ASKEP PADA CLIENT CONGESTIF HEART FAILURE

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE

PENGERTIANCHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi dan nutrisi jaringan

Klasifikasi CHFNYHA membuat kasifikasi fungsional dalam 4 kelas :Pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan.Pasien dapat melakukan aktivitas lebih berat dari ADLs tanpa keluhanPasien tidak dapat melakukan ADLs tanpa keluhanPasien tidak dapat beraktivitas&hrs tirah baring

EtiologiFaktor PredisposisiKelainan otot jantung(aterosklerosis koroner, hipertensi arterial)Penyakit miokard degeneratif & inflamasiPenyakit jantung lain(Stenosis katup, perikarditis, endokarditis) Faktor pencetusPeningkatan asupan garamKetidakpatuhan menjalani pengobatan jantungAMI, aritmia akut, emboli paruSerangan hipertensi malignaFaktor sistemik (demam,HIV,hipoksia,tirotoksitosis,anemia,asidosis

Patofisiologi CHF Gangguan kontraktilitas jantung

Penurunan Cardiac Output

Peningkatan volume intravaskular Penurunan perfusi jaringan & organ Peningkatan tekanan arteri dan vena DX: Intoleransi Aktivitas Nyeri Akut(Pusing)

Peningkatantekanan vena pulmonalis Peningkatan tekanan Vena sistemik

Edema paru Edema perifer umum

(batuk,Dyspneu) DX: Kelebihan volume cairan

Manifestasi KlinikCHF adalah manifestasi gabungan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri :Gagal jantung Kiri: Dyspneu deffort, fatigue, orthopneu, PND, batuk, Takikardi dgn BJ S3, kardiomegali, cheyne stoke, ronkhi, kongesti vena pulmonalis, cemas dan gelisahGagal jantung Kanan: Edema ekstremitas bawah, peningkatan.BB, hepatomegali, distensi vena lehar, asites, anoreksia, mual, nokturia, kelemahan, hipertrofi jan-tung kanan,suara murmur

KomplikasiSyok kardiogenikEdema paru akutTrombo EmboliEfusi dan tamponade perikardium

PenatalaksanaanDukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantungPeningkatan.oksigenasi dgn pemberian oksigen & penurunan konsumsi oksigenMemperbaiki kontraktilitas otot jantung dgn pemberian digitalisMenurunkan beban jantung awal dgn diet RG, diuretik & vasodilatorMenurunkan beban jantung akhir dgn dilator arteiol

Asuhan KeperawatanPengkajian Identitas Diri KlienRiwayat PenyakitKeluhan utama saat masuk RSRiwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit dahuluPengkajian Saat IniPersepsi dan pemeliharaan kesehatanPola nutrisi/metabolikPola eliminasiPola aktivitas dan latihan Pola tidur dan istirahatPola perseptualPola persepsi diriPola seksualitas dan reproduksiPola peran dan hubunganPola manajemen koping-stresSistem nilai dan keyakinan

Pemeriksaan Fisik dan PenunjangFokus pengkajian pada observasi tanda & gejala sistemik serta kelebihan cairan terutama pada paru-paru :

Pernafasan: kaji krekels & wheezingJantung: kaji BJ S3/S4Tingkt ksadaran: konfusi penurunan oksigenase otakEdema perifer, edema periorbitalHepatojugular refluks(HJR), Distensi vena jugular(JVD)Urine output

Diagnosa keperawatanIntoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplay oksigen dgn kebutuhanPenurunan Cardiac Output b.d penurunan kontraktilitas miokardKelebihan volume cairan b.d kelebihan intake & retensi cairanCemas b.d perubahan status kesehatanKetidakberdayaan b.d ketidakmampuan menujk perubh peran & gaya hidupKurang pengeth.perawtn kead.sakit b.d kurang informasig Nyeri akut(pusing) b.d Agen injuri biologis(penurunan perfusi jar otak)PK: Syok kardiogenikPK: Efusi dan Tamponade perikardium

Rencana Keperawatan

NoDx KeperawatanTujuan Intervensi1Nyeri akut( pusing) berhubungan dengan agen injuri biologis ( penurunan perfusi jaringan otak)NOC:Tingkat nyeriNyeri terkontrolTingkat kenyamanan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam, klien dapat :Mengontrol nyeri, dengan indikator :

