PRESENTASI KASUS DVT dan SELULITIS pada DM II

PRESENTASI KASUS DVT dan SELULITIS pada DM IIIDENTITAS PASIENNama: Ny TUmur: 67 tahun Jenis Kelamin : wanitaAgama: IslamPekerjaan : ibu rumah tanggaStatus: MenikahAlamat : dsn Semampir, Mertoyudan, Magelang Tgl. masuk RS: 14 februari 2014 melalui IGD RST SoedjonoJam Masuk: 09.40 WIB

Keluhan utama:Bengkak kakiRiwayat penyakit sekarang :Bengkak kaki sudah sejak 3hr SMRS, bengkak terus lama kelamaan warna berubah memerah dan timbul rasa nyeri, bengkak hanya dirasakan pada 1 kaki, sebelum bengkak tidak ditemukan ada aktivitas fisik yang berlebihan atau diluar kebiasaan sehari harinya, rasa gatal tidak ada, mual muntah -, BAB/BAK normal, Ma/Mi normalKeluhan tambahanKarena bengkak dikaki menimbulkan nyeri pasien tidak dapat bergerak dan enggan menggerakan kakinya, tidak ada yang memperberat dan memperingan gejala.Riwayat penyakit dahulu:Tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, Hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit jantung dan riwayat stroke disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ditemukan adanya riwayat hipertensi, DM dan penyakit jantung pada keluarga pasien.RPOAtas keluhan nyeri dadanya tersebut pasien mengecek kedokter dan tidak ada perubahan, obat yang diberikan tidak tahu dan lupa.Riwayat sosial ekonomiPasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga. Setiap hari pasien melaksankan tugas ibu runah tangga memasak, mencuci, berberes rumah seperti biasa. Pasien tidak merokok, minum alkohol. Pasien makan 3 kali dalam sehari. Makanan yang biasa dimakan yaitu nasi beberapa gorengan, pasien cukup banyak mengkonsumsi gorengan setiap makan pasti ada gorengan tersedia, jenisnya bermacam macam mulai dari tahu tempe bakwan, diakui pasien jarang mengganti minyak untuk menggoreng gorengan yang disajikan, jarang pasien memperoleh gorengan dari luar, gorengan biasanya 2 atau 3 biji kebiasaan ini sudah terjadi +/- 35thn semenjak perkawinan mereka. Pasien jarang makan ikan asin, telur asin hanya beberapa kali saja. Pasien mengaku tidak sedang mengalami masalah di kehidupannya akhir-akhir ini.1.Keadaan Umum:Tampak Sakit Sedang, 2.Kesadaran :Compos Mentis.3.Tanda Vital:- TD:100/60 mmHg.- Nadi:76 x/menit, reguler, isi cukup, N poplitea +, N tibialis posterior +, dorsalis pedis +- RR:24 x/menit - Suhu:37,2 C (axilla)- BB:65 kg- TB- IMT- Status Gizi :::152 cm.4.Kulit:Sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada hematom, suhu raba normal, turgor kulit baik5.Kepala & rambut:Normocephal, warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut & tidak mudah rontok.6.Mata:Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik, kedudukan bola mata simetris, pupil bulat isokor, diameter 2 mm, reflek cahaya positif, edema palpebra tidak ada7.Telinga :Bentuk normal, tidak ada sekret.8.Hidung:Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum maupun sekret hidung, tidak ada nafas cuping hidung.9.Mulut & gigi:Mukosa mulut basah, lidah kotor tidak ada, bibir tidak kering, tidak tampak sianosis.10.Tenggorokan:Faring tidak hiperemis, tonsil TI TI 11.Leher:Simetris, trakea lurus ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tidak ada peningkatan JVP. 12.Thorak:Bentuk normal (Normochest), hemithorak kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis13.Paru- Inspeksi:Dinding dada simetris, tidak tampak retraksi supraklavikula dan interkostal, tidak ada pelebaran vena, tidak tampak sikatriks, terlihat adany penggunaan otot dada untuk pernafasan secara aktif.- Palpasi:Fremitus taktil kanan dan kiri simetris.Ekspansi dinding dada kanan = kiri- Perkusi:Sonor pada kedua lapang paru.- Auskultasi:Suara nafas dasar vesikuler pada kedua lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-14.Jantung- Inspeksi:Iktus Cordis tidak tampak terlihat- Palpasi:Iktus Cordis teraba, tidak kuat angkat, tidak terdapat thrill- Perkusi:Batas kanan jantung : sela iga V 1 jari lateral linea parasternalis dextra.Batas kiri jantung : sela iga V 3 jari lateral linea midclavicula Sinistra.Batas atas jantung : sela iga III linea sternalis sinistra.Pinggang jantung : Batas pinggang jantung kiri ICS V Parasternal sinistra- Auskultasi:Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), S1>S215.Abdomen:- Inspeksi :datar, tidak tampak benjolan, tidak ada acites, gerakan otot abdomen untuk bernafas. - Palpasi:Lunak, nyeri tekan regio hipokondrium dextra dan epigastrium, hepar tidak terba pembesaran, dan lien tidak teraba pembesaran, tidak teraba massa.- Perkusi:Tympani pada seluruh lapang abdomen. Tidak ada tanda acites.- Auskultasi:Bising usus ada, normal 16Ekstremitas :Akral hangatTidak ada edemaTidak ada sianosisTampak pembengkakan unsimetris pada tungkai bawah kanan . Tampak kemerahan, berbatas tidak tegas, tidak ada pengelupasan kulit dan beberapa bulae di tungkai bawah sebelah kanan, bulae terbesar berukuran 4x2x1cm, terkecil 1x1x1cmDaftar MasalahSubyektif :Tidak bisa berjalan Nyeri di kaki kanan

