CR Hernia.docx

55
1 Laporan Kasus HERNIA INGUINALIS MEDIALIS REPONIBLE Disusun Oleh ACHMAD PERWIRA KEVIN H1A010023 Pembimbing dr. JULIAN FAMIL, Sp.B, FICS,FINACS SMF BEDAH RSUD BAYANGKARA BENGKULU PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS BENGKULU

Transcript of CR Hernia.docx

1

Laporan Kasus

HERNIA INGUINALIS MEDIALIS REPONIBLE

Disusun Oleh

ACHMAD PERWIRA KEVIN

H1A010023

Pembimbing

dr. JULIAN FAMIL, Sp.B, FICS,FINACS

SMF BEDAH

RSUD BAYANGKARA BENGKULU

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS BENGKULU

2014

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT atas limpahan rahmatnya

penulis dapat menyelesaikan sari pustaka tentang Hernia. Referat ini disusun

sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan kepaniteraan klinik pada bagian

Bedah di Rumah Sakit Umum Bayangkara Bengkulu.

Terimakasih banyak kepada dr. Julian Famil, Sp.B, FICS,FINACS

selaku pembimbing dalam penyusunan makalah ini yang telah sabar dalam

memberikan arahan dan masukan kepada penulis dalam menyusun makalah ini,

kepada kedua orang tua penulis yang telah memberikan curahan kasih sayang dan

segala dukunganya serta kepada rekan-rekan kepaniteraan klinik Bedah yang telah

membantu penyelesaian referat ini sehingga dapat selesai tepat waktu.

Penulis menyadari masih kurangnya pengetahuan, pemahaman dan

pengalaman penulis dalam penyusunan referat ini sehingga sari pustaka ini masih

jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran

kepada semua pihak agar penulis dapat menyusun sari pustaka lebih baik lagi di

lain waktu.

Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat untuk menambah pengetahuan

pembaca.

Bengkulu, Desember 2014

Achmad Perwira Kevin

3

BAB I

PENDAHULUAN

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi

perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik

dinding perut, yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang

berulang atau berkelanjutan.1

Hernia inguinalis medialis terjadi sekitar 15% dari semua hernia

inguinalis. Hernia inguinalis medialis jarang terjadi pada perempuan dan sebagian

besar bersifat bilateral. Hernia ini merupakan penyakit pada laki-laki tua dengan

kelemahan dinding abdomen.1

Hernia inguinalis lateralis kira-kira 20 kali lebih sering pada laki-laki

dibandingkan perempuan dan hampir sepertiganya bersifat bilateral. Hernia ini

lebih sering dijumpai pada sisi kanan (normalnya processus vaginalis dextra

mengalami obliterasi setelah processus vaginalis sinistra; testis dextra turun

setelah testis sinistra turun). Juga lebih sering dijumpai pada anak-anak dan

dewasa muda.1

Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena

meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan

berkurangnya kekuatan jaringan penunjang.2

Diagnosis hernia dapat ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat

direposisi, atau, jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan

jelas disebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui annulus

eksternus.2

4

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 70 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jl. Panca Multi, Bengkulu Tengah

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 9 Desember 2014

Tanggal Operasi : 9 Desember 2014

Tanggal Keluar RS : 10 Desember 2014

2.2 DATA SUBJEKTIF

2.2.1 Anamnesis:

Telah dilakukan Autoanamnesa pada tanggal 8 Desember 2014. Pukul 15.00

WIB.

2.2.2 Keluhan Utama:

Benjolan pada pangkal paha kanan yang hilang timbul sejak 2 bulan yang

lalu.

2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya benjolan yang hilang

timbul pada paha atas kanan. Benjolan berbentuk bulat, sebesar kelereng, tidak

semakin membesar. Benjolan timbul ketika berdiri, batuk, bersin, atau mengedan

dan menghilang setelah berbaring, tidak ada nyeri.

5

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

Pasien menyatakan belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.

Penyakit asma disangkal, Alergi obat dan makanan juga disangkal dan pasien

tidak pernah operasi sebelumnya.

2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK):

Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami

penyakit yang sama.

2.2.5 Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien seorang petani, sehari-hari biasa bekerja berat dan mengangkat beban,

berobat dengan BPJS.

