community acquired pneumonia (CAP)

7/16/2019 community acquired pneumonia (CAP)

1/20

BAB I

PENDAHULUAN

Community-acquired pneumonia (CAP) tetap menjadi salah satu penyakit yang serius dan

paling sering terjadi, di samping telah tersedianya antimikroba poten yang terbaru dan vaksin

yang efektif. Di Amerika, pneumonia merupakan penyakit urutan keenam yang menyebabkan

kematian dan merupakan penyebab nomor satu dari penyakit infeksi. Karena pneumonia

merupakan penyakit yang tidak dilaporkan, informasi mengenai insiden hanya berdasarkan

estimasi secara mentah, tetapi terdapat sampai 5.6 juta kasus CAP terjadi setiap tahunnya, dan

sebanyak 1.1 juta memerlukan perawatan di rumah sakit. Angka mortalitas pneumonia padapasien rawat jalan sebesar 1-5%, tetapi pada pasien yang dirawat di rumah sakit angka mortalitas

sebesar 12%, yang meningkat pada populasi tertentu seperti pasien dengan bakteremia, dan

beberapa dengan perawatan rumah sakit di rumahnya, dan kira-kira 40% pasien yang mengalami

sakit yang parah memerlukanIntensive Care Unit.

Epidemiologi dan penanganan pneumonia telah mengalami perubahan, insiden pneumonia

meningkat terutama pada pasien yang lebih tua dan beberapa dengan komorbid tertentu (Penyakit

Paru Obstruktif Kronis, Diabetes Mellitus, Insufisiensi Renal, gagal jantung kongestif, penyakit

jantung koroner, keganasan, penyakit neurologic kronis dan penyakit liver kronis. Pasien-pasien

ini mungkin terinfeksi dengan pathogen yang baru teridentifikasi atau yang sebelumnya tidak

diketahui. Pada waktu yang sama, jumlah dari antimikroba yang terbaru sudah tersedia. Pada saat

yang sama pula dengan perkembangan dari antimikroba, terjadi juga evolusi dari mekanisme

resistensi bakteri tertentu. Pada tahun 1990, banyak pathogen respirasi umumnya yang mengalami

resisten. Peningkatan frekuensi resistensi terjadi pada bakteri seperti Streptococcus pneumoniae,

Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, dan beberapa dari bakteri gram negative.

1


2/20

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi CAP

Pneumonia merupakan penyakit infeksi yang menyerang parenkim dari paru-paru.

Di samping penyakit ini merupakan penyebab yang signifikan morbiditas dan mortalitas,

pneumonia kadang salah terdiagnosis, salah dalam penatalaksanaannya dan kadang

dianggap penyakit yang tidak penting.1

CAP sendiri adalah suatu infeksi yang menyerang alveoli, jalan nafas distal dan

jaringan intersisial dari paru-paru yang terjadi di luar lingkup rumah sakit. Karakteristik

secara klinis dari penyakit ini ialah demam, menggigil, batuk, nyeri dada pleuritik,

produksi sputum dan ditemukannya minimal 1 opasitas dari foto rontgen thorax. Terdapat

empat bentuk umum dari pneumonia, yaitu pneumonia lobaris, bronkopneumonia,

pneumonia interstitial, dan pneumonia miliar. Pneumonia lobaris terjadi di satu lobus paru

secara menyeluruh, bronkopneumonia merupakan konsolidasi yang bersifat tidak

menyeluruh pada satu atau beberapa lobus yang biasanya terdapat di bagian posterior

sekitar bronkus dan bronkiolus. Pneumonia intersisial merupakan inflamasi dari intersisial,

termasuk dinding alveolus dan jaringan ikat di sekitar cabang dari bronkovaskular.

Pneumonia miliar merupakan lesi pada paru yang disebabkan oleh penyebaran

hematogen.1

2.2 Epidemiologi CAP

Pneumonia merupakan salah satu penyebab utama kematian di seluruh dunia dan

merupakan penyebab kematian ke tujuh di Amerika Serikat. Penyakit ini adalah penyebab

kematian nomor satu dari golongan penyakit menular di Amerika Serikat. Setiap tahun di

2


3/20

Amerika Serikat, ada sekitar 1-2.000.000 kasus Community Acquired Pneumonia

mengarah ke sebanyak 1,1 juta pasien di rawat inap dan 45.000 mengalami kematian.2

Insidens CAP adalah yang tertinggi pada kelompok usia ekstrim, yaitu sekitar

915.900 kasus pada pasien berusia > 65 tahun setiap tahun di Amerika Serikat. Angka

kematian kurang dari 1% untuk orang dengan CAP yang tidak memerlukan rawat inap,

namun rata-rata angka kematian dari 12% sampai 14% di antara sakit pasien dengan CAP

yang dirawat di rumah sakit. Di antara pasien yang dirawat di unit perawatan intensif

