CASE REPORT SESSION DAN BED SIDE TEACHINGCarcinoma MammaeDisusun untuk memenuhi tugas P3D SMF Ilmu Bedah

Disusun oleh :HILMAN ARES YOGASWARAIQBAL MUHAMMAD IQBALRANDIKA RACHMANRIFA FAUZIA

Preceptor : dr. Yusuf, Sp.B.Onk

SMF ILMU BEDAHPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRSUD AL IHSAN BANDUNG 2014

I. KETERANGAN UMUM Nama : Nn. N Umur : 42 tahun Alamat : Cirateun no.35 02/02 Pekerjaan: Wiraswasta Pendidikan Terakhir: SMA Agama : Islam Status: Menikah (cerai) Tanggal pemeriksaan: 31 Oktober 2014

II. ANAMNESIS Keluhan Utama: Benjolan di daerah payudara kananAnamnesis Khusus:Pasien mengeluh timbul benjolan di daerah payudara kanan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan muncul tiba-tiba dan langsung besar tanpa diketahui ketika ukurannya masih kecil. Benjolan bulat dan keras sebesar buah sukun (>5cm) di daerah payudara kanan, terfiksasi dengan jaringan sekitar, nyeri tekan. Keluhan disertai dengan nyeri pada benjolan dan menjalar hingga punggung dan ketiak. Kulit disekitar benjolan berubah permukaannya seperti gambaran kulit jeruk (Peau dorange). Terdapat pula benjolan pada supraklavikular dan infraklavikular kanan. Keluhan disertai dengan demam, pusing dan penurunan berat badan 2 kg. Keluhan tidak disertai dengan retraksi puting dan tidak ada cairan yang keluar dari puting. Keluhan tidak disertai ulcer pada payudara. Tidak ditemukan mestastasis pada KGB axilla dan ke daerah jauh. Pasien sudah melakukan tindakan biopsi pada bulan Agustus dan hasilnya menunjukkan bahwa pasien mengalami kanker payudara. Pasien sudah melakukan pengobatan untuk keluhan tersebut ke RS Advent pada bulan agustus dan pada bulan September sudah melakukan kemoterapi sebanyak dua kali di RSUD Al-Ihsan.Riwayat reproduksi pasien, menarche pada umur 12 tahun, masih mengalami menstruasi sampai sekarang namun tidak teratur, pasien memiliki anak 1 dan melakukan ASI eksklusif selama 9 bulan dengan kedua payudara, riwayat aborsi disangkal. Pasien pernah mengkonsumsi pil KB namun hanya sebentar (1bulan).Riwayat keluarga terdapat penyakit yang sama pada nenek pasien, namun tidak ada hubungan darah dengan pasien. Riwayat penyakit sebelumnya pasien menderita penyakit asthma.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISKeadaan Umum :Tampak sakit ringanKesadaran: Compos MentisBerat Badan: 42 kgTinggi Badan: 158 cmTanda vital :Tekanan Darah: - mmHgNadi: - x / menitRespirasi: - x / menitSuhu: afebris, - CKepala :Konjungtiva :Sklera : -Leher : KGB -, JVP -Thorax: Bentuk dan gerak : KGB supra dan infra klavikula teraba SonorParu-paru : VBS ki = ka, Rhonchi -/-, Wheezing -/-Jantung :Bunyi Jantung murni, Regular, Murmur -, Gallop -Abdomen :Datar, Lembut, Nyeritekan (-), BU (+) normalHepardan Lien tidakterabaEkstremitas :akralhangat,deformitas (-)B. STATUS LOKALISa/r payudara kanan: Benjolan bulat dan keras sebesar buah sukun (>5cm) di daerah payudara kanan, terfiksasi dengan jaringan sekitar, nyeri tekan. Nyeri pada benjolan dan menjalar hingga punggung dan ketiak. Kulit disekitar benjolan berubah permukaannya seperti gambaran kulit jeruk (Peau dorange). Terdapat pula benjolan pada supraklavikular dan infraklavikular kanan. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumTanggalHb (g/dL)Leukosit (sel/uL)Eritrosit (juta/uL)Hematokrit (%)Trombosit (sel/uL)

6-10-201410.190004.3531.3376000

31-10-201410.381004.5132.2425000

Patologi AnatomiMakroskopikSebuah jaringan biopsi mamae dextra berkulit ukuran 3,5x3x1 cm, putih kecoklatan, kenyal. Pada irisan penampang tampak masa padat, warna putih.