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Status generalis: 9 Desember 2014

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 82 x/ menit

Pernafasan : 20 x/menit

2.3.2 Kepala:

Normocephali

Rambut berwarna hitam

Tidak ada deformitas

2.3.3 Mata:

Conjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Pupil: isokor

Palpebra tidak edema

2.3.4 Telinga:

Daun telinga: Normal

Tidak ada secret/ pendarahan

6

2.3.5 Hidung:

Septum : Terletak ditengah dan simetris

Mukosa hidung : Tidak hiperemis

Tidak terdapat deformitas

Tidak terdapat sekret/ perdarahan

2.3.6 Leher:

Dalam batas normal, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak

ditengah

2.3.7 Kelenjar Gatah Bening:

Leher : Tidak teraba membesar

Axilla : Tidak teraba mebesar

Inguinal : Tidak teraba membesar

2.3.8 Thorax:

Cor

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba 1 jari linea midklavikularis, ICS 5

P : Batas atas ICS 2 garis parasternal kiri

Batas kanan ICS 3-4 garis sternalis kanan

Batas Kiri ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri

A : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

I : Pergerakan nafas simetris saat statis dan dinamis

P : Vocal fremitus sama pada kedua paru

P : Sonor pada seluruh lapangan paru

A : Suara nafas vesikuler di kedua paru, Rh -/-, Wh -/-

2.3.9 Abdomen:

I : tampak tidak cembung, tidak terdapat pelebaran vena, dam steifung tidak

ada, dam contour tidak ada

P : Supel, nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), benjolan (-)

P : Timpani, nyeri ketok (-), Shifting dullness (-)

7

A : Bising usus (+) normal 6x/menit

2.3.10 Punggung:

Tidak terdapat kelainan bentuk tulang pada punggung pasien

Tidak terdapat skoliosis, lordosis, kifosis

Tidak terdapat nyeri pada perabaan vertebra

2.3.11 Ekstermitas:

Akral biasa + +

+ +

Edema - -

- +

2.3.12 Status Lokalis:

Regio femur dekstra

Inspeksi

Dengan mengedan atau batuk tampak ada massa yang keluar pada pangkal

paha kanan bentuk bulat seperti kelereng, warna kulit sama seperti kulit di

sekitarnya dan tidak terdapat tanda-tanda radang.

Palpasi

Teraba massa di regio femur dextra superior, permukaan rata, kenyal,

masih dapat dimasukkan, batas atas tidak jelas, transluminasi (-), mobile dan

tidak nyeri.

Auskultasi

Bising usus: (+)

2.4 Pemeriksaan Tambahan

2.4.1 Laboratorium:

Hb : 12,6 g/dl

Waktu Pendarahan : 2’00” (1-6 menit)

Waktu Pembekuan : 3’15” (2-6 menit)

GDS : 98,5

8

2.4.2 Finger test :

Teraba tekanan pada sisi medial pada jari telunjuk

2.5 Diagnosa Kerja

Hernia Inguinalis Medialis Dextra Reponible

2.6 Resume

Pasien laki-laki berusia 70 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan

merasa ada benjolan yang hilang timbul. Pasien mengaku sejak 2 bulan yang lalu

merasakan ada benjolan di pangkal paha kanan yang timbul saat beraktivitas,

batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Benjolan tidak

menimbulkan rasa nyeri. Pasien tidak ada riwayat asma, alergi. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pada status

lokalis di regio femur dextra terlihat ada benjolan berbentuk bulat, namun tidak

ditemukan tanda-tanda peradangan. Pada palpasi teraba benjolan / massa yang

kenyal timbul apabila pasien disuruh mengedan. Pada auskultasi tidak didapatkan

bising usus.

2.7 Rencana Terapi

1. Rencana Diagnosis : Pembedahan elektif

2. Rencana Terapi

a) Informed consent

b) Terapi cairan infus RL gtt XX/mnt

c) Pencegahan infeksi, cefotaxime Vial 2 x1 gram (IV)

f) Konsul Bedah

g) Konsul Anastesi

3. Initial Plan Edukasi

a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang

diderita dan komplikasi yang mungkin terjadi.

b. Menjelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan dan resikonya

2.8 Penatalaksanaan

1. Operatif : Hernioplasty

Operasi selesai pukul 20.00 WIB

9

2. Laporan operasi :

a. Posisi supine

b. Asepsis dan antiseptik prosedur

c. Insisi sesuai garis kulit di inguinal kiri

d. Buka fascia, identifikasi funikulus spermatikus

e. Cari kantong hernia

f. Buka kantong hernia

g. Lakukan herniotomy

h. Lakukan hernioplasty

i. Rawat pendarahan

j. Jahit luka operasi lapis demi lapis

k. Operasi selesai

3. Pengobatan umum :

Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

4. Instruksi post operasi

a. Rawat

b. Apabila bising usus sudah terdengar dan flatus (+) pasien boleh

makan dan minum

c. Tidak boleh duduk sampai besok pagi

d. Imobilisasi (miring ka/ ki)

2.9 Follow Up

H+1 (10 Desember 2014)

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan darah : 130/80 mmHg

4. Nadi : 78 x/ menit

5. Pernafasan : 21 x/menit

6. Flatus : (+)

10

7. Status generalis

a. Thorax : Cor/ Pulmo DBN

b. Abdomen :

I : tidak tampak cembung, tampak luka diverban

P : Supel, nyeri tekan (-)

P : Timpani

A : Bising usus (+) normal

c. Ekstermitas :

Akral biasa + +

+ +

Edema - -

- -

d. Status lokalis

Luka operasi tertutup verband, tidak ada rembesan darah, nyeri pada

luka bekas operasi (+).

