Community Aquired Pneumonia

Pnemonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, bahagian distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta manimbulkan konsolidasi jaringan paru dan dan gangguan pertukaran gas setempat. Istilah pneumonia sering dipakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi akut sedangkan istilah pneumonitis sering dipakai untuk proses non-infeksi.

Definisi pneumonia

1. Berdasarkan klinis dan epideologis :a.Pneumonia komuniti (community-acquired

pneumonia)b.Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured

pneumonia / nosocomial pneumonia)c.Pneumonia aspirasid.Pneumonia pada penderita

Immunocompromised

KLASIFIKASI PNEUMONIA

3 faktor:- Keadaan imunitas(inang) Mikroorganisme yang menyerang Lingkungan yang berinteraksi

Patogenesis

Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat. Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka kematian tinggi di dunia.

PNEUMONIA KOMUNITI

pneumonia komuniti banyak disebabkan bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik.

Akhir2 ini Gram negatif.o Klebsiella pneumoniae 45,18%o Streptococcus pneumoniae 14,04%o Streptococcus viridans 9,21%o Staphylococcus aureus 9%o Pseudomonas aeruginosa 8,56%o Steptococcus hemolyticus 7,89%o Enterobacter 5,26%o Pseudomonas spp 0,9%

Etiologi

Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :

• Batuk-batuk bertambah• Perubahan karakteristik dahak / purulen• Suhu tubuh > 38oC (aksila) / riwayat demam• Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda

konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki• Leukosit > 10.000 atau < 4500

Diagnosis

Anamnesis Gambaran klinik biasanya ditandai dengan

demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40oC, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.

Gambaran klinis

Pemeriksaan fisik Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung

dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.

Gambaran radiologis,Foto toraks (PA/lateral) berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan "

air broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti.

Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia.

Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan labolatorium leukosit, >10.000/ul hitungan jenis leukosit

terdapat pergeseran ke kiri peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan

pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati.

Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia,pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus gram, Burri Gin, Quellung test, Z. Nielsen. Kuman yang predominan pada kultur yang disertai PMN yang kemungkinan penyebab infeksi

Sistem skor pada pneumonia komuniti berdasarkan PORT

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai 'salah satu atau lebih' kriteria di bawah ini.

Kriteria minor:• Frekuensi napas > 30/menit• Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg• Foto toraks paru menunjukkan kelainan

bilateral• Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus• Tekanan sistolik < 90 mmHg• Tekanan diastolik < 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut :• Membutuhkan ventilasi mekanik• Infiltrat bertambah > 50%• Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik

syok)• Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan >

2 mg/dI, pada penderita riwayat penyakit ginjal ataugagal ginjal yang membutuhkan dialisis

PADPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia komuniti adalah:

1. Skor PORT lebih dari 702. Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita

tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini.

• Frekuensi napas > 30/menit• Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg• Foto toraks paru menunjukkan kelainan

bilateral• Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus

Tekanan sistolik < 90 mmHgTekanan diastolik < 60 mmHg

3. Pneumonia pada pengguna NAPZA

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu (membutuhkan ventilasi mekanik dan membutuhkan vasopressor >4 jam [syok septik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg, foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral, dan tekanan sistolik < 90 mmHg). Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan Ruang Rawat Intensif.

Kriteria perawatan intensif

a.Penderita rawat jalan• Pengobatan suportif / simptomatik- Istirahat di tempat tidur- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum

obat penurun panas- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan

ekspektoran Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai

bagan) kurang dari 8 jam

Penatalaksanaan

b.Penderita rawat inap di ruang rawat biasa Pengobatan suportif / simptomatik- Pemberian terapi oksigen- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan

koreksi kalori dan elektrolit- Pemberian obat simptomatik antara lain

antipiretik, mukolitik Pengobatan antibiotik harus diberikan

(sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c.Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

• Pengobatan suportif / simptomatik- Pemberian terapi oksigen- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan

koreksi kalori dan elektrolit Pemberian obatsimptomatik antara lain antipiretik, mukolitik

• Pengobatan antibiotik (sesuai bagan.) kurang dari 8 jam

• Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Yang termasuk dalam faktor modifikasi adalah (ATS 2001) :

a.Pneumokokus resisten terhadap penisilin

• Umur lebih dari 65 tahun• Memakai obat-obat golongan B laktam selama tiga bulan terakhir

• Pecandu alkohol• Penyakit gangguan kekebalan• Penyakit penyerta yang multipel

b.Bakteri enterik Gram negatif• Penghuni rumah jompo• Mempunyai penyakit dasar kelainan

jantung paru• Mempunyai kelainan penyakit yang multipel• Riwayat pengobatan antibiotikc.Pseudomonas aeruginosa• Bronkiektasis• Pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hari• Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7

hari pada bulan terakhir• Gizi kurang

ALUR TATA LAKSANA PNEUMONIA KOMUNITI

TERAPI EMPIRIK C A P

TERAPI SULIH PADA PNEUMONIA KOMUNITI

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

Golongan Penisilin TMP-SMZ MakrolidPenisilin resisten Streptococcus pneumoniae

(PRSP) Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan) Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi Marolid baru dosis tinggi Fluorokuinolon respirasi

Berdasarkan etiologi

Pseudomonas aeruginosa Aminoglikosid Seftazidim, Sefoperason, Sefepim Tikarsilin, Piperasilin Karbapenem : Meropenem, Imipenem Siprofloksasin, Levofloksasin Methicillin resistent Staphylococcus aureus

(MRSA) Vankomisin Teikoplanin LinezolidHemophilus influenzae TMP-SMZ Azitromisin Sefalosporin gen. 2 atau 3 Fluorokuinolon respirasi

Legionella Makrolid Fluorokuinolon Rifampisin Mycoplasma pneumoniae Doksisiklin Makrolid FluorokuinolonChlamydia pneumoniae Doksisikin Makrolid Fluorokuinolon

Efusi pleura. Empiema. Abses Paru. Pneumotoraks. Gagal napas. Sepsis

KOMPLIKASI

Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor penderita, bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita yang dirawat. Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5% pada penderita rawat jalan , sedangkan penderita yang dirawat di rumah sakit menjadi 20%. Menurut Infectious Disease Society Of America ( IDSA ) angka kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I 0,1% dan kelas II 0,6% dan pada rawat inap kelas III sebesar 2,8%, kelas IV 8,2% dan kelas V 29,2%. Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko kematian penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan risiko kelas.

Prognosis

Outpatient (dosing for adults with normal renal function)

• Patients with no comorbidities and no risk factors for drug-resistant S. pneumoniae (DSRP) infection ◦ o Clarithromycin XL (1000 mg PO qd for 7 days) or ◦ o Azithromycin (500 mg PO once, then 250 mg/d PO for 4 days or

500 mg/d PO for 3 days or 2 g PO once) or ◦ o Doxycycline (100 mg PO bid for 7–10 days)

• Patients with comorbidities (COPD, diabetes, renal or congestive heart failure, malignancy) and/or risk factors for DRSP infection or a high DRSP prevalence in the community ◦ o One of the following

Quinolone with enhanced activity against S. pneumoniae Levofloxacin (500–750 mg PO qd) or Moxifloxacin (400 mg PO qd) or Gatifloxacin (400 mg PO qd)

β-lactam (cefpodoxime, 200 mg PO bid; or cefprozil, 500 mg PO bid; or amoxicillin, 1000 mg PO tid; or amoxicillin/clavulanic acid, 875/175 mg PO tid or 1000/62.5 mg PO tid) plus Macrolide (clarithromycin or azithromycin dosed as above) or Doxycycline dosed as above

Telithromycin (800 mg q24h for 7–10 days)

Hospital ward (dosing for adults with normal renal function)

• Quinolone with enhanced activity against S. pneumoniae (see above) or

• Azithromycin (1 g IV; then, 24 h later, start 500 mg IV q24h) plus ◦ o β-lactam

Cefuroxime (750 mg IV q8h) or Ceftriaxone (1–2 g IV qd) or Cefotaxime (1–2 g IV q6–8h) or Ampicillin/sulbactam (1.5–3 g IV q6h)

ICU (dosing for adults with normal renal function) • Patients with no risk factors for P. aeruginosa infection

◦ o β-lactam (ceftriaxone, 1–2 g IV q24h; or cefotaxime, 1–2 g IV q6–8h) plus Quinolone IV (dosed as above) or Azithromycin (1 g IV; then, 24 h later, start 500 mg IV q24h)

• Patients with risk factors for P. aeruginosa (e.g., bronchiectasis, malnutrition, treatment with >10 mg of prednisone qd, HIV infection, broad-spectrum antibiotic therapy for >7 days in the past month, prior P. aeruginosa infection) ◦ o Carbapenem or antipseudomonal cephalosporin or piperacillin/tazobactam

(doses below) plus

Quinolone dosed as above or Azithromycin (1 g IV; then, 24 h later, start 500 mg IV

q24h)

Dosing Carbapenem: imipenem, 500 mg IV q6h; or meropenem, 1g IV q8h Antipseudomonal cephalosporin: cefepime, 2 g IV q8h; or ceftazidime, 2 g IV

q8h Piperacillin/tazobactam: 4.5 g IV q6h • Severely ill patients o Consider coverage for methicillin-resistant S. aureus (MRSA) as well

(vancomycin, 1 g IV q12h) until microbiology data become available. • Monotherapy with a quinolone is not recommended for severely ill patients with

CAP. • Note: Quinolone treatment is not recommended for patients with pneumococcal

meningitis.