(ICU), atau pasien bacteremic, atau yang berasal dari panti jompo, rata-rata angka

kematian meningkat menjadi 30% sampai 40%. Oleh karena itu, sangat penting bahwa

dokter mengenali dan mengobati CAP tepat.2

Faktor resiko untuk CAP adalah konsumsi alkohol, asma, imunosupresi,institusionalisasi, usia lebih dari 70 tahun dan 60 69 tahun. Faktor resiko untuk

pneumococcal pneumonia adalah demensia, kejang, gagal jantung, penyakit

cerebrovaskular, konsumsi alkohol, rokok, PPOK, dan infeksi HIV. Faktor resiko untuk

CA-MRSA adalah ras native Amerika, anak jalanan, homoseksual, tahanan penjara,

tentara militer, panti asuhan, atlit seperti pegulat.3

Di bawah ini adalah tabel hubungan antara faktor resiko pada Community

Acquired Pneumonia dengan jenis patogen tersering yang menjadi etiologinya.1

Faktor Resiko Patogen Paling Sering

Pengkonsumsi Alkohol Streptococcus pneumoniae, bakteri anaerob

oral, bakteri gram negatif, Mycobacterium

tuberculosis

PPOK / Perokok S. pneumoniae, Hemophilus influenzae,

Moraxella catarrhalis,Legionella

Tinggal di Panti Asuhan atau Panti Jompo S. pneumoniae, bakteri gram negatif, H.

influenzae, Staphylococcus aureus, bakterianaerob, Chlamydia pneumoniae,

Mycobacterium tuberculosis

Kebersihan Gigi yang Buruk Anaerobes Epidemic Legionnaire's disease

Legionella spp

Paparan terhadap kelelawar Histoplasma capsulatum

Paparan terhadap unggas Chlamydia psittaci, Cryptococcus

3


4/20

neoformans,H. Capsulatum

Paparan terhadap kelinci Francisella tularensis

Demensia, Stroke, penurunan kesadaran Bakteri anaerob oral, bakteri gram negatif

enteric

Paparan terhadap hewan ternak atau kucing

yang melahirkan

Coxiella burnetii (Q fever)

Influenza aktif di lingkungan sekitar Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H.

Influenzae

Curiga aspirasi dalam jumlah besar Bakteri anaerob, chemical pneumonitis, atau

obstruksi

Penyakit paru struktural (bronchiectasis,

cystic fibrosis, etc.)

P. aeruginosa, Pseudomonas cepacia, atau

S. Aureus

Pengguna obat jarum suntik S. aureus, bakteri anaerob, Mycobacterium

tuberculosis, Pneumocystis cariniiObstruksi endobronkial Bakteri anaerob

Pengobatan antibiotik sebelumnya Drug-resistant pneumococci, P. Aeruginosa

TABEL 1 : Hubungan antara Faktor Resiko pada Community Acquired Pneumonia

dengan Jenis Patogen Penyebabnya dari Data Epidemiologi.1

2.3 Etiologi CAP

Ketika dilakukan diagnosis cepat yang optimal dalam manajemen CAP, pathogen

yang berkaitan tidak dapat di identifikasi pada 50% pasien, bahkan ketika diagnostic

secara extensive dilakukan. Tidak ada tes tunggal yang tersedia untuk mengidentifikasi

seluruh pathogen potensial dan setiap diagnostic mempunyai keterbatasan. Seperti

misalnya, kultur sputum untuk bakteri gram kurang dapat menunjukkan adanya bakteri

Streptococcus pneumonia dan tesi ini juga tidak dapat mendeteksi pathogen lain seperti

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., dan virus-virus

respiratori.

Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan CAP dapat

mengalami infeksi lebih dari satu pathogen yang membutuhkan terapi untuk semua

pathogen yang teridentifikasi, tetapi tidak dapat didiagnosis secara dini dengan kultur

specimen yang sudah ada. Infeksi campurang dapat melibatkan lebih dari satu spesies

bakteri, atau dapat juga campuran antara bakteri dan virus pathogen. Peran pathogen

atipikal disini controversial karena frekuensi dari organism ini secara luas tergantung

4


5/20

dari pemeriksaan diagnostic dan penggunaan criteria-kriteria tertentu, dan ini tidak pasti

karena jika bakteri ini menginfeksi dengan bakteri lain atau jika bakteri ini menyebabkan

infeksi dini yang menuju kepada infeksi bakteri sekunder. Yang termasuk di dalam bakteri

atipikal ialah Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.

