Bab IV. Peningkatan Mutu: Landasan, Proses, Perangkat dan Teknik

TransferPengetahuan

Landasan Kualitas

Kekuatan dan prinsip landasan suatu produk, keyakinan atau konsep dapat

menentukan ketahanan produk, keyakinan dan konsep tersebut. Berikut beberapa

kontributor berpengaruh dan pengemuka sistem dan teori peningkatan mutu.

Walter Shewhart (1891-1967)

Dr. Walter A. Shewhart meraih gelar doktor di bidang fisika di universitas

Illinois dan California. Shewhart memanfaatkan pemahamannya mengenai statistika

untuk merancang perangkat untuk merespon variasi. Ia memperkenalkan konsep

penyebab umum, variasi penyebab khusus dan kontrol statistik untuk membantu

Bell Telephone meningkatkan keandalan dan mengurangi frekuensi perbaikan dalam

sistem transmisinya. Menurut Shewhart, kontribusi terpentingnya adalah karya

mengenai definisi operasional, sehingga muncul kesamaan bahasa dalam

menentukan ukuran (Kilian, 1988). Shewhart juga memperkenalkan konsep kontrol

proses statistik (SPC) yang menjadi batu pertama kontrol proses dalam bidang

industri (Cutler, 2001). Upaya-upaya dan pemikiran Shewhart menjadi bagian

prinsip-prinsip dasar yang memicu pengembangan pendekatan Six Sigma oleh

Motorolla pada pertengahan 1980-an.

W. Edwards Deming (1900-1993)

Banyak yang menganggap Dr. Deming sebagai Bapak Kualitas. Deming

mengajarkan bahwa dengan mengambil prinsip-prinsip yang tepat dari manajemen

berbasis data, suatu organisasi dapat meningkatkan mutu dan kesetiaan konsumen

serta menurunkan pengeluaran dengan mengurangi limbah, pengulangan dan

pengurangan staf. Ia mengajari manajemen tertinggi tentang cara meningkatkan

rancangan (juga pelayanan), mutu produk, pengujian dan penjualan. Deming

menekankan arti penting praktik peningkatan secara berkelanjutan dan berpikir

tentang proses produksi sebagai suatu sistem (Deming 1986). Deming

mengembangkan 14 Points for Western Management yang menggambarkan

kesatuan ilmu yang menentang kebijakan konvensional para manajer di AS (Neave,

1990). Deming menjelaskan siklus Plan-Do-Study-Act (Rencanakan-Laksanakan-

Pelajari-Tindak) sebagai suatu siklus pembelajaran dan peningkatan. Beberapa orang

mengganti “S” dengan “C” (Check – Periksa), namun Deming memilih penggunaan

study daripada check(Neave, 1990).

Joseph M. Juran (1904-2008)

Juran, yang berlatar belakang teknik elektro dari Universitas Minnesota,

mengkhususkan diri dalam manajemen mutu. Ia menjelaskan bahwa kualitas terdiri

atas dua konsep yang berbeda namun saling berkaitan. Bentuk pertama kualitas

berorientasi pada pendapatandan mencakup ciri-ciri produk yang memenuhi

kebutuhan konsumen sehingga mengahasilkan pemasukan. Konsep kedua

berorientasi dan menekankan pada kebebasan dari kegagalan dan kekurangan

(American Society for Quality, 2007). Ada pula tiga proses yang saling berkaitan,

“Juran Trilogy”, yakni perencanaan kualitas, kontrol kualitas dan peningkatan mutu.

Trilogi Kualitas Juran

Perencanaan

Kualitas

Mengidentifikasi konsumen

Menentukan kebutuhan konsumen

Menerjemahkan kebutuhan ke dalam bahasa yang kita pahami

Mengembangkan produk yang dapat merespon kebutuhan

tersebut

Mengoptimalkan sifat produk untuk memenuhi kebutuhan sendiri

dan konsumen

Peningkatan

Mutu

Mengembangkan proses yang dapat memproduksi produk

Mengoptimalkan proses

Kontrol

kualitas

Buktikan bahwa proses dapat memproduksi produk dalam kondisi

operasi dengan inspeksi minim

Mentransfer proses ke dalam operasi

Taiichi Ohno (1912-1990)

Taiichi Ohno dikenal karena mengembangkan Toyota Production System

(TPS). Ia mengembangkan TPS dan konsep aliran kontinu mulai tahun 1948. Ia

mengidentifikasi limbah operasi dalam system dan mengategorisasikan jenis-jenis

limbah (kegiatan yang tidak menambah nilai dalam proses) (Womack dan Jones,

2003), yaitu: produksi berlebihan, inventori, perbaikan/penolakan, gerakan,

pemrosesan, menunggu, transport. Ohno menciptakan proses berstandar yang

produknya dihasilkan melalui sistem kontinu yang menyelesaikan satu produk sekali

waktu. Dengan demikian, limbah berkurang, efisiensi lebih tinggi, dan output lebih

baik.

