CHEPALGIA KRONIK (tibut)

7/27/2019 CHEPALGIA KRONIK (tibut)

1/31

CHEPALGIA KRONIK

A. DEFINISI

Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara

leher dan kepala bagian belakang. Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling

utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan

penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka

(sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut (Smeltzer & Bare 2002).

Chepalgia Kronik mengacu pada sakit kepala yang terjadi lebih dari 15 hari dalam sebulan - dalam

beberapa kasus bahkan setiap hari - selama tiga bulan atau lebih (Silberstein, 2005). Chepalgia kronik

dapat dikategorisasikan dalam 2 kelompok yaitu primer dan sekunder.

Chepalgia kronik primer tidak berhubungan dengan penyakit sistemik, dan lebih sering dikaitkan dengan

panjang pendeknya durasi nyeri, didasarkan apakah seseorang memiliki episode nyeri kepala yang

berlangsung rata-rata kurang atau lebih dari 4 jam. Saat durasi nyeri kepala kurang dari 4 jam, maka

diagnosis yang berbeda dapat meliputi cluster headache, paroxysmal hemicrania, idiopathic stabbing

headache, hypnic headache, dan short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks dengan

conjunctival injection and tearing (SUNCT). Dan saat durasinya berlangsung lebih dari 4 jam, maka yang

termasuk dalam kriteria yang dikeluarkan oleh International Classification of Headache Disorders (ICHD-2) adalah chronic migraine, hemicrania continua, chronic tension-type headache (CTTH), and new daily

persistent headache (NDPH) (Headache Classification Committee of the International Headache Society,

2004). Sedangkan Chepalgia kronik sekunder seperti acute headache medication overuse, head trauma,

cervical spine disorders, vascular disorders, dan disorders of intracranial pressure.

Berdasarkan survey yang dilakukan oleh Silberstein and Lipton (2001), prevalensi Chepalgia kronik yaitu

lebih banyak dialami wanita dengan rasio perbandingan 1.8:1.

B. ETIOLOGI

Sakit kepala kronis sering berkembang dari sejumlah faktor risiko yang umum:

1. Penggunaan obat yang berlebihan.


2/31

Hampir semua obat sakit kepala, termasuk dan penghilang migrain seperti acetaminophen dan triptans,

bisa membuat sakit kepala parah bila terlalu sering dipakai untuk jangka waktu lama.

Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan kondisi yang disebut rebound sakit kepala

2. Stres.

Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala kronis. Selain itu, itu

terkait dengan kecemasan dan depresi, yang juga faktor risiko untuk berkembang menjadi sakit kepala

kronis.

3. Masalah tidur

Kesulitan tidur merupakan faktor risiko umum untuk sakit kepala kronis. Mendengkur, yang dapat

mengganggu pernapasan di malam hari dan mencegah tidur nyenyak, juga merupakan faktor risiko.

4. Obesitas.

Dokter tidak yakin persis mengapa, menjaga berat badan yang sehat tampaknya dapat dihubungkan

dengan penurunan risiko untuk sakit kepala kronis.

5. Kafein.

Sementara kafein telah ditunjukkan untuk meningkatkan efektivitas ketika ditambahkan ke beberapa obat

sakit kepala, terlalu banyak kafein dapat memiliki efek yang berlawanan. Sama seperti obat sakit kepala

berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan dapat menciptakan efek

rebound.

6. Penyakit atau infeksi,

Seperti meningitis, saraf terjepit di leher, atau bahkan tumor.


3/31

C. PATOFISIOLOGI

Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan-bangunan diwilayah kepala dan leher

yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot okspital,

temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak

peka nyeri. Bangunan-bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis

dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar

dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri.

Perangsangan terhadap bangunan-bangunan itu dapat berupa:

Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis.

Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah dilakukan pneumo

atau zat kontras ensefalografi.

Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, penyumbatan jalan lintasan liquor,

trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepatsekali.

Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol,

intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia),

pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut).

Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan cluster headache) dan

radang (arteritis temporalis)

Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis

deformans servikalis.


4/31

Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus (sinusitis), baseol kranii

( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis

deforman servikalis.

Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada keadaan depresi dan stress.

D. MANIFESTASI KLINIS

a. Migren

Migren adalah gGejala kompleks yang mempunyai karakteristik pada waktu tertentu dan serangan sakit

kepala berat yang terjadi berulang-ulang. Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4

72 jam. Penyebab migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat disebabkan oleh gangguan vaskuler primeryang biasanya banyak terjadi pada wanita dan mempunyai kecenderungan kuat dalam keluarga. Migrain

lebih sering mengenai pada usia dewasa muda, puncak insidens antara 25 34 tahun, 90% mengalami

nyeri kepala sebelum usia 40 tahun.

Karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan

aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.Tanda dan gejala

adanya migren pada serebral merupakan hasil dari derajat iskhemia kortikal yang bervariasi. Serangan

dimulai dengan vasokonstriksi arteri kulit kepala dam pembuluh darah retina dan serebral. Pembuluh

darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi, yang menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan.

