CASE REPORT

GANGGUAN DEPRESIF BERULANG, EPISODE KINI SEDANG

DENGAN GEJALA SOMATIK

Disusun oleh :

Hanif Fakhruddin (0918011047)

Dokter Pembimbing :

dr. Cahyaningsih Fitri Rokhmani, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG

2014

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. YM

Umur : 62 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Diploma II (D2)

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa

Alamat : Pramuka, Bandar Lampung

Status perkawinan : Menikah

Nomor CM : 02-44-86

Tanggal Pemeriksaan : 12 Juni 2014 pukul 11.40 WIB

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. AUTOANAMNESIS

Diperoleh dari autoanamnesis terhadap pasien sendiri pada tanggal 12 Juni

2014 pukul 11.40 WIB. Anamnesa dilakukan di ruang Poliklinik.

A1. KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan keluhan mudah murung, malas dalam melakukan

aktivitas dan sulit tidur.

A2. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Sejak 1 ½ bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh cemas,

gelisah dan dan merasa benci terhadap seseorang. Hal tersebut selalu

muncul jika pasien memikirkan tentang ibu kandungnya. Pasien selalu

merasa benci ketika memikirkan ibunya. Di sisi lain, pasien juga merasa

1

bersalah tidak dapat mengurusi ibunya. Sejak 1 bulan sebelum masuk

rumah sakit, ibu pasien bertempat tinggal di rumah pasien. Keadaan

tersebut membuat pasien semakin gelisah, cemas dan merasa bersalah.

Perasaan tersebut dipendam sendiri oleh pasien, membuat keadaan

menjadi semakin berat. Sejak 2 minggu terakhir, keluhan semakin berat,

keluhan disertai sulit tidur, mudah murang sendiri bahkan sampai

menangis. Pasien juga menjadi sulit berkonsentrasi, malas dalam

melakukan aktivitas dan mudah lelah. Pasien juga semenjak terjadi

keadaan seperti ini sering merasakan nyeri di daerah ulu hati, mul dan

sakit kepala. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat ke

dokter spesialis penyakit dalam, dan diberikan obat tablet, ranitidin,

antasida, amoxicilin dan aprazolam.

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pada tahun 1979 pasien juga pernah merasakan depresi, mudah sedih, tiba

– tiba menangis sendiri. Pasien juga merasakan sulit tidur, malas

melakukan aktivitas dan merasa hidupnya tidak berguna lagi. Keadaan ini

dipicu karena pasien memiliki masalah dengan ibu pasien ditambah lagi

dengan watak suami pasien yang keras. Pada saat itu pasien berobat ke

dokter spesialis jiwa dan didiagnosa gangguan depresi dan berobat jalan

selama 3 bulan.

Sejak 2 tahun terakhir, pasien juga sering mudah murung, sedih, gelisah

dan sulit tidur. Keadaan tersebut muncul secara tiba – tiba dan reda bila

pasien tidak fokus memikirkannya atau saat banyak kegiatan.

A4. RIWAYAT GANGGUAN MEDIS

Pasien tidak pernah mengalami kejang, epilepsi, diabetes melitus, asma,

penyakit jantung, penyakit paru, penyakit gastritis atau penyakit lain yang

mengharuskan pasien minumobat terus menerus dalam waktu yang lama.

2

A5. RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF / ALKOHOL

Penggunaan zat psikoaktif disangkal oleh pasien

A6. RIWAYAT PRAMORBID

Prenatal dan perinatal

Pasien tidak mengetahui riwayat prenatal dan perinatal dirinya sendiri.

Pada saat dalam kandungan usia kehamilan 6 bulan, ayah pasien

meninggal dunia. Penyebab meninggal dunianya tidak diketahui oleh

pasien.

Masa kanak awal (0 – 3 tahun)

Pasien mengatakan dari cerita ibunya bahwa pertumbuhan dan

perkembangan pasien saat masa kanak awal sesuai dengan usia

seumurannya. Sejak usia 6 bulan, pasien ditinggal oleh ibunya menikah

lagi. Pasien dirawat oleh neneknya.

Riwayat kanak pertengahan (3 – 11 tahun)

Pasien menjalani pendidikan pertama di sekolah dasar saat usia 6 tahun.

Pendidikan sekolah dasar ditempuh selama 6 tahun. Pasien termasuk anak

yang cerdas dalam pendidikan. Pasien tinggal bersama neneknya,

pengawasan dan perawatan pasien semua dilakukan dalam lingkungan

keluarga kakek neneknya. Pada usia 10 tahun, ibu pasien bercerai dengan

suami keduanya.

