10/27/2008

1

CHEPALGIA /HEADACHE

Batasan:

Nyeri kepala adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang (Oleson & Bonica, 1990).

1

Klasifikasi (pembagian) :

1. Pembagian nyeri kepala, neuralgia cranial dan nyeri fasial (Oleson,1988).

a) Migraineb) Tension-type headachec) Cluster headache syndromed) Headache associated with head traumae) Vascular disordersf) Headache associated with nonvascular intracranial

disordersg) Headache associated with substances or their

withdrawal

2

10/27/2008

2

Klasifikasi (pembagian) :

1. Pembagian nyeri kepala, neuralgia cranial dan nyeri fasial (Oleson,1988).

h) Headache associated with systemic or focal infectioni) Headache associated with metabolic abnormalityj) Headache or facial pain from cranium, neck, eyes, ear,

nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial stuktures.

k) Cranial neuralgias, nerve trunk pain and deafferentiation pain

l) Other types of headache or facial painm) Psychogenic headachen) Headache not classifiable

3

Klasifikasi (pembagian) :2. Pembagian klinis nyeri kepala (Anthony, 1988)

A. Sakit kepala akut Intrakranial

Meningitis / ensefaliti Perdarahan subaraknoid Hematoma subdural Tumor intrakranial

Ekstrakranial Migren Sakit kepala tandan (cluster) Sakit kepala post trauma Glaucoma Neuritis optika insufisiensi serebro-vaskuler

4

10/27/2008

3

Klasifikasi (pembagian) :

2. Pembagian klinis nyeri kepala (Anthony, 1988)

A. Sakit kepala akutSistemik

Hipertensi Feokromositoma Reaksi terhadap penghambat MAO

5

Klasifikasi (pembagian) :

2. Sakit kepala subakut Hematoma subdural Arteritis temporalis Abses otak Tumor Sinus trombosis Hipertensi intrakranial benigna

3. Sakit kepala menahun Migren / sakit kepala tegang Tumor jinak.

6

10/27/2008

4

Struktur jaringan kepala yang peka nyeri dan tidak peka nyeri

(Dalessio, 1984; Oleson & Bonica, 1990)

Peka Nyeri :Intrakranial :

Sinus cranial dan vena aferenArteri dari duramaterArteri dari dasar otak dan cabang utamanya.Bagian dari duramater (sekitar pembuluh darah besar)

Ekstrakranial : Kulit, kulit kepala, fasia, otot mukosaArteri (vena kurang peka)Saraf-saraf : N. trigeminus, N. vagus, saraf servikal

kedua dan ketiga.

7

Struktur jaringan kepala yang peka nyeri dan tidak peka nyeri

(Dalessio, 1984; Oleson & Bonica, 1990)

Tak Peka Nyeri

Parenkim otak

Ependima, pleksus khoroideus

Pia mater, araknoid, bagian dari dura

Tengkorak (periost: sedikit peka)

8

10/27/2008

5

Jalur nyeri untuk struktur di atas tentorium serebeli melalui :N. trigeminus dan nyeri biasanya disalurkan ke daerah

tengkorak bagian frontal, temporal dan parietal. Jalur nyeri untuk struktur dibawah tentorium serebeli melalui:

N. glossofaringeus, N. vagus dan akar saraf servikal bagian atas. Nyeri dirasakan didaerah oksipital dari kepala.

Bila tumor letaknya diatas tentorium, nyeri sering dirasakan di verteks atau daerah frontal. Bila tumor terletak dibawah tentorium, nyeri dirasakan didaerah oksipital dan seringkali terdapat spasme otot servikal. Bila tumor di daerah kiasma atau sells, nyeri dirasakan di daerah verteks.

9

Impuls-impuls dari arteria meningea media disalurkan melalui nervus trigeminus cabang pertama. Dari sinus sagitalis superior melalui kedua belah nervus trigeminus cabang pertama. Dari dura fosa anterior melalui cabang pertama dan kedua nervus trigeminus. Dari dura fosa kranii media melalui cabang kedua dan ketiga nervus trigeminus. Sedangkan dari dura fosa posterior melalui nervus trigeminus dan nervus vagus.