2.10 Pengkajian

Dipikirkan hernia karena dari anamnesis didapatkan keluhan adanya benjolan

pada pangkal paha kanan yang muncul ketika penderita sedang berdiri atau

beraktivitas berat, dimana pada keadaan tersebut yang mengakibatkan

peningkatan tekananan intraabdomen akan membuat isi abdomen (ileum) masuk

ke dalam kanalis inguinalis yang mengakibatkan timbulnya benjolan pada regio

inguinalis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya benjolan berbentuk bulat

sebesar kelereng pada pangkal paha kanan, tidak ada warna kemerahan, nyeri

tekan tidak ada. Benjolan menghilang ketika pasien berbaring dan muncul

kembali ketika pasien mengejan atau berdiri.

11

Dipikirkan hernia inguinalis medialis dextra dikarenakan pada pemeriksaan

fisik didapatkan benjolan/massa berbentuk bulat pada pangkal paha kanan. Pada

saat dilakukan finger test, teraba adanya massa yang menekan pada sisi jari.

Termasuk dalam hernia yang repondible karena benjolan dapat hilang atau

dimasukkan lagi ke dalam rongga abdomen serta tidak adanya nyeri..

Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan abdomen datar, teraba benjolan

dengan permukaan halus, konsistensi lunak, dan berbentuk bulat pada regio femur

dextra superior, tidak tampak ada eritema dan nyeri tekan (-). Bising usus (+) dan

perkusi timpani.

Dilakukan tindakan hernioplasti karena dengan dilakukannya tindakan

hernioplasti dapat memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat

dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah

terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Bila defek cukup besar atau

terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene,

prolene mesh atau marleks untuk menutup defek. Pada pasien ini, dengan usia tua,

produksi kolagen untuk otot semakin berkurang, sehingga kemungkinan

terjadinya residif sangat besar.

12

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi

3.1.1 M. obliquus abdominis eksternus (MOAE)

Lembaran otot yang lebar, tipis dan berasal dari permukaan luar delapan

costae bagian bawah dan menyebar untuk berinsersio pada processus xiphoideus,

linea alba, crista pubica, tuberculum pubicum, dan separuh anterior crista iliaca.

Sebagian besar serabutnya berinsersio dengan perantaraan aponeurosis yang lebar.

Serabut paling posterior berjalan turun ke crista iliaca dan membentuk pinggir

posterior yang bebas.3

Suatu lubang berbentuk segitiga pada aponeurosis musculus obliquus externus

abdominis terdapat tepat di superior dan medial tuberculum pubicum. Lubang ini

dikenal sebagai anulus inguinalis superficialis. Funiculus spermaticus (atau

ligamentum teres uteri) melaui lubang ini dan membawa fascia spermatica externa

(atau selubung luar ligamentum teres uteri) dari pinggir-pinggir lubang.1 Diantara

spina iliaca anterior superior dan tuberculum pubicum, pinggir bawah aponeurosis

melipat ke belakang untuk membentuk ligamentum inguinale. Bagian lateral

ujung posterior ligamentum inguinale merupakan origo sebagian musculus

obliquus internus abdominis dan musculus tranversus abdominis. Pada pinggir

inferior ligamentum inguinale yang membuat melekat fascia profunda tungkai atas

yaitu fascia lata.1,2

3.1.2 M. obliquus abdominis internus (MOAI)2,3

Otot yang terletak di profunda musculus obliquus externus abdominis, sebagian

besar serabutnya berjalan tegak lurus dengan serabut musculus obliquus externus

abdominis. Otot ini berasal dari fascia lumbalis, 2/3 anterior crista iliaca dan 2/3

lateral ligamentum inguinale. Serabut-serabut ototnya menyebar ke atas dan

depan. Otot ini berinsersio pada pinggir bawah tiga costae bagian bawah dan

cartilagines costalesnya, processus xiphoideus, linea alba dan symphysis pubica.

13

Musculus obliquus internus abdominis mempunyai pinggir bawah yang

bebas dan melengkung di atas funiculus spermaticus (atau ligamentum teres uteri)

dan kemudian berjalan turun di belakangnya untuk melekat pada crista pubica dan

pecten ossis pubis. Dekat insersionya, serabut tendon yang terbawah bergabung

dengan serabut-serabut yang sama dari musculus tranversus abdominis

membentuk tendo conjuntivus. Tendo conjunctivus di medial melekat pada linea

alba, tetapi mempunyai pinggir lateral yang bebas.2,3

Saat funiculus spermaticus (atau ligamentum teres uteri) berjalan di bawah

pinggir bawah M.obliquus abdominis internus, organ tersebut membawa sebagian

serabut otot yang dinamakan musculus cremaster. Fascia cremasterica adalah

istilah yang dipergunakan untuk menyatakan musculus cremaster dan fascianya.