Masa remaja

Pasien melanjutkan pendidikan lanjutan di SMP dan kemudian di SMA.

Pada saat pasien duduk di kelas 2 SMP, ibu pasien menikah lagi. Pada saat

SMP pasien mulai merasakan tidak ada kasih sayang dari seorang ibu.

Masa dewasa

Riwayat pekerjaan

3

Pasien bekerja sebagai seorang guru PNS di sekolah dasar. Sejak 2 tahun

terakhir, pasien sudah pensiun.

Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien Diploma II.

Riwayat agama

Pasien beragama Islam. Pasien rajin beribadah dan sering mengikuti

pengajian – pengajian di lingkungan rumahnya.

Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang

Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan tetangga dan

lingkungan sekitar. Pasien sering mengikuti pengajian di lingkungan

rumahnya. Saat ini pasien tinggal bersama suami dan ibu kandungnya.

Riwayat pelanggaran hukum

Tidak ada

Riwayat keluarga

Pasien anak pertama. Ibu pasien menikah 3 kali. Suami pertama meninggal

dunia, suami kedua mendapatkan 1 keturunan dan bercerai, suami ketiga

meninggal dan tidak mendapatkan keturunan. Pasien menyangkal kalau

ada keluarga lain yang menderita gangguan jiwa.

Pasien menikah dengan yang mempunyai watak keras kepala dan cuek

terhadap permasalahan pasien. Cekcok dalam keluarga jarang terjadi.

Dalam kehidupan rumah tangga, suami pasien pernah selingkuh kepad

wanita lain.

Pasien dikarunia 2 anak, kedua anaknya sudah berkeluarga dan bertempat

tinggal jauh dari luar Lampung.

4

Skema pohon keluarga:

tinggal satu rumah

Keterangan:

: laki-laki

: wanita

: pasien

B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

a. Penampilan

Seorang perempuan memakai dres panjang warna coklat, jilbab

motif kream hijau, perawakan tubuh kurus pendek, kulit sawo

matang, kuku pendek dan cukup bersih. Tampak murung disertai

sering menundukan kepala.

b. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor

Tangan kanan memegang tissue, sesekali mengelapkan tissue pada

wajah untuk menghilangkan air mata. Padangan ke depan, kadang

gerakan mata lebih cenderung ke bawah.

c. Sikap terhadap pemeriksa

Cukup kooperatif, penuh perhatian, terbuka dan terksesan jujur

dalam menjawab pertanyaan pemeriksa

2. Mood dan afek

a. Mood : depresif, sedih

b. Afek : depresif

5

c. Kesesuaian : sesuai

d. Empati : bisa dirasakan

3. Pembicaraan

Menjawab spontan, artikulasi jelas, kecepatan kurang, tertekan,

kuantitas cukup, volume menurun, kualitas kadang-kadang berlebih.

4. Gangguan Perseptual : tidak ditemukan

5. Pikiran

a. Proses/bentuk pikiran : logis, realistis.

b. Isi pikiran : ide bersalah.

6. Sensorium dan kognisi

a. Kesadaran : compos mentis

b. Orientasi

tempat : tidak ada

orang : tidak ada

waktu : tidak ada

c. Daya ingat

segera : baik

jangka pendek : baik

jangka menengah : baik

jangka panjang : baik

d. Konsentrasi : cukup baik

e. Pikiran abstrak : cukup baik

f. Sumber informasi dan intelegensia : cukup baik

7. Kontrol impuls : cukup baik

8. Pertimbangan dan tilikan : derajat 5

9. Kejujuran : kesan jujur

6

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 79 x/menit

Suhu : 36,4 °C

Pernapasan : 20 x/menit

Sistem Respiratorik : dalam batas normal

Sistem Kardiovaskuler : dalam batas normal

Sistem Gastrointestinal : nyeri tekan epigastrium

Sistem Urogenital : dalam batas normal

Kelainan Khusus : tidak ada

B. STATUS NEUROLOGIS

Rangsang meningeal : tidak ada

Sistem saraf pusat : dalam batas normal

Sistem motorik : dalam batas normal

Saraf vegetatif : dalam batas normal

Fungsi luhur : dalam batas normal

C. LABORATORIUM

Hb : 13,5 gr/dl

Ht : 40%

Eritrosit : 4,5 juta /mm3

Leukosit : 6.500 /mm3

Trombosit : 254.000 / mm3

Diff count : 0/0/057/18/25

SGOT : 10 U/l

SGPT : 37 U/l

7

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Nn. YM, 62 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya, cara

berpakaian rapi dan perawatan diri baik. Datang ke RS Jiwa dengan Pasien

datang dengan keluhan mudah murung, malas dalam melakukan aktivitas

dan sulit tidur.