Pada saat ini juga terjadi peningkatan kewaspadaan pada pathogen terbaru (seperti

hantavirus) dan pathogen atipikal. Pada beberapa penelitian, sejumlah besar pasien tidak

memiliki etiologi yang jelas. Hal ini bisa disebabkan karena penanganan sebelumnya

dengan antibiotic, pathogen yang tidak biasa ditemui seperti fungi, Coxiella burnetii,

infeksi virus, dan munculnya pathogen yang sekarang tidak dikenal atau tidak

teridentifikasi.

2.3.1 Organisme Etiologi CAP Pasien Rawat Jalan

Beberapa penelitian telah dilakukan pada pasien dengan CAP dan pada

grup ini terdapat 40-50%. Dengan menggunakan kultur sputum, pneumococcus

merupakan patogen yang paling sering dapat diidentifikasi (9-20% episode), ketika

M. pneumoniae merupakan organisme yang memang umumnya sering ditemukan

saat diagnosis dilakukan (13-37% dari seluruh kejadian). Chlamydia pneumoniae

telah dilaporkan sebanyak 17% didapat dari pasien rawat jalan dengan CAP. Dari

lingkup kelompok pasien rawat jalan, Legionella spp. juga dapat terlihat dengan

angka dari 0.7 13% dari semua pasien. Insiden infeksi virus bervariasi, tetapi

sempat ditemukan sebanyak 36% kasus dalam satu serial. Insiden terjadinya infeksi

dari bakteri gram negatif sulit ditentukan dari beberapa penelitian yang sekarang

tersedia, tetapi kompleksitas dari populasi yang sekarang dirawat di luar rumah

sakit semaking meningkat, dan banyak pasien yang memang mempunyai faktor

risiko untuk kolonisasi bakteri basil gram negatif pada saluran pernafasan, yang

memang merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya pneumonia.

2.3.2 Organisme yang Menyebabkan CAP pada Pasien Rawat Inap di Luar ICU

Berdasarkan kesimpulan dari 15 studi dari Amerika Utara dimana lebih dari

tiga decade pada pasien rawat inap, Bartlett dan Mundy menyimpulkan bahwa S.

pneumonia merupakan pathogen yang paling sering teridentifikasi (20-60% dari

seluruh episode), diikuti dengan H. influenza (3-10% dari seluruh episode) dan

Staphylococcus aureus, Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae dan virus.

5


6/20

Beberapa pasien (3-6%) dengan pneumonia disebabkan karena aspirasi. Di seluruh

penelitian, agen etiologis sulit ditemukan pada 20-70%. Pada beberapa studi, M.

pneumonia dan C. pneumoniaedi antara beberapa yang dirawat di luar ICU. Insiden

infeksi dari organism atipikal sebesar 40-60% dari seluruh pasien, kadang

sebagai bagian dari infeksi campuran. Insiden yang tinggi telah diidentifikasi

dengan serologis dan diagnosis lainnya untuk yang termasuk titer akut tinggi

sebanyak 4 kali lipat kenaikan antara titer akut dan konvalesen, tetapi criteria

serologis dan diagnostic untuk memeriksa pathogen tersebut tidak terstandardisasi,

dan termasuk juga IgG dan IgM. Ketika pathogen atipikal telah diidentifikasi,

bakteri tersebut tidak hanya ditemukan pada pasien yang muda dan sehat, tetapi

ditemukan juga di semua golongan umur.

Bakteri enteric gram negative tidak biasa ditemukan pada CAP, tetapi

mungkin tampak pada 10% pasien rawat inap non-ICU. Mereka kadang ditemukan

pada pasien dengan komorbid penyakit tertentu (terutama PPOK) dengan terapi

antibiotic oral sebelumnya, beberapa dengan perawatan rumah sakit di rumahnya

dan beberapa dengan malignancy hematologi atau imunosupresi.

Satu studi membuktikan bakteri enteric gram negative diidentifikasi dari 9%

pasien dan 11% dari seluruh pathogen lainnya dan adanya komorbid yang berkaitan

yang dapat meningkatkan risiko terjadinya infeksi dengan mikroorganisme

tersebut, seperti penyakit jantung, penyakit paru kronis, insufisiensi renal, penyakit

liver toxic, penyakit neurologis kronis, diabetes, dan malignancy yang aktif dalam

1 tahun. Meskipun insidens infeksi P. aeruginosa tidak tinggi pada kebanyakan

pasien dengan CAP, organism ini ditemukan pada 4% dari seluruh pasien CAP

dengan diagnosis etiologis yang sudah dilakukan. Masih terdapat controversial

tentang insidens sebenarnya dari infeksi bakteri gram negative pada pasien dengan

CAP, ketika diagnostic seperti kultur sputum biasanya tidak dapat membedakan

antara kolonisasi organism ini dengan infeksi sebenarnya. Insidens dari infeksi

gram negative tidak setinggi seluruh pasien dengan CAP, tetapi meningkat pada

pasien yang dirawat dalam ICU.