10

10/27/2008

6

Kelainan ekstrakranial

a) Tengkorak dan kulit kepalab) Pembuluh darahc) Saraf otakd) Matae) Sinus, nasofaring.f) Gigig) Sendi temporo-mandibuler Leherh) Leher

11

Kelainan intrakranial

a) Toksik

b) Metabolik

c) Paska kejang

d) Reaksi meningkatnya tekanan darah yang akut

e) Iritasi selaput otak

f) Traksi / pergeseran pembuluh darah intrakranial

12

10/27/2008

7

Diagnosa Headache

1. Anamnesa Usia timbulnya, syndrome yang benign seperti migraine, tension-

type headache dan cluster headache biasanya mulai sebelum usia pertengahan.aneurisma, tumor otak lebih banyak pada usia sekitar 35 tahun.

Lamanya & frekwensi nyeri kepala. Lamanya keluhan nyeri kepala pada pasien dapat mengarahkan kepada kelainan neurologi yang progressive atau suatu keganasan. Nyeri kepala hebat yang akut disertai dengan kehilangan kesadaran atau tanda-tanda gangguan neurological fokal mengarah kepada subaraknoid hemoragia atau meningitis. Nyeri kepala yang kronis misalnya pada migraine atau tension type headache.

Sisi mana yang sakit. Tension type headache sering difuse dan bilateral. Migraine dapat bilateral tapi lebih sering unilateral. Cluster headache selalu unilateral

13

Diagnosa Headache

1. Anamnesa Kwalitas nyeri kepala. Kwalitas nyeri kepala sangat

subyektif tergantung pada keadaan psikologi pasien. Saat timbulnya nyeri kepala. Cluster headache sering

nyeri timbul pada saat pasien tidur sehingga sering membangunkan pasien. Tumor otak dalam ventrikel juga dapat menyebabkan nyeri kepala pada saat tidur.

Fenomena lain yang menyertainya seperti photofobia,phonofobia, gangguan penglihatan, dizziness, kelemahan otot, febris.

Hal hal lain yang memperburuk nyeri kepala misalnya batuk.

14

10/27/2008

8

15

2. Pemeriksaan fisik. Keadaan umum pasien & mentalnya. Tanda tanda rangsangan meningeal Adakah kelainan saraf cranial ? Adakah kelainan pada kekuatan otot, refleks dan

koordinasinya ?

16

10/27/2008

9

17

3. Pemeriksaan penunjang Laboratorium darah ,LED Lumbal punksi Elektroensefalografi CT Scan kepala , MRI.

18

10/27/2008

10

Kapan nyeri kepala perlu dirujuk :

1. Bila ada tanda-tanda peninggian TIK, iritasi meningeal, penyakit sistemik lain yang menyertainya.

2. Bila telah minum obat dengan adekuat namun nyeri kepalanya tetap tidak ada perubahan.

3. Nyeri kepala yang kronik pada pasien pasien dengan penyalah-gunaan obat, gangguan psikologik,.

4. Timbulnya nyeri kepala akibat komplikasi dari pemakaian obat-obatan seperti pada penderita asma atau penyakit jantung.

5. Nyeri kepala timbul secara tiba-tiba, setelah suatu aktivitas latihan, batuk

6. Timbulnya nyeri kepala disertai dengan perubahan kesadaran, adanya gejala-gejala neurologi fokal,febris.

19

MIGRAINE

Common Migren , Hemikrania simpleks Defenisi :

Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4 72 jam. Karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.

20

10/27/2008

11

MIGRAINE

Merupakan salah satu nyeri kepala yang paling sering ditemukan. Penyebabnya multifaktorial dan hingga saat ini belum jelas.

Migrain lebih sering mengenai pada usia dewasa muda, puncak insidens antara 25 34 tahun, 90% mengalami nyeri kepala sebelum usia 40 tahun.

21

Gambaran klinik

Fase I : Prodromal

Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang pelan-pelan selama 24 jam sebelum serangan. Gejala: kepala terasa ringan , tidak enak, iritabel, memburuk bila makan makanan tertentu seperti makanan manis, mengunyah terlalu kuat, sulit/malas berbicara.