Kaoru Ishikawa (1915-1989)

Kontribusi Ishikawa yang paling diingat dalam gerakan mutu adalah Diagram

Ishikawa (diagram tulang ikan). Diskusi Ishikawa mengenai kontrol kualitas total

fokus pada arti penting partisipasi di segala tingkat organisasi dalam inisiatif

peningkatan mutu serta penggunaan pengukuran secara statistik dan presisi dalam

proses pengambilan keputusan. Pada tahun 1968, ia menulis Guide to Quality

Control.Profesor Ishikawa dikenal karena memperkenalkan konsep lingkaran kualitas

ke Jepang sebagai bagian upaya TQC-nya dalam rangka memastikan partisipasi dan

pemahaman tentang kontrol kualitas di segala tingkat organisasi.

Armand V. Feigenbaum (1922-)

Konsep TQC berasal dari buku oleh Armand V. Feigenbaum tahun 1951. Ia

melakukan pendekatan pada kualitas sebagai perangkat bisnis strategis yang

menuntut kesadaran semua orang dalam perusahaan, dengan sebagian besar

perusahaan memiliki pandangan sama tentang biaya dan pendapatan. Feigenbaum

menerangkan TQC sebagai suatu sistem yang menggabungkan pengembangan mutu,

peningkatan mutu dan pemeliharaan mutu (American Society for Quality, Quality

Management Division, 1999). Feigenbaum dikenal sebagai pemimpin manajemen

biaya mutu dan berkat pengertiannya tentang biaya mutu sebagai biaya

pencegahan, penaksiran, dan kegagalan internal dan eksternal (American Society for

Quality, 2007).

Philip B. Crosby (1926-2003)

Philip B. Crosby memperkenalkan gagasan zero defects (tanpa cacat). Ia

menjelaskan kualitas sebagai “pemenuhan persyaratan” dan mengukur kualitas

sebagai “harga non pemenuhan” (Crosby, 1996). Crosby menyejajarkan manajemen

mutu dengan pencegahan, meyakini bahwa pemeriksaan, pengecekan, dan teknik-

teknik non pencegahan lainnya tidak berada dalam manajemen mutu.Empat

Manajemen Kualitas Mutlak menurut Crosby (1996) adalah:

1. Kualitas merupakan pemenuhan persyaratan, bukan kebaikan atau

kemewahan

2. Sistem untuk menimbulkan mutu adalah pencegahan, bukan penaksiran

3. Standar performa harus tanpa cacat, bukan “cukup mendekati”

4. Pengukuran kualitas adalah harga non pemenuhan, bukan indeks.

Proses dan Pendekatan Peningkatan Mutu

Pendekatan peningkatan mutu adalah turunan dan model-model gagasan

serta teori yang dikembangkan oleh para pemikir yang meliputi: PDCA/PDSA;

Associates for Process Improvement’s (API) Model of Improvement (Model API untuk

Peningkatan); FOCUS PDCA; Kriteria Baldrige; ISO 9000; Lean; dan Six Sigma.

Siklus PDCA/PDSA Shewhart

Plan/Rencanakan:

- Tujuan: Apa yang ingin dicapai? Apa tujuannya?

- Pertanyaan dan prediksi: Apa yang akan terjadi?

- Rencana pelaksanaan siklus: Siapa? Apa? Kapan? Di mana?