3.1.3 M. transversus abdominis (MTA)2

Otot yang terletak di bawah MOAI. Otot ini berasal dari permukaan dalam

cartilago costa terbawah, fascia lumbalis, 2/3 anterior crista iliaca, dan 1/3 lateral

lig. Inguinal dan akan berinsertio pada proc. Xiphoideus, linea alba, dan

symphisis pubis.

3.1.4 M. rectus abdominis (MRA)2,3

Otot panjang yang kuat dan terbentang sepanjang seluruh dinding anterior

abdomen. Otot ini lebih besar di atas dan terletak dekat dengan garis tengah,

dipisahkan dari sisi lainnya oleh linea alba. Musculus rectus abdominis berasal

dari dua origo, dari depan symphysis pubica dan crista pubica. Musculus rectus

abdominis dibungkus oleh aponeurosis musculus obliquus externus abdominis,

musculus obliquus internus abdominis dan musculus transversus abdominis yang

membentuk vagina musculi recti abdominis. Otot ini berinsertio di cartilage

costae V, VI, XII dan procesus xiphoideus.

3.1.5 M. Pyramidalis 2,3

Tidak semua orang memiliki otot ini. Otot ini berasal dr permukaan anterior

pubis dan berinsertio di line alba. Otot ini terletak di depan bagian bawah

Musculus Rectus Abdominis.

14

3.1.6 Vagina Musculi Recti Abdominis3

Sarung fibrosa panjang yang membungkus musculus rectus abdominis dan

musculus pyramidalis. Vagina musculi recti abdominis terutama dibentuk oleh

aponeurosis ketiga otot lateral abdomen. vagina musculi recti abdominis dibagi

menjadi tiga tingkat.2,3

1. Diatas arcus costalis, lamina anterior dibentuk oleh aponeurosis musculus

obliquus externus abdominis. Lamina posterior dibentuk oleh dinding

thorax yaitu cartilagines costales V, VI, VII dan spatium intercostale.

2. Diantara arcus costalis dan setinggi spina iliaca anterior superior,

aponeurosis musculus obliqus internus abdominis membelah untuk

membungkus musculus rectus abdominis, aponeurosis musculus obliquus

internus abdominis langsung di depan otot dan aponeurosis musculus

tranversus abdominis langsung terletak di belakang otot.

3. Diantara spina iliaca anterior superior dan pubis, aponeurosis ketiga otot

membentuk lamina anterior. Dinding posterior tidak ada dan musculus

rectus abdominis berhubungan langsung dengan fascia transversalis.

Vagina Musculi Recti Abdominis

15

3.1.7 Fasia 2,3

Jaringan lemak akan semakin ke profundus semakin memadat sehingga

akhirnya akan tampak menyerupai selaput yang bersiFat collagenous. Jaringan

subkutan dibagi 2 :

1. Pars superfisialis

Pars superfisialis dibagi menjadi jaringan lemak superfisialis yang disebut

fasia campers (panniculus adiposus), lapisan membranasea yang terletak di

anterior abdomen sebagai fascia scarpa (stratum membranosum) dan lapisan

membranasea pada peritoneum disebut fascia colles. Panniculus adiposus

berhubungan dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan

mungkin sangat tebal (3 inci) atau lebih pada pasien obesitas Lapisan lemak

akan menghilang pada dinding toraks dan disebelah lateral linea aksilaris

media. Stratum membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas,

tempat lapisan ini melanjut sebagai fascia superficialis di daerah punggung

dan thorax, berturut-turut. Di bagian inferior, stratum membranosum berjalan

di depan paha dan disini bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di

bawah ligamentum inguinale.

2. Pars profunda

Pada dinding anterior abdomen, fasia profunda semata-mata merupakan

lapisan tipis jaringan areolar yang menutupi otot-otot profunda terletak tepat

di sebelah profunda stratum membranosum fascia superficialis

3.1.8 Regio Inguinalis 2,3

3.1.8.1 Kanalis inguinalis

Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah

dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki,

saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis

ke abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum

teres uteri yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu, saluran

ini dilewati oleh nervus ileoinguinalis baik pada laki-laki maupun perempuan.

Kanalis inguinalis panjangnya sekitar 4 cm pada orang dewasa dan terbentang

dari anulus inguinalis profundus, suatu lubang pada fascia transversalis, berjalan

16

ke bawah dan medial sampai anulus inguinalis superficialis, yaitu suatu lubang

pada aponeurosis obliquus eksternus abdominis. Canalis inguinalis terletak sejajar

dan tepat diatas ligamentum inguinale. Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral

oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia

tranversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini

dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.