Migren dapat dibagi menjadi 4 fase, yaitu:

Fase Prodromal

Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang pelan-pelan selama 24 jam

sebelum serangan. Gejala: kepala terasa ringan , tidak enak, iritabel, memburuk bila makan makanantertentu seperti makanan manis, mengunyah terlalu kuat, sulit/malas berbicara.


5/31

Fase aura.

Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien untuk menentukan

obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguanpenglihatan (silau), kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan

pusing.

Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang diawali dengan perubahan fisiologi

awal. Aliran darah serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasi laanjut dan kerusakan

responsivitas CO2.

Sebanyak 80% serangan migraine tidak disertai aura.

Fase Headache

Nyeri kepala yang timbul terasa berdenyut dan berat. Biasanya hanya pada salah satu sisi kepala tetapi

dapat juga pada kedua sisi. Sering disertai mual muntah tidak tahan cahaya (photofobia) atau suara

(phonofobia).. Durasi keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari. Nyeri

kepala sering memburuk saat bergerak dan pasien lebih senang istrahat ditempat yang gelap dan ini sering

berakhir antara 2 72 jam.

Fase pemulihan (Postdromal)

Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal.

Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang.

Patofisiologi :

1. Teori meningo-vaskuler

Modulasi melalui kimia-biokimiawi, mekanik, ionic atau sinaptik dan neurovaskuler akan

merangsang serat saraf C serta aktivasi akson trigemino-vaskuler .


6/31

Semua ini mengakibatkan pelepasan bahan P (P substance), neurokinin A (NKA), calsitonin gene-

related peptide (CGRP) dan glutamat.

Bahan P, NKA dan CGRP mengakibatkan ekstravasasi protein plasma, sedangkan bahan P dan NKAmenimbulkan vasodilatasi. Semua ini mengakibatkan inflamasi steril dan sakit kepala.\

2. Teori biokimia

Serotonin dan reseptor serotonin

Magnesium

Pada serangan migren, magnesium dalam otak dan cairan serebrospinal menurun. Pada migren dengan

stress, dikeluarkan magnesium yang banyak dalam air seni. Minuman yang mengandung estrogen,

alkohol dan fosfat dengan kadar tinggi, dpat menurunkan kadar magnesium dan mengakibatkan serangan

migren. Magnesium mempengaruhi tonus pembuluh darah.

Bahan-bahan lain yang mempengaruhi fungsi trombosit. Misalnya glukosa, asam lemak bebas,

tiramin, feniletilamin, fenolsulfotransferase, hormon kelamin, komplemen imunoglobulin.

3. Teori neural

Penyebaran depresi kortikal

Terjadi bangkitan hebat dari aksi potensial yang diikuti depolarisasi neuron dan sel glia, serta perubahan

elektrolit dan keseimbangan kalium dan natrium yang melintasi membran sel. Fenomena ini meluas

secara pelan melalui korteks, dengan kecepatan 3 5 mm/detik.

Neuron dan glia

Migren adalah disfungsi neuronal. Terdapat aktifitas neuronal yang berlebihan, dengan pelepasan kalium

yang tidak dapat diatasi dengan neuroglia.


7/31

Prinsip penanganan migrain :

1. Hindari factor factor yang memperburuk serangan migren seperti: suara yang keras, bau yang tajam,

cahaya silau, stress dan makanan makanan seperti keju, coklate, buah sitrus dan alcohol.

2. Pada saat serangan, obat yang digunakan al:

Analgesik biasa : aspirin dan parasetamol.

Non steroid anti-inflamatory drugs : ibuprofen, naproxen.

Ergotamine

Sumatriptan

3. Untuk profilaksis digunakan:

beta bloker : propanolol,metoprolol

calsium antagonis : verapmil, flunarisin

methylsergide, pizotifen dan amitriptilin.

b. Cluster Headache


8/31

Cluster Headache adalah bentuk sakit kepala vaskuler lainnya yang sering terjadi pada pria. Frekwensi

nyeri kepala cluster 0,5% dari populasi laki-laki dan 0,1% dari populasi wanita. Nyeri kepala ini lebih

jarang dibandingkan dengan migren.

Serangan datang dalam bentuk yang menumpuk atau berkelompok, dengan nyeri yang menyiksa didaerah mata dan menyebar kedaerah wajah dan temporal. Nyeri diikuti mata berair, rinorhea dan

sumbatan hidung. Serangan berakhir dari 15 menit sampai 180 menit yang menguat dan menurun

kekuatannya. Periode serangan bisa berlangsung beberapa kali perhari 1 3 serangan perhari, sering

berakhir antara 3 16 minggu. Dengan interval antara 6 bulan dan 5 tahun.

Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitar arteri ekstrakranualis, yang

ditimbulkan oleh alkohol, nitrit, vasodilator dan histamin. Sakit kepala ini berespon terhadap

klorpromazin.

Cluster headache merupakan salah satu nyeri kepala kronik yang sering mengganggu kehidupan

seseorang dan pasien terbangun karena nyeri kepala. Sering menyebabkan perubahan emosional

seseorang.