Do/Laksanakan:

- Didik dan latih pegawai

- Laksanakan rencana

- Dokumentasikan permasalahan dan pengamatan tak terduga

- Mulai analisis data

Study/Check/Pelajari/Periksa:

- Taksir efek perubahan dan tentukan tingkat keberhasilan jika dibandingkan

dengan tujuan

- Bandingkan hasil dengan prediksi

- Rangkum hal-hal yang dipelajari

- Tentukan perubahan yang perlu dilakukan dan tindakan yang akan diambil

Act/Tindak:

- Pelajaran diwujudkan dalam tindakan

- Tentukan apakah rencana perlu diulang dengan modifikasi atau harus

membuat rencana baru

- Wujudkan perubahan yang penting

- Kenali celah yang tertinggal dalam proses atau kinerja

- Lakukan siklus PDCA/PDSA tambahan hingga ditemukan kesesuaian dengan

tujuan

Model Peningkatan API

Model ini (Gambar 4.2) mengandung tiga pertanyaan pokok yang

membentuk dasar peningkatan: Apa yang akan kita capai? Bagaimana kita tahu

bahwa perubahan yang terjadi adalah suatu peningkatan? Perubahan apa yang bisa

kita buat untuk mewujudkan peningkatan? – Fokus pada ketiga pertanyaan tersebut

dan siklus PDSA menjadikan aplikasi model tersebut sederhana atau canggih

menurut keperluan (Langley dkk., 1996).

Model FOCUS PDCA

Inti FOCUS PDCA adalah eksistensi awal proses yang memerlukan

peningkatan. Akronim FOCUS didapat dari penjelasan berikut:

F = FIND (Temukan) proses yang akan ditingkatkan

O=ORGANIZE (Kelola) sebuah tim yang mengerti prosesnya

C = CLARIFY(Perjelas) pengetahuan mengenai proses

U = UNDERSTAND (Pahami) variabel-variabel dan penyebab variasi proses dalam

proses terpilih

S = SELECT (Pilih) peningkatan mutu dan kenali tindakan potensialnya

Kriteria Baldrige dan Sistem-Sistem Terkait

Pada awalnya, Kriteria Baldrige dikembangkan dan digunakan untuk bisnis.

Tahun 1997 kriteria khusus pelayanan kesehatan diciptakan untuk menilai kinerja

pada beberapa indikator seperti: hasil pelayanan kesehatan; kepuasan pasien; dan

indikator-indikator operasional, staf dan finansial. Kriteria pelayanan kesehatan

Baldrige dibangun pada serangkaian nilai dan konsep yang saling berkaitan:

Kepemimpinan visioner

Kesempurnaan dalam mengutamakan pasien

Pembelajaran organisasional dan personal

Penghargaan pada karyawan dan mitra

Kecerdasan/ketangkasan

Fokus pada masa depan

Mengelola inovasi

Manajemen sesuai fakta

Tanggung jawab sosial dan kesehatan masyarakat

Menciptakan nilai dan hasil

Sudut pandang sistem

Kriteria tersebut digolongkan ke dalam tujuh kategori yang saling berkaitan:

1. Kepemimpinan

2. Perencanaan strategis

3. Fokus pada pasien, konsumen lain dan pasar

4. Pengukuran, analisis dan tata kelola pengetahuan

5. Fokus pegawai

6. Manajemen proses

7. Hasil-hasil kinerja organisasional

ISO 9000

International Organization for Standardization (ISO) mengeluarkan 9000

standar teknis suka rela pada tahun 1987 untuk membantu pengembangan dan

pemeliharaan program-program pengendalian mutu dalam industri manufaktur. ISO

diubah pada tahun 1994, kemudian diubah lagi tahun 2000 agar lebih relevan

dengan jasa dan tatanan pelayanan kesehatan. Standar terbaru kini meliputi:

Prinsip 1: Organisasi berfokus pada konsumen

Prinsip 2: Kepemimpinan

Prinsip 3: Pelibatan masyarakat

Prinsip 4: Pendekatan proses

Prinsip 5: Pendekatan sistem kepada manajemen

Prinsip 6: Peningkatan secara terus-menerus

Prinsip 7: Pendekatan faktual menuju pengambilan keputusan

Prinsip 8: Hubungan saling menguntungkan antar penyedia

Pemikiran Lean

Fokus metodologi Lean adalah pendekatan “kembali ke asal” yang

mengutamakan kebutuhan konsumen melalui lima langkah.

1. Menetapkan nilaimenurut ketentuan konsumen, dicirikan oleh kemampuan

penyedia menyampaikan produk atau layanan yang tepat dengan harga yang

sesuai.

2. Mengidentifikasi aliran nilai: serangkaian tindakan untuk memberikan produk

atau layanan tertentu mulai dari konsep hingga penyelesaian

3. Membuat aliran langkah penambahan nilai mulai dari awal hingga akhir

4. Biarkan konsumen menarik produk dari penyedia, daripada mendorongnya.

5. Mengejar kesempurnaanproses

Six Sigma

Tujuan Six Sigma adalah mengurangi variasi (menghilangkan cacat) dalam

proses bisnis. Dengan serangkaian perangkat statistika untuk memahami fluktuasi

proses, manajemen dapat meramalkan hasil proses yang diharapkan. Six Sigma

meliputi lima langkah yang secara umum dikenal sebagai DMAIC.

