Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat...

161
PROVINSI BALI KEPUTUSAN BUPATI KARANGASEM NOMOR 665 /HK/2015 TENTANG W PENETAPAN BLANGKO PERMOHONAN PERIZINAN PADA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN KARANGASEM BUPATI KARANGASEM, Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan Daerah Kabupaten Karangasem Nomor 7 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Karangasem, Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu mempunyai tugas pokok melaksanakan koordinasi dan menyelenggarakan Pelayanan Administrasi di Bidang perizinan secara terpadu; b. bahwa dalam rangka melaksanakan prinsip pelayanan perizinan yaitu Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem dalam mengelola administrasi perizinan dan non perizinan harus mengacu pada prinsip koordinasi, integrasi, sinkronisasi, dan keamanan berkas, sehingga perlu adanya keseragaman Blangko Permohonan Izin; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Bupati tentang Penetapan Blangko Permohonan Perizinan pada Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem;

Transcript of Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat...

Page 1: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

PROVINSI BALI

KEPUTUSAN BUPATI KARANGASEM

NOMOR 665 /HK/2015

TENTANG

W PENETAPAN BLANGKO PERMOHONAN PERIZINAN PADA

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN KARANGASEM

BUPATI KARANGASEM,

Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan DaerahKabupaten Karangasem Nomor 7 Tahun 2008tentang Organisasi dan Tata Kerja PerangkatDaerah Kabupaten Karangasem, Kantor PelayananPerizinan Terpadu mempunyai tugas pokokmelaksanakan koordinasi dan menyelenggarakanPelayanan Administrasi di Bidang perizinan secaraterpadu;

b. bahwa dalam rangka melaksanakan prinsippelayanan perizinan yaitu Kantor PelayananPerizinan Terpadu Kabupaten Karangasem dalammengelola administrasi perizinan dan non perizinanharus mengacu pada prinsip koordinasi, integrasi,sinkronisasi, dan keamanan berkas, sehingga perluadanya keseragaman Blangko Permohonan Izin;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlumenetapkan Keputusan Bupati tentang PenetapanBlangko Permohonan Perizinan pada KantorPelayanan Perizinan Terpadu KabupatenKarangasem;

Page 2: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentangPembentukan Daerah-daerah Tingkat II DalamWilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, NusaTenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 1655);

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentangPerlindungan Konsumen (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4125);

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentangKepariwisataan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 11, TambahanLembaran Negara Republik Indonsia Nomor 4966);

^ 4. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentangBadan Penyelenggara Jaminan Sosial (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5256);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 244, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhirdengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015tentang Perubahan Kedua Atas Undang-UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran

W Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 68 Tahun 1999tentang Tata Cara Pelaksanaan Peran SertaMasyarakat dalam Penyelenggaraan Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3866);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 86 Tahun 2013tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi AdministratifKepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negaradan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerjadan Penerima Bantuan luran DalamPenyelenggaraan Jaminan Sosial (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2013 Nomor 238,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5481);

Page 3: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan PelayananTerpadu Satu Pintu;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun2008 tentang Pedoman Organisasi dan Tata KerjaUnit Pelayanan Perijinan Terpadu di Daerah;

10. Peraturan Menteri Pendayagunaan AparaturNegara Dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun2012 tentang Pedoman Penyusunan StandarOperasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Karangasem Nomor 6Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan DaerahKabupaten Karangasem (Lembaran DaerahKabupaten Karangasem Tahun 2008 Nomor 6,Tambahan Lembaran Daerah KabupatenKarangasem Nomor 5);

12. Peraturan Daerah Kabupaten Karangasem Nomor 7Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata KerjaPerangkat Daerah Kabupaten Karangasem(Lembaran Daerah Kabupaten Karangasem Tahun2008 Nomor 7, Tambahan Lembaran DaerahKabupaten Karangasem Nomor 6);

13. Peraturan Bupati Karangasem Nomor 40 Tahun2014 tentang Uraian Tugas Lembaga TeknisDaerah Kabupaten Karangasem (Berita DaerahKabupaten Karangasem Tahun 2014 Nomor 42);

14. Peraturan Bupati Karangasem Nomor 52 Tahun2011 tentang Pendelegasian Wewenang DibidangPerizinan Kepada Kepala Kantor PelayananPerizinan Terpadu Kabupaten Karangasem (BeritaDaerah Kabupaten Karangasem Tahun 2011 Nomor52) sebagaimana telah diubah beberapa kaliterakhir dengan Peraturan Bupati KarangasemNomor 40 Tahun 2015 tentang Perubahan KelimaAtas Peraturan Bupati Karangasem Nomor 52Tahun 2011 tentang Pendelegasian WewenangDibidang Perizinan Kepada Kepala KantorPelayanan Perizinan Terpadu KabupatenKarangasem (Berita Daerah Kabupaten KarangasemTahun 2015 Nomor 40);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

KESATU : Menetapkan Blangko Permohonan Perizinan PadaKantor Pelayanan Perizinan Terpadu KabupatenKarangasem, sebagaimana tercantum dalam Lampiranyang merupakan bagian tidak terpisahkan dariKeputusan Bupati ini.

Page 4: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

KEDUA Blangko Permohonan Perizinan sebagaimana dimaksuddalam Diktum Kesatu meliputi:a. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang;b. Blangko Permohonan Izin Lingkungan;c. Blangko Permohonan Izin Lokasi;d. Blangko Permohonan Izin Penetapan Lokasi;e. Blangko Permohonan Izin Mendirikan Bangunan;f. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Tempat

Usaha;g. Blangko Permohonan Izin Gangguan;h. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Tempat

Usaha Minuman Beralkohol;i. Blangko Permohonan Izin Usaha Pertambangan

(lUP);• j. Blangko Permohonan Izin Penyimpanan Bahan

Bakar;k. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Usaha

Perdagangan ( SIUP Menengah dan Besar );^ 1. Blangko Permohonan Izin Usaha Penggilingan

Padi,Huler dan Penyosohan Beras;m. Blangko Permohonan Izin Usaha Industri;n. Blangko Permohonan Izin Usaha Peternakan;o. Blangko Permohonan Izin Usaha Pemotongan

Hewan;p. Blangko Permohonan Izin Toko Obat Hewan;q. Blangko Permohonan Izin Depo Obat Hewan;r. Blangko Permohonan Izin Usaha Pakan Ternak;s. Blangko Permohonan Izin Operasional Klinik;t. Blangko Permohonan Izin Operasional Apotek;u. Blangko Permohonan Izin Produksi Pangan

Industri Rumah Tangga (PIRT);V. Blangko Permohonan Izin Usaha Toko Modern

(lUTM);w. Blangko Permohonan Izin Usaha Pengelolaan

W Pasar Tradisional (IUP2T);X. Blangko Permohonan Izin Usaha Pusat

Perbelanjaan (lUPP);y. Blangko Permohonan Izin Lembaga Pelatihan

Kerja Swasta (LPKS);z. Blangko Permohonan Izin Pengeboran Eksplorasi

Air Bawah Tanah;aa. Blangko Permohonan Izin Pengeboran

Eksploitasi Air Bawah Tanah;bb. Blangko Permohonan Izin Penurapan Mata Air;cc. Blangko Permohonan Izin Pengambilan Air

Bawah Tanah;dd. Blangko Permohonan Izin Usaha Penyediaan

Tenaga Listrik;ee. Blangko Permohonan Izin Laboratorium

Kesehatan;ff. Blangko Permohonan Izin Toko Obat;gg. Blangko Permohonan Izin Optikal;hh. Blangko Permohonan Izin Pembuangan Air

Limbah ke Sumber Air;

Page 5: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

ii. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan AirLimbah ke Tanah;

jj. Blangko Permohonan Izin PenyimpananSementara Limbah Berbahaya dan Beracun (B3);

kk. Blangko Permohonan Izin Pengumpulan LimbahBahan Berbahaya dan Beracun (B3);

11. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan SarangBurung Walet/Sriti;

mm. Blangko Permohonan Izin Pengelolaan /Pengusahaan Sarang Burung Walet/Sriti;

nn. Blangko Permohonan Izin Usaha Perkebunanuntuk Budidaya (lUP-B);

00. Blangko Permohonan Izin Usaha Perkebunanuntuk Pengolahan (lUP-P);

pp. Blangko Permohonan Izin Perpanjangan IzinMemperkerjakan Tenaga Kerja Asing;

qq. Blangko Permohonan Izin Surat Izin UsahaPerdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB);

rr, Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa PerjalananWisata;

ss. Blangko Permohonan Izin TDUP PenyediaanAkomodasi;

tt. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Makanandan Minuman;

uu. Blangko Permohonan Izin TDUP KawasanPariwisata;

vv. Blangko Permohonan Izin TDUP JasaTransportasi Wisata;

ww. Blangko Permohonan Izin TDUP Daya TarikWisata;

XX. Blangko Permohonan Izin TDUP PenyelenggaraanKegiatan Hiburan dan Rekreasi;

yy. Blangko Permohonan Izin TDUP JasaPramuwisata;

zz. Blangko Permohonan Izin TDUP JasaPenyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif,Konferensi dan Pameran;

aaa. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa KonsultanPariwisata;

bbb. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa InformasiPariwisata.

ccc. Blangko Permohonan Izin TDUP Wisata Tirta.ddd. Blangko Permohonan Izin TDUP SPA;eee. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar

Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan beras;fff. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar Industri;ggg. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar

Peternakan Rakyat;hhh. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar

Perusahaan;iii. Blangko Permohonan Izin Surat Tanda Daftar

Usaha Industri Pengolahan Hasil Perkebunan(STD-P);

jjj. Blangko Permohonan Izin Surat Tanda DaftarUsaha Perkebunan (STD-B);

kkk, Blangko Surat Pengantar Camat;

Page 6: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

111. Blangko Surat Pernyataan Persetujuan Sebelahmenyebelah / Penyanding;

mmm. Blangko Surat Persetujuan Desa Pakraman;nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan;ooo. Blangko Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen;ppp. Blangko Surat Kuasa Pengurusan dan

Pengambilan Izin; danqqq. Blangko Surat Pernyataan Kesanggupan

Pengelolaan Lingkungan Dan PemantauanLingkungan Hidup (SPPL ).