Patofisiologi :

Focus patofisiologi di arteri karotis intrakavernosus yang merangsang pleksus perikarotis. Pleksus ini

mendapat rangsangan dari cabang 1 dan 2 nervus trigeminus, ganglia servikalis superior/SCG

(simpatetik) dan ganglia sfenopalatinum/SPG (parasimpatetik). Diperkirakan focus iritatif di dan sekitarpleksus membawa impuls-impuls ke batang otak dan mengakibatkan rasa nyeri di daerah periorbital,

retroorbital dan dahi. Hubungan polisinaptik dalam batang otak merangsang neuron-neuron dalam

kolumna intermediolateral sumsum tulang belakang (simpatetik) dan nucleus salivatorius superior

(parasimpatetik). Serat-serat preganglioner dari nucleus-nukleus ini membawa impuls-impuls untuk

merangsang SCG (simpatetik) dan mengakibatkan sekresi keringat di dahi, serta rangsangan pada SPG

(parasimpatetik) untuk sekresi air mata (lakrimasi) dan air hidung (rinorrhea).

c. Tension Headache

Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot-otot leher dan kulit kepala, yang

menyebabkan sakit kepala karena tegang. Karakteristik dari sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada

dahi, pelipis, atau belakang leher. Hal ini sering tergambar sebagai beban berat yang menutupi kepala.

Sakit kepala ini cenderung kronik daripada berat. Pasien membutuhkan ketenangan hati, dan biasanya


9/31

keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan simtomatik mungkin diberikan untuk

memanaskan pada lokasi, memijat, analgetik, antidepresan dan obat relaksan otot.

Nyeri kepala episodik yang infrequent berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari. Nyeri bilateral,

rasa menekan atau mengikat dengan intensitas ringan sampai sedang. Nyeri tidak bertambah padaaktifitas rutin, tidak didapatkan mual tapi bisa ada fotofobia atau fonofobia.

Hampir sebagian besar dalam hidupnya seseorang pernah mengalami nyeri kepala tumpul yang menyertai

kelelahan, stress, nonton atau membaca yang lama. Nyeri kepala ini sering memberi respons pengobatan

dengan analgesik biasa. Prevalensi nyeri kepala tension seperti pada migren 75% dengan kronik tension

headache adalah wanita dan tidak ada hubungannya dengan genetic. 40% mempunyai riwayat keluarga

yang menderita nyeri kepala tension. Kira-kira 15% nya sudah mulai menderita sebelum usia 10 tahun.

E. EVALUASI DIAGNOSTIK

1. CT Scan, menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah dan aman untuk menemukan

abnormalitas pada susunan saraf pusat.

2. MRI Scan, dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan medula spinalis dengan

menggunakan tehnik scanning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh.

3. Pungsi lumbal, dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk pemeriksaan. Hal ini tidak

dilakukan bila diketahui terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan tumor otak, karena penurunan

tekanan yang mendadak akibat pengambilan CSF.

F. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaannya dapat dilakukan secara farmakologis maupun non farmakologis (Wikipedia, 2010) :


10/31

1. Secara Farmakologis

1. Penggunaan obat analgesik

Metode pengobatan yang paling umum kronis adalah penggunaan obat. Banyak orang mencoba untuk

mencari bantuan dari obat-obatan analgesik nyeri seperti aspirin, asetaminofen, senyawa aspirin,

ibuprofen, dan narkotika. Namun demikian ada beberapa jenis obat seperti Ergotamin (Cafergot), triptans

(Imitrex), dan prednisone (Deltasone) bila digunakan dalam jangka panjang dapat mengakibatkan

peningkatan sakit kepala. Obat penghilang rasa sakit tersebut hanya membantu sementara, tetapi sakit

kepala menjadi lebih re-aktif dan tumbuh dalam intensitas bila digunakan terus-menerus (sakit kepala

rebound). Ini benar-benar dapat membuat tubuh kurang responsif terhadap pengobatan pencegahan. Oleh

karena itu, obat analgesik sering disarankan untuk sakit kepala yang tidak kronis di alami.

2. Profilaksis (pencegahan) obat

Obat-obatan yang umum yang paling sering digunakan untuk mengobati chepalgia kronis disebut obat-

obatan profilaksis, yang digunakan untuk mencegah sakit kepala. Obat-obatan profilaksis

direkomendasikan untuk pasien sakit kepala kronis karena percobaan bervariasi membuktikan bahwa obat

mengurangi frekuensi, keparahan, dan kecacatan yang berhubungan dengan sakit kepala kronis.

Mayoritas obat profilaksis bekerja dengan menghambat atau meningkat neurotransmissions di otak,

sering mencegah otak dari menafsirkan sinyal rasa sakit.

Pencegahan obat-obatan termasuk gabapentin (gabapentin), Tizanidine (Zanaflex), fluoxetine (Prozac),amitriptyline (Elavil), dan topiramate (Topamax). Dalam pengujian, gabapentin ditemukan untuk

mengurangi jumlah hari sakit kepala per bulan sebesar 9,1% . Tizanidine ditemukan untuk mengurangi

frekuensi sakit kepala rata-rata per minggu, intensitas sakit kepala, dan durasi sakit kepala berarti. Melalui

penelitian, Fluoxetine menghasilkan peringkat suasana hati lebih baik dan "peningkatan yang signifikan

dalam-bebas hari sakit kepala." Satu studi menemukan bahwa frekuensi sakit kepala selama jangka waktu

28 hari menurunkan untuk pasien sakit kepala kronis pada penggunaan topiramate. Obat lain untuk

mencegah sakit kepala adalah toksin botulinum tipe A (BoNTA atau BOTOX), yang diberikan melalui

suntikan.

