Bab VII. Perangkat Statistika untuk Peningkatan Mutu

Pokok-Pokok Pengukuran Performa

Tujuan Pengukuran

Organisasi mengukur performa untuk memenuhi berbagai kebutuhan dan

tuntutan internal dan eksternal. Tiga tujuan pokok untuk mengukur performa

peningkatan performa internal:

(1) Penilaian performa saat ini. Penilaian membantu pengenalan kekuatan dan

kelemahan proses yang sedang berlangsung.

(2) Demonstrasi dan verifikasi peningkatan performa. Organisasi menyediakan

data pokok sebagai pembanding data setelah tindakan dilakukan, sehingga

dapat mengenali peningkatan yang terjadi.

(3) Pengendalian performa. Pengukuran kontrol performa memberi peringatan

dini dan sistem koreksi agar organisasi dapat memperbaiki kekurangan sedini

mungkin dan mempertahankan peningkatan.

Organisasi juga mengukur performa untuk memenuhi kebutuhan dan

tuntutan eksternal, seperti akuntabilitas penyedia pelayanan kesehatan, penentuan

keputusan, pelaporan publik dan evaluasi organisasional, serta mendukung tujuan

dan aktivitas peningkatan performa nasional. Secara umum, pengukuran performa

memberi manfaat kepada organisasi dengan cara (The Joint Commission, 2000):

Menyediakan bukti nyata mengenai performa

Memajukan evaluasi mandiri dan peningkatan organisasi yang sedang

dijalankan

Menggambarkan perbaikan

Memfasilitasi analisis biaya-keuntungan

Membantu memenuhi permintaan dan tuntutan evaluasi performa

Memfasilitasi hubungan jangka panjang dengan banyak stakeholder eksternal

Membedakan organisasi dengan para pesaingnya

Memberi sumbangan pada penghargaan kontrak bisnis

Menjaga ketahanan organisasi

Kerangka Pengukuran

Rencana peningkatan performa tersusun atas strategi rinci yang meliputi:

(1) Peluang peningkatan yang dikenali dan diprioritaskan

(2) Staf yang diperlukan untuk mengoordinasikan dan menyelenggarakan proyek

peningkatan

(3) Pengaturan waktu yang diharapkan

(4) Sumber-sumber finansial dan material yang dibutuhkan.

Organisasi harus menyatukan rencana peningkatan performanya dengan rencana

strategis se-organisasi sehingga prioritas peningkatan performa menjadi sama

pentingnya dengan prioritas organisasi lain dan agar mereka turut dipertimbangkan

dalam alokasi sumber-sumber dan dalam proses perencanaan jangka pendek dan

jangka panjang.

Komponen-komponen yang mendukung keberhasilan implementasi program

peningkatan performa dan pencapaian tujuan dan sasaran proyek adalah:

Komitmen kepemimpinan—Para pimpinan harus menciptakan tatanan yang

menuntut dan mendukung peningkatan berkelanjutan.

Pemahaman dan partisipasi staf—Setiap pegawai bertanggung jawab

terhadap performa organisasi dan peningkatan untuk performa tersebut.

Kerja sama dengan stakeholder utama—Hubungan kemitraan akan

memberikan pemahaman terhadap setiap kebutuhan spesifik dan unik dari

stakeholder menyangkut data dan informasi performa.

Pengadaan kelompok pengawas peningkatan performa—Kelompok ini

mengawasi segala aspek proses peningkatan performa organisasi pelayanan

kesehatan, termasuk penentuan prioritas peningkatan, integrasi upaya-upaya

peningkatan performa dengan kegiatan sehari-hari, inisiasi dan fasilitasi

proyek-proyek peningkatan performa, pendidikan, pengembangan protokol

peningkatan performa, memantau kemajuan upaya peningkatan, kuantifikasi

konsumsi sumber untuk setiap proyek, komunikasi peningkatan secara

internal dan eksternal, dan jaminan bahwa peningkatan proses dapat

dipertahankan.

Seleksi dan penggunaan metodologi peningkatan performa—Penggunaan

metodologi peningkatan tunggal untuk segala upaya peningkatan itu penting

untuk membantu pendekatan yang cocok dan konsisten terhadap

peningkatan dalam organisasi.