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannyaKeputusan Bupati ini, dibebankan pada AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah KabupatenKarangasem.

KEEMPAT : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggalditetapkan.

Ditetapkan di Amlapurapada tanggal 8 Desember 2015

KARANGAS^,

AGUS NGURAH ARDA

Keputusan Bupati ini disampaikan Kepada :1. Sekretaris Daerah Kabupaten Karangasem.2. Asisten Tata Praja Setda Kabupaten Karangasem3. Kepala Badan Perencanaan Daerah Kabupaten Karangasem.4. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Karangasem.5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Karangasem.6. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Karangasem.7. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Karangasem.8. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Karangasem.9. Kepala Dinas Peternakan dan Kelautan Kabupaten Karangasem.10. Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Kabupaten

Karangasem.11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem.12. Kepala Bagian Ekonomi Setda Kabupaten Karangasem.

Page 7: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

LAMPIRAN

KEPUTUSAN BUPATI KARANGASEM

NOMOR 665/HK/2015TENTANG

PENETAPAN BLANGKO PERMOHONAN

PERIZINAN PADA KANTOR PELAYANAN

PERIZINAN TERPADU KABUPATEN

KARANGASEM

JENIS-JENIS BLANGKO PERMOHONAN PERIZINAN

1. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang.

2. Blangko Permohonan Izin Lingkungan.

3. Blangko Permohonan Izin Lokasi.

4. Blangko Permohonan Izin Penetapan Lokasi.

5. Blangko Permohonan Izin Mendirikan Bangunan.

6. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Tempat Usaha.

^ 7. Blangko Permohonan Izin Gangguan.

8. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Tempat Usaha Minuman

Beralkohol.

9. Blangko Permohonan Izin Usaha Pertambangan (lUP).

10. Blangko Permohonan Izin Penyimpanan Bahan Bakar.

11. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP

Menengah dan Besar).

12. Blangko Permohonan Izin Usaha Penggilingan Padi,Huler dan

Penyosohan Beras.

13. Blangko Permohonan Izin Usaha Industri.

14. Blangko Permohonan Izin Usaha Peternakan.

15. Blangko Permohonan Izin Usaha Pemotongan Hewan.

16. Blangko Permohonan Izin Toko Obat Hewan.

17. Blangko Permohonan Izin Depo Obat Hewan.

18. Blangko Permohonan Izin Usaha Pakan Ternak.

19. Blangko Permohonan Izin Operasional Klinik.

20. Blangko Permohonan Izin Operasional Apotek.

21. Blangko Permohonan Izin Produksi Pangan Industri Rumah Tangga

(PIRT).

22. Blangko Permohonan Izin Usaha Toko Modern (lUTM).

23. Blangko Permohonan Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional

(1UP2T).

24. Blangko Permohonan Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (lUPP).25. Blangko Permohonan Izin Lembaga Pelatihan Kerja Swasta (LPKS).

Page 8: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

26. Blangko Permohonan Izin Pengeboran Eksplorasi Air Bawah Tanah.

27. Blangko Permohonan Izin Pengeboran Eksploitasi Air Bawah Tanah.

28. Blangko Permohonan Izin Penurapan Mata Air.

29. Blangko Permohonan Izin Pengambilan Air Bawah Tanah.

30. Blangko Permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik.

31. Blangko Permohonan Izin Laboratorium Kesehatan.

32. Blangko Permohonan Izin Toko Obat.

33. Blangko Permohonan Izin Optikal.

34. Blangko Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah ke Sumber Air.

35. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah.

36. Blangko Permohonan Izin Penyimpanan Sementara LimbahBerbahaya dan Beracun (B3).

37. Blangko Permohonan Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya

dan Beracun (B3).

38. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan Sarang Burung Walet/Sriti.

39. Blangko Permohonan Izin Pengelolaan / Pengusahaan Sarang

Burung Walet/Sriti.

40. Blangko Permohonan Izin Usaha Perkebunan untuk Budidaya

(lUP-B).

41. Blangko Permohonan Izin Usaha Perkebunan untuk Pengolahan

(lUP-P).

42. Blangko Permohonan Izin Perpanjangan Izin Memperkerjakan

Tenaga Kerja Asing.

43. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman

Beralkohol (SIUP-MB).

44. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Perjalanan Wisata.

45. Blangko Permohonan Izin TDUP Penyediaan Akomodasi.

46. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Makanan dan Minuman.

47. Blangko Permohonan Izin TDUP Kawasan Pariwisata.

48. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Transportasi Wisata.

49. Blangko Permohonan Izin TDUP Daya Tarik Wisata.

50. Blangko Permohonan Izin TDUP Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan

dan Rekreasi.

51. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Pramuwisata.

52. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Penyelenggaraan Pertemuan,

Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran.

53. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Konsultan Pariwisata.

54. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Informasi Pariwisata.

Page 9: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

55. Blangko Permohonan Izin TDUP Wisata Tirta.

55. Blangko Permohonan Izin TDUP SPA.

57. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar Penggilingan Padi, Huller dan

Penyosohan beras.

58. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar Industri.

59. Blangko Permohonan IzinTanda Daftar Peternakan Rakyat.

60. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar Perusahaan.

61. Blangko Permohonan Izin Surat Tanda Daftar Usaha Industri

Pengolahan Hasil Perkebunan (STD~P).

62. Blangko Permohonan Izin Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan

(STD-B).

63. Blangko Surat Pengantar Camat.

64. Blangko Surat Pernyataan Persetujuan Sebelah menyebelah /

Penyanding,

65. Blangko Surat Persetujuan Desa Pakraman.

66. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan.

67. Blangko Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.

68. Blangko Surat Kuasa Pengurusan dan Pengambilan Izin. dan

69. Blangko Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan

Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL ).

(PENJABATB^^ KARANGASE^,

GUG r^GURi'Mj- ARDA

Page 10: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

KARANGASEM

Nomor

Lampiran

Perihal

045.2/.

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEMKECAMATAN

Jl

.2016

Pengantar Permohonan

Perizinan

Kepada :

Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor Pelayanan

Perizinan Terpadu Kabupaten

Karangasem

di-

Amlapura

Menindaklanjuti permohonan perizinan untuk kegiatan/Usahaatas nama yang berlokasi di Banjar

Dinas/Lingk Desa/Kelurahan Kecamatan

bersama ini kami sampaikan persetujuan permohonan izin, dimana terkait ketentuan

teknis dalam rangka penerbitan perizinan agar mengikuti peraturan perundang-

undangan yang beriaku, sesuai dengan rekomendasi instansi teknis/Tim Teknis

Pelayanan Perizinan Kabupaten Karangasem.

Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Camat

L

Pangkat

IP.

Catatan : Surat Pengantar Camat Ini beriaku selama 6 bulan.

Page 11: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

PROPOSAL/RENCANA KEGIATAN

Proposal/rencana kegiatan formatnya tidak dibakukan, namun sekurang-kuranganya

memuat tentang beberapa ha! berikut:

1. Latar belakang rencana kegiatan/usaha

2. Maksud dan tujuan rencana kegiatan/usaha

3. Data Koresponden Pemohon (Mama dan alamat)

4. Skala Kegiatan/Usaha

5. Sumber Pembiayaan

Page 12: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

SURAT PERNYATAANPERSETUJUAN SEBELAH MENYEBELAH/PENYANDING

Pada hari ini tanggal , bulan tahunYang bertanda tangan di bawah ini kami tetangga sebelah-menyebelah daritanah/bangunan milik:Nama

Alamat

Pekerjaan

Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak keberatan dengan dilaksanakannyakegiatan atas nama : di pinggir dari batas kepemilikantanah kami yang berlokasi:Jalan :

Lingkungan :

Kelurahan

Kecamatan

Dengan jarak dari batas tanah kepemilikan ke rencana pembangunan dimaksud ;

Sebelah Barat M

Sebelah Utara M

Sebelah Timur M

Sebelah Selatan M

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

1. Sebelah Barat 2. Sebelah Utara

3. Sebelah Timur 4. Sebelah Selatan

Mengetahui:

1. Kepala Lingkungan/Dusun, 2. Kepala Desa/Lurah,

3. Camat.

Page 13: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

SURAT PERSETUJUAN DESA PEKRAMAN

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Tempat Taggal Lahir

Agama

Jabatan

Alamat

Pada prinsipnya kanni Bendesa Pekraman bersama anggota Desa

Pekraman dapat menyetujui pembangunan usaha

yang dibangun oleh pengusaha

yang berlokasi di wilayah Desa Pekraman Kecamatan

dengan syarat-syarat sebagai berikut:

Demikian Surat Persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendesa,

W Desa Pekraman

Page 14: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

SURAT KUASA PENGURUSAN DAN PENGAMBILAN IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Jabatan

Perusahaan/lnstansi

Alamat

No. KTP

No. Telp./HP

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) Pemberi Kuasa

Nama :

Jabatan :

Nama Pemsahaan :

Alamat

No. KTP

No. Telp./HP

Selanjutnya disebut P hak Kedua (II) Penerima Kuasa

Dengan ini Pihak Pertama (I) memberi kuasa dan kewenangan kepada PihakKedua (II) untuk bertindak dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusanizin

Untuk tujuan tersebut diatas Penerim Kuasa diberi wewenang untuk menghadapPejabat di Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem untukmemberikan semua keterangan yang diperlukan, menandatangani permohonan(kecuali surat pernyataan), termasuk mengambil izin yang telah diterbitkan oleh KantorPelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem.

Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem tidak bertanggungjawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawaban atas segala biaya diluar biayaretribusi resmi izin sesuai peraturan perundang-undangan, yang mungkin timbulsebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepadaPenerima Kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini.

Segala kuasa dan kewenangan berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasaini oleh Pemberi Kuasa

Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari,.tanggal bulan tahun

Materal

Rp.eOOOr

Nama

Jabatan :

Pemberi Kuasa

Nama

Jabatan :

Penerima Kuasa

Page 15: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Jabatan

Perusahaan/lnstansi

Alamat

No. KTP

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Segala dokumen, daftar isian yang saya isi dan saya lampirkan dalam

permohonan izin ini merupakan satu kesatuan, baik asli maupun rekamannya

adalah benar sesuai fakta dan tidak dipalsukan.

2. Lokasi baik tanah dan bangunan yang saya gunakan untuk melakukan

kegiatan/usaha tidak dalam sengketa/perkara baik pidana maupun perdata.

3. Management yang bertanggung jawab atas usaha/kegiatan yang saya lakukan

tidak dalam sengketa/perkara baik pidana maupun perdata.

Apabila dikemudian hari saya terbukti memberikan pernyataan tidak sesuai dengantersebut diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan seluruh perizinanyang saya miliki dan bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari

pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Amlapura,

Yang Menyatakan,

Materal

Rp.6000,-

Page 16: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

Amiapura.

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin PemanfaatanRuang (IPR)

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Modal Usaha

Kepada ;Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -

Amiapura.

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR) untukKegiatan/Usaha :

Bidang Usaha

Jenis Kegiatan Usaha

Dengan keterangan tentang lahan/tanah yang dimohonkan izin sebagai berikut;

1. Luas

2. Bukti Kepemilikan

3. Lokasi Letak :

a. Jalan

b. Dusun/Banjar Dinas/Lingkungan

c. Desa/Kelurahan

d. Kecamatan

e. Kabupaten

f. Provinsi

4. Status Tanah

5. Penggunaan Lahan Sekarang

Page 17: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Pengantar Camat setempat;

2. Foto copy KTP (Kitas/ Paspor untuk WNA);

3. Foto copy NPWP (Untuk permohonan rumah tinggal tidak perlu);

4. Foto copy akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi) ,

kecuali usaha perorangan

5. Foto copy Bukti kepemilikan lahan/yang disamakan dan bukti pelunasan PBB

tahun berjalan;

6. Persetujuan sebelah menyebelah/penyanding

7. Persetujuan Desa Pakraman

8. Melampirkan perjanjian ikatan awal dengan pemilik lahan atau sewa menyewa

(untuk lahan yang bukan milik pemohon);

9. Denah lokasi beserta gambar site rencana awal;

10. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,

^ management tidak dalam permasalahan

11. Proposal rencana proyek (kecuali untuk permohonan IPR rumah tinggal).

12.Melampiri surat rekomendasi kesesuaian koordinat dari Diskominfo (Untuk Tower

Telekomunikasi):

13. Untuk Penanaman Modal Asing melampirkan Izin Prinsip Penanaman Modal atau

yang dipersamakan dari BKPM;

14. Surat Keterangan dari atasan langsung (PNS, TNI/POLRI) (Untuk permohonan

rumah tinggal tidak perlu)

15. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan kuasa).

Demiklan permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan

W diberikan izin. Atas perhatlannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,

Materai

Page 18: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

Amiapura,

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin LingkunganDan Pemeriksaan/Penilaiandokumen Lingkungan(UKL-UPL/Amdal).*)

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/Instansi

5. Alamat Perusahaan/Instansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Modal Usaha

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasenn

di -

Amiapura.

Dengan ini mengajukan Permohonan izin Lingkungan dan pemeriksaan

dokumen lingkungan untuk Kegiatan/Usaha :

Bidang Usaha

Jenis Kegiatan Usaha :

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat pengantar Camat setempat *);

2. Foto copy IPR

3. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,

management tidak dalam permasalahan.

4. Draft Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL) 2 buah.

5. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan Kuasa )

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan

diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Materai

6000

Pemohon,

Page 19: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

W

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin Lokasi

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Modal Usaha

10

Amlapura,

Kepada:Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -

Amlapura.

Dengan ini mengajukan Permohonan izin Losasi untuk Kegiatan/Usaha :

Bidang Usaha :

Jenis Kegiatan Usaha :

Dengan keterangan tentang lahan/tanah yang dimohonkan izin sebagai berikut

1. Luas

2. Bukti Kepemilikan

3. Lokasi Letak :

a. Jalan :

b. Dusun/Banjar Dinas/Lingkungan :

c. Perbekelan/Kelurahan

d. Kecamatan

e. Kabupaten

f. Provinsi

4. StatusTanah

5. Penggunaan Lahan Sekarang

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan ;

1. Surat pengantar Camat setempat;

2. Foto copy KTP (Kitas/ Paspor untuk WNA);

Page 20: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

11

3. Foto copy NPWP

4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,

management tidak dalam permasalahan

5. Pertimbangan Teknis Pertanahan

6. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan kuasa)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan

diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,

Materai

Page 21: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

12

Amlapura,

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin PenetapanLokasi

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Modal Usaha

Kepada:Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -

Amlapura.

Dengan ini mengajukan Permolionan Izin Penetapan Lokasi untuk

Pembangunan

Dengan keterangan tentang lahan/tanah yang dimohonkan izin sebagai berikut:

1. Luas :

^ 2. Bukti Kepemilikan

3. Lokasi Letak:

a. Jalan

b. Dusun/Banjar Dinas/Lingkungan

c. Perbekelan/Kelurahan

d. Kecamatan

e. Kabupaten

f. Provinsi

4. Status Tanah

5. Penggunaan Lahan Sekarang

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat pengantar Camat setempat;

2. Foto copy KTP (Kitas/ Paspor untuk WNA);

3. Foto copy NPWP

Page 22: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

13

4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,

management tidak dalam permasalahan

5. Pertimbangan Teknis Pertanahan

6. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan kuasa)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan

diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

MateraiPemohon,

Page 23: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

13

Amlapura.

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin MendirikanBangunan (IMB)

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Modal Usaha

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di-

Amlapura.

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk

bangunan yang akan digunakan melakukan Kegiatan/Usaha :

Bidang Usaha

Jenis Kegiatan Usaha

Adapun keterangan tentang bangunan yang akan dimohonkan adalah ;

I. LOKASI BANGUNAN YANG DIMOHONKAN

Jalan :

Dusun / Lingk. / RT

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Status Tanah

LETAK BANGUNAN TERHADAP GARIS-GARIS SEMPADAN

Sempadan Jalan : M

Sempadan Pantai M

Sempadan Jurang M

Sempadan Sungai M

Page 24: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

HI. KONSTRUKSI BANGUNAN

1. Dasar / Pondasi

2. Dinding

3. Sloof

4. Pilar / Kolom

5. Ring

6. Jumiah Lantai

14

7. Lantai

8. Plapond

9. Kap/Kuda-kuda

10. Usuk / Reng

11. Atap

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan ;

1. Surat Pengantar Camat setempat *);

2. Foto copy KTP;

3. Fotocopy Izin-izin penunjang usaha

- IPR

- izin Lingkungan beserta Dokumen lingkungannya/SPPL

^ 4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,

management tidak dalam permasalahan.

5. Gambar teknis 1MB dengan ukuran kertas A3

6. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan kuasa )

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian Bapak

kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Pemohon.

Materai

Rp.6000,"

Page 25: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

W

15

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin :

l.lzin Gangguan2.Surat Izin Tempat Usaha

(SITU)

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Modal Usaha

Amiapura.

Kepada:Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -

Amiapura.

Dengan ini saya mengajukan permohonan perizinan seperti tersebut diatas untukkegiatan usaha yang saya lakukan :

Bidang Usaha

Jenis Kegiatan Usaha

Lokasi Kegiatan

Dengan batas-batas lokasi kegiatan/usaha sebagai berikut

Sebelah Utara :

Sebelah Selatan :

Sebelah Timur

Sebelah Barat :

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan

1. Pengantar Camat setempat *);

2. Foto copy KTP;

3. Foto copy izin-izin penunjang usaha :

- IPR (untuk Permohonan SITU tidakwajib)

- Izin Lingkungan/SPPL

- 1MB lengkap dengan gambarnya

Page 26: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

16

4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,management tidak dalam permasalahan.

