BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Baniah

Umur : 53 tahun

No. RMK : 84.52.32

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Cempaka putih

MRS : 4 Maret 2013

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

+ 4 jam SMRS, pasien merasa sesak nafas, dada berdebar, dan

bengkak. Sesak bertambah jika melakukan aktivitas ringan seperti pergi

ke WC. Pasien juga sering terbangun malam hari karena sesak dan tidur

sering bersandar. Pasien sudah + 14 tahun didiagnosa penyakit jantung

dan sering kontrol. Pasien tidak bisa berjalan jauh lagi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

3

Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Serupa (+), Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Composmentis, GCS : 4-5-6

3. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/90

Respirasi rate : 29 x/menit

Nadi : 90 x/menit, irregular

Suhu : 36,5 oC

B. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Umum : Bentuk mesosefali

Rambut : Warna hitam, tebal, distribusi merata

Mata :

- konjungtiva pucat (-/-)

- sklera ikterik (-/-)

- refleks cahaya (+/+)

Mulut :

- faring hiperemis (-)

- mukosa pucat (-)

4

Leher :

- tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

- kaku kuduk tidak ada

- Jugular venous pressure (+/+)

C. Pemeriksaan Thoraks

Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris, retraksi (-)

Palpasi : Fremitus vokal simetris, nyeri tekan tidak ada

Perkusi : Sonor + | +

+ | +

- | -

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing - | -

- | -

+ | +

Jantung

Inspeksi : Iktus dan pulsasi terlihat

Palpasi : Iktus teraba pada ICS V LAA kiri, Thrill (-)

Perkusi : Batas kanan ICS II LPS Dextra -IV LMK Dextra

Batas kiri ICS II LPS Sinistra – ICS V LAA Sinistra

Batas atas ICS II LPS Dextra – ICS II LPS Sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II sulit didefenisikan, irreguler

Bising (-)

5

D. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, vena kolateral (-), scar (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Hepar, lien, massa tidak teraba

Perkusi : Timpani

E. Pemeriksaan Ekstrimitas

Atas : Akral hangat, edem (+/+), parase (-/-)

Bawah : Akral hangat, edem (+/+), parase (-/-)

Pemeriksaan Tulang Belakang

Dalam batas normal, nyeri (-), tidak tampak skoliosis, kifosis, lordosis.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Jenis pemeriksaan Satuan Nilai Normal 15 Januari 2012

Hemoglobin

Leukosit

Eritrosit

Hematokrit

Trombosit

RDW-CV

gr/dl

ribu /u l

juta /u l

vol%

ribu /u l

%

12.0 – 16.0

4.0 – 10.5

3.90 – 5.50

37 – 47

150 – 450

11.5 – 14.7

11.3

6.8

3.88

36.2

142

15.8

MCV fl 80.0 – 97.0 93.3

6

MCH

MCHC

pg

%

27 – 32

32.0 – 38.0

28.6

30.6

Gran %

Limfosit %

MID %

Gran #

Limfosit #

MID #

%

%

%

ribu/ul

ribu/ul

ribu/ul

50.0-70.0

25.0 – 40.0

4.0 – 11.0

2.50-7.00

1.25 – 4.00

76.6

15.3

8.1

5.20

1.0

0.6

GDS

SGOT

SGPT

Ureum

Kreatinin

LDH

CKMB

mg/dl

U/l

U/l

mg/dL

mg/dL

U/L

U/L

<200

0-46

0-45

10-50

0.6-1.2

225 – 450

0 - 24

165

22

13

41

0.7

557

35

2. EKG

EKG : Atrial Fibrilasi

3. Rontgen

Rontgen : Edema paru, cardiomegali

7

V. RESUME

+ 4 jam SMRS, pasien merasa sesak nafas, dada berdebar, dan bengkak.

Sesak bertambah jika melakukan aktivitas ringan. Sering terbangun malam hari

karena sesak dan tidur bersandar. Pasien sudah + 14 tahun didiagnosa penyakit

jantung dan sering kontrol.

Pemeriksaan fisik, RR = 29 kali/menit, JVP (+/+), Perkusi paru redup di

basal, wheezing (+) di basal, iktus kordis terlihat dan teraba di LAA Sinistra.

Gambaran perkusi jantung didapatkan kardiomegali, bunyi jantung S1 S2 sulit

didefenisikan, iregular, bising (-).