Mikroskopik Sediaan dilapisi epidermis dalam batas normal serta dermis dengan kompleks pilosebacceus dan m. arector pili diantaranya, serta infiltrasi ringan sel radang kronik di perivaskular. Lebih dalam diantara stroma fibromixoma tampak duktuli kelenjar mammae yang berdilatasi, serta lobuli kelenjar dengan gambaran hiperplasia intralobular. Tampak pula massa tumor besar dengan tepi irreguler, sebagian nekrotik, terdiri dari proliferasi difus sel epitelial neoplastik, tidak ditemukan lagi pembentukan struktur kelenjar. Sel tumor berinti bulat berbagai ukuran, vesikuler, sebagian dengan anak inti, mitosis sangat banyak, infiltrasi sel radang kronik ditemukan disekitar massa turmor.Kesimpulan: invasive carcinoma of no special type grade 3, ditemukan emboli vaskularV. RESUMESeorang wanita berumur 42 tahun datang dengan keluhan benjolan a/r payudara kanan, yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan muncul tiba-tiba dan langsung besar tanpa diketahui ketika ukurannya masih kecil. Benjolan bulat dan keras sebesar buah sukun (>5cm) di daerah payudara kanan, terfiksasi dengan jaringan sekitar, nyeri tekan. Keluhan disertai dengan nyeri pada benjolan dan menjalar hingga punggung dan ketiak. Kulit disekitar benjolan berubah permukaannya seperti gambaran kulit jeruk (Peau dorange). Terdapat pula benjolan pada supraklavikular dan infraklavikular kanan. Riwayat berobat (+). Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-).Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya benjolan, ukuran sebesar buah sukun terfiksasi dengan jaringan sekitar, nyeri + menjalar sampai punggung dan ketiak, nyeri tekan +, perubahan permukaan kulit (Peau dorange), cairan puting (-), ulcer (-), retraksi puting (-) nyeri tekan +, terdapat benjolan di supraklavikular dan infraklavikular.

VI. DIAGNOSA BANDING

VII. DIAGNOSA KERJA

VIII. RENCANA TERAPI

IX. PROGNOSAQuo ad vitam: Quo ad functionam:

Carcinoma MammaeDefinisi

Epidemiologi

Faktor Risiko

DiagnosisAnamnesis1. Gejala saat ini: 11

Masa di payudara Nyeri payudara Nipple discharge Nipple or skin retraction Masa pada ketiak dan nyeri Gejala dari penyebaran metastasis Temuan mamografi rutin2. 3. Riwayat peyakit pada payudara4. Riwayat keluarga dengan kanker pada payudara atau kanker ginekologi.5. Riwayat reproduksi:a. Usia menarcheb. Usia melahirkan anak pertamac. Jumlah kehamilan, anak dan kegugurand. Usia saat menopausee. Riwayat penggunaan hormon:i. Pil kontrasepsi (tipe dan durasi)ii. Hormonal replacement therapy (tipe dan durasi)6. Riwayat penyakit terdahuluPemeriksaan Fisik1. Kondisi umum2. Berat badan, tinggi badan3. Pemeriksaan umum sistem tubuh4. Pemeriksaan status lokalisa. Masa di payudara Ukuran Lokasi Bentuk Konsistensi Fiksasi pada kulit, otot pektoralis dan dinding dada Keragaman b. Perubahan kuliti. ii. Eritemaiii. Edemaiv. Cawak (dimpling)v. Infiltrasivi. Ulserasivii. Nodul satelitc. d. Perubahan putingi. Retraksiii. Eritemaiii. Erosi dan ulserasiiv. Discharge e. Status noduli. Axillary nodes pada kedua sisi (jumlah, ukuran, lokasi dan fiksasi pada nodul lainnya atau pada struktur lainnya)ii. Nodul pada supraklavikulaf. Pemeriksaan lokalis pada tempat metastasisPemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap dengan diferensial (CBCD), tes fungsi ginjal dan hepar. Mammografi bilateral dan ultrasound. Chest x-ray USG abdomen Bone scan EKG dan Echocardiogram jika usia >60 tahunPemeriksaan PatologiPemeriksaan diagnostik patologi menggunakan core needle biopsy atau fine needle biopsy dengan prosedur operatif. Prosedur ini memuat hasil klasifikasi patologis, analisis jaringan termasuk axillary nodal status (jumlah, infiltrasi kapsular dan tingkat nodus). Penentuan estrogen receptor (ER) dan progesteron reseptor (PR) diperlukan dan HER2 receptor status juga dipertimbangkan.

Clinical staging and risk assessmentTumour, nodes, metastasis (TNM) staging systemTumor Primer (T)

TxTumor primer tidak bisa dinilai

T0Tidak ada bukti tumor primer

Tis Karsinoma in situ: ductal (DCIS) atau lobular (LCIS) carsinoma, atau Pagets disease pada puting payudara tanpa tumor.

T1 Diameter 2 cm

T2 Diameter 2-5 cm

T3Diameter 5 cm

T4Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.a. Ekstensi pada dinding dada, tidak termasuk otot pektoralisb. Edema, termasuk peau dorange, ulserasi kulit payudara, atau nodul satelit di kulit payudara yang samac. Gabungan a dan bd. Karsinoma inflamatorik

Kelenjar getah bening regional (N)

NxKGB regional tidak dapat dinilai

N0Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1KGB aksila ipsilateral yang masih dapat digerakkan

N2

N3

Daftar Pustaka

1. De Jong, Wim & Sjamsuhidayat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 3. 2010. Jakarta: EGC.