5. Daftar Nilai Investasi diluar Tanah dan Bangunan (Khusus untuk PermohonanIzin Gangguan)

6. Laporan Kegatiatan Penanaman Modal (LKPM) (Khusus untuk Permohonan IzinGangguan )

7. Surat Kuasa Pengurussan Izin

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dandiberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,Materai

Page 27: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

NO RINCIAN

1. DAFTAR PERALATAN :

w

JUMLAH

17

DAFTAR NILAI INVESTASI

DILUAR TANAH DAN BANGUNAN

VOLUME SATUAN HARGA

SATUAN

(RP)

Pemohon,

JUMLAH

(Rp)

Page 28: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

W

18

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin :I.Surat Izin Tempat Usaha

Minuman Berhalkohol( SITU-MB )

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/instansi

5. Alamat Perusahaan/instansi

6. No. Teip/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Modal Usaha

Amlapura,

Kepada ;Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di-

Amlapura.

Dengan ini saya mengajukan permohonan perizinan seperti tersebut diatas untukkegiatan usaha yang saya lakukan :

Bidang Usaha

Jenis Kegiatan Usaha

Lokasi Kegiatan

Dengan batas-batas lokasi kegiatan/usaha sebagai berikut

Sebelah Utara :

Sebelah Selatan :

Sebelah Timur

Sebelah Barat

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :

1. Pengantar Camat setempat *);

2. Foto copy KTP;

3. Foto copy izin-izin penunjang usaha :

- IPR (untuk Permohonan SITU tidak wajib)

- Izin Lingkungan/SPPL

- 1MB lengkap dengan gambarnya

Page 29: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

19

4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa.

management tidak dalam permasalahan.

5. Surat Kuasa Pengurussan Izin

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebiii lanjut dan

diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,Materai

Page 30: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin UsahaPertambangan (lUP)

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Modal Usaha

20

Amlapura,

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -

Amlapura.

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Usaha Pertambangan untuk

Kegiatan/Usaha :

1. Bahan Galian

2. LuasWilayah

W 3. Atas Nama

4. SPPT Nomor

5. Letak Lokasi

6. Jangka Waktu

Dengan batas-batas sebagai berikut;

- Sebelah Utara

- Sebelah Timur

- Sebelah Selatan

- Sebelah Barat

Page 31: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

21

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya iampirkan :

1. Surat Pengantar Camat setempat

2. Fotocopy KTP

3. Fotocopy NPWP

4. Fotocopy Izin-izin Penunjang Usaha (IPR, Rekomendasi Dokumen

Lingkungan berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB,SITU dan/ atau Izin

Gangguan)

5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya (PT, CV,

Koperasi) perorangan tidak perlu

6. GambarTeknis Tambang berskala 1 : 1000 atau lebih kecil

7. Bukti Pembayaran Jaminan Reklamasi

8. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang

BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan

diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,Materai

Page 32: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

22

Amiapura,

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin PengambilanAir Bawah Tanah dan Air

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Modal Usaha

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di-

Amlapura.

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pengambilan Air Bawah Tanah dan AirPermukaan. Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Pengantar Camat setempat

2. Fotocopy KTP3. Fotocopy NPWP4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya (PT, CV, Koperasi)

perorangan tidak perlu5. Fotocopy Izin-izin Penunjang Usaha (IPR, Rekomendasi Dokumen Lingkungan

berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB, SITU dan/ atau Izin Gangguan)6. Gambar Teknis Pengambilan Air Bawah Tanah/ Air Permukaan skala 1 : 10.0007. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang

BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dandiberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Materai

6000

Pemohon,

NB:

Izin Pengambilan Air Bawah Tanah/ Air Permukaan ditindaklanjuti seteloh mendapatkan Rekomendasi KepalaDinas Pekerjaan Umum Kab. Karangasem

Page 33: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

23

Amiapura,

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin PenyimpananBahan Bakar

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Modal Usaha

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -

Amiapura.

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Penyimpanan Bahan Bakar. Untukmelengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Pengantar Camat setempat

2. Fotocopy KTP3. Fotocopy NPWP4. Fotocopy Izin-izin Penunjang Usaha (IPR, Rekomendasi Dokumen Lingkungan

berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB, SITU dan/ atau Izin Gangguan)5. Fotocopy Izin Usaha dan TDP6. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya (PT, CV, Koperasi)

perorangan tidak perlu

7. Rekomendasi Pertamina (untuk SPBU, SPPBE)/ Faktur pembelian dari AgenResmi Pertamina (bagi industri) terkait kapasitas penyimpanan

8. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentangBPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dandiberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,

Materai

Page 34: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

24

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN(WIENENGAH/BESAR)

Persetujuan

Nomor

Tanggal

Dinas Perindustrian dan PerdaganganKabupaten Karangasem

Petugas Teknis,

NIP.

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor Pelayanan PerizinanTerpadu Kab. Karangasem

di -

Amiapura.

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha

Perdagangan sebagai mana dinnaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik

Indonesia Nomor 46/M-DAG/PER/9/2009 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri

Perdagangan Republik Indonesia Nomor 36/M-DAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan

Surat Izin Usaha Perdagangan:

1. Permohon SlUP (Baru *)

2. Permohonan Perubahan SlUP *)

1. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab **)

1. Nama

2. Alamat tempat tinggal

3. Tempat, tanggal lahir

4. Nomor Telp/HP

5. Nomor KTP/ Paspor

6. Kewarganegaraan

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan.

2. Alamat Perusahaan

3. Nomor Telp/Fax

4. Kelurahan/ Desa

5. Kecamatan

6. Kabupaten/Kota

Page 35: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

25

7. Propinsi

8. Status

9. Kode Pos

III. Legalitas Perusahaan

PMA/PMDN/Lain-Iain **)

Perusahaan Berbentuk Perseroran Terbatas/Koperasi/CV/Firma **)

1. Akta Pendirian

a. Nomor dan tanggal Akta

b. Nomor dan tanggal Pengesahan

2. Akta Perubahan

a. Nomor dan tanggal Akta

b. Nomor dan tanggal Pengesahan

IV . Modal dan Saham

1. Modal dan Nilai Kekayaan Bersih ; RpPerusahaan (tidak termasuk tanahdan bangunan tempat usaha).

2. Saham (khusus untuk penanam modal asing)

a. Total Nilai Saham %

b. Komposisi Kepemilikan Saham

- Nasional : %

- Asing : %

V. Kegiatan Usaha1. Kelembagaan

2. Kegiatan Usaha (KBLI 5 Digit)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

Page 36: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

26

2. Barang/ Jasa dagangan utama:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan, bersama ini kami

lampirkan :

1. Surat Pengantar Camat

2. Fotocopy KTP

3. Fotocopy NPWP

^ 4. Fotocopy Izin-izin Penunjang Usaha (IPR, Rekomendasi DokumenLingkungan berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB, SITU dan/ atau Izin

Gangguan)

5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya (PT, CV,

Koperasi) perorangan tidak perlu

6. Foto berwarna dengan baju berkerah (4x6 = 2 lembar)

7. Foto Copy Sertifikat / Kartu kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011

tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian Surat Permohonan SlUP ini. kami buat dan isi dengan sebenarnya dan

apabila di kemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak

benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SlUP yang telah diterbitkan

W dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemilik/Pengurus/ Penanggung jawab,

Perusahaan Perdagangan **)

Cap danMaterai Rp. 6.000,-

Catatan :') beri tanda salah satu

") coret yang tidak perlu

SlUP (Menengah dan Besar)ditindaklanjuti setelah mendapatkan Rekomendasi / Persetujuan dari Kepala Dinas Penndustrian danPerdagangan Kab. Karangasem

Page 37: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

27

Amlapura,

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungIzin Usaha

Penggilingan Padi, HullerdanPenvosohan Beras.

Kepada:Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -

Amlapura.

DAFTAR/FORMULIR ISIAN

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor ; 65 Tahun 1971(Lembaran Negara Rl Nomor : 85 Tahun 1971), dan Keputusan Menteri PertanianNomor : 859/TP.250/11/98 tanggal 4 Nopember 1998 tentang Pedoman PembinaanPerusahaan Penggilingan Padi, Huller dan Penyosoiian Beras.

I. IVIAKSUD PERMOHONAN *)1. Mendirikan.

2. Memindahkan tempat usaha.3. Memperluas.4. Mengganti mesin-mesin.

(Rehabilitasi/Up-grading)5. Memindahkan hak izin usaha.6. Memindahkan hak pemilikan.

Keterangan : *) Pilih salah satu

II. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD

1. Nama Perusahaan

2. Alamat/Letak

3. Telp/Fax)

4. Kampung

5. Desa

6. Kecamatan

7. Kabupaten

8. Propinsi

9. Alamat Email

Jin.

I. KETERANGAN TENTANG PEMILIK

1. Perorangan atau Badan Hukum

2. Jika Perorangan, sebutkan

a. Nama

b. Kewarganegaraan **)

c. Alamat/tempat tinggal

3. Jika suatu Badan Hukum, agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahan-

perubahannya. Sebutkan nama Badan Hukum dan susunan kepengurusan.