VI. PROBLEM

1. Sesak

2. Atrial fibrilasi

VII. PENGKAJIAN

1. Sesak

Atas dasar :

Anamnesis : + 4 jam SMRS, pasien sesak nafas dan bengkak. Sesak

bertambah jika melakukan aktivitas ringan. Sering

terbangun malam hari karena sesak dan tidur bersandar.

Px fisik : RR = 29 kali/menit, JVP (+/+), Perkusi paru redup di

basal, wheezing (+) di basal, iktus kordis terlihat dan

teraba di LAA Sinistra. Gambaran perkusi jantung

8

didapatkan kardiomegali, bunyi jantung S1 S2 sulit

didefenisikan, iregular, bising (-)

Px penunjang : LDH 357, CKMB 35, Rontgen : cardiomegali, edema

paru

Dipikirkan : CHF, asma eksaserbasi akut

Initial Plan :

Diagnosis : -

Terapi : Furosemid, Captopril, Oksigen

Monitoring : KU, saturasi oksigen, TV, balance cairan

Edukasi : Kurangi minum, posisi setengah duduk, tirah baring

2. Atrial fibrilasi

Atas dasar :

Anamnesis : + 4 jam SMRS pasien dada berdebar

Px fisik : Nadi : 90 x/menit, irregular

Px penunjang : EKG = gelombang P tidak terlihat diikuti interval R

yang tidak sama.

Dipikirkan : kelainan katup, cardiomiopaty, iskemik atrium

Initial Plan :

Diagnosis : Ekokardiografi

Terapi : Warfarin, bisoprolol, amiodaron

Monitoring : KU, TV, tanda tromboemboli

Edukasi : tirah baring

9

VIII.PENATALAKSANAAN

- Veinflon

- O2 2 lpm KP

- Injeksi Lasix 1 x 1

- PO Aspilet 1 x 1

- PO Captopril 2 x 6,25 mg

10

IX. FOLLOW UP

4 Maret 2013 5 Maret 2013 6 Maret 2013 7 Maret 2013 8 Maret 2013 9 Maret 2013 10 Maret 2013

SUBJEKTIFSesak nafas + + < < < < <Nyeri dada - + < < < < <Nyeri ulu hati + + - - - + -Kembung + < < < < -

OBJEKTIFTanda vitalN (x/mnt) 80 63 74 64 64 64 74RR (x/mnt) 28 22 23 24 24 23 24T (0C) 36,8 36,3 36,4 36,2 36,6 36,6 36,3TD (mmHg) 110/70 100/70 120/80 110/70 120/80 110/70 110/70BB (kg) 52Input (cc) 1000 600 500 500 500 400 500Output (cc) 800 400 450 400 450 350 450

ASSESMENT CHF +AF CHF +AF CHF + AF CHF + AF CHF + AF CHF + AF + Asma Cardiale/edema paru + MS berat – MR/ DCFC II-III

CHF + AF + Asma Cardiale/edema paru + MS berat – MR/ DCFC II-III

PLANNING VeinflonO2 2 lpm KPInj. Lasix 1 x 1PO Aspilet 1 x 1PO Captopril 2 x

VeinflonO2 2 lpm KPInj. Lasix 1 x 1PO Aspilet 1 x 1PO Captopril 2 x

VeinflonO2 2 lpm KPInj. Lasix 1 x 1Inj. Ceftriaxone 2x1PO Aspilet 1 x 1

VeinflonO2 2 lpm KPInj. Lasix 1 x 1Inj. Ceftriaxone 2x1PO Aspilet 1 x 1

VeinflonO2 2 lpm KPInj. Lasix 1 x 1Inj. Ceftriaxone 2x1PO Captopril 2 x

VeinflonO2 2 lpm KPInj. Lasix 1 x ½ Inj. Ceftriaxone 2x1PO. Bisoprolol 2,5

VeinflonO2 2 lpm KPInj. Lasix 1 x ½ Inj. Ceftriaxone 2x1PO. Bisoprolol 2,5

11

6,25 mg 6,25 mgPO Digoxin 2x1

PO Captopril 2 x 6,25 mgPO Digoxin 2x1Nebul combivent

PO Captopril 2 x 6,25 mgPO Digoxin 2x1Nebul combiventR/ Echocardiografi

6,25 mgPO Digoxin 1x ½ PO. Bisoprolol 5 mg 1 x ¼ PO. Simarc 2 0-0-1Nebul combiventR/ Echocardiografi

mg 1 x ½ PO. Simarc 2 0-0-1

mg 1 x ½ PO. Simarc 2 0-0-1

12

X. PEMERIKSAAN EKOKARDIOGRAFI

MS berat dengan PHT sedang-berat + MR

13