Pengembangan protokol peningkatan performa—Protokol peningkatan

performa menjelaskan langkah-langkah organisasi dalam

mengimplementasikan proses peningkatan performa.

Identifikasi dan tanggapan terhadap kebutuhan akan sumber peningkatan

performa—Peningkatan performa memerlukan sokongan dan dukungan,

termasuk narasumber ahli, karyawan yang mendedikasikan diri dalam

pelaksanaan proyek, pendidikan, informasi dan pengetahuan, peralatan dan

sumber-sumber keuangan.

Pengakuan dan penghargaan atas kesuksesan upaya-upaya dan peningkatan

performa—Penghargaan atas kesuksesan peningkatan membangun

momentum organisasional untuk keberhasilan berikutnya, memicu kontribusi

yang berarti bagi pegawai, mengikat organisasi dalam perayaan. Pengakuan

atas kesuksesan peningkatan ditunjukkan dengan penghargaan dan apresiasi

terhadap bakat, kecakapan dan pandangan. Karyawan pun menjadi

berdedikasi dan setia.

Penilaian berkelanjutan terhadap efektivitas upaya peningkatan—Organisasi

pelayanan kesehatan tidaklah statis, tidak pula merupakan fungsi yang

ditampilkan dalam organisasi-organisasi yang bersangkutan.

Menyeleksi Pengukuran Performa

Hal yang paling tepat untuk memaksimalkan peningkatan performaadalah

fokus pada risiko tinggi, volume tinggi, wilayah-wilayah masalah yang harus segera

diselesaikan. Beberapa karakteristik penting untuk ukuran performa:

Relevan—Ukuran-ukuran terpilih harus berkaitan langsung dengan tujuan

peningkatan organisasi dan bersangkutan dengan misi, visi, nilai dan tujuan-

tujuan dan sasaran organisasi

Dapat dipercaya—Keandalan mengacu pada ketetapan dan konsistensi data

Valid—Ukuran-ukuran yang valid mengidentifikasi peluang peningkatan

relatif terhadap layanan yang diberikan dan kualitas hasil pelayanan

kesehatan yang dicapai.

Hemat biaya—Pengukuran performa memerlukan investasi sumber dan nilai

mutlak aktivitas pengukuran harus membenarkan sumber daya belanja

terkait.

Dikendalikan provider—Penyedia harus dapat memberi pengaruh pada

proses-proses dan hasil yang dilacak dengan ukuran performa apapun.

Presisi—Ukuran-ukuran performa dan elemen datanya harus dijelaskan dan

diterangkan secara tepat untuk memastikan aplikasi yang seragam per

periode pengukuran dan untuk menjamin kemampuannya untuk

dibandingkan dengan pelaksanaan di organisasi lain.

Dapat diinterpretasikan—Interpretability (kemudahan utuk diterjemahkan)

mengacu pada tingkat pemahaman pengguna atas data dan informasi hasil

pengukuran.

Disesuaikan dengan risiko atau terstratifikasi—Penyesuaian/stratifikasi

mengacu pada tingkat pengendalian atau pertimbangan terhadap pengaruh

faktor-faktor pembeda dari kelompok pembanding (The Joint Commission

2000, 1998).

Ada tiga komponen mutu menurut Avedis Donabedian (1980). Struktur yaitu

karakteristik rumah sakit seperti struktur organisasi, layanan yang diberikan, dan

sensus pasien. Proses mencakup komponen-komponen perawatan klinis, misalnya

penilaian dan evaluasi, diagnosis dan tindakan terapi atau meredakan penyakit. Hasil

klinismemuat banyak dimensi dan menjelaskan pengaruh penyampaian perawatan

terhadap kesehatan pasien,status kesehatan, fungsionalitas dan tingkat kesehatan.

Ketiga komponen tersebut selanjutnya dapat dijelaskan sebagai

Ukuran variabel kontinu—Pengukurannya tepat dan dapat ditempatkan di

manapun dalam skala kontinu. Contoh: jumlah hari sejak operasi hingga

pasien keluar dari rumah sakit

Ukuran berdasarkan rata-rata—Nilai-nilai yang mewakili frekuensi suatu

kejadian dan diungkapkan dalam bentuk proporsi (jumlah kejadian secara

keseluruhan) atau rasio (perbandingan).