Page 38: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

28

IV. KETERANGAN TENTANG PENGUSAHAYang dimaksud dengan kata "pengusaha" adalah pengelola atau pengurusperusahaan.1. Perorangan atau Badan Hukum

2. Jika Perorangan, sebutkana. Nama

b. Kewarganegaraan **)

c. Alannat/tempat tinggal

3. Jika suatu Badan Hukum, agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahan-perubahannya. Sebutkan nama Badan Hukum dan susunan kepengurusan.

4. Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan.Lampirkan copy perjanjian/kerjasama tersebut.

V. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN

1. Motor Penggerak :

No. Jenis Type/Model PK Buatan/Merk Jumlah Unit

1. Motor Bensin

2. Motor Diesel

3. Diesel

Generating Set

i

2. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah

NoJenis Mesin

Type/Model

PKKapasitas

(Kw/J am/Unit)Merk /

Buatan

Jumlah

Unit

1. Rubber Roll /

Roll Karet

2. Flash Type /Type Banting

Cataitan .-Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabahpecah kulit perjam

3. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit

NoJenis Mesin

Type/Model

PKKapasitas

(Kw/Jam/Unit)Merk /

Buatan

Jumlah

Unit

1. Gedogan

2. Dimple Plate

3. Screen

Cata an :Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabahpecah kulit perjam

Page 39: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

4. Mesin Penyosohan Beras

No

1.

2.

Jenis Mesin

Mesin Slipjp :

Horizontal

Vertikal

Cinelijp

Type/Model

29

PKKapasitas

(Kw/Jam/Unit)Merk /

Buatan

Jumlah

Unit

Catatan :Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal berassosoh / beras putih perjam

5. Mesin Lain-lain

NoJenis Mesin

Type/Mode1

PKKapasitas

(Kw/J am/Unit)Merk/

Buatan

Jumlah .

Unit 1]

1.

2.

PaddyCleaner/

Pembersih

Gabah

(Blower)

I

3.

Mesin Polis

Brusher

Grader/Mesin

pemisahkualitas

Dll.

1

1

1

i

Catatan :Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal berassosoh / beras putih per

jam

VI. Kapasitas potensial giling keseluruhan mesin memproduksi beraston setara beras perjam dan ton setara beras pertahun.

Demikian Daftar Isian ini dibuat dengan sebenarnya di Amiapura pada tanggaloleh kami yang berkuasa menandatangani surat permohonan

ini sebagai Pengusaha/Wakil Pengusaha menurut:

Pengusaha / Pemohon,

Materai

Rp. 6000

(nama jelas, tanda tangan dancap/stempei bila ada)

Page 40: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

30

Dengan ini kami lampirkan :

1. Surat pengantar Camat setempat.

2. Foto copy KTP;

3. Foto copy NPWP;

4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV. PT dan

Koperasi)

Perorangan tidak perlu;

5. Foto copy izin penunjang usaha .(IPR, 1MB, Izin Lokasi untuk usaha yang

menggunakan lahan dengan luas 1 hektar atau lebih / Izin penetapan lokasi bagi

bangunan milik pemehntah, Izin Lingkungan, Rekomendasi pengelolaan

lingkungan berupa SPPL UKL-UPL/Amdal, Izin Gangguan);

(Sebelum pemberlakuan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR), dapat melampirkan Izin

Prinsip/Rekomendasi Pemanfaatan Lapangan yang setara dengan IPR).

6. Pas foto berwarna dengan baju berkerah (4x6=2 lembar).

7. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang

BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Page 41: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

31

DAFTAR HADIR SOSIALISASlTanda Daftar Usaha Penggilingan Padi, Hullerdan Penyosohan Beras

NO. NAMA TANDA TANGAN j

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12i1

dst...1

Mengetahui :

1. Kepala Lingkungan/Dusun, 2. Kepala DesayLurah.

3. Camat.

(Daftar Hadir dilengkapi dengan Berita Acara persetujiian masyarakat tentang pendirian usaha)

Page 42: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

32

RRRITA ACARA SOSIALISASI

Pada Hari Tanggal Bulan Tahun kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

Alamat

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Jenis kegiatan/ Usaha

Telah mengadakan sosialisasi kepada masyarakat terkait dengan Rencana Pendirian Usahayang berlokasi di Br. Dinas/ Link

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Karangasem.

Adapun hasil sosialisasi yang telah kami sepakati adalah sebagai berikut:

1

2

3

4

5

Demikian Berita Acaraa ini kami buat dan sepakati untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya (Daftar Hadir Sosialisasi terlampir).

(

Mengetahui :

Kelian Br. Dinas/Ka.Ling Perbekel/ Lurah

J c

Camat

Pemohon,

Page 43: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

W

33

DAFTAR ISIAN

UNTUK WIENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI

Persetujuan

Nomor

Tanggal

Dinas Perindustrian dan PerdaganganKabupaten Karangasem

Petugas Teknis,

NIP.

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor Pelayanan PerizinanTerpadu Kab. Karangasem

di-Amlapura.

KETERANGAN UMUM

1. Pemohon

Nama Pemohon/Kuasa

Alamat dan Nomor Telepon

2. Perusahaan

Nama Perusahaan

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Alamat dan Nomor Telepon

3. Jenis Industri

4. Nama Notaris

Nomor Akte Pendirian Perusahaan

5. Penanggung jawab Perusahaan

6. nama Direksi dan Dewan Komisarls

7. Nomor dan Tanggal Persetujuan IPR

Alamat Pabrik

Luas Tanah (m2)

8. a. Komoditi dan Kpasitas Terpasang Pertahun

b. Mesin dan Peralatan

c. Bahan Baku dan Bahan Penolong

Page 44: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

w

34

9. Jadwal waktu Penyelesaian Pembangunan Pabrik dan Sarana ProduksiPenyelesaian Pembangunan Pabrik

Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi :

II. NILAI INVESTASI

Modal Tetap

Tanah

Bangunan

Mesin/Peralatan

Dan Iain-Iain

Modal Kerja

Bahan Baku untuk 4 (empat) bulan

Upah

Dan Iain-Iain

Sumber Pembiayaan

Modal Sendiri

Pinjaman

III. TENAGA KERJA

1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia

Laki-laki

Wanita

Jumlah

2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing

Laki-laki

Wanita

Jumlah

Jangka waktu tinggal di Indonesia masing-masing

IV. PEMASARAN

1. Dalam Negeri

2. Ekspor

3. Merk*) (Milik sendiri/lisensi)

Page 45: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

I. PRODUKSI

JENIS PRODUKSI

35

NO KOMODITI

II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN

No.

JUIV

Nama Mesin /

Peralatan

Utama

LAH

Jumlah Kapasitasterpasang

dan

spesifikasi

KAPASITAS

TERPASANG /

TAHUN

Merk

dan

Tahun

Negara

Asal

KETERANGAN

Harga *)

Rp. Juta

Ket.

Page 46: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

36

III. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAWIA SETAHUN

No. Nama Mesin /

Peralatan

Utama

Jumlah Satuan Merk

dan

Tahun

Negara

Asa!

Harga *)

Rp. Juta

Ket.

JUMLAH

IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSl

Luas Gudang

V. SUMBER DAYA/ENERGI

Nama dan Spesifikasi KapasitasTerpasang

Satuan Jumlah Pemakaian

/ tahun

Satuan

Page 47: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN

Spesifikasi limbah yang dikeluarkan

No. Jenis Volume

37

SatuanAA/aktu Cara PenangananLimbah *)

') Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan

Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

(Diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisis Mengenai DampakLingkungan

(AMDAL atau UKL-UPL)

terlamplr

*) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan

- RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan

- UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan

- UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan

Page 48: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

W

38

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan, bersama ini kamilampirkan :

1. Surat pengantar Camat setempat.2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)

Perorangan tidak perlu5. Foto copy izin penunjang usaha6. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang

BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk baliwa kannitidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti HakCipta, Paten, Merk, atau Desain Produk Industri dan apabila ternyata tidak benar,maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Materai

Rp 6000,-

Pengurus/ Penanggung jawab,

Nama : .

Jabatan ;

Page 49: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin Usaha

Peternakan.

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alanriat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Jumlah Modal

llJumla ternak

39

Amiapura,

Kepada ;Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan Terpadu

Kab. Karangasem

di -

Amiapura.

No. Jenis Ternak

Jumlah Ternak

Dewasa (ekor)Campuran

(ekor)

Strain

(ekor)

1

12.Produksi

a. Macam Produksi

b. Jumlah Produksi

13.Lokasi Usaha

a. Banjar Dinas

b. Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten

e. Propinsi

14.Lahan dan Kandang

a. Luas Lahan

b. Luas Kandang

Page 50: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

40

c. Pemilikan

• Lahan

• Kandang

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat pengantar Camat setempat;

2. Foto copy KTP;

3. Foto copy NPWP;

4. Pengantar dari UPT Kecamatan setempat;

5. Rekomendasi dari Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab.

Karangasenn;

6. Foto copy izin penunjang usaha.

7. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT dan

Koperasi)

Perorangan tidak perlu

8. Pas foto berwarna dengan baju berkerah (4x6 = 2 lembar)

9. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang

BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan

diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,

Materai

Page 51: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

41

Amiapura,

Nomor

Lampiran

Perihal

1 (satu) gabung

Permohonan Izin Usaha

Pemotongan Hewan.