2.3.3 Organisme Penyebab CAP pada Pasien Rawat Inap yang Membutuhkan ICU

6


7/20

Ketika organisme aerobic gram negatif telah diidentifikasi dengan

peningkatan frekuensi pada pasien dengan CAP yang membutuhkan ICU,

organisme yang paling sering ialah pneumococcus, Legionella, dan H. influenzae,

di samping S. aureus juga menjadi patogen yang cukup sering juga menjadi

penyebab. Patogen atipikal seperti C. pneumoniae dan M. pneumoniae dapat

membuat penyakit menjadi lebih parah, organisme ini memang lebih sering

dibandingkan Legionella dalam menjadi penyebab dari CAP yang parah. Secara

keseluruhan, sampai 10% dari pasien dengan CAP yang dirawat dalam ICU, dan

pneumococcus muncul pada sepertiga dari seluruh pasien. Dari beberapa pasien

yang dirawat dalam ICU, organisme seperti P. aeruginosa sering diidentifikasi,

terutama pada pasien dengan bronchiectasis. Pada populasi ini, enterobacteraceae

telah ditemukan pada 22% pasien dan 10-15% pada pasien ICU yang juga

terinfeksi P. aeruginosa. Dari seluruh serial, 50-60% pasien dengan CAP yang

parah mempunyai etiologi yang tidak jelas, dan kesalahan dalam menentukan

pathogen ini tidak berkaitan dengan hasil yang berbeda dibandingkan jika pathogen

tersebut telah diidentifikasi.

2.4 Patogenesis

Pneumonia terjadi akibat dari proliferasi pathogen microbial pada tingkat alveolus

dan respon dari tingkat host terhadap pathogen ini. Mikroorganisme dapat masuk ke

saluran pernafasan bawah melalui beberapa jalan. Yang paling sering ialah akibat aspirasi

dari oropharynx. Sejumlah kecil aspirasi terjadi paling sering ketika tidur (terutama pada

orang tua) dan pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran. Banyak pathogen yang

terinhalasi sebagai droplet yang terkontaminasi. Selain itu, pneumonia juga dapat terjadi

melalui penyebaran hematogen (seperti endocarditis tricuspid) atau dari penyebaran dari

infeksi pleural atau ruang mediastinum.

Factor mekanis sangat penting dalam menentukan system pertahanan tubuh

penderita. Rambut dan turbinasi dari lubang hidung menangkap partikel yang lebih besar

yang terinhalasi sebelum mereka mencapai saluran pernafasan bawah, dan cabang dari

trakeobronkial menangkap juga partikel dari saluran pernafasan tersebut, dimana klirens

7


8/20

mukosiliar dan factor local antibacterial juga membersihkan atau membunuh pathogen

potensial. Reflex dan mekanisme batuk juga dapat melindungi dari aspirasi. Flora normal

yang menempel pada sel mukosa dari oropharynx juga dapat mencegah bakteri pathogen

dalam mengikat dan dapat menurunkan risiko pneumonia.

Ketika perlindungan tersebut dihadapi oleh mikroorganisme yang cukup kecil

untuk terinhalasi pada tingkat alveolus, makrofag alveolar setempat secara efisien

membersihkan dan membunuh pathogen. Makrofag dibantu oleh protein local (seperti

surfactant protein A dan D) yang mempunyai kemampuan untuk opsonizing atau aktivitas

antibacterial. Pathogen tersebut dieliminasi bisa melalui system mukosiliar atau limfatik

dan dapat menunjukan reaksi dari inflamasinya. Hanya ketika kapasitas dari makrofag

alveolar untuk membunuh mikroorganisme melebihi kemampuan, pneumonia secara klinis

baru bermanifestasi. Pada situasi ini, makrofag alveolar memulai respons inflamasi untuk

meningkatkan system pertahanan dari saluran pernafasan bawah. Respon inflamasi

tersebut dapat memicu timbulnya manifestasi klinis dari pneumonia. Pengeluaran dari

mediator inflamasi seperti Interleukin (IL) dan tumor necrosis factor dapat menyebabkan

terjadinya demam. Kemokin seperti L-8 dan granulocyte colony-stimulating factor dapat

merangsang pengeluaran dari netrofil dan cara kerja mereka di paru yang menghasilkan