Define (Menetapkan) – Mengenali konsumen dan permasalahan mereka

Measure (Mengukur) – Menggolongkan ciri-ciri, menguji sistem-sistem

pengukuran dan mengumpulkan data

Analyze (Menganalisis) – Mengubah data mentah menjadi informasi yang

menyediakan wawasan mengenai proses

Improve (Meningkatkan) –Mengembangkan solusi persoalan dan mengubah

proses

Control (Kontrol) – Jika proses menunjukkan hasil yang diinginkan dan

diperkirakan, pantau prosesnya agar tidak muncul perubahan tak terduga.

Perangkat Mutu

Perangkat Mutu Dasar

Perangkat ini digunakan untuk menjelaskan proses, mengenali penyebab

persoalan kinerja proses, dan mengumpulkan serta menunjukkan data yang

mengindikasikan penyebab-penyebab yang paling terlihat.

Diagram Kontrol: Tersusun atas data kronologis dengan batas-batas kontrol atas dan

bawah sebagai penyebab umum variasi. Diagram ini digunakan untuk memantau dan

menganalisis variasi dari suatu proses untuk menentukan jika proses tersebut stabil

dan dapat diprediksi dan sebaliknya.

Histogram: Grafik distribusi frekuensi karakteristik mutu. Histogram mengungkapkan

variasi dalam sekelompok data dan membantu analisis distribusi data di sekitar nilai

rata-rata atau median.

Diagram Sebab-Akibat/Tulang Ikan: Masalah (akibat) dinyatakan dalam kotak di

sebelah kanan diagram, dan biasanya penyebab diurutkan di sekitar judul-judul

utama (tulang) yang membawa akibat. Diagram sebab-akibat dapat membantu

pengelolaan sebab-sebab yang memperumit masalah (American Society for Quality,

2007).

Diagram Pareto: Tampilan frekuensi kemunculan yang menunjukkan kontributor-

kontributor utama suatu masalah agar manajemen dapat memusatkan sumber-

sumber saat memperbaikinya (American Society for Quality, 2007).

Perangkat Manajemen dan Perencanaan

Diagram Afinitas: Mendorong pengembangan solusi kreatif terhadap suatu masalah.

Diagram ini adalah cara untuk menyusun urutan setelah melalui penggalian ide

Diagram Matriks: Mengenali pola hubungan dan menyajikannya dalam checklist

yang berguna untuk memastikan pemenuhan tugas.

Matriks Prioritas: Menggunakan serangkaian alat perencanaan yang dibangun di

sekeliling diagram matriks. Matriks ini membantu saat pekerjaan lebih banyak

daripada tenaga yang tersedia dan manajemen harus memprioritaskan data.

Perangkat Kualitas Lain

Benchmarking (menandai taraf): Membandingkan proses dan keberhasilan para

pesaing atau organisasi unggul yang sederajat terhadap proses sendiri guna

menentukan variasi proses dan peluang organisasional menuju peningkatan.

Mode Kegagalan dan Analisis Akibat (FMEA): Memeriksa masalah-masalah

potensial dan penyebabnya dan meramalkan hasil-hasil tak diinginkan. Biasanya

digunakan untuk memprediksi kegagalan produk dari kegagalan sebelumnya, tetapi

juga dapat digunakan untuk menganalisis kegagalan sistem yang akan datang.

5S (Jepang): Seiri (memilah) – hanya menyimpan hal-hal yang diperlukan. Seiton

(mengurutkan) menyusun dan mengenali item-item agar dapat diambil ketika

diperlukan. Seiso (rapi) – menjaga kebersihan dan penataan tempat kerja. Seiketsu

(bersungguh-sungguh) – selalu menggunakan praktik-praktik ideal. Shitsuke

(membiasakan) – mempertahankan pencapaian dan berkomitmen pada keempat S

sebelumnya.

Transfer Pengetahuan dan Teknik-Teknik Penyebaran

Berikut beberapa teknik untuk membantu penyebaran dalam suatu

departemen, organisasi atau sistem. Teknik-teknik di bawah ini merupakan contoh

yang patut dipertimbangkan berdasarkan tujuan dan kompleksitas perubahan.