Obliqus abdomminis eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m. Obliqus abdominis

eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale.

3.1.8.2 Kanalis Femoralis 2,3

Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lakuna vasorum,

dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna bermuara di dalam

v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas

kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os

pubis dari ligamentum iliopektineal (ligamentum cooper), sebelah lateral oleh

sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati.

Hernia femoalis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale.

Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi hernia femoralis.

Gambar : Aspek posterior dan dinding anterolateral abdomen

17

3.1.9 Regio Inguinal2

Inguinal dibentuk dari lapisan:

a. Kulit (kutis)

b. Jaringan subkutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak

Fascia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus

(Scarpa). Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke

sekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus

meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck).

c. Innominate fascia (Gallaudet): lapisan ini merupakan lapisan superfisial dari

fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.

d. Aponeurosis m. obliquus eksternus

Aponeurosis m. obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan yaitu

superfisial dan profunda. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus

dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rektus dan akhirnya

linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari

kanalis inguinalis. Aponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk

ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah dari

aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Lig. lakunare (Gimbernat)

merupakan bagian paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari

serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah SIAS. 2,4

e. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus,

dan konjoin tendon.

f. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

(1) (2)

18

Gambar 3.2 Spermatic cord (1) dan Ligamentum Rotundum (2)

g. Fascia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum

pectinea (Cooper), iliopubic tract, dan fasia transversalis. Fascia transversalis

dianggap sebagai satu kelanjutan dari otot transversalis dan aponeurosisnya.

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk

oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang

penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.2

h. Preperitoneal space

Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh darah

dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah

nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. Nervus cutaneous

femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus

femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan

dibawah fascia iliaca dan melalui perlekatan sebelah lateral ligamentum

inguinale pada SIAS.1

Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 atau

kadang dari L3. Ia turun di depan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital

dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam

sedangkancabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri.

Ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan

medial ke lateral ke cincin interna inguinal. Jaringan lemak dan limfatik

ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi.

i. Peritoneum

j. Annulus inginalis internus dan eksternus

3.1.11 Kanalis Inguinalis 2,5

Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang

4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi

kanalis inguinalis adalah:

Anterior: aponeurosis muskulus obliquus eksternus

Posterior: fascia transversus

19

Medial: conjoint tendon (gabungan tendo m. obliquus internus dan m.

transversus abdominis)

Superior: tepi bawah m. obliquus internus dan m. transversus abdominis

Inferior : Permukaan superior lig. inguinale dan lacunae

Gambar: Canalis Inguinalis4

Gambar: Batas kanalis inguinalis

Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum

uterus. Isi kanalis inguinalis adalah funiculus spermaticus, A dan V spermatica, N.

ilioinguinal, daan N. Iliofemoral. Funikulus spermatikus terdiri dari serat-serat

20

otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis n ramus genital nervus

genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus

vaginalis.

3.1.12 Anatomi Trigonum

Trigonum Hasselbach 2,6

Superolateral: vassa epigastrica inferior

Medial: tepi lateral m. rectus abdominis

Inferior: lig. Inguinale

Segitiga Grynfeltt (lumbar superior) 6

Segitiga Grynfeltt (lumbar superior) dibatasi oleh tulang rusuk ke-12 superior

dan musculus obliquus internal yang anterior, dengan dasar segitiga ini terdiri

dari serat-serat otot kuadratus lumborum.

Segitiga Petit (segitiga lumbal inferior) 6

Segitiga Petit (segitiga lumbal inferior) dibatasi oleh:

Posterior: Latissimus otot dorsi.

Anterior: otot miring eksternal.

Inferior: puncak iliaka.

Dengan dasar segitiga ini terdiri dari serat-serat dari musculus obliquus

internal dan musculus transversus abdominis.

Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai hernia direk

(medialis), sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia

indirek (hernia lateralis).

3.2 Hernia

3.2.1Definisi Hernia4

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia merupakan protrusi

atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari

dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui

defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia

terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.

21

3.2.2 Epidemiologi 4,7

75% dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul disekitar lipatan

paha. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. 90% terjadi pada

pria dan 10% pada wanita. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct

yaitu 2:1.

3.2.3 Etiologi 4,7

Penyebab terjadinya hernia adalah:

a. Kongenital

1) Hernia kongenital sempurna

Bayi sudah menderita hernia karena adanya defek pada tempat-tempat

tertentu.

2) Hernia kongenital tidak sempurna

Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi mempunyai

defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1

tahun) setelah lahir akan terjadi melalui defek tersebut karena dipengaruhi

oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis).

b. Didapat/ aquisital

Hernia aquisital adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek

bawaan tetapi disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia, antara lain:

1) Annulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh

kantong dan isi hernia.