leukosit perifer dan meningkatkan sekresi purulen. Mediator inflamasi yang dikeluarkan

oleh makrofag dan netrofil yang terbaru dapat membuat kebocoran kapiler alveolar yang

sama seperti pada Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).meskipun pada

pneumonia kebocoran yang terjadi bersifat terlokalisasi. Bahkan eritrosit dapat menembus

juga melalui membrane kapiler alveolar dengan hemoptisis konsekuen. Kebocoran kapiler

dapat menyebabkan munculnya infiltrate pada gambaran radiologi dan ronkhi yang

terdengar pada auskultasi dan juga hypoxemia yang disebabkan karena alveolar yang

terisi. Bahkan ada beberapa pathogen yang dapat berperan langsung pada vasokontriksi

hypoxic yang secara normal terjadi pada alveoli yang terisi cairan dan dapat menyebabkan

hypoxemia.

Peningkatan pernafasan pada Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

dapat menyebabkan alkalosis respiratori. Penurunan compliance karena kebocoran kapiler,

hypoxemia, peningkatan pernafasan, peningkatan sekresi dan bronkospasm dapat memicu

terjadinya dyspnea. Jika terjadi cukup parah, perubahan struktur mekanis dari paru juga

8


9/20

dapat terjadi seperti penurunan dari volume paru dan komplians dan shunting aliran darah

intrapulmoner dapat menyebabkan kematian pada pasien.

2.5 Klasifikasi CAP

Klasifikasi dan penentuan tingkat keparahan pada CAP ditentukan terutama

ditentukan untuk mengetahui rekomendasi rawat inap dan untuk menentukan prognosis

dari CAP ini. Ada 2 macam grading yang digunakan pada CAP yaitu CURB 65 / CRB

65 dan Pneumonia Severity Index (PSI).4,5

CURB-65 dan CRB-65 Severity Scores untuk Community-Acquired Pneumonia (CAP)4,5

Faktor Klinis Poin

Confusion (terlihat bingung) 1

Blood Urea nitrogen > 19 mg per dL (BUN) 1

Respiratory rate > 30 breaths per minute

(frekuensi napas)

1

Systolic Blood pressure < 90 mm Hg (tekanan

darah sistolik)

or

Diastolic Blood pressure < 60 mm Hg ( tekanan

darah diastolik)

1

Age > 65 years (usia) 1

Total poin:

Skor CURB-65 Tingkat kematian (%) Rekomendasi

0 0.6 Resiko rendah, dipertimbangkan untuk rawat di

rumah.1 2.7

2 6.8 Rawat inap sementara atau rawat jalan denganpengawasan ketat.

3 14.0 Pneumonia berat; rawat inap dan pertimbangkan

untuk rawat di ICU4 or 5 27.8

CURB-65 = Confusion, Urea nitrogen, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years of age and

older.

9


10/20

CRB-65 score Tingkat kematian (%) Rekomendasi

0 0.9 Resiko kematian sangat rendah; biasanya tidak

perlu dirawat di rumah sakit

1 5.2 Resiko kematian meningkat; perludipertimbangkan untuk dirawat inap

2 12.0

3 or 4 31.2 Resiko kematian tinggi; perlu secepatnya dirawat

inap.

CRB-65 = Confusion, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years of age and older.

Pneumonia Severity Index (PSI)

Faktor Resiko Nilai

Usia

Pria usia (th)

Wanita usia (th) 10

Tinggal dalam panti jompo atau panti asuhan +10

Penyakit komorbid lain

Penyakit Keganasan +30

Penyakit Hepar +20

Penyakit Ginjal +10

Penyakit Cerebrovaskular +10

Gagal Jantung Kongestif +10

Pemeriksaan Fisik

Gangguan mental +20

Takipneu (>30 kali/menit) +20

Hipertensi Sistolik (125 beats/min +10

10


11/20

Laboratorium dan Hasil Radiografi

pH darah (arterial)


12/20

dengan kondisi klinisnya, sedangkan pasien grade IV dan V direkomendasikan untuk

rawat inap.

Sedangkan berdasarkan CURB 65, pasien dengan skor 0 1 dirawat jalan, skor 2

dirawat dalam bangsal biasa, dan skor >= 3 dirawat inap dalam pelayanan ICU.

Namun ada beberapa kategori sehingga pasien dengan resiko kematian rendah

perlu di rawat jalan:

1. Terdapat komplikasi dari pneumonia tersebut

2. Terdapat eksaserbasi dari penyakit lain yang mendasarinya misalnya PPOK,

Dekompensasio Kordis, atau Diabetes Melitus.