2. Secara Non farmakologis

1. Terapi Fisik


11/31

Dalam terapi fisik, pasien bekerja sama dengan ahli terapi untuk membantu mengidentifikasi dan

mengubah kebiasaan fisik atau kondisi yang mempengaruhi sakit kepala kronis. Terapi fisik untuk sakit

kepala harian kronis berfokus pada tubuh bagian atas, termasuk punggung atas, leher, dan wajah.

Therapist menilai dan meningkatkan tubuh postur pasien, yang dapat memperburuk sakit kepala. Selama

sesi latihan, terapis menggunakan terapi manual, seperti pijat, peregangan, atau gerakan bersama untukmelepaskan ketegangan otot. Metode lain untuk mengendurkan otot termasuk penggunaan rangsangan

panas, kantong es, dan "rangsangan listrik." Terapis juga mengajarkan penderita sakit kepala kronis-

latihan di rumah untuk memperkuat dan peregangan otot-otot yang dapat memicu sakit kepala. Dalam

terapi fisik, pasien harus mengambil peran aktif untuk berlatih latihan dan melakukan perubahan atau dia

gaya hidupnya untuk itu menjadi perbaikan.

2. Akupunktur

Studi akupunktur di Jerman menemukan bahwa 52,6% pasien melaporkan penurunan frekuensi sakitkepala.

3. Relaksasi

Relaksasi membantu untuk mengurangi ketegangan internal, yang memungkinkan seseorang untuk

mengendalikan sakit kepala yang dipicu oleh stres.Latihan relaksasi mencakup 2 metode yaitu :

a. Metode Fisik

Relaksasi otot progresif dan teknik pernapasan dalam.

b. Metode Mental

Meditasi, relaksasi membantu tubuh untuk melepas lelah, mencegah pembentukan sakit kepala.

4. Biofeedback

Biofeedback sering digunakan untuk mengevaluasi efektivitas pelatihan relaksasi. Salah satu biofeedback

tes paling umum adalah electromyograph (EMG), yang mengevaluasi aktivitas listrik yang dihasilkan


12/31

oleh otot. Biofeedback juga dapat mengukur aktivitas otak listrik melalui uji yang disebut

electroencephalograph (EEG). Tes lain, yang disebut termograf, mengukur suhu kulit, karena ketika

seseorang santai mereka telah meningkatkan aliran darah dan temperatur yang lebih tinggi. Cara lain

adalah BVP biofeedback, yang mengajar pasien bagaimana mengatur dan mengurangi amplitudo nadi

dengan membatasi arteri. Ketika tegang, seseorang meningkatkan aktivitas kelenjar keringat, yang diukurdengan pengujian electrodermograph tangan. Metode Biofeedback telah terbukti dapat digunakan. Sebuah

penelitian yang melibatkan lima belas sesi perawatan ditemukan bahwa biofeedback berhasil dalammengurangi baik frekuensi dan tingkat keparahan sakit kepala di debit dan dari waktu ke waktu.

Biofeedback memungkinkan penderita sakit kepala untuk mengidentifikasi masalah dan kemudian

berusaha untuk menguranginya.

5. Perubahan dalam diet

Banyak penderita sakit kepala kronis gagal untuk mengenali makanan atau minuman sebagai faktor sakit

kepala, karena konsumsi mungkin tidak konsisten menyebabkan sakit kepala atau sakit kepala bisa

tertunda. Banyak bahan kimia dalam makanan tertentu dapat menyebabkan sakit kepala kronis, termasukkafein, monosodium glutamat ( MSG), nitrit, nitrat, tyramine, dan alkohol. Beberapa makanan dan

minuman yang penderita sakit kepala kronis disarankan untuk menghindari termasuk minuman berkafein,

coklat, daging olahan, keju dan produk susu fermentasi, kacang, dan alkohol.

6. Terapi perilaku dan terapi psikologis

Psikologi dan terapi perilaku mengidentifikasi situasi stress dan mengajarkan pasien dengan sakit kepala

kronis bereaksi berbeda, mengubah perilaku mereka, atau menyesuaikan sikap untuk mengurangi

ketegangan yang mengarah ke sakit kepala. Perlakuan terutama berfokus pada "emosional, mental,perilaku, dan faktor-faktor sosial" sebagai dampak sakit kepala mereka. Pasien hanya disarankan untuk

menghindari stres ketika mereka berbagi beban atau masuk akal dengan orang lain.

G. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan sakit kepala kronis meliputi depresi, cemas, gangguan

tidur, dan masalah fisik dan psikologis lainnya.

ASUHAN KEPERAWATAN


13/31

A. PENGKAJIAN

Data subyektif dan obyektif sangat penting untuk menentukan tentang penyebab dan sifat dari sakit

kepala.

Data Subyektif

Pengertian pasien tentang sakit kepala dan kemungkinan penyebabnya.

Sadar tentang adanya faktor pencetus, seperti stress.