ObjektifEkstremitas : pembengkakan kaki kanan bawahNyeri tekan hipokondrium dexter dan epigastrikDiagnosis utama: DVTEtiologi: hipertensi,DMAnatomi : Vaskular VenaFungsional: EKG: Pencetus : gaya hidup, aktifitasPenyerta: Hipertensi Grade IKomplikasi: edema tibia + bulae

PlanningDiagnostikPemeriksaan laboratorium darah lengkap Ureum,KreatininSGOT, SGPTEKGFoto Rontgen ThoraxTerapiInfus Ringer Laktat 20 tpm Ranitidine 3x1 mg IVZybac 2x102 4lt Diet tktp

Monitoringkeadaan umumtanda-tanda vitalEfek samping obatinfusEdukasiTirah Baring

Nilai normalNilai normalWBC: 34 x 10 /mm3 3,5 10,0%LYM: 3.4 %17.0 48.0RBC: 3,4 x 106 /mm33,8 5,8 %MON: 1,4 %4.0 10.0 HGB: 5.0 g/dl11,0 16.5 %GRA: 95,2 %43.0 76.0HCT: 15.3 %35.0 50.0#LYM: 1.2 x 10 /mm31.2 3.2PLT:514 x 10 /mm3150 390#MON: 0.5 x 10 /mm30.3 0.8 PCT: 0.37 %0.100 0.200#GRA:33,1 x 10 /mm31.2 6.8MCV: 45.2 m380 97GLUCOSE: 113 mg/dl70 115 MCH: 14.7 pg26.5 33.5UREUM: 68 mg/dl0 50MCHC: 32.6 g/dl31.5 35CREATININE: 1.5 mg/dl0 1.3RDW: 16.9 %10.0 15.0 SGOT: 14 U/L3-35MPV: 7,7 m36.5- 11.0SGPT: 10 U/L8-41PDW: 10 %10.0 18.0

Hasil RontgenApex paru tenangParu dalam batas normalCardiomegali dengan elongasio aorta dan aterosklerosisSistema tulang intake