3. Tidak mampu untuk mengkonsumsi obat oral atau menjalani pengobatan rawat jalan

4. Faktor resiko multipel yang mendekati batas skor

Selain itu dapat pula seorang pasien yang perlu dirawat inap karena hipoksemia, atau

pasien dengan skor PSI rendah (I-III) yang perlu dirawat inap karena syok, dekompensasi

dari penyakit lain, effusi pleura, masalah sosial dan masalah pengasuhan di rumah karena

pasien memerlukan pengasuhan khusus, serta riwayat respon yang tidak adekuat terhadap

antibiotik empiris. Pada pasien pengguna jarum suntik, muntah terus menerus yang sulit

diatasi, penyakit psikiatri berat, homelessness, tidak dapat berfungsi dengan baik secara

sosial dan kognitif.

2.6 Diagnosis CAP

Manisfestasi klinis berupa batuk, demam, produksi sputum, dan nyeri dada

pleuritik. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan suara nafas bronkial dan ronkhi (rales)

pada paru paru, namun kurang sensitif dan tidak spesifik sehingga diperlukan

pemeriksaan penunjang yaitu dengan radiografi paru (chest x-ray). Pemeriksaan radiologi

ini penting untuk menegakkan diagnosis, serta membedakan CAP dari penyakit paru lain

yang juga memberikan gambaran batuk dan demam seperti bronkitis akut. Selain itu daripemeriksaan radiologi kita dapat menduga agen penyebab infeksi, prognosis, diagnosis

banding, dan kondisi lain yang berhubungan. Pada pasien yang dirawat inap dengan

kecurigaan pneumonia namun dengan hasil radiologi negatif, boleh diberikan terapi secara

presumptif dengan antibiotik, lalu dilakukan pemeriksaan ulang radiologi 24 48 jam

kemudian. Etiologi pasti perlu ditentukan apabila ada resistensi terhadap antibiotik yang

12


13/20

digunakan secara empiris dan terapi antibiotik akan diganti sesuai dengan etiologinya.

Antibiotik spektrum luas yang direkomendasikan pada umumnya tidak berguna pada

psittacosis dan tularemia. Selain itu diagnosis etiologi juga perlu dilakukan bila akan

menimbulkan implikasi epidemiologis yang penting karena sangat menular. Misalnya pada

SARS ( Severe Acute Respiratory Syndrome), influenza, legionnaires disease atau

bioterorisme agent. Menentukan etiologi pasti dapat dilakukan dengan cara kultur darah,

kultur sputum, atau kultur cairan pleura. Selain itu dapat pula dilakukan non

bronchoscopic bronchovascular lavage (BAL). 87% kultur dari BAL adalah positif,

bahkan pada pasien yang telah menerima pengobatan antibiotik. Indikasi untuk melakukan

BAL, protected specimen brushing, dan transthoracic lung aspiration ini adalah pada

pasien immunocompromise dan CAP gagal pengobatan.6

2.7 Tatalaksana CAP

Pasien dengan CAP seringkali datang dengan gejala demam,batuk berdahak, dan

nyeri dada (pleuritic pain). Pasien disarankan untuk beristirahat dan terutama berhenti

merokok serta bila disertai demam maka pasien dianjurkan untuk meminum banyak air.

Bila pasien mengeluh nyeri dada, maka penting untuk diberikan penghilang rasa sakit

seperti parasetamol atau NSAID. Status gizi juga penting untuk menunjang hasil dari

terapi dan untuk pencegahan penyakit agar tidak berkelanjutan. Pada pasien dengan CAP

dapat terjadi keadaan hipoksia karena aliran darah paru tidak disertai jaringan paru yang

ventilasinya baik. Gejala klinis yang timbul dapat berupa takipneu, dispneu dan perubahan

status mental. Semua pasien harus menerima terapi oksigen yang sesuai dengan

pemantauan saturasi oksigen dan konsentrasi oksigen terinspirasi dengan tujuan untuk

mempertahankan PaO2 di >8 kPa dan SpO2 94-98%. Temperatur, laju pernafasan, denyut

nadi, tekanan darah, status mental, saturasi oksigen dan konsentrasi oksigen inspirasi harus

dipantau dan dicatat setidaknya dua kali sehari dan dapat lebih sering pada mereka denganpneumonia berat atau membutuhkan terapi oksigen biasa. Pasien harus ditinjau dalam 24

jam dari bila direncanakan untuk pulang, dan mereka tidak boleh memiliki lebih dari satu

dari karakteristik berikut ini : suhu >37.8 0C, denyut jantung >100x/menit, laju pernapasan