Langkah langkah untuk mengurangi gejala seperti obat-obatan.

Tempat, frekwensi, pola dan sifat sakit kepala termasuk tempat nyeri, lama dan interval diantara sakit

kepala.

Awal serangan sakit kepala.

Ada gejala prodromal atau tidak.

Ada gejala yang menyertai.

Riwayat sakit kepala dalam keluarga (khusus penting sekali bila migren).

Situasi yang membuat sakit kepala lebih parah.

Ada alergi atau tidak.


14/31

Data Obyektif

Perilaku : gejala yang memperlihatkan stress, kecemasan atau nyeri.

Perubahan kemampuan dalam melaksanakan aktifitas sehari hari.

Terdapat pengkajian anormal dari sistem pengkajian fisik sistem saraf cranial.

Suhu badan

Drainase dari sinus.

Dalam pengkajian sakit kepala, beberapa butir penting perlu dipertimbangkan. Diantaranya ialah :

Sakit kepala yang terlokalisir biasanya berhubungan dengan sakit kepala migrain atau gangguan

organik.

Sakit kepala yang menyeluruh biasanya disebabkan oleh penyebab psikologis atau terjadipeningkatan tekanan intrakranial.

Sakit kepala migren dapat berpindah dari satu sisi kesisi yang lain.

Sakit kepala yang disertai peningkatan tekanan intrakranial biasanya timbil pada waktu bangun tiduratau sakit kepala tersebut

membengunkan pasien dari tidur.

Sakit kepala tipe sinus timbul pada pagi hari dan semakin siang menjadi lebih buruk.

Banyak sakit kepala yang berhubungan dengan kondisi stress.

Rasa nyeri yang tumpul, menjengkelkan, menghebat dan terus ada, sering terjadi pada sakit kepalayang psikogenis.

Bahan organis yang menimbulkan nyeri yang tetap dan sifatnya bertambah

terus.

Sakit kapala migrain bisa menyertai mentruasi.sakit kepala bisa didahului makan makanan yang

mengandung monosodium glutamat, sodim nitrat, tyramine demikian juga alkohol.


15/31

Tidur terlalu lama, berpuasa, menghirup bau-bauan yang toksis dalam limngkungan kerja dimana

ventilasi tidak cukup dapat menjadi penyebab sakit kepala.

Obat kontrasepsi oral dapat memperberat migrain.

Tiap yang ditemukan sekunder dari sakit kepala perlu dikaji.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri kronik b.d stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekana

intrakranial.

Koping individual tak efektif b.d situasi krisis, kerentanan personal, sistem pendukung tidak adequat,kelebihan beban kerja, ketidakadequatan relaksasi, metode koping tidak adequat, nyeri berat, ancamanberlebihan pada diri sendiri.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d kurang mengingat, tidak

mengenal informasi, keterbatasab kognitif.

C. INTERVENSI

1. Nyeri kronik b.d stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekana

intrakranial.

Intervensi:

a. Pastikan durasi/episode masalah , siapa yang telah dikonsulkan, dan obat dan/atau terapi apa yangtelah digunakan

b. Teliti keluhan nyeri, catat itensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal : berat,

berdenyut, konstan) lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.


16/31

c. Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya otak/meningeal/infeksi sinus, trauma

servikal, hipertensi atau trauma.

d. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperi : ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah,

menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernafasan, tekanan darah.

e. Kaji hubungan faktor fisik/emosi dari keadaan seseorang

f. Evaluasi perilaku nyeri

g. Catat adanya pengaruh nyeri misalnya: hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktivitas,

penurunan berat badan.

h. Kaji derajat pengambilan langkah yang keliru secara pribadi dari pasien, seperti mengisolasi diri.

i. Tentukan isu dari pihak kedua untuk pasien/orang terdekat, seperti asuransi, pasangan/keluarga

j. Diskusikan dinamika fisiologi dari ketegangan/ansietas dengan pasien/orang terdekat

k. Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu timbul.

l. Tempatkan pada ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi.

m. Anjurkan untuk beristirahat didalam ruangan yang tenang.

n. Berikan kompres dingin pada kepala.

o. Berikan kompres panans lembab/kering pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan.

p. Masase daerah kepala/leher/lengan jika pasien dapat mentoleransi sentuhan.


17/31

q. Gunakan teknik sentuhan yang terapeutik, visualisasi, biofeedback, hipnotik sendiri, dan reduksi

stres dan teknik relaksasi yang lain.

r. Anjurkan pasien untuk menggunakan pernyataan positif Saya sembuh, saya sedang relaksasi,Saya suka hidup ini. Sarankan pasien untuk menyadari dialog eksternal-internal dan katakan berhenti

atau tunda jika muncul pikiran yang negatif.

s. Observasi adanya mual/muntah. Berikan es, minuman yang mengandung karbonat sesuai indikasi.

2. Koping individual tak efektif b.d situasi krisis, kerentanan personal, sistem pendukung tidakadequat, kelebihan beban kerja, ketidakadequatan relaksasi, metode koping tidak adequat, nyeri berat,

ancaman berlebihan pada diri sendiri.

Intervensi.

a. Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian. Ambil keuntungan dari kegiatan yang daoat

diajarkan.

b. Bantu pasien dalam memahami perubahan pada konsep citra tubuh.

c. Sarankan pasien untuk mengepresikan perasaannya dan diskusi bagaimana sakit kepala itu

mengganggu kerja dan kesenangan dari hidup ini.

d. Pastikan dampak penyakitnya terhadap kebutuhan seksual.

e. Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penagnan, dan hasil yang diharapkan.

f. Kolaborasi


18/31

Rujuk untuk melakukan konseling dan/atau terapi keluarga atau kelas tempat pelatihan sikap asertif sesuai

indikasi.

3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d kurang mengingat, tidak


Intervensi ;

a. Diskusikan etiologi individual dari saki kepala bila diketahui.

b. Bantu pasien dalam mengidentifikasikan kemungkinan faktor predisposisi, seperti stress emosi,

suhu yang berlebihan, alergi terhadap makanan/lingkungan tertentu.

c. Diskusikan tentang obat-obatan dan efek sampingnya. Nilai kembali kebutuhan untuk

menurunkan/menghentikan pengobatan sesuai indikasi

d. Instruksikan pasien/orang terdekat dalam melakukan program kegiatan/latihan , makanan yang

dikonsumsi, dan tindakan yang menimbukan rasa nyaman, seprti masase dan sebagainya.

e. Diskusikan mengenai posisi/letak tubuh yang normal.

f. Anjurkan pasien/orang terdekat untuk menyediakan waktu agar dapat relaksasi dan bersenang-

senang.

g. Anjurkan untuk menggunakan aktivitas otak dengan benar, mencintai dan tertawa/tersenyum.

h. Sarankan pemakaian musik-musik yang menyenangkan.

i. Anjurkan pasien untuk memperhatikan sakit kepala yang dialaminya dan faktor-faktor yang

berhubungan atau faktor presipitasinya.


19/31

j. Berikan informasi tertulis/semacam catatan petunjuk

k. Identifikasi dan diskusikan timbulnya resiko bahaya yang tidak nyata dan/atau terapi yang bukan

terapi medis

DAFTAR PUSTAKA

Barbara C Long, 1996, Perawatan Medikal Bedah, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Padjajaran, Bandung.

Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2004, The International

Classification of Headache Disorders: 2nd edition.

Marylin E. Doenges, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Silberstein, 2005, Chronic daily headache, diakses pada 9 Mei 2010, http://www.jaoa.org.

Silberstein and Lipton, 2001, Chronic daily headache including transformed migraine, chronic tension-

type headache, and medication overuse. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, eds. Wolff's

Headache and Other Head Pain. New York, NY: Oxford University Press

Smeltzer & Bare, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.

Sylvia A & Price, W 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4 Buku 2. EGC,

Jakarta.


20/31

Askep Cephalgia

( Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Cephalgia )

Pengertian Cephalgia

Askep Cephalgia

Askep Cephalgia

Cephalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala padakenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik ( neurologi atau

penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau

kombinasi respon tersebut (Brunner & Suddan )

Klasifikasi

Klasifikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan oleh Headache Classification Cimitte of the

International Headache Society sebagai berikut:

1. Migren (dengan atau tanpa aura)

2. Sakit kepala tegang

3. Sakit kepala klaster dan hemikrania paroksismal

4. Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural.

5. Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.


21/31

6. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan subarakhnoid).

7. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler ( mis. Tumor otak)

8. Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat.

9. Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.

10. Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia).

11. Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher atau struktursekitar kepala ( mis. Glaukoma akut)

12. Neuralgia kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)

Patofisiologi

Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan-bangunan diwilayah kepala dan leheryang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot okspital,

temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak

peka nyeri. Bangunan-bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis

dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar

dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri.

Perangsangan terhadap bangunan-bangunan itu dapat berupa:

Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis.

Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah dilakukan pneumo

atau zat kontras ensefalografi.


22/31

Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, penyumbatan jalan lintasan liquor,

trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepat

sekali.

Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol,intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia),

pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut).

Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan cluster headache) dan

radang (arteritis temporalis)

Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis

deformans servikalis.

Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus (sinusitis), baseol kranii ( ca.

Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis

deforman servikalis.

Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada keadaan depresi dan stress.Dalam hal ini sakit kepala sininim dari pusing kepala.

Manifestasi Klinis

a. Migren

Migren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik pada waktu tertentu dan serangan sakit

kepala berat yang terjadi berulang-ulang. Penyebab migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapatdisebabkan oleh gangguan vaskuler primer yang biasanya banyak terjadi pada wanita dan mempunyai

kecenderungan kuat dalam keluarga.

Tanda dan gejala adanya migren pada serebral merupakan hasil dari derajat iskhemia kortikal yang

bervariasi. Serangan dimulai dengan vasokonstriksi arteri kulit kepala dam pembuluh darah retina dan

serebral. Pembuluh darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi, yang menyebabkan nyeri dan

ketidaknyamanan.


23/31

Migren klasik dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu:

1. Fase aura.

Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien untuk menentukan

obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan

penglihatan ( silau ), kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas

dan pusing.

Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang diawali dengan perubahan fisiologi

awal. Aliran darah serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasi laanjut dan kerusakan

responsivitas CO2.

2. Fase sakit kepala

Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang dihungkan dengan fotofobia,

mual dan muntah. Durasi keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari.

3. Fase pemulihan

Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal.

Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang.

b. Cluster Headache

Cluster Headache adalah bentuk sakit kepal vaskuler lainnya yang sering terjadi pada pria. Serangan

datang dalam bentuk yang menumpuk atau berkelompok, dengan nyeri yang menyiksa didaerah mata dan

menyebar kedaerah wajah dan temporal. Nyeri diikuti mata berair dan sumbatan hidung. Serangan

berakhir dari 15 menit sampai 2 jam yang menguat dan menurun kekuatannya.

Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitar arteri ekstrakranualis, yang

ditimbulkan oleh alkohol, nitrit, vasodilator dan histamin. Sakit kepala ini berespon terhadap

klorpromazin.


24/31

c. Tension Headache

Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot-otot leher dan kulit kepala, yang

menyebabkan sakit kepala karena tegang. Karakteristik dari sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada

dahi, pelipis, atau belakang leher. Hal ini sering tergambar sebagai beban berat yang menutupi kepala.Sakit kepala ini cenderung kronik daripada berat. Pasien membutuhkan ketenangan hati, dan biasanya

keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan simtomatik mungkin diberikan untuk

memanaskan pada lokasi, memijat, analgetik, antidepresan dan obat relaksan otot.

Cephalgia

Cephalgia

Pengkajian

Data subyektif dan obyektif sangat penting untuk menentukan tentang penyebab dan sifat dari sakit

kepala.

1. Data Subyektif

a. Pengertian pasien tentang sakit kepala dan kemungkinan penyebabnya.

b. Sadar tentang adanya faktor pencetus, seperti stress.

c. Langkah langkah untuk mengurangi gejala seperti obat-obatan.

d. Tempat, frekwensi, pola dan sifat sakit kepala termasuk tempat nyeri, lama dan interval diantara

sakit kepala.

e. Awal serangan sakit kepala.

f. Ada gejala prodomal atau tidak


25/31

g. .Ada gejala yang menyertai.

h. Riwayat sakit kepala dalam keluarga (khusus penting sekali bila migren).

i. Situasi yang membuat sakit kepala lebih parah.

j. Ada alergi atau tidak.

2. Data Obyektif

a. Perilaku : gejala yang memperlihatkan stress, kecemasan atau nyeri.

b. Perubahan kemampuan dalam melaksanakan aktifitas sehari hari.

c. Terdapat pengkajian anormal dari sistem pengkajian fisik sistem saraf cranial.

d. Suhu badan

e. Drainase dari sinus.

Dalam pengkajian sakit kepala, beberapa butir penting perlu dipertimbangkan. Diantaranya ialah:

a. Sakit kepala yang terlokalisir biasanya berhubungan dengan sakit kepala migrain atau gangguan

organik.

b. Sakit kepala yang menyeluruh biasanya disebabkan oleh penyebab psikologis atau terjadi

peningkatan tekanan intrakranial.

c. Sakit kepala migren dapat berpindah dari satu sisi ke sisi yang lain.


26/31

d. Sakit kepala yang disertai peningkatan tekanan intrakranial biasanya timbil pada waktu bangun

tidur atau sakit kepala tersebut membengunkan pasien dari tidur.

e. Sakit kepala tipe sinus timbul pada pagi hari dan semakin siang menjadi lebih buruk.

f. Banyak sakit kepala yang berhubungan dengan kondisi stress.

g. Rasa nyeri yang tumpul, menjengkelkan, menghebat dan terus ada, sering terjadi pada sakit kepala

yang psikogenis.

h. Bahan organis yang menimbulkan nyeri yang tetap dan sifatnya bertambah terus.

i. Sakit kapala migrain bisa menyertai mentruasi.sakit kepala bisa didahului makan makanan yang

mengandung monosodium glutamat, sodim nitrat, tyramine demikian juga alkohol.

j. Tidur terlalu lama, berpuasa, menghirup bau-bauan yang toksis dalam lingkungan kerja dimana

ventilasi tidak cukup dapat menjadi penyebab sakit kepala.

k. Obat kontrasepsi oral dapat memperberat migrain.

l. Tiap yang ditemukan sekunder dari sakit kepala perlu dikaji.

Diagnostik

1. CT Scan, menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah dan aman untuk menemukan

abnormalitas pada susunan saraf pusat.

2. MRI Scan, dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan medula spinalis dengan

menggunakan tehnik scanning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh.


27/31

3. Pungsi lumbal, dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk pemeriksaan. Hal ini tidak

dilakukan bila diketahui terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan tumor otak, karena penurunan

tekanan yang mendadak akibat pengambilan CSF.

Diagnosa Keperawatan Cephalgia

1. Nyeri b.d stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekana intrakranial.

2. Koping individual tak efektif b.d situasi krisis, kerentanan personal, sistem pendukung tidakadequat, kelebihan beban kerja, ketidakadequatan relaksasi, metode koping tidak adequat, nyeri berat,




Rencana Asuhan Keperawatan Cephalgia

1. Nyeri b.d stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekana

intrakranial.

Intervensi:

a. Pastikan durasi/episode masalah , siapa yang telah dikonsulkan, dan obat dan/atau terapi apa yangtelah digunakan

b. Teliti keluhan nyeri, catat itensitasnya ( dengan skala 0-10 ), karakteristiknya (misal : berat,

berdenyut, konstan) lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.

c. Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya otak/meningeal/infeksi sinus, trauma

servikal, hipertensi atau trauma.

d. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperi : ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah,

menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernafasan, tekanan darah.


28/31

e. Kaji hubungan faktor fisik/emosi dari keadaan seseorang

f. Evaluasi perilaku nyeri

g. Catat adanya pengaruh nyeri misalnya: hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktivitas,

penurunan berat badan.

h. Kaji derajat pengambilan langkah yang keliru secara pribadi dari pasien, seperti mengisolasi diri.

i. Tentukan isu dari pihak kedua untuk pasien/orang terdekat, seperti asuransi, pasangan/keluarga

j. Diskusikan dinamika fisiologi dari ketegangan/ansietas dengan pasien/orang terdekat

k. Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu timbul.

l. Tempatkan pada ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi.

m. Anjurkan untuk beristirahat didalam ruangan yang tenang.

n. Berikan kompres dingin pada kepala.

o. Berikan kompres panans lembab/kering pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan.

p. Masase daerah kepala/leher/lengan jika pasien dapat mentoleransi sentuhan.

q. Gunakan teknik sentuhan yang terapeutik, visualisasi, biofeedback, hipnotik sendiri, dan reduksi

stres dan teknik relaksasi yang lain.


29/31

r. Anjurkan pasien untuk menggunakan pernyataan positif Saya sembuh, saya sedang relaksasi,

Saya suka hidup ini. Sarankan pasien untuk menyadari dialog eksternal-internal dan katakan berhenti

atau tunda jika muncul pikiran yang negatif.

s. Observasi adanya mual/muntah. Berikan es, minuman yang mengandung karbonat sesuai indikasi.

2. Koping individual tak efektif b.d situasi krisis, kerentanan personal, sistem pendukung tidak

adequat, kelebihan beban kerja, ketidakadequatan relaksasi, metode koping tidak adequat, nyeri berat,


Intervensi;

a. Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian. Ambil keuntungan dari kegiatan yang daoat

diajarkan.

b. Bantu pasien dalam memahami perubahan pada konsep citra tubuh.

c. Sarankan pasien untuk mengepresikan perasaannya dan diskusi bagaimana sakit kepala itu

mengganggu kerja dan kesenangan dari hidup ini.

d. Pastikan dampak penyakitnya terhadap kebutuhan seksual.

e. Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penagnan, dan hasil yang diharapkan.

f. Kolaborasi

Rujuk untuk melakukan konseling dan/atau terapi keluarga atau kelas tempat pelatihan sikap asertif sesuaiindikasi.




30/31

Intervensi ;

a. Diskusikan etiologi individual dari saki kepala bila diketahui.

b. Bantu pasien dalam mengidentifikasikan kemungkinan faktor predisposisi, seperti stress emosi,

suhu yang berlebihan, alergi terhadap makanan/lingkungan tertentu.

c. Diskusikan tentang obat-obatan dan efek sampingnya. Nilai kembali kebutuhan untuk

menurunkan/menghentikan pengobatan sesuai indikasi

d. Instruksikan pasien/orang terdekat dalam melakukan program kegiatan/latihan , makanan yang

dikonsumsi, dan tindakan yang menimbukan rasa nyaman, seprti masase dan sebagainya.

e. Diskusikan mengenai posisi/letak tubuh yang normal.

f. Anjurkan pasien/orang terdekat untuk menyediakan waktu agar dapat relaksasi dan bersenang-

senang.

g. Anjurkan untuk menggunakan aktivitas otak dengan benar, mencintai dan tertawa/tersenyum.

h. Sarankan pemakaian musik-musik yang menyenangkan.

i. Anjurkan pasien untuk memperhatikan sakit kepala yang dialaminya dan faktor-faktor yang

berhubungan atau faktor presipitasinya.

j. Berikan informasi tertulis/semacam catatan petunjuk

k. Identifikasi dan diskusikan timbulnya resiko bahaya yang tidak nyata dan/atau terapi yang bukan

terapi medis

Daftar Pustaka


31/31

1. Barbara C Long, 1996, Perawatan Medikal Bedah, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan

Keperawatan Padjajaran, Bandung.

2. Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.

3. Marlyn E. Doengoes, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untukPerencanaan &

Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta.

4. Priguna Sidharta, 1994, Neurogi Klinis dalam Praktek Umum, Dian Rakyat, Jakarta.

5. Susan Martin Tucker, 1998, Standar Perawatan Pasien : Proses Perawatan, Diagnosa dan Evaluasi,Edisi V, Vol 2, EGC, Jakarta.

6. Sylvia G. Price, 1997, Patofisologi, konsep klinik proses proses penyakit. EGC, Jakarta

CHEPALGIA KRONIK (tibut)

Documents

Transcript of CHEPALGIA KRONIK (tibut)