Pengujian/Peningkatan Siklus Cepat

Teknik ini dirancang untuk berbagai uji kecil dengan sampel-sampel

berukuran kecil dan memanfaatkan banyak siklus PDSA selama pelajaran yang

dijalani staf dalam proses perubahan (Gambar 4.3). Uji siklus cepat didesain untuk

mengurangi waktu siklus pada implementasi proses baru.

Model Rangkaian Terobosan (Breakthrough Series/BTS) IHI

Model ini dirancang untuk mendukung rangkaian BTS kolaboratif. Di bawah

bimbingan panel IHI, anggota tim mempelajari, menguji dan mengimplementasikan

pengetahuan terbaru untuk menghasilkan peningkatan pesat pada organisasi

mereka. Komponen utama model kolaboratif adalah kemampuan para partisipan

bekerja dengan organisasi lain untuk membahas masalah-masalah serupa, pelajaran

dan rintangan menuju peningkatan. Kolaborasi menunjukkan upaya para profesional

pelayanan kesehatan dalam meningkatkan hasil dan mengurangi biaya (IHI, 2003).

Studi Kasus: Mengombinasikan Model Kolaboratif BTS IHI dengan Pengujian Siklus

Cepat untuk Meningkatkan Proses Pencegahan Infeksi Operasi

Pada tahun 2003, TMF Health Quality Institute memulai 13-Month Surgical

Infection Prevention (SIP) Collaborative. Tujuannya adalah meningkatkan kualitas

pelayanan bagi para pasien yang menjalani operasi. Indikator kualitasnya adalah:

Seleksi antibiotik prophylactic yang diberikan dalam satu jam sebelum

operasi

Antibiotik prophylactic yang konsisten dengan rekomendasi saat itu

Antibiotik prophylactic dihentikan dalam 24 jam setelah operasi usai

Mempertahankan temperatur normal (tidak wajib)

Menyediakan oksigen tambahan (tidak wajib)

Menghindari pencukuran di daerah pembedahan (tidak wajib)

Kolaborasi melibatkan 50 rumah sakit dalam dua sesi pembelajaran semacam

BTS IHI, yakni metode model siklus cepat dan kongres hasil. Rumah sakit yang

berpartisipasi diminta menentukan populasi pandu yang menyelenggarakan

setidaknya 30 operasi per bulan atau 100% kasus operasi dari prosedur terpilih.

Sesi pembelajaran didesain untuk membangun pelajaran dari para partisipan

yang kemudian menyajikannya kembali dengan modifikasi pada masing-masing

rencana proyek, juga menguji siklus cepat di antara sesi-sesi pelajaran. Melalui sesi

pelajaran, para partisipan dapat mengembangkan ukuran-ukuran sementara proses

untuk menentukan efektivitas setiap tahap perencanaan. Hasil kolaborasi ini adalah

halangan dapat dihindari dan lingkungan pelajaran yang mendukung dapat

mempersingkat waktu pembelajaran, mempercepat proses peningkatan mutu dan

memacu hasil peningkatan. Aplikasi praktik-praktik pelayanan dan penggunaan

metode perancangan ulang proses pun lebih banyak dihasilkan.

Siklus-Siklus Mutu

Siklus mutu adalah kelompok yang terdiri atas lima hingga sepuluh karyawan

dengan dukungan manajemen yang berkumpul untuk memecahkan masalah dan

menjalankan prosedur-prosedur baru. Tujuan kegiatan ini adalah:

Memberi sumbangan kepada peningkatan dan pengembangan usaha

Menghargai hubungan antar manusia dan membangun loka karya yang

menyediakan kepuasan kerja

Memaksimalkan kemampuan dan menarik potensi tanpa batas

Kesimpulan

Kelangsungan sukses organisasi tergantung pada kekuatan dan landasan

bangunan dan sistemnya, proses, perangkat dan metode yang dipergunakan untuk

menandai taraf kinerja. Kombinasi dari kompleksitas teknis, fragmentasi sistem,

otonomi tradisi dan struktur kewenangan hierarkis menyebabkan penyebaran dan

ketahanan memerlukan fokus dan komitmen secara terus-menerus. Prinsip-prinsip

yang dijelaskan dalam bab ini telah berhasil diterapkan di berbagai organisasi

pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan akan terus membangun prinsip-prinsip

tersebut demi mempertahankan taraf yang telah diraih dengan berusaha

menyediakan pelayanan yang tepat bagi setiap pasien pada waktu yang tepat, setiap

waktu.

Sumber : Chapter 4 Buku The Health care Quality Book