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Modal Usaha

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor Pelayanan

Perizinan TerpaduKab. Karangasem

Amiapura.

di -

Dengan ini mengajukan permohonan izin usaha pemotongan hewandengan kelengkapan sebagai berikut :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Surat Pengantar Camat setempat;Foto copy KTP;Foto copy NPWP;Foto copy Izin-izin Penunjang Usaha ( IPR, Rekomendasi DokumenLingkungan berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB. SITU dan/ atau IzinGangguan).Surat Keterangan Hewan yang akan dipotong dalam keadaan sehat (daripetugas yang berwenang);Surat Keterangan Higienis (tempat pemotongan yang dipakai dalamkeadaan higienis ) dari petugas yang berwenang.Pas foto berwarna dengan baju berkerah 4x6 cm (2 lembar);Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan PerikananKabupaten Karangasem.Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjutdan diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,

Materai

Page 52: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

W

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin Toko

Qbat Hewan.

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Modal Usaha

42

Amlapura,

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -

Amlapura.

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Toko Obat Hewan, dengankelengkapan sebagai berikut:

1. Surat Pengantar Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan / SPPL5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)

Perorangan tidak perlu;6. Bukti kepemilikan lahan/Bukti pembayaran pajak tahun berjalan;7. Perjanjian/ikatan awal dengan pemilik lahan apabila lahan bukan milik pemohon;8. Pas foto berwarna dengan baju berkerah 4 x 6 cm (2 lembar);9. Tenaga Penanggung Jawab Toko Obat Hewan .10.Daftar sarana/peralatan untuk melakukan kegiatan usaha.11.Daftar obat-obatan yang diusahakan.12.Denah lokasi.

13. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS { UU.No 24 Tahun 2011 tentangBPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan

diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Materal

6000

Pemohon,

Page 53: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

43

DAFTARSARANA/PERALATANUNTUKWIELAKUKANKEGIATANUSAHA

NoJenissaranadanprasaranaJumlah

.

DAFTAROBAT-OBATANYANGDIUSAHAKAN

NoJenisObaTHewanSubjenisobathewan

SediaanKemasani[

j

!

TembusandisampaikankepadaYth:1.KepalaDinasPeternakan,KelautandanPerikananKab.Karangasem.

2.Arsip.

Page 54: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin Depo

Obat Hewan.

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10.Modal Usaha

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Depo Obat Hewan, dengankelengkapan sebagai berikut:

1. Surat Pengantar Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. •Fota copy Izin Penujang usaha ( SPPL )5. Akte Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya (CV.PT, Koperasi), Perorangan

tidak perlu.6. Rekomendasi Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab.

Karangasem;7. Rekomendasi dari Asosiasi Obat Hewan Indonesia pengurus daerah setempat,

apabila di kabupaten belum ada asosiasi tersebut maka rekomendasi diterbitkanoleh Asosiasi Obat Hewan Pusat;

8. Tenaga dr Hewan/ Apoteker yang bekerja tetap sebagai penanggungjawabteknis.

9. Sama dengan daftar took obat10. Pas foto berwarna dengan baju berkerah 4 x 6 cm (2 lembar);11.Surat Pernyataan menyediakan tempat penyimpanan obat;12.Denah lokasi.

13. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentangBPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan

diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

44

Amiapura,

Kepada:Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -

Amiapura.

MateraiPemohon,

6000

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab. Karangasem.

Page 55: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin Usaha

Pakan Ternak.

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/ HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan

Nomor

Tanggal

9. NPWP

10. Modal Usaha

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Pakan Ternak, sebagai bahanpertimbangan kami lampirkan kelengkapan sebagai berikut;

1. Surat Pengantar Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Rekomendasi Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab.

Karangasem:5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)

Perorangan tidak perlu;6. Bukti kepemilikan lahan/Bukti pembayaran pajak tahun berjalan;7. Perjanjian/ikatan awal dengan pemilik lahan apabila lahan bukan milik pemohon;8. Pas foto benA/arna dengan baju berkerah 4 x 6 {2 lembar);9. Denah lokasi.

10. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentangBPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikanizin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,

45

Amiapura,

Materai

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -

Amiapura.

Tembusan disampaikan kepada Yth :1. Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab. Karangasem.l.Arsip.

Page 56: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

46

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin OperasionalKlinik

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax

7. Alamat Email

8. Akta Pendirian PerusahaanNomor

Tanggal9. NPWP

10.Modal Usaha

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Oprerasional Klinik, sebagai bahanpertimbangan kami lampirkan kelengkapan sebagai berikut:

1. Surat pengantar Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Foto copy Izin-izin penunjang usaha5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV. PT, Koperasi)

Perorangan tidak perlu;6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem:7. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian

tugas dan fungsi pelayanan daftar ketenagaan yang tersedia dan daftar tarif;8. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga

medis/paramedis yang bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil;9. Foto copy Surat Instalasi Farmasi (dengan penanggung jawab apoteker);10.Foto copy SIP (Surat Izin Praktik) tenaga Dokter dan Dokter Penanggung Jawab;11.Foto copy SIB (Surat Izin Bidan) dan SIPB (Surat Izin Praktik Bidan) bagi tenaga

paramedis Bidan;12.Foto copy SIP (Surat Izin Perawat) dan SIK (Surat Izin Kerja) bagi tenaga

paramedis Perawat;13. Pas Foto berwarna Penanggung jawab dengan baju berkerah 4x 6 (2 lembar)14.Semua persyaratan beserta blanko dilampirkan rangkap (2)15.Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang

BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dandiberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Materai

Amiapura.

Kepada:Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di-

Amlapura.

Pemohon,

Page 57: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

47

Amiapura,

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin

Qperasional Apotik.

Kepada:Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -

Amiapura.

Dalam rangka pelaksanaan Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor :922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek, bersama inikami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data-data sebagaiberikut:

1. Pemohon

Nama Pemohon

Nomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan :

Nomor KTP :

Alamat dan Nomor Telp

Pekerjaan sekarang

Alamat Email

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

2. Apotek

Nama Apotek

Alamat dan NomorTelepon

Kecamatan

Propinsi

3. Dengan menggunakan sarana

Nama Pemilik Sarana

Alamat

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Milik Sendiri / Milik Pihak Lain

Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

persyaratan-persyaratan sebagai berikut:

1. Surat pengantar Camat setempat;

2. Foto copy KTP;

3. Foto copy NPWP;

Page 58: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

W

48

4. Foto copy Surat Izin Apoteker dan atau Surat Penugasan;

5. Foto copy akte perjanjian kerja sama antara pemilik sarana apotek dengan Apoteker

Pengelola Apotek (apabila menggunakan sarana apotek milik pihak lain);

6. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)

Perorangan tidak perlu;

7. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek;

8. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada

perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain;

9. Surat Pernyataan dari pemilik sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan

perundang-undangan di bidang obat;

10. Denah Lokasi;

11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem;

12. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, tanggal lulus dan nonnor Surat

Izin Kerja.

13. Semua persyaratan beserta blanko dilampirkan rangkap (2)

14. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86

Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pemohon / Apoteker,

Materai

Page 59: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

49

Lam piran III

Peraturan Mentri Negara

Lingkungan Hidup

Nomor :16Tahun20l2

Tentang Pedoman Penyusunan

Dokumen Lingkungan Hidup

FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang betanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Alamat

Nomor Telp

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Perusahaan/Usaha

Alamat Perusahaan/Usaha

Nomor Telp. Perusahaan

Jenis Usaha/Sifat usaha

Kapasitas Produksi

Perizinan yang dimiliki

Keperluan

Besamya modal

Keterangan :

a. Dampak lingkungan yang terjadi:

1.

2.

3.

4.

5.dst

b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan :

1.

2.

3.

4.

5.Dst

Page 60: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

50

Pada prinsipnya bersedia untulc sungguh-sungguh melaksankan seluruh pengelolaan danpemantauan dampak lingkungan sebagaimana terseut di atas, dan bersedia untuk diawas olehinstasi yang berwenang.

MenyetujuiKepala Badan Lingkungan HidupKabupaten Karangasem,

NIP.

Yang menyatakan.

Rp.6000,-

Page 61: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin

Produksi Panaan IndustriRumah TanaaafPIRT^

51

Amiapura,

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -Amiapura.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan ^

Alamat :

Telp/Hp

Alamat Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Produksi Pangan IndustiiRumah Tangga dalam wilayah Kabupaten Karangasem dengan keterangan sebagai berikut:Nama Perusahaan

Alamat

Dusun/Lingkungan

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut:1. Surat pengantar dari Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Foto Copy Ijin Penunjang Usaha.( SPPL)

^ 5. Foto copy Sertifikat Produksi Pangan - Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)dan foto copysertifikat laik sehat yang masih berlaku dan dari Dinas Kesehatan (diserahkan setelahteam melaksanakan kunjungan lapangan);

6. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan pengesahannya CV, PT, Koperasi;7. Bukti kepemilikan lahan/bukti pembayaran pajak tahun berjalan;8. Perjanjian/ikatan awal dengan pemilik lahan apabila lahan bukan milik pemohon;9. Pas foto berwarna dengan baju berkerah (4x6 = 2 lembar):10. Denah lokasi.11. Semua persyaratan dan blanko dilampirkan rangkap (2)12. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86

Til 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai

Page 62: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin Usaha

Toko Modern.

52

Amlapura.

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -

Amlapura.

Yang bertanda-tangan di bawali ini mengajukan Permohonan Izin Usaha Toko IVIodern (lUTM)

I. IDENTITAS PEMOHON

1. Nama

2. Jabatan dalam Perusahaan

3. Alamat tempat tinggal

4. Kode Pos

5. Nomor Telp/Fax

6. Nomor KTP/Paspor

7. Kewarganegaraan

8. Alamat Email

II. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan

2. Direktur/Penanggung Jawab

3. Alamat Perusahaan

4. Alamat Email

5. Nomor Telp/Fax

6. Kelurahan/Desa

7. Kecamatan

8. Kode Pos

9. Kab./Kota/Kotamadya

10. Propinsi

III. LEGALITAS PERUSAHAAN

Bentuk Perusahaan

Copy Akta Pendirian

Copy Akta Perubahan (bila ada);

: Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma *)

IV. KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM

1. Modal

2.Saham (khusus untuk penanam modal)

a. Total Nilai Saham

b. Komposisi Kepemilikan Saham

b.1. Nasional % (Prosen)

b.2. Asing : % (Prosen)

3. Status Perusahaan ; PMDN / PMA / Non PMA )

Page 63: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

V. IDENTITAS TOKO MODERN

1. Nama Toko Modern

2. Luas tanah/bangunan

3. Luas lantai Penjualan

4. Luas lahan parkir

5. Kapasitas parkir

6. Alamat

a. Kelurahan / Desa

b. Kecamatan

c. Kode Pos

d. Kab/Kota

e. Provinsi

Tanah.

53

m , Bangunan m'

Roda Empat

VI. LEGALITAS YANG DIMILIKl (dilampirkan)

1. Surat Pengantar Camat;

2. Foto copy KTP;

3. Foto copy NPWP;

4. Foto copy Izin-izin Penunjang Usaha

5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)

Perorangan tidak perlu;

6. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah mendapatkan rekomendasi

dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan;

7. Rencana kemitraan dengan UKM dan Koperasi;

8. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP

No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudianhah ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kamimenyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai denganperaturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon / Penanggung Jawab,

Materai

6000

Page 64: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

54

RENCANA KEMITRAAN DENGAN USAHA MIKRO DAN USAHA KECIL

1. Nama dan alamat masing-masing pihak

2. Bentuk dan lingkup kegiatan usaha

3. Pola kemitraan yang digunakan

4. Hak dan kewajiban masing-masing pihak

5. Sanksi apabila isi perjanjian yang telahDisepakati tidak dilaksanakan

6. Jangka waktu berlakunya perjanjian7. Cara menyelesaikan perselisiiian

8. Bentuk pembinaan yang dilakukan kepadaUsaiia Mikro dan Usaha Kecil

9. Cara pembayaran

Pemohon / Penanggung jawab,

Page 65: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin Usaha

Pengelolaan PasarTradislonal.

55

Amlapura,

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di -

Amlapura.

Yang bertanda-tangan di bawali ini mengajukan permolionan Izin Usaha PengelolaanPasar Tradisional (1UP2T):

1. IDENTITAS PEMOHON

1. Nama

2. Jabatan dalam Perusahaan

3. Alamat tempat tinggal

4. Kode Pos

5. Nomor Telp/Fax

6. Nomor KTP/Paspor

Kewarganegaraan7.

8. Alamat Email

II. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan

2. Direktur/Penanggung Jawab

3. Nomor Telp/Fax

4. Alamat Email

5. Alamat

a. Kelurahan/Desa

b. Kecamatan

c. Kode Pos

d. Kab./Kota/Kotamadya

e. Propinsi

LEGALITAS PERUSAHAAN

Bentuk Perusahaan

Copy Akta Pendirian

Copy Akta Perubahan (bila ada)

Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma *)

IV. KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM

1. Modal

2.Saham (khusus untuk penanam modal)

a. Total Nilai Saham

b. Komposisi Kepemilikan Saham

b.1. Nasional % (Prosen)

b.2. Asing : % (Prosen)

3,Status Perusahaan : PMDN / PMA / Non PMA *)

Page 66: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

V. IDENTITAS PasarTradisional

1. Nama PasarTradisional

2. Luas tanah/bangunan

3. Luas lantai Penjualan

4. Luas lahan parkir

5. Kapasitas parkir

6. Alamat

a. Kelurahan / Desa

b. Kecamatan

c. Kode Pos

d. Kab/Kota

e. Provinsi

Tanah.

56

m , Bangunan m'

Roda Empat

VI. LEGALITAS YANG DIMILIKI (dilampirkan)

1. Surat Pengantar Camat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP:4. Foto copy Izin-izin Penunjang Usaha5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)

Perorangan tidak perlu;6. Analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah mendapatkan rekomendasi

dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan.7. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS.

PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu,kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai denganperaturan perundang-undangan yang berlaku. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon / Penanggung Jawab,

Materai

6000

Page 67: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

57

RENCANA KEMITRAAN DENGAN USAHA MIKRO DAN USAHA KECIL

1. Nama dan alamat masing-masing pihak

2. Bentuk dan lingkup kegiatan usaha

3. Pola kemitraan yang digunakan

4. Hak dan kewajiban masing-masing pihak

5. Sanksi apabila isi perjanjian yang telah

Disepakati tidak dilaksanakan

6. Jangka waktu berlakunya perjanjian

7. Cara menyelesaikan perselisihan

8. Bentuk pembinaan yang dilakukan kepada

Usaha Mikro dan Usaha Kecil

9. Cara pembayaran

Pemohon / Penanggung jawab,

Page 68: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin Usaha

Pusat Perbelaniaan.

58

Amlapura,

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di-

Amlapura.

Yang bertanda-tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Izin Usaha PusatPerbelanjaan (lUPP):

1. IDENTITAS PEMOHON

1. Nama

2. Jabatan dalam Perusahaan

3. Alamat tempat tinggal

4. Kode Pos

5. Nomor Telp/Fax

6. Nomor KTP/Paspor

7. Kewarganegaraan

8. Alamat Email

II. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan

2. Direktur/Penanggung Jawab

3. Nomor Telp/Fax

4. Alamat Email

5. Alamat Perusahaan

a. Kelurahan/Desa

b. Kecamatan

c. Kode Pos

d. Kab./Kota/Kotamadya

e. Propinsi

LEGALITAS PERUSAHAAN

Bentuk Perusahaan

Copy Akta Pendirian

Copy Akta Perubahan (bila ada)

Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma *)

IV. KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM

1. Modal

2.Saham (khusus untuk penanam modal)

a. Total Nilai Saham

b. Komposisi Kepemilikan Saham

b.1. Nasional

b.2. Asing

3. Status Perusahaan

% (Prosen)

% (Prosen)

PMDN / PMA / Non PMA *)

Page 69: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

V. IDENTITAS TOKO MODERN

1. Nama Toko Modern

2. Luas tanah/bangunan

3. Luas lantai Penjualan

4. Luas lahan parkir

5. Kapasitas parkir

6. Alamat

7. Kelurahan / Desa

8. Kecamatan

9. Kode Pos

10. Kab/Kota

11. Provinsi

Tanah.

59

m , Bangunan m'

Roda Empat

VI. LEGALITAS YANG DIMILIKI (dilampirkan)

1. Surat Pengantar Camat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Foto copy Izin-izin Penunjang Usalia5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)

Perorangan tidak perlu;6. Anaiisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah mendapatkan rekomendasi dari

Dinas Perindustrian dan Perdagangan;7. Rencana kemitraan dengan UMKM dan Koperasi.8. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86

Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian Surat Permohonan ini kanni buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu.kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai denganperaturan perundang-undangan yang berlaku. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon / Penanggung Jawab,

Materai

6000

Page 70: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

60

RENCANA KEMITRAAN DENGAN USAHA MIKRO DAN USAHA KECIL

1. Nama dan alamat masing-masing pihak

2. Bentuk dan lingkup kegiatan usaha

3. Pola kemitraan yang digunakan

W 4. Hak dan kewajiban masing-masing pihak

5. Sanksi apabila isi perjanjian yang teiah

Disepakati tidak dilaksanakan

6. Jangka waktu berlakunya perjanjian

7. Cara menyelesaikan perselisihan

8. Bentuk pembinaan yang dilakukan kepada

, , Usaha Mikro dan Usaha Kecil

9. Cara pembayaran

Pemohon / Penanggung jawab,

Page 71: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

W

61

Amiapura,

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan Izin LembagaPelatihan Kerja Swasta fLPKSl.

Kepada :Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di-

Amlapura.

Yang bertanda-tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Izin Lembaga Pelatihan Kerjaswasta (LPKS).

1. IDENTITAS

1. Nama Lembaga Pelatihan2. Nomor Akta Pendirian :

[lampirkan fotocopy)3. Nama Penanggungjawab4. Bentuk Usaha

5. Alamat Lengkap6. Telp.7. Alamat Email

Perseorangan / CV/ PT

II. POKOK-POKOK PROGRAM PELATIHAN

1. jenis Program Latihan yang diselenggarakan :a.

b

c.

(lampirkan tentang kualifikasi/kurikulum silabus masing-masing program latihan)

2. Nama Latihan, jumlah siswa, jumlah angkatan dan biaya setiap jenis program

No. Jenis Program

Caretyang tidak perlu.

Lama Latihan

jam Teori....jam Pratek....jumlah.... jam

Max.

Siswa

Per Grup

jumlahGrup Per

Tahun

jumlahSiswa

Per

Tahun

BiayaLatihan

Per

Tahun

Ket.

