LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 44 TAHUN DENGAN DEEP VEIN TROMBOSIS (DVT)

DAN CHRONIC MYELOID LEUKEMIA (CML)

Oleh :

Safratul Dalilah G0006511

Yuliana Pujo G0006027

Ari Revianto G0007040

Yustin Kurnia G0007177

Khonita Adian Utami G0007202

Wiraditya Sandi DP G0007172

Pembimbing :

Dr. Didik Dr. S. Muktiatmojo, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

DAFTAR MASALAH

Problem Aktif Problem Pasif Tanggal Keterangan

1 Klinis DVT 28 - 03 - 12

2 CML 28 - 03 - 12

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESA

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. S

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Tipes 3/15 Serengan, Surakarta

No. CM : 01076447

Tanggal masuk : 28 Maret 2012

Tanggal pemeriksaan : 2 April 2012

Anamnesis secara autoanamnesis dilakukan pada penderita tanggal 2 April 2012 di

Kamar 3H Melati I.

B. Keluhan Utama :

Nyeri pada tungkai kanan

C. Riwayat penyakit sekarang :

Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit (datang ke IGD tanggal 28

maret 2012, keluhan dirasakan ± 1 minggu SMRS) pasien mengeluh nyeri pada

tungkai sebelah kanan yang diikuti dengan bengkak dan berwarna kebiruan. Pasien

kemudian beristirahat untuk mengurangi keluhan yang dirasakan namun keluhan tidak

berkurang dan dirasakan semakin bertambah berat, maka pasien memeriksakan diri ke

RSUD Dr. Moewardi. Keluhan nyeri awalnya dirasakan hilang timbul, namun

semakin lama nyeri dirasakan menetap, bertambah berat dan tidak menghilang dengan

istirahat. Nyeri dirasakan tidak menjalar ke atas ataupun ke bawah. Tungkai kanan

dirasakan bengkak, bengkak tidak dipengaruhi oleh waktu maupun aktivitas, tidak

berkurang dengan istirahat. Tungkai kanan dirasakan berwarna kebiruan. Tidak ada

rasa kesemutan dan mati rasa. Bila dipegang terasa hangat dibandingkan dengan

tungkai sebelah kiri. Buang Air Kecil (BAK) lancar, 4-5x/hari,warna kuning jernih, @

¼-1 gelas belimbing, tidak ada nyeri, darah, pasir ataupun batu yang keluar. Buang

Air Besar (BAB) lancar 1x/hari, konsistensi lunak, warna coklat, tidak ada darah,

lendir, maupun nyeri saat BAB.

Sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri, bengkak

dan kebiruan pada tungkai kiri. Nyeri awalnya dirasakan hilang timbul, kemudian

semakin lama menetap dan bertambah berat, tidak berkurang dengan istirahat.

Bengkak tidak dipengaruhi oleh waktu maupun aktivitas. Tungkai berwarna kebiruan

dan bila dipegang terasa hangat. Tidak ada kesemutan maupun mati rasa. BAK dan

BAB tidaka ada keluhan. Kemudian pasien memeriksakan diri ke RSDM, mondok

diinfus dan diberikan obat, tapi pasien tidak mengetahui nama obatnya dan saat ini

keluhan pada tungkai kiri tidak dirasakan lagi.

Sejak delapan bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut

sebelah kiri terasa merongkol, membesar, tidak ada nyeri , pasien merasakan mual

tetapi tidak muntah. Terkadang gusi mengeluarkan darah terutama setelah pasien

menyikat gigi. Pasien juga merasa lemas dan cepat lelah, nggliyer, nggliyer tidak

berkurang dengan pemberian makanan, mata berkunang-kunang terutama setelah

bangun dari posisi tidur. Nafsu makan dan berat badan dirasakan menurun. BAB dan

BAK tidak ada keluhan. Karena keluhan tersebut pasien memeriksakan diri ke

poliklinik penyakit dalam RSUD Dr. Moewardi, dilakukakan BMP dan didiagnosis

Chronic Myelositic Leukemia (CML) diberikan obat citodrox 500 mg (0-0-3) dan

transfusi, saat itu mondok tetapi pasien pulang paksa.

D. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat CML : (+) sejak 8 bulan yang lalu

- Riwayat mondok : (+) tahun 2012 di RSDM (keluhan yang sama)

(+) tahun 2011 di RSDM (penyakit CML)

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat sakit kuning : disangkal

- Riwayat sakit jantung : disangkal

- Riwayat sakit asma : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

E. Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat sakit serupa : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan sambilan bertani. Pasien

sudah beberapa minggu ini hanya berbaring di tempat tidurnya, karena pasien sering

merasa lemas.

G. Riwayat Gizi

Pasien sehari makan 3 kali sehari 1 piring, dengan nasi dan lauk pauk biasanya

tempe dan tahu kadang-kadang dengan daging ayam, jarang makan sayuran dan

mengkonsumsi buah-buahan. Jarang mengkonsumsi makanan kaleng, makanan yang

diasinkan, makanan yang diawetkan, minuman es dan minuman penyegar rasa buah.

II. ANAMNESA SISTEMIK

Kepala : rambut rontok (-/-), bercak kemerahan di wajah(-/-),

sakit kepala (-), migrain (-/-), nggliyer (+), kepala

terasa berat (-)

Mata : pandangan kabur (-), mata kuning (-), bengkak (-),

mata berkunang-kunang (+) terutama saat bangun

tidur.

Hidung : pilek (-), mimisan (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging

(-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : gusi berdarah (+) bila sikat gigi, sariawan (-),mulut

kering (-), luka pada sudut bibir (-), sulit membuka

mulut (-).

Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).

Sistem Respirasi : sesak napas (-), batuk (-), riak(-), batuk darah (-),

mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat

berjalan jauh (-).

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan menurun (+), mual (-), muntah (-),

muntah darah (-), nyeri ulu hati (-), perut sebah (-),

Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), badan lemah (-), kejang

(-), badan lemas (+)

Sistem Genitourinaria : BAK sulit (-), BAK nyeri (-), panas saat berkemih (-)

BAK bercampur darah (-), anyang-anyangan (-).

Ekstremitas

Atas : luka (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),

nyeri sendi (-/-), bengkak(-/-), lemah(-/-), spoon

nail(-/-)

Bawah : luka (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),

nyeri sendi (-/-), bengkak (+/-), nyeri (+/-), kebiruan

(+/-), lemah (-/-), spoon nail(-/-)

Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), gelisah (-),

mengigau (-), kesemutan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK (2/4/2012)

A

.

Keadaan Umum Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

Tanda Vital

Status Gizi

Tensi : 120/80

Nadi : frekuensi 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

BB: 56 kg, TB: 158 cm

BMI: 22,43 kg/m2

Lingkar perut: 90 cm

Lingkar pinggang: 95 cm

Lingkar pinggul: 98 cm

(Normoweight)

C

.

Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), gatal (-), ikterik

(-), ekimosis (-)

D Kepala Bentuk mesocephal, ruam muka (-), rambut hitam, lurus,

rambut kering (-), mudah dicabut (-), moon face (-)

E

.

Mata Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema

palpebra (-/-), strabismus (-/-)

F

.

Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan

mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G

.

Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

penghidu baik

H

.

Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (+), bibir kering (-), mukosa

pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-),

luka pada sudut bibir (-)

I. Leher JVP R+2cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris,

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi

cervical (-), distensi vena-vena leher (-)

J. Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =

kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan torakoabdominal,

sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

Palpasi Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea

medioclavikularis sinistra, IC tidak kuat angkat

Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea

medioklavicularis sinistra

→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Heart rate 76x/ menit, bunyi jantung I-II murni, intensitas

normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo :

Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar

(-). Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga melebar,

retraksi intercostal (-)

Palpasi Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri

Perkusi Sonor / Sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-/-),

ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru (-/-),

krepitasi (-/-)

K Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-)

L Abdomen :

Inspeksi Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-),

venektasi (-), sikatrik (-)

Auscultasi Bising usus (+) normal

Perkusi Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Liver span 10 cm

Area troube pekak

Palpasi Supel, nyeri tekan daerah epigastrium (-), nyeri tekan

suprapubik (-), hepar tidak teraba, lien teraba pada

schuffner V

M Genitourinaria Sekret (-), radang (-)

N

.

Ekstremitas

Bawah

: oedem

(+/+), akral

dingin (-/-), luka

N. Ekstremitas

Superior dekstra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-),

petechie (-) Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing

finger (-), hiperpigmentasi (-), parese (-)

Superior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie

(-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-),

hiperpigmentasi (-), parese (-)

Inferior dekstra Edema (+), kebiruan (+), kaku (-), sianosis (-),

pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-),

ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-), kuku pucat (-),

clubing finger (-), hiperpigmentasi (-) nyeri tekan

(+), teraba hangat (+)

(-/-), clubbing

finger (-/-)

Inferior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-),

petekie (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-),

clubing finger (-) hiperpigmentasi (-), parese (-)

Well score DVT

Kriteria Well score Skor 1 Skor -2

1. Terakhir pengobatan untuk kanker (6 bulan terakhir) atau pali-

atif saat ini

+

2. Kelumpuhan, paresis ekstremitas bawah -

3. Terbaring di tempat tidur minimal 3 hari dalam 4 minggu ter-akhir atau operasi besar dalam 12 minggu terakhir

+

4. Nyeri tekan ringan di sepanjang sistem vena dalam +

5. Pembengkakan di kedua kaki -

6. Pembengkakan salah satu betis > 3 cm dibandingkan dengan sisi

lain

+

7. pitting edema pada salah satu kaki +

8. varises tungkai -

9. Alternatif diagnosis lain atau yang lebih mungkin dibandingkan

DVT

-

Jumlah skor : 5 (resiko tinggi)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah April 2010

HEMATOLOGI 28 29 30 31 02 SATUAN RUJUKAN

N. Ekstremitas

Superior dekstra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-),

petechie (-) Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing

finger (-), hiperpigmentasi (-), parese (-)

Superior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie

(-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-),

hiperpigmentasi (-), parese (-)

Inferior dekstra Edema (+), kebiruan (+), kaku (-), sianosis (-),

pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-),

ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-), kuku pucat (-),

clubing finger (-), hiperpigmentasi (-) nyeri tekan

(+), teraba hangat (+)

RUTIN 03 03 03 03 04

Hb 9.9 7.7 7.7 g/dl 12,0-15,6

HCT 18 22 26 33-45

AL 329 420 280 103/l 4,5-14.5

AT 221 260 357 103/l 150-450

AE 2.08 2.38 2.86 106/l 4.10-5.10

Gol.darah O

INDEX

ERITROSIT

MCV 92.7 /um 80-96.0

MCH 32.3 Pg 28.0-33.0

MCHC 34.9 g/dl 33.0-36.0

RDW 20.8 % 11.6-14.6

HDW 3.7 g/dl 2.2-3.2

MPV 8.9 Fl 7.2-11.1

PDW 66 % 25-65

HITUNG JENIS

Eosinofil 0.70 % 0-4

Basofil 0.00 % 0-2

Netrofil 93.5 % 55-80

Limfosit 3.80 % 22-44

Monosit 2.00 % 0-7

LUC 1.50 % -

LED 1 jam mm/jam 0 – 15

LED 2 jam mm/jam 0 – 15

Retikulosit 4.95 % 0.5 – 1.5

HEMOSTATIS

PT 15.4 15.8 Detik 10-15

APTT 35.4 24.5 20-40

INR 1.19 -

KIMIA KLINIK

GD

GDS mg/dL 80-140

GDP mg/dl 70-110

GD2PP mg/dl 80-140

HbA1c % 4,8-5,9

SGOT 17 U/L 0-38

SGPT 21 U/L 0-45

γ – GT U/L <55

ALP u/l 53-128

Bil. Tot 0.70 mg/dl 0-1.00

Bil. Direk 0.26 mg/dl 0-0.30

Bil. Indirek 0.44 mg/dl 0-0.70

Prot Total g/dl 6.4-8.3

Albumin g/dl 3.5-5.2

Globulin g/dl -

Kreatinin 0.7 mg/dL 0,7-1,3

Ureum 30 mg/dL <50

Asam urat mg/dl 2.4-6.1

Kolest. Total mg/dl 50-200

HDL-Kolesterol mg/dl 34-88

LDL-Kolesterol mg/dl 74-174

Trigliserid mg/dl <150

CK-MB u/l <24

HbsAg (-)

LDH u/l 140-300

Besi 35 ug/dl 27 – 138

TIBC 221 ug/dl 228-428

Na 136 141 mmol/ L 136-145

K 3.6 4.4 mmol/ L 3,3-5,1

Cl 104 mmol/ L 98-106

Ca2+ 1.21 mmol/ L 1.17-1.29

Urinalisis (tanggal 11 mei 2012)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Makroskopis

Warna Yellow

Kejernihan very cloudy

Kimia urin

Berat jenis 1.025 1,015 – 1,025

Ph 5.0 4,5 – 8,0

Leukosit Negatif /ul Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif mg/dl Negatif

Glukosa Normal mg/dl Normal

Keton Negatif mg/dl Negatif

Urobilinogen Normal mg/dl Normal

Bilirubin Negatif mg/dl Negatif

Eritrosit Negatif /ul Negatif

Mikroskopis

Eritrosit 0 /lpb 0-1

Leukosit 5 /lpb 3-8

Epitel

Epitel squamosa - /lpk Negatif

Epitel transisional - /lpk Negatif

Epitel bulat - /lpk Negatif

Silinder

Hialin 0 /lpk 0 – 3

Granulated - /lpk Negatif

Leukosit - /lpk Negatif

Kristal Negatif /LPB Negatif

Lain – lain Bakteri (-)

Pemeriksaan Feses Rutin (tanggal 11 Mei 2011)

Makroskopis

Warna coklat

Konsistensi Lunak

Lendir -

Pus -

Darah -

Parasit -

Mikroskopis

Sel epitel +

Eritrosit -

Lekosit -

Protozoa -

Telur cacing -

Jamur -

Kristal -

Lain-lain kuman (+)

Kesan : tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun jamur pathogen

V. RESUME

Sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri pada

tungkai sebelah kanan, dirasakan hilang timbul namun sekarang menetap dan tidak

menghilang dengan istirahat, nyeri dirasakan semakin bertambah berat. Bengkak (+),

tidak dipengaruhi waktu maupun aktivitas. Kaki kanan berwarna kebiruan (+). Bila

dipegang terasa panas, tidak ada kesemutan dan mati rasa. BAK dan BAB tidak ada

keluhan. keluhan serupa juga dirasakan pada satu bulan sebelum masuk rumah sakit

namun sekarang keluhan tidak dirasakan lagi. Sejak delapan bulan sebelum masuk

rumah sakit pasien mulai merasakan perut seperti ada yang merongkol dan membesar,

nyeri (-), mual (+), muntah (-). Pasien juga mengeluh terkadang gusi mengeluarkan

darah terutama pada saat menyikat gigi. badan terasa lemas, nggliyer, mata

berkunang-kunang. Karena keluhan tersebut pasien memeriksakan diri ke poliklinik

RSDM diperiksa BMP, didiagnosa sebagai CML.

Riwayat mondok dengan penyakit yang sama pada tahun 2012 di RSDM.

Riwayat mondok dengan penyakit CML tahun 2011 di RSDM.

Pada pemeriksaan fisik (4/4/2012) didapatkan keadaan umum tampak sakit

sedang, compos mentis, gizi kesan cukup, TD : 120/80 mmHg, nadi : 90x/menit,

respiratory rate : 20x/menit, suhu : 36,5ºc. Konjungtiva pucat (+/+), gusi berdarah (+),

pada perkusi abdomen didapatkan pekak pada area troube, pada palpasi didapatkan

pembesaran lien pada schuffner V, pada ektremitas inferior dekstra didapatkan pitting

oedema, kebiruan dan nyeri tekan. Pada pemeriksaan penunjang, laboratorium darah,

didapatkan Hb: 9,9 g/dl, Hct: 18%, AL: 329.103/µl, AT: 221. 103/µl, AE: 2,08.106/µl,

golongan darah O, RDW: 20,8, HDW: 3,7, hitung jenis neutrofil: 93.5%, limfosit: 3.8%,

retikulosit: 4.95, PT: 15.4 detik, pemeriksaan urine dan feses rutin dalam batas normal

VI. DAFTAR MASALAH

1. Klinis DVT

2. CML

VII.RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Klinis DVT

Ass : Anamnesa : Nyeri, bengkak, panas dan kebiruan pada tungkai kanan

Bed rest lebih dari 3 hari

Dalam masa pengobatan untuk penyakit CML

(Citodrox/Hydrea)

Pemeriksaan fisik : ekstremitas inferior dekstra : pitting oedema, nyeri tekan,

kebiruan, teraba hangat

Differential diagnosa : PAD (Peripheral Arterial Disease)

IpDx :

D-dimer, USG doppler, fibrinogen

IpTx :

- Bed rest tidak total (mobilisasi tungkai)

- O2 2 lpm

- Diet TKTP 1700 kalori

- Infus ringer laktat 20 tpm

- Injeksi ketorolac (k/p)

- Aspilet 1 x 80 mg

- Clopidogrel

IpMx :

PT/APTT

IpEx :

Edukasi untuk mobilisasi tungkai

2. CML

Ass : Anamnesa : Perut sebelah kiri terasa membesar, nyeri (-)

Badan terasal emas, nggliyer, mata berkunang-kunang

Gusi kadang mengeluarkan darah setelah menyikat gigi

Nafsu makan dan berat badan dirasakan menurun

Pemeriksaan Fisik : Konjungtiva pucat (+/+)

Hipersplenisme

Pemeriksaan Penunjang : Hb: 9,9 g/dl, Hct: 18%, AL: 329.103/µl, AT: 221.

103/µl,AE: 2,08.106/µl

pasien merupakan pasien poliklinik penyakit dalam RSDM yang sudah tegak

diagnosis CML (telah dilakukan BMP)

IpDx :

-

IpTx :

Hydroxyurea (Hydrea) 500 mg (0-0-3)

IpMx :

DR3, Ur/Cr, SGOT/SGPT

IpEx :

Edukasi mengenai penyakit dan terapi.