22

MIGRAINE

10/27/2008

12

Gambaran klinik

Fase II : Aura Gangguan penglihatan yang paling sering

dikeluhkan pasien. Khas pasien melihat seperti melihat kilatan lampu blits (photopsia) atau melihat garis zig zag disekitar mata dan hilangnya sebagian penglihatan pada satu atau kedua mata (scintillating scotoma).

Gejala sensoris yang timbul berupa rasa kesemutan atau tusukan jarum pada lengan, dysphasia.

Fase ini berlangsung antara 5 60 menit. Sebanyak 80% serangan migraine tidak disertai aura.

23

MIGRAINE

24

10/27/2008

13

Gambaran klinik

Fase III : Headache

Nyeri kepala yang timbul terasa berdenyut dan berat. Biasanya hanya pada salah satu sisi kepal tetapi dapat juga pada kedua sisi. Sering disertai mual muntah tidak tahan cahaya (photofobia) atau suara (phonofobia). Nyeri kepala sering memburuk saat bergerak dan pasien lebih senang istrahat ditempat yang gelap dan ini sering berakhir antara 2 72 jam.

25

MIGRAINE

26

10/27/2008

14

Gambaran klinik

Fase IV : Postdromal

Saat ini nyeri kepala mulai mereda dan akan berakhir dalam waktu 24 jam, pada fase ini pasien akan merasakan lelah, nyeri pada ototnya kadang kadang euphoria. Setelah nyeri kepala hilang.

27

MIGRAINE

28

10/27/2008

15

Patofisiologi migren

1. Teori meningo-vaskuler

Modulasi melalui kimia-biokimiawi, mekanik, ionic atau sinaptik dan neurovaskuler akan merangsang serat saraf C serta aktivasi akson trigemino-vaskuler.

Semua ini mengakibatkan pelepasan bahan P (P substance ), neurokinin A (NKA), calsitonin gene-related peptide (CGRP) dan glutamat.

Bahan P, NKA dan CGRP mengakibatkan ekstravasasi protein plasma, sedangkan bahan P dan NKA menimbulkan vasodilatasi. Semua ini mengakibatkan inflamasi steril dan sakit kepala.

29

MIGRAINE

Patofisiologi migren 2. Teori biokimia

Serotonin dan reseptor serotonin

MagnesiumPada serangan migren, magnesium dalam otak dan cairan serebrospinal menurun. Pada migren dengan stress, dikeluarkan magnesium yang banyak dalam air seni. Minuman yang mengandung estrogen, alkohol dan fosfat dengan kadar tinggi, dpat menurunkan kadar magnesium dan mengakibatkan serangan migren. Magnesium mempengaruhi tonus pembuluh darah.

Bahan-bahan lain yang mempengaruhi fungsi trombositMisalnya glukosa, asam lemak bebas, tiramin, feniletilamin, fenolsulfotransferase, hormon kelamin, komplemen imunoglobulin.

30

MIGRAINE

10/27/2008

16

Patofisiologi migren

3. Teori neural Penyebaran depresi kortikal (Leao)

Terjadi bangkitan hebat dari aksi potensial yang diikuti depolarisasi neuron dan sel glia, serta perubahan elektrolit dan keseimbangan kalium dan natrium yang melintasi membran sel. Fenomena ini meluas secara pelan melalui korteks, dengan kecepatan 3 5 mm/detik.

Neuron dan gliaMigren adalah disfungsi neuronal. Terdapat aktifitas neuronal yang berlebihan, dengan pelepasan kalium yang tidak dapat diatasi dengan neuroglia.

31

MIGRAINE

Prinsip penanganan

Hindari factor factor yang memperburuk serangan migren seperti: suara yang keras, bau yang tajam, cahaya silau, stress dan makanan makanan seperti keju, coklate, buah sitrus dan alcohol.

32

MIGRAINE

10/27/2008

17

Prinsip penanganan

Pada saat serangan, obat yang digunakan al: Analgesik biasa : aspirin dan parasetamol. Non steroid anti-inflamatory drugs : ibuprofen,

naproxen.

Ergotamine Sumatriptan

Untuk profilaksis digunakan: beta bloker : propanolol,metoprolol calsium antagonis : verapmil, flunarisin methylsergide, pizotifen dan amitriptilin.