2) Peningkatan tekanan intra abdomen kronik yang dapat mendorong isi

hernia melewati annulus internus yang cukup lebar, seperti batuk kronik,

pekerjaan mengangkat berat, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites.

3) Kelemahan otot dinding perut karena usia. Sehingga insiden hernia

meningkat dengan bertambahnya umur.

4) Konstitusi tubuh. Pada orang kurus terjadinya hernia karena jairngan

ikatnya yang sedikit, sedangkan pada orang gemuk disebabkan karena jaringan

lemak yang banyak sehingga menambah beban jaringan ikat penyokong.

22

3.2.4 Bagian Hernia2

a. Kantong hernia. Pada hernia abdominalis, kantong hernia berupa peritoneum

parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional,

hernia adiposa, hernia internalis.

b. Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia,

misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).

c. Pintu hernia: merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong

hernia.

d. Leher hernia: bagian tersempit kantong hernia

Gambar 3.5 Bagian Hernia

3.2.5 Jenis Hernia1,7

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL)

dan Hernia Ingunalis Medialis. Hernia inguinalis lateralis/ hernia indirect

keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Hernia ingunalis lateralis

pintu keluarnya terletak disebelah lateral vasa epigastrica inferior.

Tabel 3.1 Perbedaan HIL dan HIM

Tipe Deskripsi Hubungan

dengan vasa

epigastrica

inferior

Dibungkus

oleh fascia

spermatica

Onset

biasanya

pada waktu

Hernia

ingunalis

lateralis

Penonjolan melewati

cincin inguinal dan

biasanya merupakan

Lateral Ya Congenital

dan bisa

pada waktu

23

kegagalan penutupan

cincin ingunalis interna

pada waktu embrio

setelah penurunan testis

dewasa.

Hernia

ingunalis

medialis

Keluarnya langsung

menembus fascia

dinding abdomen

Medial Tidak Dewasa

3.2.6 Hernia Inguinalis Lateralis 3,8

Penyebab munculnya hernia inguinalis lateralis (hernia indirek) adalah

adanya kantong hernia pada prosesus vaginalis akibat kegagalan obliterasi

prosessus vaginalis.

Hernia inguinalis lateralis (indirek) adalah hernia yang terjadi di regio

inguinal, dimana hernia ini keluar dari rongga peritoneum melalui anulus

inguinalis internus yang terletak di lateral pembuluh epigastrika inferior,

kemudian masuk ke kanalis inguinalis dan jika cukup panjang maka akan

menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus.

Manifestasi klinis:

Umumnya pasien mengatakan adanya benjolan di lipat paha atau kemaluan.

Benjolan tersebut dapat mengecil atau menghilang pada waktu tidur, dan bila

beraktivitas, mengejan, atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien

berdiri dapat timbul kembali. Bila telah terjadi komplikasi dapat timbul nyeri.

Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat

disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila terdapat

hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus

diperiksa apakah benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta

berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intraabdominal, lalu

skrotum diangkat perlahan-lahan.

Diagnosis pasti hernia pada umumnya sudah dapat ditegakkan dengan

pemeriksaan klinis yang teliti. Keadaan cincin hernia juga perlu diperiksa. melalui

24

skrotum jari telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti

fasikulus spermatikus sampai ke annulus inguinalis internus. Pada keadaan normal

jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah

ada massa yang menyentuh jari tangan. Bila massa tersebut menyentuh ujung jari

maka itu adalah hernia inguinalis lateralis, sedang bila menyentuh sisi jari maka

diagnosisnya adalah hernia inguinalis medialis.

3.2.7 Hernia inguinalis medialis

Hernia inguinalis medialis adalah hernia yang melalui dinding inguinal

posteromedial dari vasa epigastrika inferior didaerah yang dibatasi segitiga

Hasselbach. Batas-batas trigonum hasselbach yaitu kaudal merupakan ligamentum

inguinal, lateral merupakan arteri epigastrika inferior, dan medial adalah tepi

lateral muskulus rektus abdominis.

Manifestasi klinis:

Pada pasien terlihat adanya massa bundar pada annulus inguinalis eksterna

yang mudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding

posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi irreponibilis. Hernia ini disebut

direk karena langsung menuju annulus inguinalis eksterna sehingga meskipun

annulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau mengejan, tetap akan

timbul benjolan.

Bila jari dimasukkan dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan

dinding belakang. Bila pasien disuruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan

ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentum cooper pada ramus superior

tulang pubis.

3.2.8 Menurut Isinya

1) Hernia usus halus

2) Hernia omentum

3.2.9 Menurut Penyebabnya

1) Hernia kongenital atau bawaan

2) Hernia traumatic

25

3) Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya.

