STATUS PASIEN1. IDENTITASNama

: Ny. OJenis Kelamin

: PerempuanUmur

: 72 tahunAgama

: Islam

Alamat

: Kampung citunggulPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaTanggal pemeriksaan: 21 april 2015No. Rekam Medik

: 4771292. ANAMNESISAutoanamnesis pada tanggal 21 April 2015Keluhan utama

: pengelihatan kedua mata kaburRiwayat penyakit sekarang

:

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Soreang dengan keluhan pengelihatan di kedua mata pasien kabur. Keluahan dirasakan muncul perlahan-lahan semakin lama semakin buram sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pengelihatan yang semakin buram dirasakan semakin memberat sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan pasien seperti melihat asap. Pasien juga mengeluh sering merasa silau pada siang hari dan merasa lebih nyaman pada keadaan redup. Pasien juga mengeluh kedua mata pasien suka berair. Keluhan tidak disertai nyeri pada mata, tidak perih, dan mata tidak merah.Riwayat penyakit dahulu

:Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi dan DM disangkal pasien.Riwayat alergi

: Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat maupun alergi makanan.Riwayat operasi sebelumnya : Pasien belum pernah operasi sebelumnya.Riwayat pengobatan

: Pasien belum pernah menggunakan obat apapun sebelumnya. Dan baru pertama kali berobat.Riwayat penyakit keluarga

:

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak Baik Kesadaran

: Compos Mentis Tanda Tanda Vital

Tekanan Darah: 130/80 mmHgNadi

: 68 x/menit

Respirasi : 20 x/menitSuhu

: 36,50C Pemeriksaan fisik lain kesan dalam batas normal Pemeriksaan visus

VOD: 3/60

PH : 6/60

VOS: 4/60

PH : 6/60

Status OftalmologiOcular Dextra (OD)Ocular Sinistra (OS)

OrthoforiaPosisi HirtcsburgOrthoforia

Baik Kesegala ArahGerakan Bola Mata

Baik Kesegala Arah

N/palpasiTekanan Intra OkularN/palpasi

Tidak Ada

Tidak AdaSuper Cilia

Madarosis

SikatrikTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaPalpebra Superior

Edema

HiperemisEntropion

Ektropion

Ptosis

BlefarospasmeTidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaPalpebra Inferior

Edema

HiperemisEntropion

Ektropion

Tumor/MassaTidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaKonjungtiva Tarsal Superior

Sekret

HiperemisFolikel

Papil

Sikatrik

BenjolanTidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaKonjungtiva Tarsal Inferior

Sekret

HiperemisAnemisFolikel

Papil

Sikatrik

BenjolanTidak Ada

Tidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaTidak AdaKonjungtiva Bulbi

Injeksi Konjungtiva

Injeksi Siliar

Subconjunctiva Bleeding

Pterigium

PinguekulaTidak Ada

Tidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

JernihTidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaTidak AdaAdaKorneaKejernihanSikatrik

Infiltrat

Ulkus

Keratik Presipitat

EdemaJernihTidak AdaTidak Ada

Tidak Ada

Tidak AdaTidak Ada

Sedang

Tidak Ada

Tidak AdaCOA

Kedalaman

Hifema

HipopionSedang

Tidak Ada

Tidak Ada

Bulat, Reguler, Central, 3 mmTidak Ada

positif positifIris/Pupil

Bentuk

Sinekia Anterior

Refleks Cahaya Langsung

Refleks Cahaya Tidak LangsungBulat, Reguler, Central, 3 mmTidak Ada

Positif

Positif

Keruh(+)Lensa

Kejernihan

Shadow TestKeruh(+)

Tidak diperiksaVitreus HumourTidak diperiksa

Reflex fundus (-)Funduskopi

Reflex fundus (-)

Pemeriksaan Biomikroskop (Slit Lamp)

:

Lensa ODS keruh (+)Pemeriksaan TIO dengan Tonometri Schiotz : Tidak Dilakukan4. RESUME

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Soreang dengan keluhan pengelihatan di kedua mata pasien kabur. Keluahan dirasakan muncul perlahan-lahan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pengelihatan yang semakin buram dirasakan semakin memberat sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan pasien seperti melihat asap.

Fotofobia (+) dan kedua mata pasien suka berair. Keluhan tidak disertai nyeri pada mata, tidak perih, dan mata tidak merah.Dari pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum dan status generalis dalam batas normal, sedangkan status oftlamologis sebagai berikut: VOD3/60

VOS4/60 Lensa ODS keruh (+) Reflex fundus ODS (-) Shadow test ODS (+)5. DIAGNOSIS BANDING

a. Katarak senilis imatur ODSb. Katarak senilis Matur ODS6. DIAGNOSIS KERJA

Katarak senilis imatur ODS7. USULAN PEMERIKSAANPersiapan pre-op : darah rutin, GDS, EKG, foto rontgen thorax, USG mata

Pemeriksaan tonometri schiotz

Pemeriksaan biometri8. PENATALAKSANAANOperasi katarak dengan tehnik ECCE + pemasangan Intraokuler Lens9. PROGNOSIS Quo ad vitam

: ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam: ad bonamPEMBAHASAN

1. Mengapa di diagnosa katarak senilis imatur ?

Karena berdasarkan

Identitas : pada usia 72 tahun disebut katarak senilis

Katarak senilis adalah katarak yang dipengaruhi oleh faktor usia.

Anamnesis : didapatkan keluhan yang menuju ke diagnosis katarak yaitu :

Pengelihatan kabur seperti melihat asap

Pengelihatan kabur dirasakan muncul perlahan

Merasa silau pada siang hari

Lebih nyaman pada tempat redup. Pemeriksaan fisik : didapatkan kelainan pada status oftalmologi yang menuju pada katarak senilis imatur

Pada pemeriksaan visus :

VOD : 3/60 PH : 6/60

VOS : 4/60PH : 6/60

Pinhole masih maju karena kekeruhan pada lensa masih belum menutupi seluruh lensa sehingga masih dapat maju jika dilakukan pemeriksaan pinhole.

Pada lensa :

Keruh pada ODS

Shadow test ODS (+) : sehingga jenis katarak imatur

Pada pemeriksaan refleks fundus didapatkan refleks fundus (-) ODS menandaakan terdapat kelainan di media refraksi dalam hal ini lensa.

2. Mengapa terapi yang diberikan operatif ?

Karena pada pasien ini terdapat gangguan visual yang merupakan salah satu indikasi untuk dilakukannya operasi selain indikasi medis dan kosmetik.

3. Mengapa prognosis pasien tersebut demikian ?a. Ad vitam : ad bonam

karena jika ditangani dengan cepat dan dilakukan tindakan operatif pasien dapat sembuhb. Ad fungsional: dubia ad bonam

karena dengan dilakukan operatif dan pemasangan iol maka fungsi dari mata dapat kembali normal dengan baik kembali.c. Ad sanationam : ad bonam

karena dengan dilakukan operatif maka katarak tidak akan terjadi kembali dimata yang sama.

6