Page 72: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

62

3. Metode Latihan yang akan digunakan (isi tanda yf untuk yang digunakan)- Ceramali

Diskusi

Praktek BengkelPraktek Lap.Lain-lain

4. Fasilitas Latihan :a. Gedung

No.

- Ruang Kantor- Ruang Teori- Ruang Praktek/Iab- Lain-lain

b. Mesin-mesin

Jenis PeralatanBanya

Baik

knya Mesin Menurut KondisiRusak

Ringan

Rusak

BeratJumlah

Keterangan

Page 73: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

W

W

63

5. Instruktur

a. Jumlah Instruktur pada setiap jenis latihan menurut kualitas

Kualitas Instruktur

No. Jenis LatihanBaik Cukup Sedang Jumlah

Keterangan

Qumlah instruktur yang merangkap lebih dari 1 jenis latihan sebanyak orang]

b. Jumlah Instruktur pada setiap jenis latihan menurut status jenis kelamin.

No. Jenis LatihanTetap

Status

Tak

TetapJumlah Wanita

lenis Kelamin

Pria JumlahKet

(Gunakan lembaran lain bila diperlukan)

6. Nama-nama instruktur menurut umur, pendidikan, latihan teknis serta pengalaman dibidangnya.

No. Nama Instruktur Umur Pendidikan

Latihan

Teknis di

Bidangnya

PengalamanTeknis di

Bidangnya

Ketii

1.

2.

3.

1

j

Page 74: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

64

No. Nama TenagaAdministrasi

Umur Pendidikan

Latihan

Teknis di

Bidangnya

PengalamanTeknis di

Bidangnya

Ket

1.

2.

3.

\

III. LAIN-LAIN

1. Sumber siswa da sumber biaya (Isi tanda Vuntuk yang dipllih)a.Pencari Kerja

Karyawan/PegawaiUmum

b.Suber biaya dariSiswa

SponsorSubsidi

Lembaga Sendi

Sifat permohonan perjanjian (isi tanda Vuntuk yang dipilih)a.Baru ;

b.Perpanjangan :c. Pindaiian dari Institusi lain:

Hal-hal yang perlu ditambahkan:

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat pengantar camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy izin penunjang usaha (IPR, 1MB, Izin Lokasi untuk usaha yang menggunakan

lahan dengan luas 1 hektar atau lebih / Izin penetapan lokasi bagi bangunan milikpemerintah, Izin Lingkungan, Rekomendasi pengelolaan lingkungan berupa SPPL UKL-UPL /Amdal, Izin Gangguan);(Sebelum pemberlakuan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR), dapat melampirkan IzinPrinsip/Rekomendasi Pemanfaatan Lapangan yang setara dengan IPR).

4. Program Pelatihan Kerja berbasis kompetensi (kurikulum silabus);5. Data inventaris sarana dan prasarana latihan;6. Data tenaga instruktur;7. Struktur Organisasi Pengelolaan.8. Foto copy akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV,PT, Koperasi) Perorangan

tidak perlu.9. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPjS. PP No 86

Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Penanggung Jawab,

Materai

Page 75: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

65

Amlapura,

Kepada :Nomor : Yth. Bupati KarangasemLampiran : 1 (satu) gabung Cq. Kepala Kantor PelayananPerihal : Permohonan Izin Pengeboran Perizinan Terpadu

Eksplorasi Air Bawah Tanah Kab. Karangasemdi -

Amlapura.

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Pengeboran Eksplorasi Air Bawah

Tanah atas nama:

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab.

1. Nama :

2. Jabatan

3. Alamat

4. No. Telp./Fax

5. Alamat Email

II. Identitas/Data Perusahaan

1. Nama Perusahaan

2. Bentuk Badan Usaha

3. NomorSlPPAT/IUJK

4. Alamat Perusahaan

5. Kelurahan/Kecamatan

6. Nomor Telp./Fax

III. Informasi Teknis Pengeboran

1. Lokasi Pengeboran Air

Bawah Tanah

2. Kelurahan

3. Sumur

Page 76: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

66

4. Diameter Pipa Sumur Bor; inci

5. Kedalaman Sumur Bor : meter

6. Debit Air Maksimal : liter/detik

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan, bersama in! Kami lampirkaii :

1. Surat pengantar Camat setempat;

2. Foto copy KTP;

3. Foto copy NPWP;

4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)

Perorangan tidak perlu;

5. Peta topografi skala 1:10000 yang mencantumkan lokasi rencana eksplorasi air bawah tanah:

6. Proposal rencana kegiatan yang berisi maksud dan tujuan kegiatan, rencana kerja dan peralatan;

7. Daftar tenaga ahli dalam bidang tanah yang dimiliki;

8. Foto copy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT), Surat Tanda

Instalasi Bor (STIB) dan Surat Izin Juru Bor (SJIB);

9. Denah lokasi kegiatan.

10. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86

Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan

izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon.

Materai

NB:

Izin Pengambilan Air Bawah Tanah/ Air Permukaan ditindaklanjuti setelah mendapatkan Rekomendasi KepalaDinas Pekerjaan Umum Kab. Karangasem

Page 77: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

607

Nomor

LampiranPerihal

Amlapura,

Kepada:Yth. Bupati Karangasem

1(satu) gabung Cq. Kepala Kantor PelayananPermohonan Izin Pengeboran Perizinan TerpaduEksnloitasi AirBawah Tanah. Kab. Karangasem

di -

Amlanura.

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Pengeboran Eksplorasi Air Bavvah

Tanah atas nama:

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab.

1. Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. No. Telp./Fax :

5. Alamat Email

II. Identitas/Data Perusahaan

1. Nama Perusahaan

W 2. Bentuk Badan Usaha

3. NomorSiPPAT/lUJK

4. Alamat Perusahaan

5. Kelurahan/Kecamatan

6. Nomor Telp./Fax

III. Informasi Teknis Pengeboran

1. Lokasi Pengeboran Air

Bavvah Tanah

2. Kelurahan

3. Sumur

Page 78: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

68

4. DiameterPipa Sumur Bor; inci

5. Kedalaman Sumur Bor : meter

6. Debit Air Maksimal : liter/detik

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan, bersama ini Kami lampirkan :

1. Surat pengantar Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi)

Perorangan tidak perlu;5. Peta topografi skala 1:10000 yang mencantumkan lokasi rencana ekspioitasi air bawah tanah:6. Proposal rencana kegiatan yang berisi maksud dan tujuan kegiatan, rencana kerja dan peralalan;7. Daftar tenaga ahli dalam bidang tanah yang dimiliki;8. Fotocopy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT), Surat Tanda

Instalasi Bor (STIB) dan Surat Izin Juru Bor (SJIB);9. Denah lokasi kegiatan.10. Foto Copy Sertifikat/ Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86

Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjul dan diberikan

izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon.

Materai

NB:

Izin Pengambilan Air Bawah Tanah/ Air Permul<aan ditindaklanjuti setelah mendapatkan Rekomendasi KepalaDinas Pekerjaan Umum Kab. Karangasem

Page 79: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

Nomor

LampiranPerihal

1 (satu) gabungPermohonan IzinPenurapan Mata Air.

69

Amlapura,

Kepada ;Yth. Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor PelayananPerizinan TerpaduKab. Karangasem

di-

Amlaoura.

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Penurapan Mata Air atas nama

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab.

Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. No. Telp./Fax

5. Alamat Email

11. Identitas/Data Perusahaan

. Nama Perusahaan

2. Bentuk Badan Usaha

3. NomorSIPPAT/lUJK

4. Alamat Perusahaan

5. Kelurahan/Kecamatan

6. Nomor Telp./Fax

III. Informasi Teknis Pengeboran

1. Lokasi Pengeboran Air ;

Bawah Tanah ( Titik Kordinat)

2. Kelurahan

3. Sumur

Page 80: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin

w

W

70

4. Diameter Pipa Sumur Bor: inci

5. Kedalaman Sumur Bor : meter

6. Debit Air Maksimal : liter/detik

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan. bersama ini Kami lampirkan :

1. Surat pengantar Camat setempat;2. Foto copy KTP;3. Foto copy NPWP;4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT. Koperasi)

Perorangan tidak perlu;5. Foto copy izin penunjang usaha .6. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP

No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan

izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,

Materai

6000

NB:

Izin Pengambilan Air Bawah Tar)ah/ Air Permul<aan ditindaklanjuti setelah mendapatkan Rekomendosi KepolaDinas Pekerjaan Umum Kab. Karangasem

Page 81: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 82: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 83: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 84: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 85: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 86: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 87: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 88: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 89: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 90: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 91: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 92: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 93: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 94: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 95: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 96: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 97: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 98: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 99: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 100: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 101: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 102: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 103: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 104: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 105: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 106: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 107: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 108: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 109: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 110: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 111: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 112: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 113: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 114: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 115: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 116: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 117: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 118: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 119: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 120: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 121: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 122: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 123: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 124: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 125: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 126: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 127: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 128: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 129: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 130: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 131: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 132: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 133: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 134: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 135: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 136: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 137: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 138: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 139: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 140: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 141: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 142: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 143: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 144: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 145: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 146: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 147: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 148: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 149: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 150: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 151: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 152: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 153: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 154: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 155: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 156: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 157: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 158: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 159: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 160: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin
Page 161: Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan ... · PDF fileBlangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ... Blangko Permohonan Izin