>24/min, tekanan darah sistolik


14/20

Tujuan utama terapi dengan antibiotik adalah untuk mengeradikasi organisme

patogen sehingga terjadi perbaikan klinis pasien. Penggunaan obat anti mikroba harus

disesuaikan dengan patogen penyebab dan kerentanannya dengan antibiotik. Namun,

sampai tersedia metode diagnostik yang lebih akurat dan cepat, pengobatan awal yang

diberikan berdasarkan empiris. Pemilihan untuk terapi antimikrobial empiris didasarkan

pada patogen yang sering dan pola patogen daerah setempat. Walaupun patogen penyebab

telah teridentifikasi, banyak perdebatan mengenai antibiotik spesifik karena studi terbaru

menemukan adanya koinfeksi dengan patogen atipikal seperti C.pneumoniae, Legionella

sp. dan virus.

Terapi secara empiris ini terutama diarahkan pada S.pneumoniae yang tetap

menjadi penyebab utama CAP. Selain dariM pneumoniae, patogen atipikal,Legionella sp

dan bakteri b-laktamase yang jarang menginfeksi pada penumonia komunitas. Untuk

alasan ini, maka pemilihan antiobiotik amoksisilin masih sering digunakan. Terapi

alternatif lainnya bila pasien mengalami hipersensitiftas terhadap penisilin yaitu dapat

digunakan Doksisiklin dan makrolide seperti clarithromycin dan erithromycin. Pasien yang

dirujuk ke rumah sakit dengan suspek CAP dimana penyakitnya ini dianggap dapat

mengancam jiwa, maka dokter umum harus memberikan antibiotik untuk golongan

pneumococcal pneumonia (penyebab tersering CAP berat) dengan memberikan penisilin G

1,2 g secara IV atau dengan amoksisilin 1 g oral.

Rekomendasi antibiotik umumnya bukan kelas obat tertentu, kecuali hasil data

jelas mendukung satu obat. Obat yang lebih poten diutamakan karena keuntungannya

dalam menurunkan angka resiko terjadi resistensi antibiotik. Faktor-faktor lain untuk

pertimbangan antimikroba spesifik termasuk farmakokinetik/ farmakodinamik, kepatuhan,

keamanan, dan biaya.

Terapi antimikrobial empiris

I. Pasien rawat jalan

a) Untuk pasien yang sebelumnya sehat dan tidak terdapat resiko resisten dengan

obat S.pneumonia dapat diberikan makrolide (azithromycin, clarithromycin,

erythromycin) atau Doxycycline

14


15/20

b) Pasien dengan komorbid penyakit jantung, paru-paru, hati, atau ginjal kronis;

diabetes melitus, kecanduan alkohol, keganasan, asplenia, kondisi atau

penggunaan obat immunosupresif, penggunaan antimikroba dalam 3 bulan

sebelumnya atau bila terdapat faktor resiko terjadinya resistensi obat dapat

diberikan obat golongan fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or

levofloxacin (750 mg) atau dengan gabungan -lactam dan macrolide

(amoxicillin, amoxicillin-clavulanate) dengan alternatif ceftriaxone,

cefpodoxime, and cefuroxime

II. Pasien rawat inap bangsal

a) fluoroquinolone

b) -lactam (cefotaxime, ceftriaxone, dan ampicillin; ertapenem) dan macrolide

(doxycycline)

III. Pasien rawat inap ICU

a) -lactam(cefotaxime, ceftriaxone, atau ampicillin-sulbactam) ditambah

azithromycin atau fluoroquinolon (untuk pasien yang alergi penisilin,

fluoroquinolon dan aztreonam dapat direkomendasikan)

b) Untuk infeksi oleh Pseudomonas, digunakan antipneumococcal,

antipseudomonal -lactam (piperacillin-tazobactam,cefepime, imipenem, atau

meropenem) ditambah dengan ciprofloxacin or levofloxacin (750mg)

Pemberian antibiotik juga dapat dilihat berdasarkan penilaian klinis dengan skor CURB-65

15


16/20

2.7.1 Terapi patogen spesifik

Pilihan pengobatan dapat disederhanakan jika etiologi telah diidentifikasi.

Prosedur diagnostik untuk menentukan etiologi spesifik dalam 24-72 jam berguna

untuk terapi lanjutan. Terapi antibiotik harus diberikan sesegera mungkin bila ada

kecurigaan tentang pneumonia karena penundaan pemberian antibiotik dapat

memberi konsekuensi yang buruk. Untuk pasien dengan sakit parah dan keadaan

hemodinamik yang tidak stabil, pemberian antibiotik sangat dianjurkan.