3.2.10 Menurut Arah Hernia :

1) Hernia eksterna (menonjolnya ke arah luar)

a) Hernia inguinalis

b) Hernia femoralis

Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di lipat paha di bawah

ligamentum inguinale, di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum

pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus,

sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau

karena penderita gemuk. Hernia ini masuk melalui annulus femoralis ke

dalam kanalis femoralis dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.1

c) Hernia umbilicalis

d) Hernia Obturatoria

e) Hernia Lumbalis

f) Hernia Perineal

2) Hernia interna (isi hernia masuk ke dalam rongga lain), misalnya hernia

diafragmatica, hernia epiploica winslowi, hernia bursa omentalis.

3.2.11 Menurut  Keadaannya

3.2.11.1 Hernia inkarserata

Hernia inkarserata apabila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali

kedalam rongga perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau

vaskularisasi. Secara klinis merupakan hernia irreponibel yang sudah disertai

tanda-tanda ileus obstruktif. Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama

kelamaan dapat terjadi strangulasi.1

Gambar 3.8 Hernia inkarserata1

26

3.2.11.2 Hernia Strangulata

Hernia strangulata jika bagian usus yang mengalami hernia terpuntir atau

membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot serta

mungkin dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan. 1

Gambar 3.9 Hernia Strangulata1

3.2.12 Menurut Sifatnya

3.2.12.1 Hernia reponibel

Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk, tetapi kantungnya

menetap. Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila

disokong gaya gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat. Usus keluar

jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk

perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.1

Gambar 3.10 Hernia reponibel1

3.2.12.2 Hernia irreponibel

Hernia irreponibel adalah adalah bila isi kantung hernia tidak dapat

dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi

kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Dapat

juga terjadi karena leher yang sempit dengan tepi yang kaku (misalnya pada:

femoral, umbilical). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus. Hernia

ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan

strangulasi daripada hernia reponibel.1

27

Gambar 3.11 Hernia ireponibel1

3.3 Patofisiologi9

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8

kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut

akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan

peritoneum yang disebut prosesus vaginalis peritonei.

Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami

obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun

dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun

lebih dahulu maka kanalis kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal

kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi) akan timbul

hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah

menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan

yang menyebabkan tekanan intra-abdominal meningkat, kanal tersebut dapat

terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.

Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen adalah

kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat beban berat, mengejan pada saat

defekasi, dan mengejan pada saat miksi misalnya akibat hipertrofi prostat.

3.4 Diagnosis1

3.4.9 Anamnesis

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang hilang timbul, muncul

terutama pada waktu melakukan kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan

intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk, benjolan ini hilang pada

waktu berbaring atau dimasukkan dengan tangan (manual). Terdapat faktor-faktor

28

yang berperan untuk terjadinya hernia. Dapat terjadi gangguan passage usus

(obstruksi) terutama pada hernia inkarserata. Nyeri pada keadaan strangulasi,

sering penderita datang ke dokter atau ke rumah sakit dengan keadaan ini.

3.4.10 Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi 1,7,9

a) Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu

berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.

b) Hernia inguinal

Lateralis: muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari

lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong.

Medialis: tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

Hernia skrotalis: benjolan yang terlihat sampai skrotum yang

merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.

Hernia femoralis: benjolan dibawah ligamentum inguinal.

Hernia epigastrika: benjolan di linea alba.

Hernia umbilikal: benjolan diumbilikal.

Hernia perineum: benjolan di perineum.

2) Palpasi

Teknik pemeriksaan :

Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/ internus)

dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat

melalui annulus inguinalis subcutan (externus) sampai skrotum.

Secara klinis, HIL dan HIM dapat dibedakan dengan tiga teknik

pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara

pemeriksaannya sebagai berikut:

1. Pemeriksaan Finger Test

Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal

inguinal.

Penderita disuruh batuk:

29

- Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

- Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

2. Pemeriksaan Ziemen Test

Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan terlebih dahulu Hernia

kanan diperiksa dengan tangan kanan.

Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

- jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

- jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

- jari ke 4 : Hernia Femoralis.

3. Pemeriksaan Thumb Test

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

30

Transluminasi (-)

Nyeri tekan pada Hernia inkarserata

3) Perkusi

Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan

hernia strangulate, hipertimpani, terdengar pekak.

4) Auskultasi

Hiperperistaltik didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang

mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).

5) Colok dubur

Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship – romberg (hernia

obturatoria).

3.4.11 Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium

Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:

Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan

menjadi dehidrasi.

Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus

genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.

3.5 Diagnosis Banding9

1. Hidrokel: mempunyai batas tegas, iluminensi positif, dan tidak dapat

dimasukkan kembali. Testis tidak dapat diraba.