Sejak 1 ½ bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh cemas,

gelisah dan dan merasa benci terhadap seseorang. Hal tersebut selalu

muncul jika pasien memikirkan tentang ibu kandungnya. Pasien selalu

merasa benci ketika memikirkan ibunya. Di sisi lain, pasien juga merasa

bersalah tidak dapat mengurusi ibunya. Sejak 1 bulan sebelum masuk

rumah sakit, ibu pasien bertempat tinggal di rumah pasien. Keadaan

tersebut membuat pasien semakin gelisah, cemas dan merasa bersalah.

Perasaan tersebut dipendam sendiri oleh pasien, membuat keadaan

menjadi semakin berat. Sejak 2 minggu terakhir, keluhan semakin berat,

keluhan disertai sulit tidur, mudah murung sendiri bahkan sampai

menangis. Pasien juga menjadi sulit berkonsentrasi, malas dalam

melakukan aktivitas dan mudah lelah. Pasien juga semenjak terjadi

keadaan seperti ini sering merasakan nyeri di daerah ulu hati, mual dan

sakit kepala. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat ke

dokter spesialis penyakit dalam, dan diberikan obat tablet, ranitidin,

antasida, amoxicilin dan aprazolam.

Riwayat penyakit dahulu, pernh mengalamai depresi tahun 1979 dan 2

tahun sebelum masuk rumah sakit. Riwayat penyakit medis umum tidak

ada. Riwayat pemakaian zat psikoaktif/ alkohol tidak ada. Pasien sejak

usia 6 bulan diasuk oleh kakek neneknya. Ibu pasien menikah 3 kali. Saat

ini pasien seorang pensiunan guru PNS. Pasien tinggal dengan suami yang

berwatak keras dan dengan ibu kandungnya.

8

Pada status mental didapatkan: penampilan memakai dres panjang warna

coklat, jilbab motif kream hijau, perawakan tubuh kurus pendek, kulit

sawo matang, kuku pendek dan cukup bersih. Tampak murung disertai

sering menundukan kepala. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor tangan

kanan memegang tissue, sesekali mengelapkan tissue pada wajah untuk

menghilangkan air mata. Padangan ke depan, kadang gerakan mata lebih

cenderung ke bawah. sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif, penuh

perhatian, terbuka dan terksesan jujur dalam menjawab pertanyaan

pemeriksa

Mood depresif dan sedih, afek depresif, kesesuaian afek sesuai, empati

dapat dirasakan. Pembicaraan menjawab spontan, artikulasi jelas,

kecepatan kurang, tertekan, kuantitas cukup, volume menurun, kualitas

kadang-kadang berlebih Pikiran dalam bentuk proses/bentuk pikiran logis,

realistis. isi pikiran ide bersalah. Pertimbangan dan tilikan derajat 5,

kejujuran memberikan kesan jujur.

V. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

Terdapat ketidakseimbangan neurotransmiter di otak. Disregulasi pada asam

biogenik (norepinefrin dan serotonin). Serta terdapat gangguan HPA Aksis

dan sitem kortisol.

2. Psikologik

Pada saat dilakukan pemeriksaan, didapatkan keluhan mudah murung,

gelisah, depresi, mudah lelah, malas melakukan aktivitas. Psikomotor

tampak pasien sering menunduk. Mood depresif dan sedih, afek depresif,

ide bersalah dan tilikan 5.

3. Stresor

Stresor dalam keluarga terutama ibunya yang pada saat pasien masih kecil,

pasien tidak mendapatkan kasih sayang ibunya mebuat pasien merasa benci.

Suami pasien juga stresor kronik karena watak suami keras yang itu sangat

bertentangan dengan kehendak pasien.