16


17/20

Tabel 1. Rekomendasi antibiotik untuk patogen spesifik

2.7.2 Durasi penggunaan obat antibiotik pneumonia

17


18/20

Pasien dengan pneumoni komunitas harus diterapi selama minimal 5 hari

dan untuk penghentian terapi, pasien harus dalam keadaan tidak demam selama 48-

72 jam dan tidak boleh memiliki lebih dari 1 tanda ketidakstabilan klinis.

Tanda-tanda ketidakstabilan secara klinis yaitu suhu tubuh melebihi

37,8OC, frekuensi jantung lebih dari 100x/menit, frekuensi pernafasan lebih dari

24x/menit, tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg, saturasi oksigen kurang

dari 90%, tidak mampu meminum obat oral dan perubahan status mental.

Durasi penggunaan antibiotik yang lebih lama mungkin diperlukan jika

pada awal terapi tidak dapat mengeliminasi patogen yang telah diidentifikasi atau

telah ada komplikasi dari infeksi ekstrapulmonal seperti endocarditis dan

meningitis.

2.7.3 Pemilihan rute pemberian obat

Pemberian obat secara oral direkomendasikan untuk pasien yang derajat CAP tidak

berat dan tidak terdapat kontraindikasi apapun untuk pemberian oral. Selain dari

ketidaknyamanan pasien untuk dilakukan pemasangan jalur IV dan mengurangi adanya

infeksi lain, total biaya yang digunakan untuk obat rute oral pun jauh lebih murah

dibandingkan dengan obat parenteral.

BAB III

18


19/20

KESIMPULAN

CAP adalah suatu infeksi yang menyerang alveoli, jalan nafas distal dan jaringanintersisial dari paru-paru yang terjadi di luar lingkup rumah sakit. Karakteristik secara klinis dari

penyakit ini ialah demam, menggigil, batuk, nyeri dada pleuritik, produksi sputum dan

ditemukannya minimal 1 opasitas dari foto rontgen thorax. Terdapat empat bentuk umum dari

pneumonia, yaitu pneumonia lobaris, bronkopneumonia, pneumonia interstitial, dan pneumonia

miliar. Pneumonia lobaris terjadi di satu lobus paru secara menyeluruh, bronkopneumonia

merupakan konsolidasi yang bersifat tidak menyeluruh pada satu atau beberapa lobus yang

biasanya terdapat di bagian posterior sekitar bronkus dan bronkiolus. Pneumonia intersisial

merupakan inflamasi dari intersisial, termasuk dinding alveolus dan jaringan ikat di sekitar cabang

dari bronkovaskular. Pneumonia miliar merupakan lesi pada paru yang disebabkan oleh

penyebaran hematogen.

Tujuan utama terapi adalah untuk mengeradikasi organisme patogan sehingga terjadi

perbaikan klinis pasien. Penggunaan obat anti mikroba harus disesuaikan dengan patogen

penyebab dan kerentananya dengan antibiotik. Namun, sampai tersedia metode diagnostik yang

lebih akurat dan cepat, pengobatan awal yang diberikan berdasarkan empiris. Pemilihan untuk

terapi antimikrobial empiris didasarkan pada patogen yang sering dan pola patogen daerah

setempat. Walaupun patogen penyebab telah teridentifikasi, banyak perdebatan mengenai

antibiotik spesifik karena studi terbaru menemukan adanya koinfeksi dengan patogen atipikal

seperti C.pneumoniae, Legionella sp., and virus. Rekomendasi antibiotik umumnya bukan kelas

obat tertentu, kecuali hasil data jelas mendukung satu obat. Obat yang lebih poten diutamakan

karena keuntungannya dalam menurunkan angka resiko terjadi resistensi antibiotik. Faktor-faktor

lain untuk pertimbangan antimikroba spesifik termasuk farmakokinetik/ farmakodinamik,

kepatuhan, keamanan, dan biaya.

Daftar Pustaka

19


20/20

1. Ats board of directors march 9, 2001Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 163, Number

7, June 2001, 1730-1754

2. Shah, Purvin B, et al. The newer guidelines for the management of community acquired

pneumonia.J Am Osteopath Assoc December 1, 2004 vol. 104 no. 12 521-526

3. Fauci, Anthony S, Dennis L. Kasper, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th

edition. 2008. United States of America : The McGraw-Hill Companies, Inc

4. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, Graff LG, Fine

MJ. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in

community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005 Apr;118(4):384-92.

5. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA,

Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to

hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.

6. The IDSA/ATS consensus guideline on the management of CAP in adults. 2007.

7. Wedzicha J.A, Johnston S.L, Brown J.S, et al. Guidelines for the management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009. BMJ 2009:64

20

community acquired pneumonia (CAP)

Documents

Transcript of community acquired pneumonia (CAP)