33

MIGRAINE

CLUSTER HEADACHE (NYERI KEPALA TANDAN)

Defenisi :

Nyeri kepala yang hebat, nyeri selalu unilateral di orbita, supraorbita, temporal atau kombinasi, berlangsung 15 180 menit dan terjadi dengan frekwensi dari sekali tiap dua hari sampai 8 kali sehari.

34

10/27/2008

18

CLUSTER HEADACHE (NYERI KEPALA TANDAN)

Cluster headache merupakan salah satu nyeri kepala kronik yang sering mengganggu kehidupan seseorang dan pasien terbangun karena nyeri kepala. Sering menyebabkan perubahan emosional seseorang.

35

CLUSTER HEADACHE (NYERI KEPALA TANDAN)

Prevalensi

Nyeri kepala ini lebih jarang dibandingkan dengan migren.

Frekwensi nyeri kepala cluster 0,5% dari populasi laki-laki dan 0,1% dari populasi wanita.

Nyeri kepala cluster lebih banyak ditemukan pada pria. Mulai pada decade ke dua ketiga.

36

10/27/2008

19

Gambaran klinis

Khas ditandai dengan nyeri yang sangat berat yang berlangsung 15 180 menit

Periode serangan bisa berlangsung beberapa kali perhari 1 3 serangan perhari, sering berakhir antara 3 16 minggu. Dengan interval antara 6 bulan dan 5 tahun.

37

CLUSTER HEADACHE (NYERI KEPALA TANDAN)

38

10/27/2008

20

39

40

10/27/2008

21

Patofisiologi

Focus patofisiologi di arteri karotis intrakavernosus yang merangsang pleksus perikarotis. Pleksus ini mendapat rangsangan dari cabang 1 dan 2 nervus trigeminus, ganglia servikalis superior/SCG (simpatetik) dan ganglia sfenopalatinum/SPG (parasimpatetik).

Diperkirakan focus iritatif di dan sekitar pleksus membawa impuls-impuls ke batang otak dan mengakibatkan rasa nyeri di daerah periorbital, retroorbital dan dahi.

41

CLUSTER HEADACHE (NYERI KEPALA TANDAN)

PatofisiologiHubungan polisinaptik dalam batang otak merangsang neuron-neuron dalam kolumna intermediolateral sumsum tulang belakang (simpatetik) dan nucleus salivatorius superior (parasimpatetik).

Serat-serat preganglioner dari nucleus-nukleus ini membawa impuls-impuls untuk merangsang SCG (simpatetik) dan mengakibatkan sekresi keringat di dahi, serta rangsangan pada SPG (parasimpatetik) untuk sekresi air mata (lakrimasi) dan air hidung (rinorrhea).

42

CLUSTER HEADACHE (NYERI KEPALA TANDAN)

10/27/2008

22

TENSION - TYPE HEADACHE

Defenisi :

Nyeri kepala episodik yang infrekquent berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari. Nyeri bilateral, rasa menekan atau mengikat dengan intensitas ringan sampai sedang. Nyeri tidak bertambah pada aktifitas rutin, tidak didapatkan mual tapi bisa ada fotofobia atau fonofobia.

43

TENSION - TYPE HEADACHE

Hampir sebagian besar dalam hidupnya seseorang pernah mengalami nyeri kepala tumpul yang menyertai kelelahan, stress, nonton atau membaca yang lama. Nyeri kepala ini sering memberi respons pengobatan dengan analgesik biasa.

Prevalensi nyeri kepala tension seperti pada migren 75% dengan kronik tension headache adalah wanita dan tidak ada hubungannya dengan genetic. 40% mempunyai riwayat keluarga yang menderita nyeri kepala tension. Kira-kira 15% nya sudah mulai menderita sebelum usia 10 tahun.

44

10/27/2008

23

45

Penanganan

Sering pasien dengan kronik tension-type headache mencurigai dirinya menderita tumor otak atau kelainan intrakranial yang serius. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang teliti untuk memberikan ketenangan dan kepercayaan pada pasien.

Penanganan pasien tension-type headache perlu melibatkan terapi psikis, fisik (terapi relaksasi) dan pemberian obat-obatan.

46

10/27/2008

24

47