31

2. Limfadenopati inguinal: perhatikan apakah ada infeksi pada kaki se sisi.

3. Testis ektopik: testis yang masih berada di kanalis inguinalis.

4. Lipoma: herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinalis.

5. Orkitis

3.6 Komplikasi 1

a. Hernia inkarserasi:

Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang

Tidak dapat direposisi

Adanya mual, muntah dan gejala obstruksi usus.

b. Hernia strangulasi:

Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik

Adanya gangguan sistemik pada usus

3.7 Penatalaksanaan

a. Konservatif

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan

pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang

telah direposisi.

b. Operatif

1) Indikasi operasi:

Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara

operatif tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar

terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat

pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan

rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.

Pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada

keadaan inkarserata dan strangulasi.

2) Macam Operasi:

Cito: hernia incerserata dan stranggulata

Urgen: penyebab tekanan irreponible, dapat ditunda tak boleh lama

32

Elektif: HIL, HIM, Hernia Femoralis

3) Herniotomi dan Hernioplasty

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya.

Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian

direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis

internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti

lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan

herniotomi. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan

pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk

menutup defek.

4) Teknik-Teknik Operasi Hernia

Tujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang

kantung dan memperbaiki dinding abdomen. Adapun teknik-teknik operasi

hernia ada beberapa cara, yaitu:

Marcy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi

kantungnya.melewati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin

interna. Lebih sering digunakan pada anak-anak.

Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara

conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan spermatic

cord diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus

obliquus eksternus.

Halsted, menempatkan muskulus obliquus eksternus diantara cord

kebalikannya cara Bassini.

Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint

tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.4,11

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan

dalam 4 kategori utama5:

1. Kelompok 1 : Open Anterior Repair

33

Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan

pembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dan membebaskan

funnikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi

kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar

kanalis spinalis di rekonstruksi.

Teknik Bassini

Komponen utama dari teknik ini adalah :

Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis

inguinalis hingga ke cincin eksternal.

Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia

indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk

mencari hernia direct.

Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis

(fascia transversalis)

Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.

Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot

transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum

inguinalis lateral.

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi,

tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia

disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah

tegangan yang terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga

dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan

mengakibatkan kekambuhan.

2. Kelompok 2: Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan

membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke

properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis

inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adalah

rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada

hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi

34

sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi

umum.

3. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan

pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak

menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah

prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek

hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang

baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1

persen. Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.

Gambar 3.12 Setelah pemasangan Mesh 4

4. Kelompok 4: Laparoscopic

Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir,

tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia

diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal

diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus

dan pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh.

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan

menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau

total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan

trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari

dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan

peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung

35

yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya,

usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.

3.8 Prognosis

Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong

hernia. Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit

pasca bedah seperti nyeri pasca herniorraphy, atrofi testis dan rekurensi hernia

umumnya dapat diatasi.

BAB IV

KESIMPULAN

36

Hernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah

appendicitis. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau

jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun

hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan

dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.

Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/ hernia

inguinalis directa/ hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/

hernia indirecta/ hernia obliqua. Hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya

lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.

Penyebab terjadinya hernia yaitu kongenital dan didapat, secara kongenital

bayi sudah menderita hernia karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu,

pada saat dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi mempunyai defek pada

tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir

akan terjadi melalui defek tersebut. faktor yang didapat yaitu bukan disebabkan

karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh faktor lain yang dialami

manusia, antara lain: Annulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga

dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia, peningkatan tekanan intraabdomen

kronik yang dapat mendorong isi hernia melewati annulus internus yang cukup

lebar, seperti batuk kronik, pekerjaan mengangkat berat, hipertrofi prostad,

konstipasi dan asites, kelemahan otot dinding perut karena usia. Sehingga insiden

hernia meningkat dengan bertambahnya umur dan konstitusi tubuh.

Pada orang kurus terjadinya hernia karena jairngan ikatnya yang sedikit,

sedangkan pada orang gemuk disebabkan karena jaringan lemak yang banyak

sehingga menambah beban jaringan ikat penyokong. Komplikasi yang terjadi

yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi penanganan segera

adalah dengan operasi.

DAFTAR PUSTAKA

37

1. Syamsuhidayat, R, dan Wim de Jong. 2012. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, EGC, Jakarta

2. Snell, Richard S. 2006. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Ed. 6. EGC: Jakarta.

3. Moore, dkk. 2007. Essential Clinical Anatomy. 3rd Edition. University of Toronto. Faculty of Medicine.

4. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill

5. Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005. on 1st January 2011 Available at http://www.webmed.com

6. Kaufman MS, Stead LG, Stead SM, Mishira N (2009). First aid for the surgery clerkship. Second edition. p.189-199.Mc-Graw Hill : New York

7. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery.

17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders.

8. Cuschieri, dkk. 2003. Clinical Surgery, 2nd Edition. Australia. Blackwell

Science.

9. Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingot’s Abdominal Operation.

Volume 1. Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill.