Contoh Blangko Surat Verifikasi Desa ODF Dari Desa & PKM
-
Upload
rimbawan-zainuddin-paluseri -
Category
Documents
-
view
630 -
download
72
description
Transcript of Contoh Blangko Surat Verifikasi Desa ODF Dari Desa & PKM
Contoh Blangko Surat dari Desa / Kelurahan perihal Rekomendasi Desa ODF
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan dan pengembangan program STBM pada pilar 1 Stop BABs, maka bersama ini kami menyampaikan kepada Puskesmas………..bahwa Desa / Kelurahan………..masyarakat kami telah melaksanakan STOP BABs yang ditandai dengan 100 persen rumah tangga telah memiliki jamban keluarga. Untuk itu kiranya kami mengharapkan kiranya Desa / Kelurahan kami dapat dilakukan verifikasi sebagai Desa / Kelurahan ODF.Berikut ini kami lampirkan daftar warga / kk berdasarkan Jenis kepemilikan Jamban Keluarga.
Demikian kami Sampaikan untuk ditindak lanjuti, dan atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
KOP KELURAHAN / DESA
Nomor :Lampiran :Perihal : Permohonan Verifikasi Desa STOP BABs / Desa ODF
KepadaYth : Kepala Puskesmas………………Di- …………………………..
……………………,…….,……..2014
Lurah / Kepala Desa
Stempel Desa
…………………………………………
Tembusan :1. Camat …………………………………………….
Contoh Blangko table warga memiliki jamban keluarga berdasar jenis kepemilikan jamban keluarga
DAFTAR NAMA KK DAN JENIS JAMBAN KELUARGA YANG DIMILIKI KELURAHAN / DESA………………KECAMATAN……….
NO NAMA KK JUMLAH JIWA RT RW
JENIS JAMBAN KELUARAG
KET
KLOSET CEMPLUNG1 2 3 4 5 6 7 8
12345DST..
KOP KELURAHAN / DESA
Lurah / Kepala Desa
Stempel Desa
…………………………………………
Contoh Blangko Surat dari Puskesmas perihal Rekomendasi Desa ODF
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti surat dari Kelurahan/ Desa……….dengan Nomor :……………….Perihal : Permohonan Verifikasi Desa STOP BABs / Desa ODF, maka dengan ini kami harapkan Dinas Kesehatan dapat menindak lanjuti dengan menurunkan tim verivikasi Desa ODF dari Kabupaten.bersama ini kami menyampaikan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan bahwa Desa / Kelurahan………..masyarakatnya telah melaksanakan STOP BABs yang ditandai dengan 100 persen rumah tangga telah memiliki jamban keluarga. Hal demikian juga berdasarkan pembinaan dan pemantauan petugas sanitasi kami dilapangan.Berikut ini kami lampirkan daftar warga / kk berdasarkan Jenis kepemilikan Jamban Keluarga.
Demikian permohanan verifikasi ini dibuat atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
KOP PUSKESMAS
Nomor :Lampiran :Perihal : Permohonan Verifikasi Desa STOP BABs / Desa ODF
KepadaYth : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Di- Tanjung Selor,
……………………,…….,……..2014
Kepala Puskesmas
Stempel PKM
………………………………………… NIP :……………………………….
Tembusan :1. Camat …………………………………………….