Mengenal faktor-faktor penyebabMengenal onset nyeriTindakan pertolongan non farmakologiMenggunakan analgetikMelaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan.Nyeri terkontrol

Skala :1 = tidak pernah dilakukan 2 = jarang dilakukan3 = kadang-kadang dilakukan4 = sering dilakukan5 = selalu dilakukanMenunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator:

Melaporkan nyeriFrekuensi nyeriLamanya episode nyeriEkspresi nyeri; wajahPerubahan respirasi ratePerubahan tekanan darahKehilangan nafsu makan

Skala :1 = berat2 = agak berat3 = sedang 4 = sedikit 5 = tidak adaManajemen nyeriKaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal.Pastikan pasien menerima perawatan analgetik dengan tepat.Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan pasien terhadap nyeri.Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial.Sediakan lingkungan yang nyaman.Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri.Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung .Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.

Manajemen pengobatanTentukan obat yang dibutuhkan pasien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.Monitor efek teraupetik dari pengobatan.Monitor tanda dan gejala serta efek samping dari obat.Monitor interaksi obat.Ajarkan pada pasien keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan.Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup pasien.

Pengelolaan analgetik Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik.Periksa riwayat alergi pasien.Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin.Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual & muntah, mulut kering, & konstipasi.Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan.Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan.Berikan obat dengan prinsip 5 benar

Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan2Cemas berhubungan dengan krisis situasiNOCMengotrol cemas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam nyeri dapat terkontrol dengan kriteria hasil:Klien/keluarga mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemasVital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normalPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.Menunjukkan peningkatan konsentrasi dan akurasi dalam berpikir

NIC1. Menurunkan cemasDefinisi: Meminimalkan rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui.Aktifitas:Gunakan pendekatan dengan konsep atraumatik care Jangan memberikan jaminan tentang prognosis penyakitJelaskan semua prosedur dan dengarkan keluhan klien/keluargaPahami harapan pasien/keluarga dalam situasi stresTemani pasien/keluarga untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutBersama tim kesehatan, berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan prognosis Anjurkan keluarga untuk menemani anak dalam pelaksanaan tindakan keperawatanLakukan massage pada leher dan punggung, bila perluBantu pasien mengenal penyebab kecemasanDorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi tentang penyakit

Instruksikan pasien/keluarga menggunakan teknik relaksasi (sepert tarik napas dalam, distraksi, dll)

teknik calming

pertahankan kontak mataturunkan stimulus pembuat cemaslibatkan keluarga

presence

tunjukkan penerimaanjaga ketenangantunjukkan kesiapan jika keluarga dank lien memerlukan bantuancari orang lain yang dipercaya untuk memberikan support

3Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasiNOC: Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa Keseimbangan CairanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari pasien mengalami keseimbangan cairan dan elektrolit.Kriteria hasil:Bebas dari edema anasarka, efusiSuara paru bersih

Co, tanda vital dalam batas normal1. Fluit ManagementBuat jadwal pemasukan cairan, sesuai keinginan minum bila mungkinKaji pembuluh perifer, lihat area tubuh untuk oedema dengan/tanpa pitting, serta catat adanya oedema tubuhTingkatkan intake oral,monitor tanda2 retensi cairanMonitor infus IVMonitor TTV k/pKonsultasikan dengan dokter bila tanda/gejala ketidakseimbangan cairan/elektrolit mulai mengkhawatirkan/ekstrim

2. Fluit MonitoringKaji pola intake dan outputTentukan faktor2 resiko yang mungkin mempengaruhi ketidakseimbangan cairan : hipertensi, terapi diuretik, patologis renal

Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warnaPantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam Monitor BBAwasi pemberian terapi intravenaPantau tanda dan gejala oedema

3. Medication ManagementKelola therapi cairan,obat,diet sesuai advisKonsultasikan dengan ahli gizi untuk perencanaan diet di rumah

4Penurunan kardiak output b.d penurunan kontraktilitas miokardNOC: Pompa jantung efektif Status sirkulasi Status tanda vital Perfusi jaringanSetelah dilakukan intervensi keperawatan pada klien selama 5x24 jam Klien dapat memiliki pompa jantung efektif, status sirkulasi, perfusi jaringan & status tanda vital yang normal.

Kriteria Hasil: menunjukkan kardiak output adekuat yang ditunjukkan dg TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat, melakukan aktivitas tanpa dipsnea dan nyeri

bebas dari efek samping obat yang digunakanCardiac Care: AcuteCirculatory CareMonitor gejala gagal jantung dan CO menurun termasuk nadi perifer yang kualitasnya menurun, kulit dingin dan ekstremitas, RR , dipsnea, HR, distensi vena jugularis, kesadaran dan adanya edemaAuskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, ritme, adanya S3 & S4&bunyi baru Observasi bingung, kurang tidur, pusingObservasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, keparahan, kualitas, durasi, manifestasi spt mual&factor yang memperburuk&mengurangiJika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme jantung, beri oksigen, medikasi&beri tahu dokterMonitor intake&output/24 jamCatat hasil EKG & XRay dadaKaji hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk kalsiumMonitor CBC, [Na], kreatinin serumMemberi oksigen sesuai kebutuhanPosisikan klen dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyamanCek TD, nadi&kondisi sbl medikasi jatung spt ACE inhibitor, digoxin& bloker. Beritahu dokter bila nadi&TD rendah sebelum medikasiSelama fase akut, pastikan klien bedrest&melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi jantungBerikan makanan rendah garam, kolesterolBerikan lingkungan yang tenang dgn meminimalkan gangguan&stressor. Jadwalkan istirahat stlh makan & aktivitas

5Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimbangan suplai & kebutuhanNOC: Toleransi aktivitas Ketahanan Aktivitas hidup sehari-hariSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari pasien dapat dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baikKriteria Hasil: Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuaiWarna kulit normal,hangat&keringMemverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahapMengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahatToleransi aktivitasmenunjk partisipasi dlm ADLsKemamp. Berbicara saat latihan

EKG dbnNIC:Terapi aktivitas: Kaji tanda dan gejala yang meninjukkan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter.Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi.Atur aktivitas fisik untuk menurunkan konsumsi O2Ajarkan Clien &kelg ttg teknik perawatan diri yg dpt meggnkn konsumsi O2 minimalBantu clien mengidentifikasi pencapaian tgkt aktifitasBantu clien untuk memotivasi diriJelaskan pola peningkatan terhadap aktivitasBuat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat,Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi.Berikan reinforcemen untuk mencapaian aktivitas sesuai program latihanKolaborasi ahli fisioterapi.

NIC: Pengelolaan energi/energi management Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitasRencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak.Bantu dengan aktivitas fisik teratur

NIC: Manajemen NutrisiKaji dan diskusikan dengan ahli gizi kebutuhan kalori dan jenis makanan sesuai diit pasien(rendah garam/natrium)Pasttikan intake nutrisi pasien terpenuhiPastikan pengolahan dan penyajian makanan dengan teknik yang amanTimbang Berat badan secara periodik

NIC: Terapi Oksigen-Bersihkan saluran nafas dan pastikan airway paten-Siapkan peralatan oksigenasi-Kelola Suplement O2 sesuai indikasi-Monitor terapi O2 & observasi tanda keracunan O2-Hindari merokok-Ajarkan penggunaan O2 dirumah

6Pola nafas tidak efektif b.d. kelemahanNOC:Status respirasi: ventilasi; pergerakan udara ke dalam dan keluar dari paru-paru.Status tanda vital: suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dari individuSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam pola nafas pasien efektif dengan Criteria hasil:menunjukkan pola nafas yang efektif tanpa adanya sesak nafas

menunjukkan status pernafasan: ventilasi tidak berbahaya, ditandai dengan indikator berbahaya sebagai berikut: (ekstrim, kuat, sedang, ringan, tidak); kedalaman inspirasi dan kemudahan berbafas, ekspansi dada simetris, suara nafas tambahan tidak ada.NIC:Airway managementRespiratory monitoring:monitor rata-rata irama, kedalaman dan usaha untuk bernafas.Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot Bantu/aksesoris dan retraksi ptpt supraklavikularis dan interkostal..Monitor suara nafas, seperti mendengkurMonitor pola pernafasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, respirasi kussmaul, respirasi cheyne-stokes, dan apneustik, biot dan pola ataxic.Perhatikan lokasi trakeaAuskultasi bunyi nafas, perhatikan area penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi nafas tambahan.Monitor ketidakmampuan istirahat, kecemasan dan haus udara, perhatikan perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir tindal, dan nilai gas darah arteri (ABG) dengan tepat.Monitor kelemahan otot diafragmaCatat omset, karakteristik dan durasi batuk

Catat hasil foto rontgen