9

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I

Sindroma Klinik :

F33.11 Gangguan depresi berulang, episode kini sedang dengan gelaja

somatik

Diagnosa banding :

F33.2 Gangguan depresi berulang, episode kini berat tanpa gelaja

psikotik

Aksis II : –

Aksis III : Sindroma dispepsia

Aksis IV : Stresor dalam keluarga (ibunya)

Aksis V

GAF Current 60 – 51

GAF HLPY 80 – 71

VII. TERAPI

PSIKOEDUKASI

Terhadap pasien

Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya

sehingga pasien dapat mengenali keadaannya.

Manajemen stres.

Mencari tempat curhat untuk mengeluarkan masalah yang ada di pikiran .

Refreshing / menekuni hobi.

Berpikir positif.

Relaksasi.

Ibadah.

PSIKOFARMAKA

Amitriptilin 1 x 25 mg (malam)

Clobazam 2 x 5 mg

Ranitidin tab 150 mg 2 x 1 (sebelum makan)

10

Pengobatan dalam 5 hari, setelah itu kontrol ulang.

VIII. PROGNOSIS

Berdasarkan tinjauan pustaka gambaran klinis yang dikaitkan dengan

faktor – faktor, yaitu :

a. Faktor yang memberatkan

- Adanya ibu kandung pasien yang tinggal serumah

- Berkurangnya aktivitas pasien setelah pensiun

b. Faktor yang meringankan

- Rasa perhatian suami terhadap masalah yang dihadapi pasien.

- Perlunya ada tempat curahan hati atas masalah yang diderita

pasien.

- Proses pemaafan dalam diri pasien terhadap ibunya yang tidak

merawat pasien saat masih kecil.

- Tidak ada gejala psikotik bermakna.

- Minum obat dan kontrol yang rutin

Pada kasus ini, berdasarkan wawancara dan pemeriksaan status psikiatri

dikaitkan dengan gambaran yang disebutkan di atas, maka prognosis :

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia

IX. DISKUSI

Diagnosis Aksis I

Berdasarkan Diagnosis F33.11 Gangguan depresif berulang, episode kini

sedang dengan gejala somatik pada pasien Ny. YM, usia 62 tahun

ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan psikiatri.

11

Pada kasus ini, penegakkan diagnosis disesuaikan dengan literatur menurut

kriteria PPDGJ III dan DSM-IV-TR.

Kriteria PPDGJ III untuk Episode Depresif adalah sebagai berikut :

F.32 Episode Depresif

Individu biasanya menderita gejala utama sebagai berikut :

- Afek yang depresif,

- kehilangan minat dan kegembiraan, dan

- berkurangnya enersi yang menuju meningkatnya keadaan

mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah

yang nyata sesudah kerja sedikit saja.

Gejala lazim lainnya adalah :

a) Konsentrasi dan perhatian berkurang

b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c) Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada

episode tipe ringan sekalipun)

d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistik

e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f) Tidur terganggu

g) Nafsu makan berkurang

Afek yang menurun itu berubah sedikit dari hari ke hari dan sering kali tak

terpengaruh oleh keadaan sekitarnya, namun dapat memperlihatkan variasi

diurnal yang khas seiring berlalunya waktu. Pada beberapa kasus, anxietas,

kegelisahan dan agitasi motorik mungkin pada waktu-waktu tertentu lebih

menonjol daripada depresinya, dan perubahan suasana perasaan (mood)

mungkin juga terselubung oleh ciri tambahan seperti iritabilitas, minum

alkohol berlebih, perilaku histrionik, dan eksaserbasi gejala fobik atau

obsesif yang sudah ada sebelumnya, atau oleh preokupasi hipokondrik.

Untuk episode depresif dari ketiga-tiganya tingkat keparahan, biasanya

diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan

diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala

luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

12

Perbedaan antara episode depresif ringan, sedang, berat terletak pada

penilaian klinis yang kompleks yang meliputi jumlah, bentuk dan

keparahan gejala yang ditemukan. Seringkali luasnya aktivitas pekerjaan

biasa dan sosial merupakan petunjuk yang berguna untuk memperkirakan

derajat keparahan suatu episode, akan tetapi ada pengaruh individual,

sosial, dan budaya yang cukup umum dan cukup kuat yang mengganggu

hubungan selaras antara keparahan gejala dan kinerja sosial.

Pada Episode Depresif sedang sekurang – kurangnya harus ada 2 dari 3

gejala utama, ditambah sekurang – kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari

gejala lainnya. Lamanya seluruh episode berlngsung minimum sekitar 2

minggu. Pasien menghadapi kesulitan nyata buntuk meneruskan kegiatan

sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.

Pedoman diagnostik pada gangguan depresif berulang, yaitu :

- Gangguan ini bersifat episode berulang. Episode masing – masing rata

– rata lamanya sekitar 6 bulan, tetapi frekuensi lebih jarang

dibandingkan gangguan bipolar.

- Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan

hiperaktivitas kriteria mania.

Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode

singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi

kriteria hipomania, segera sesudah episode depresif (kadang – kadang

tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi).

- Pemulihan keadaan biasanya sempurna di antara episode namun

sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya

menetap, terutama pda usia lanjut (untuk kejadian ini, kategori ini harus

tetap digunakan).

- Episode masing – masing dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali

dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stres atau trauma

mental lain (adanya stres esensial untuk penegakan diagnosis)

13

Pedoman diagnosa untuk Gangguan depresi berulang, episode kini sedang,

diagnosa pasti :

- Kriteria untuk depresif berulang harus dipenuhi dan episode sekarang

harus memenuhi episode depresif sedang.

- Sekurang – kurangnya dua episode telah berlangsung masing – masing

selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa

gangguan afektif yang bermakna.

Beberapa diantara gejala tersebut diatas mungkin mencolok dan

memperkembangkan ciri khas yang dipandang secara luas mempunyai

makna klinis khusus. Contoh paling khas dari gejala “somatik” ini ialah ;

kehilangan minat atau kesenangan pada kegiatan yang biasanya dapat

dinikmati, tiadanya reaksi emosional terhadap lingkungan atau peristiwa

yang biasanya menyenangkan, bangun pagi lebih awal 2 jam atau lebih

daripada biasanya, depresi yang lebih parah pada pagi hari, bukti objektif

dari retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata (disebutkan atau

dilaporkan oleh orang lain), kehilangan nafsu makan secara mencolok,

penurunan berat badan (sering ditentukan sebagai 5% atau lebih dari berat

badan bulan terakhir), kehilangan libido secara mencolok. Biasanya

sindrom somatik ini hanya dianggap ada apabila sekitar empat dari gejala

itu pasti dijumpai.

Pada pasien ini terdapat ketiga gejala utama. Terdapat 3 gejala lainnya,

yaitu konsentrasi dan perhatian berkurang, tidur tenggangu, dan nafsu

makan berkurang. Lama satu episode pasien ini sudang 1 ½ bulan. Pasien

juga merasakan kesulitan nyata dalam meneruskan pekerjaan dan urusan

rumah tangga serta kegiatan sosial. Pasien pernah mengalami ganggua

depresi 1 tahun yanag lalu dan sembuh sempurna. Pasien tidak ada riwayat

manik dalam fase tersebut. Gejala somatik jelas terlihat pada pasien ini.

Diagnosis Aksis II

14

Dari hasil autoanamnesa, belum ditemukan adanya gangguan kepribadian.

Diagnosis Aksis III

Dari hasil autoanamnesa didapatkan adanya nyeri ulu hati, mudah mual, dari

pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium yang mengarahkan

kondisi medis sindroma dispepsia. Sindroma dispepsia muncul setelah

terjadinya gngguan depresi. Gangguan depresi memicu terganggunya pola

HPA aksis yang memicu tingkat stres dan kadar kortisol sehingga terjadi

perubahan fluktuasi asam lambung dan mukosa lambung.

Diagnosa Aksis IV

Pasien memiliki stresor riwayat ibunya yang dulu tidak merawat pasien

dengan baik. Ada perasaan benci terhadap ibu. Tetap di sisi lain, pasien

merasakan rasa bersalah yang ada pada diri pasien tidak baik merawat orang

tua. Suami juga dapat sebagai stresor kronik akan watak suami yang keras.

Tetapi penyesuaian terhadapa stresor dari suami dapat di atasi.

Diagnosa aksis V

Skala GAF Current pasien ini 60 – 51. Interpretasinya adalah pasien

merasakan gejala yang sedang, dan disabilitas sedang. GAF 1 tahun terakhir

80 – 71, bawasanya pasien merasakan gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan.

Berdasarkan nilai GAF dan faktor stresor yang memperberat atau

memperingan masalah, dapat dikatakan bahwa prognosisnya baik. Ditambah

tidak adanya gejala psikotik yang tidak ditemukan juga

Penggolongan Mood Stabilizer

1. Mood Stabilizer trisiklik dan tetrasiklik.

15