TANGGALSOAP15 februari 2014Nyeri sangat dikaki kananBeberapa bulae mulai pecahSePx lab : WBC 29.8HB 8.2Plt 447Mch 18.3Mchc 29.0 sak + GCS : E4V5M6Tampak sakit sedangTanda vital :TD : 120/70 mmHgN : 76 x/mntRR : 22 x/mntS : 36C per axilaGDS 298Kepala dan leher :CA / SI : (-/-) / (-/-)Pembesaran KGB : (-)Thorax :Paru :I : simetrisP : simetrisP : sonor +/+A : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki +/+Jantung : I : IC tidak terlihatP : IC terabaP : batas jantung melebarA : S1>S2 regular,Abdomen :I : soefl, datarA : bising usus (+) normalP: nyeri tekan (-)P : timpaniEkstremitas : Edema ekstremitas (-)Akral hangatCapillary refill< 2 detikBengkak kaki kanan, eflourosensi kulit eritema berbatas tidak tegas, terdapat bulaeDM tipe 2DVTAnemia mikrositik hipokromikPlanning diagnostik :Dl Planning terapi :Infus Ringer Laktat 20 tpm +heparin 10tpmInjeksi sharox 2 x 1PRC 2 kolfHumulin R 1x4iu ivhumulin N 6iu-0-6iu scPORantin 3x1Gg 3x1Salbutamol 2x1Planning monitoringKU, VS, ESO, infusPlanning EdukasiTirah baringHigienitasKonsul Bedah umumTANGGALSOAP16 februari 2014Nyeri sangat dikaki kananBeberapa bulae mulai pecahSesak + BAB cair >5x sehari perut sakit dan melilitGCS : E4V5M6Tampak sakit sedangTanda vital :TD : 120/80 mmHgN : 74 x/mntRR : 22 x/mntS : 36C per axilaKepala dan leher :CA / SI : (-/-) / (-/-)Pembesaran KGB : (-)Thorax :Paru :I : simetrisP : simetrisP : sonor +/+A : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki +/+Jantung : I : IC tidak terlihatP : IC terabaP : batas jantung melebarA : S1>S2 regular,Abdomen :I : soefl, datarA : bising usus (+) meningkatP: nyeri tekan (-)P : timpaniEkstremitas : Edema ekstremitas (-)Akral hangatCapillary refill< 2 detikBengkak kaki kanan, eflourosensi kulit eritema berbatas tidak tegas, terdapat bulae16 februari 2014Nyeri sangat dikaki kananBeberapa bulae mulai pecahSesak + BAB cair >5x sehari perut sakit dan melilit\SOAP17 februari 2014Nyeri sangat dikaki kananBeberapa bulae mulai pecahSesak + Batuk berkurang berdahakBAB 4x cairGCS : E4V5M6Tampak sakit sedangTanda vital :TD : 120/80 mmHgN : 80 x/mntRR : 22 x/mntS : 36C per axilaGDS 298Kepala dan leher :CA / SI : (-/-) / (-/-)Pembesaran KGB : (-)Thorax :Paru :I : simetrisP : simetrisP : sonor +/+A : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki +/+Jantung : I : IC tidak terlihatP : IC terabaP : batas jantung melebarA : S1>S2 regular,Abdomen :I : soefl, datarA : bising usus (+) normalP: nyeri tekan (-)P : timpaniEkstremitas : Edema ekstremitas (-)Akral hangatCapillary refill< 2 detikBengkak kaki kanan, eflourosensi kulit eritema berbatas tidak tegas, terdapat bulaeDM tipe 2DVTGEAPlanning diagnostik :Dl Planning terapi :Infus Ringer Laktat 20 tpm +heparin 10tpmInjeksi sharox 2 x 1PRC 2 kolfHumulin R 1x4iu ivhumulin N 6iu-0-6iu scPORantin 3x1Gg 3x1Salbutamol 2x1L-bio 3x1Planning monitoringKU, VS, ESO, infusPlanning EdukasiTirah baringHigienitasKomsul kulit dan SpjPJawaban SpJP DVTcLovenox 2x0.6 6 jamPlafix 1x1Verapamil 3x1 \SOAP18 februari 2014Nyeri sangat dikaki kananBeberapa bulae mulai pecahSesak Batuk +BAB 2x lembekGCS : E4V5M6Tampak sakit sedangTanda vital :TD : 120/70 mmHgN : 76 x/mntRR : 22 x/mntS : 36C per axilaGDS 298Kepala dan leher :CA / SI : (-/-) / (-/-)Pembesaran KGB : (-)Thorax :Paru :I : simetrisP : simetrisP : sonor +/+A : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki +/+DM tipe 2DVTGEAPlanning diagnostik :Dl Planning terapi :Infus Ringer Laktat 20 tpm +heparin 10tpmInjeksi sharox 2 x 1PRC 2 kolfHumulin R 1x4iu ivhumulin N 6iu-0-6iu scPORantin 3x1Gg 3x1Salbutamol 2x1L-bio 3x1Planning monitoringKU, VS, ESO, infusPlanning EdukasiTirah baringHigienitasRujuk RS SardjitoJantung : I : IC tidak terlihatP : IC terabaP : batas jantung melebarA : S1>S2 regular,Abdomen :I : soefl, datarA : bising usus (+) normalP: nyeri tekan (-)P : timpaniEkstremitas : Edema ekstremitas (-)Akral hangatCapillary refill< 2 detikBengkak kaki kanan, eflourosensi kulit eritema berbatas tidak tegas, terdapat bulaeTinjauan pustaka

HTDMGD tinggimakrovaskularmikrovaskularSusah melewati pembuluh darah kecilDVTCidera vaskularKonsentrasi darah meningkatMedium yang baik utk bakteri berkembangselulitisDVTDefinisi DVTkondisi dimana thrombus terbentuk pada vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan disekitar vena. Patogenesis DVTTrias Virchows, yaitu: 1). Cedera Vaskuler (kerusakan endothelial); 2). Stasis Vena; 3). Aktivasi koagulasi darah (hiperkoagulabilitas).Trias Virchow

Epidemiologi DVTDVT merupakan kelainan kardiovaskular tersering nomor tiga setelah penyakit jantung koroner dan stroke. Faktor Resiko DVTBerdasarkan konferensi ketujuh American College of Chest Physicians (ACCP), Resiko rendah: Durasi operasi kurang dari 30 menit, umur lebih dari 40 tahun, perbaikan dari fraktur kecil.Resiko sedang: Umur 40 60 tahun, arthroscopy atau perbaikan fraktur tunkai bagian bawah, penggunaan plaster cast post-operasi.Resiko tinggi: Umur lebih dari 60 tahun, atau umur 40 60 tahun dengan adanya faktor resiko tambahan, immobilisasi lebih dari 4 hariResiko sangat tinggi: Operasi arthroplastylutut dan panggul, operasi fraktur panggul, operasi open fracture pada tungkai bawah, trauma pada spinal cord, berbagai resiko tambahan (umur lebih dari 40 tahun, sebelumnya ada riwayat mengalami DVT, kanker, dan hypercoagulable state).

DiagnosisGejala dan tanda klinis DVT mungkin asimtomatis atau pasien mengeluh nyeri, bengkak, rasa berat, gatal atau varises vena yang timbul mendadak. Nyeri dapat bertambah dengan meningkatnya aktivitas atau jika berdiri dalam jangka waktu lama. Karakteristik manifestasi DVT dapat berupa tungkai bengkak unilateral, gambaran eritrosianotik, dilatasi vena superficial, suhu kulit meningkat atau nyeri tekan pada paha atau betis. Kematian dapat terjadi bila thrombus vena pecah dan membentuk emboli pulmoner yang akan mengobstruksi arteri pada paru..

Pemeriksaan klinis tanda Homans dengan cara lutut dalam posisi fleksi, pergelangan kaki didorsofleksikan dengan kuat. Bila pasien merasa nyeri pada daerah betis atau poplitea, maka tanda Homans positif. Tanda ini tidak dapat di percaya, tanda ini dapat negative walaupun DVT positif, dan dapat positif meskipun seluruh vena bebas dari bekuan darah. Berbagai gangguan otot betis dapat berhubungan dengan tanda Homans yang positif.Kecurigaan trombosis vena secara klinis harus dikonfirmasi dengan tes yang terdiri dari pemeriksaan laboratories dan radiologis. Tes laboratories adalah Simplie-red D-dimer. Konsentrasi plasma D-dimer merupakan hasil pencernaan fibrin oleh plasmin. Kadarnya meningkat pada pasien thrombosis vena atau emboli pulmoner. Pengukuran dilakukan dengan cara pengambilan darah dari jari tangan pasien diperiksa secara ELISA atau dengan Simpli RED agent. Tes ini hasil sensitifitas 97%. Tes D-dimer sering menghasilkan positif semu pada pasien pasca bedah atau trauma. Pemeriksaan radiologis menggunakan Venous compression duplex ultrasonography, merupakan teknik noninvasif yang memiliki sensitifitas 95% untuk mendiagnosis DVTKomplikasi DVTKomplikasi utama dari DVT adalah Pulmonary Embolism(PE). PE muncul ditandai dengan dispnea, nyeri dada pleuritik, batuk, takikardi, takipnea, ronki, sinkop dan hipoksia.PE merupakan kondisi yang dapat mengancam nyawa pasien. Post-phlebitic syndrome dapat terjadi setelah deep vein thrombosis. Kaki yang terpengaruh dapat menjadi bengkak dan nyeri secara kronis dengan perubahan-perubahan warna kulit dan pembentukan borok-borok (ulkus) disekitar kaki dan pergelangan kaki.Untuk meminimalkan resiko fatal terjadinya emboli paru diagnosis dan panatalaksanaan profilasis yang tepat sangat diperlukan.

RISK GROUPRekomendasi ProfilkasisResiko RendahOperasi minor usia < 40 tahun; tidak ada tambahan faktor resiko lainnyaProfilasis Mobilisasi PersistenResiko SedangTidak ada operasi mayor pada pasien usia 40 sampai 60 tahun, adanya tambahan faktor resiko Operasi mayor pada pasien usia < 40 tahun; tidak ada tambahan faktor resiko lainnyaLDUH (5,000 U bid) atauLMWH ( 3,400 U/qd) Resiko Lebih TinggiTidak ada operasi mayor pada usia > 60 tahun atau adanya tambahan faktor resiko Operasi mayor pada pasien usia > 40 tahun, atau dengan tambahan faktor resiko lainnyaLDUH (5,000 U tid) atau LMWH (> 3,400 U/d) Resiko Tinggi dan Faktor Resiko MultipelLDUH tid atau LMWH > 3,400 U/d, dengan GCS dan atau alat IPC Resiko Perdarahan TinggiGCS dan atau alat IPC di awal, sampai resiko perdarahan berkurangPasien Resiko Tinggi Pilihan Contohnya, setelah operasi kankerSetelah LMWH 1.Heparin.diberikan secara parental, mekanisme kerjanya adalah meningkatkan efek antitrombin III dalam menetralkan thrombin dan protease serum lainnya. Heparin dosis rendah di berikan subkutan dengan dosis 5000 U. diberikan sebelum operasi dan setelah operasi (setiap 8-12 jam). Cara ini merupakan pilihan bagi pasien sedang terhadap DVT. Dapat menurunkan resiko DVT 50-70%. WarfarinWarfarin dosis sedang, efektif untuk mencegah DVT pada semua kategori resiko. Dapat mulai diberikan 5 atau 10 mg malam sebelum operasi atau malam setelah operasi, efek antikoagulan terukur baru dapat dicapai pada 3-4 hari pasca operasi, namum bila terapi dimulai saat operasi atau sesaat setelah operasi maka warfarin masih efektif bagi penderita resiko tinggi DVT, termasuk pasien fraktur tulang panggul. Lama profilaksis menurut rekomendasi ACPP adalah minimal 7-10 hari. Regimen ini kurang menyenangkan karena memerlukan monitoring laboratorium.3.Low-dose Unfractionated Heparin (UFH)Diberikan secara subkutan 3 kali 3500 U sehari, dimulai sejak dua hari sebelum operasi. Lebih efektif dari heparin dosis rendah bila diberikan pada pasien operasi panggul elektif. Bila dibanding LMWH efektifnya lebih rendah dalam mencegah thrombosis vena proksimal setelah operasi panggul. Membutuhkan monitoring laboratorium yang teliti.4.Low Molecular Weight heparin (LMWH)LMWH lebih efektif dibanding yang lainnya, sediaan ini juga lebih efektif mencegah thrombosis vena proksimal setelah operasi panggul. Mekanisme kerjanya adalah meningkatkan aktivitas efek antitrombin III, anti factor Xa dan anti factor IIa. Secara subkutan, LMWH/enoxaparin diberikan sehingga profilaksi dengan dosis 40 mg satu kali sehari, pada pasien yang menjalani pembedahan berisiko tinggi DVT. Dosis pertama diberika 12 jam sebelum pebedahan dan dilanjutkan sehari sekali selama tujuh hari. Selain tidak memerlukan pemantauan komplikasi pendarahan kecil terjadi. Pada operasi orthopedic mayor, terapi LMWH/enoxaparin menurut adalah injeksi 40 mg secara sub kutan 12 jam sebelum pembedahan dan dilanjutkan sehari sekali selama 12-14 hari. Sebaliknya Turpie memberika 30 mg LMWH/enoxaparin sub kutab 12-14 jam sesudah pembedahan dan dilanjutkan 30 mg dua kali sehari 10-15 hari.5.Obat antiplateletAspirin telah diteliti sebagai profilaksi terhadap DVT (dosis >100 mh/hari) dapat menurunkan DVT proksimal dan distal sebesar 30-40% pada pasien pembedahan general, orthopedi. Tetapi proteksinya lebih rendah dibandingkan antikoagulan. Dextran yang merupakan polisakarida meningkatkan aliran mikrosirkulasi melalui berbagai mekanisme dan mampu mencegah DVR. Reaksi alergi termasuk anafilaksi (pada intra vena) dan mahal membatasi penggunaanya. Rekombinasi herudin, hirugol dan argatroban adalah inhibitor thrombin langsung.

SELULITISFaktor resiko yang menyebabkan terjadinya selulitis:Retakan atau pengelupasan pada kulitRiwayat penyakit pembuluh darah periferCedera atau trauma dengan luka terbukaGigitan atau sengatan seranggaUlkus diabetikPemakaian kortikosteroid atau obat penekan imun Luka dari operasiHigiene yang kurang.EtiologiPenyebaran orang ke orangStaphylococcus aureus grup A, B, C, dan G beta-hemolytic streptococci, enterobacteriaceae, haemophilus influenzae, neisseria meningitidis, pseudomonas aeruginosa.Bakteri spesifik lingkungan basahAeromonas spp, Vibrio sppBakteri spesifik berkaitan dengan tanahClostridium sppBakteri spesifik berkaitan dengan binatangStreptococcus iniae, Erysipelothrix rhusiopathiae, Basillus anthracis, Pasteurella multocida

Gejala Klinis Dalam beberapa kasus ada riwayat lesi seperti dermatitis, stasis ulkus, luka tusukan, kateter perkutaneus, atau trauma. Dengan adanya infeksi, pasien menjadi sering merasakan nyeri tekan yang terlokalisasi disertai eritema sistemik seperti demam, menggigil, dan malaise. Eritema pada awalnya hanya pada tempat infeksi dan dengan cepat menyebar. Nyeri tekan lokal semakin berat dan sering dirasakan.Reaksi LokalLesi dengan batas tidak jelasArea selulitis nyeri, merah, dan hangatJaringan mengerasReaksi SistemikDemamMalaiseMenggigilGaris merah sepanjang jalur drainase limfatikKelenjar getah bening membesar dan nyeriPenurunan kesadaranErisipelasDengan tidak adanya edema atau kelainan kulit lain yang mendasari, erisipelas selalu dimulai pada wajah atau pada ekstremitas bawah, ditandai dengan nyeri, erytema superfisial, dan plak edema dengan batas tegas. Erisipelas fasial lebih jarang terjadi daripada erisipelas ekstremitas.Selulitis AkutGejala selulitis akut banyak sama dengan erisipelas namun lebih dalam ke jaringan subkutan. Ini dapat dibedakan dengan erisipelas dari batas edema, bentuk lebih dalam, dan krepitasi pada palpasi.Selulitis pada tungkai tiga kali lebih sering terjadi daripada selulitis pada lengan.Selulitis Luka OperasiIni terbagi atas dangkal dan dalam. Luka luar melibatkan kulit, jaringan subkutan, dan atau otot. Infeksi dalam melibatkan luka bedah yang terkena selama prosedur bedah. Luka dianggap terinfeksi jika ada drainase purulen dan peradangan. Gejala yang tampak adalah erytema, nyeri, pembengkakan lokal, dan disertai demam.Selulitis akibat Gigitan BinatangGigitan anjing dan kucing domestic dapat menimbulkan rasa yang sangat nyeri dan selulitis nekrosis yang disebabkan Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, dan bakteri aerob anaerob lainnya yang berasal dari mulut ataupun kulit binatang.Selulitis GangrenInfeksi jaringan ini khas karena berkembang dengan pesat, progresif, nyeri yang berat, dan berkembang menjadi pembentukan bula dan nekrosis.

Selulitis NekrotikSelulitis ini mengenai semua jaringan lunak, termasuk otot, dapat membuat nyeri dan bersifat progresif, ini infeksi yang sangat membahayakan. Gangren yang luas dari jaringan superfisial dan lemak dapat dilihat dari inspeksi kulit yang terbuka atau melalui insisi.Laboratorium dan Diagnostik1. Hitung darah lengkap - ditemukan leukosit meningkat / leukositosis2. Kultur darah - didapatkan hasil positif 3. Kultur aspirat jaringan - didapatkan hasil positif4. Antibiotik - bila diberikan ada perbaikan yang nyataPenatalaksanaanbenzilpenisilin (1-2juta unit/4-6jam) intravenaprocaine penisilin (600,000 unit/12jam) intramuscular, atau penisilin V 500mg tiap 6 jam peroral Jika pasien alergi terhadap golongan penisilin maka dapat diberikan cefazolin 1g per 8 jam atau eritromisin 12g per hariDiberikan kompres hangat pada daerah selulitis. Lokasi selulitis ditinggikan dan di-imobilisasi. Asetaminofen diberikan seperlunya untuk mengatasi demam dan nyeri. Selama 24 - 36 jam pemberian antibiotik umumnya selulitis akan tampak membaik. Pemberian antibiotik intravena dapat diganti menjadi oral bila gejala kemerahan, hangat, dan pembengkakantelah berkurang secara nyata. Total pemberian antibiotik kira-kira 10 - 14 hari. Insisi dan drainase dapat dilakukan jika daerah itu menjadi supuratif. Pencegahan

menjaga kebersihan tubuhmengatasi faktor-faktor predisposisimengusahakan tidak terjadinya kerusakan kulit atau bila ada luka walaupun kecil harus segera dirawat/diobatiPrognosisDalam menentukan prognosis, ini tergantung pada banyak variabel. Status kesehatan dan kekebalan yang mendasari faktor predisposisi. Diagnosis awal yang cepat dan penentuan bakteri penyebab dapat disesuaikan dosis dan antibiotik yang digunakan.

TERAPIInfus Ringer LaktatOsmolaritas cairan mendekati serum, sehingga mudah untuk masuk ke pembuluh darah dan lebih cepat menggantikan kehilangan cairan tubuh. Kristaloid dengan mudah didistribusi ke cairan ekstraseluler, hanya sekitar 20% elektrolityang diberikan akan tinggal di ruang intravaskuler. KomposisiNa (130 mEq/L), Cl (109 mEq/L), Ca (3 mEq), dan laktat (28 mEq/L). RL juga banyak dugunakan sebagai replacement therapy. Memiliki resiko terjadinya overload, khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. LasixKomposisi :Furosemide.Indikasi :Tablet : edema jantung, ginjal dan hati, edema perifer karena obstruksi mekanis atau insufisiensi vena dan hipertensi.Ampul : terapi tambahan pada edema pulmonal akut, digunakan jika ingin terjadi diuresis lebih cepat dan tidak mungkin diberi oral.Kontraindikasi :Gagal ginjal akut dengan anuria, koma hepatik, hipokalemia, hiponatremia dan hipovolemia.Efek samping :Gangguan pencernaan ringan, kehilangan Ca, K dan Na, metabolic alkalosis, diabetes, syok anafilaktik, reaksi alergi.Dosis pemakaian :Dewasa : Tablet untuk edema 20-80 mg dosis tunggal dapat dinaikkan sampai 600 mg/hari. Ampul 20-40 mg iv/im.Anak : 1-2 mg/kgBB dosis tunggal maksimal 6 mg/kgBB.Sediaan :Tablet 40 mg. Ampul 20 mg/ 2 ml.SimvastatinSimvastatin merupakan obat yang menurunkan kadar kolesterol (hipolidemik) dan merupakan hasil sintesa dari hasil fermentasi Aspergillus terreus. Secara invivo simvastatin akan dihidrolisa menjadi metabolit aktif. Mekanisme kerja dari metabolit aktif tersebut adalah dengan cara menghambat kerja 3-Hidroksi-3-metilglutaril koenzim A reduktase (HMG Co-A reduktase), dimana enzim ini mengkatalisa perubahan HMG Co-A menjadi asam mevalonat yang merupakan langkah awal dari sintesa kolesterol..Terapi dengan lipid-altering agents dapat dipertimbangkan penggunaannya pada individu yang mengalami peningkatan resiko artherosclerosis vaskuler yang disebabkan oleh hiperkolesterolemia.Terapi dengan lipid-altering agents merupakan penunjang pada diet ketat, bila respon terhadap diet dan pengobatan non-farmakologi tunggal lainnya tidak memadai.Penyakit jantung koroner.Pada penderita dengan penyakit jantung koroner dan hiperkolesterolemia, simvastatin diindikasikan untuk :Mengurangi resiko mortalitas total dengan mengurangi kematian akibat penyakit jantung koroner.Mengurangi resiko infark miokardial non fatal.Mengurangi resiko pada pasien yang menjalani prosedur revaskularisasi miokardial.Hiperkolesterolemia.Menurunkan kadar kolesterol total dan LDL pada penderita hiperkolesterolemia primer (Tipe IIa dan IIb).KontrtaindikasiHipersensitif terhadap simvastatin atau komponen obat.Penyakit hati aktif atau peningkatan transaminase serum yang menetap yang tidak jelas penyebabnya.Wanita hamil dan menyusui.

Dosis Pasien harus melakukan diet pengurangan kolesterol sebelum dan selama pengobatan dengan simvastatin.Dosis awal yang dianjurkan 5-10 mg sehari sebagai dosis tunggal pada malam hari. Dosis awal untuk pasien dengan hiperkolesterolemia ringan sampai sedang 5 mg sehari. Pengaturan dosis dilakukan dengan interval tidak kurang dari 4 minggu sampai maksimum 40 mg sehari sebagai dosis tunggal malam hari. Lakukan pengukuran kadar lipid dengan interval tidak kurang dari 4 minggu dan dosis disesuaikan dengan respon penderita.Pasien yang diobati dengan immunosupresan bersama HMG Co-A reduktase inhibitor, agar diberikan dosis simvastatin terendah yang dianjurkan.Bila kadar kolesterol LDL turun dibawah 75 mg/dl (1,94 mmol/l) atau kadar total kolesterol plasma turun dibawah 140 mg/dl (3,6 mmol/l) maka perlu dipertimbangkan pengurangan dosis simvastatin.Penderita gangguan fungsi ginjal : tidak diperlukan penyesuaian dosis, karena simvastatin tidak diekskresikan melalui ginjal secara bermakna. Walaupun demikian, hati-hati pemberian pada insufisiensi ginjal parah, dosis awal 5 mg sehari dan harus dipantau ketat.Terapi bersama obat lain : simvastatin efektif diberikan dalam bentuk tunggal atau bersamaan dengan bile-acid sequestrants.Efek sampingAbdominal pain, konstipasi, flatulens, astenia, sakit kepala, miopati, rabdomiolisis. Pada kasus tertentu terjadi angioneurotik edema.Efek samping lain yang pernah dilaporkan pada golongan obat ini :Neurologi : disfungsi saraf cranial tertentu, tremor, pusing, vertigo, hilang ingatan, parestesia, neuropati perifer, kelumpuhan saraf periferal.Reaksi hipersensitif : anafilaksis, angioedema, trombositopenia, leukopenia, anemia hemolitik.Gastrointestinal : anoreksia, muntah.Kulit : alopecia, pruritus.Reproduksi : ginekomastia, kehilangan libido, disfungsi ereksi.Mata : mempercepat katarak, optalmoplegia.

CilostazoleCilostazol adalah sebuah inhibitorphosphodiesterasetipe 3. Cilostazol bekerja dengan cara memperlebar arteri yang menyuplai darah ke kaki. Obat ini juga mengurangi kemampuan platelet (partikeldalam darah yang menyebabkan penggumpalan darah) untuk melekat.

Indikasi:Untuk mengobati gejalaclaudicationintermiten (nyeri, kram, mati rasa, kelemahan di kaki, pinggul, paha, atau bokong) yang mungkin terjadi setelah berjalan.

Dosis:Pencegahan sekunder: 100 mg melalui mulut (peroral), 2 kali sehari

Efek Samping:Efek GI (N/V, diare); Efek CV (palpitasi); Efek dermatologis (ruam); Efek lainnya (kepeningan, sakit kepala, kulit kemerahan dan terasa panas)

Instruksi Khusus:Berkontraindikasi pada pasien dengan perdarahan aktif, kehamilan dan gagal jantung kongestif (CHF).Gunakan dengan hati-hati pada pasien yang menggunakan obat antikoagulant, antiplatelet dan trombolitik.Gunakan dengan hati-hati pada pasien kerusakan hati

Plafix adalah obat golongan thienopyridine .Plavix bekerja dengan cara menghambat reseptor P2Y12yang berperan dalam proses aktivasi koagulasi. Efek samping Plavix yang dapat terjadi adalah:Mimisan, BAKmerah, Batuk darah, Mudah lebam,Perdarahan saluran cerna, GatalEfek samping diwaspadai adalahperdarahan saluran cerna. Keluhan yang mungkin terjadi adalah muntah seperti bubuk kopi, BAB hitam lengket . Untuk mengurangi risiko terjadinya perdarahan, plavix sebaiknya dihentikanminimal5 hari sebelum menjalani tindakan. Namun di pihak lain, terjadi peningkatan risiko kecelakaan kardiovaskular bila plavix dihentikan. Saat mengambil Plavix, jangan mengkonsumsi aspirin atauobat golongan NSAIDlain (non-steroid anti-inflammatory drugs). NSAID akan meningkatkan risiko terjadinya perdarahan saluran cernaPada beberapa keadaan, penggunaan plavix perlu diwaspadai karena terdapat risiko yang tidak seimbang dengan manfaatnya, seperti:Gangguan pembekuan perdarahan atau darah, seperti TTP (trombotik purpura) atauhemofilia, Riwayatstroke, termasuk TIA, Ulkus lambung atau kolitis ulseratif, Penyakit ginjal.Plavix tidak membahayakan janinmencapai konsentrasi maksimal setelah 1 jam dalam darah. Plavix dapat diminum sebelum maupun sesudah makanVenosmilIndikasi : Varises, Insufisiensi vena, hemoroid.Kandungan : Hidrosmin (suatu derivate diosmin) 200 mg/ kap, 2 % / gel.Perhatian : Wanita Hamil & Menyusui dilarang minumKontra Indikasi : Hipersensitif terhadap obatiniatau komponennya.Asmaatau alergi terhadap aspirin.Efek Samping : Saluran cerna, nyeri lambung, mual, kulit, erupsi kulit, gatal, system saraf, sakit kepala, sakit pada tubuh.Kemasan : Botol 20 kap 200 mg, Tube gel 60 gel.Dosis: Insufisiensi vena konik sehari 3 X 1 kap, Hemoroid akut / kronik sehari 3 X 2 kap selama 1-2 minggu.

TARONTAL/TARONTAL 400Komposisi PentoxifylineIndikasi Drag Ggn sirkulasi serebral, iskemik & pasca apopleksi. Ggn sirkulasi okuler. Drag 400/amp. Serangan jantung iskemik sementara, stroke. Peny oklusi arteri perifier & ggn sirkulasi arteroklerosisPerhatian:Glaukoma sudut sempit, retensi urin, hipertrofi prostat. Dpt mempengaruhi kemampuan mengemudi/ menjalankan mesin.Efek Samping:Ggn GI, pusing, sakit kepala, kemerahan muka; angina, palpitasi. Aritmia jantung, hepatitis, ikterus, diskrasia darah.Kemasan:Drag 100 mg x 10 x 10). Amp 100 mg/5 mL x 5 mL x 15 mL x 4 Drag 400 400 mg x 10 x 10 Dosis-Dewasa:Drag 100 mg 1-2 drag 3x/hr. Drag 400 mg 2-3 drag/hr. Amp 1 amp scr IV lambat.

Lovenox (Enoxaparin NA)IndikasiTerapi angina tak stabil dan infark miokard gelombang non-Q jika diberikan bersama asetosal.Kontra-indikasiRiwayat trombositopenia selama terapi dengan enoksaparin.Kecenderungan perdarahan, lesi organic yang cenderung berdarah, endokarditis bacterial akut, gangguan pembekuan darah mayor, ulkus GI akut.Bentuk sediaan: Syringe 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL.Dosisterapi untuk angina tak stabil dan infark miokard non Q wave : 1 mg/kg SK tiap 12 jam diberikan bersama asetosal oral 100-325 mg 1x/hari. Terapi harus diberikan minimal 2 hari s/d keadaan klinis

TERIMA KASIH