Kontrol Proses Statistik

Kontrol proses statistik (SPC) adalah jumlah dan data untuk mempelajari hal-

hal yang kita lakukan agar sesuai dengan keinginan kita (McNeese dan Klein, 1991).

SPC merupakan metode pemanfaatan data untuk melacak proses-proses guna

meningkatkan mutu produk dan jasa.

Seluruh proses menghasilkan data. SPC menggunakan data yang dihasilkan

proses untuk meningkatkan proses. Selanjutnya, peningkatan tersebut akan

menghasilkan produk dan jasa yang lebih baik. Manfaat SPC dalam pelayanan

kesehatan antara lain (1) meningkatkan kesadaran organisasi pelayanan kesehatan

dan praktisi dalam hal kualitas; (2) meningkatkan fokus terhadap pasien; (3)

kemampuan untuk mendasarkan keputusan pada data; (4) penerapan proses-proses

pelayanan kesehatan yang dapat diprediksi; (5) mengurangi biaya; (6) menurunkan

kesalahan dan menambah keselamatan pasien; (7) meningkatkan proses-proses yang

meningkatkan hasil pelayanan kesehatan dan memperbaiki mutu perawatan.

Analisis Diagram Kontrol

Diagram kontrol bertugas memberi informasi kepada organisasi pelayanan

kesehatan jika variasi teramati muncul dari penyebab umum (common cause

variation)atau khusus (special cause variation), sehingga organisasi dapat mengambil

pendekatan menuju peningkatan mutu. Bila ada penyebab khusus, maka organisasi

pelayanan kesehatan harus menyelidiki dan mengeliminasinya, bukan mengubah

prosesnya. Jika timbul variasi penyebab umum, maka implementasi proses berubah

untuk meningkatkannya. Diagram kontrol akan menunjukkan efektivitas perubahan

tersebut.

Elemen-Elemen Diagram Kontrol

Diagram kontrol adalah diagram garis dengan garis tengah yang mewakili

rata-rata proses keseluruhan. Diagram ini juga memiliki batas kontrol atas dan

bawah. Batas kontrol berbeda dengan batas kepercayaan suatu distribusi. Batas

kontrolmenjelaskan variabilitas proses terhadap waktu dan biasanya ditetapkan

pada tiga simpangan baku (atau sigma), sedangkan batas kepercayaan distribusi

adalah derajat kepastian yang membedakan suatu titik dari nilai rata-rata. Data yang

berada di luar batas tiga sigma merupakan tanda bahwa proses telah berubah secara

signifikan. Titik data ini disebut penyebab khusus.

Pengujian pada Penyebab Khusus

Dua kesalahan yang mungkin kita lakukan ketika mencoba mendeteksi

penyebab khusus: (Tipe 1) menyimpulkan bahwa ada satu penyebab khusus, padahal

sebenarnya tidak ada; (Tipe 2) menyimpulkan bahwa tidak ada penyebab khusus,

padahal sebenarnya ada. Walter Shewhart menyatakan bahwa batas kontrol tiga

sigma dapat menyeimbangkan antara kesalahan 1 dan 2. Shewhart mengembangkan

pengujian seperti pengamatan terhadap delapan titik berurutan baik di atas maupun

bawah rata-rata, empat atau lima titik berurutan di atas satu sigma, atau 2-3 titik

berurutan di atas dua sigma. Trend ditentukan sebagai enam titik data berurutan

yang naik atau turun secara bertahap.

Jumlah Titik Data

Shewhart menyarankan penggunaan 20-25 titik data untuk mengevaluasi

stabilitas proses yang berlangsung. Jika proses 25 titik hanya memiliki variasi

penyebabumum, suatu proses dapat dikatakan “terkendali”. Selanjutnya,

kemampuan proses dapat diperkirakan, yakni kemungkinan hasilnya nanti.

Memilih Diagram Kontrol yang Tepat

Fasilitas pada umumnya menggunakan empat jenis diagram ini:

Diagram-P dan Diagram-U yang menganalisis data atribut

Diagram XmR dan Diagram X-bar dan S, menganalisis data variabel

Data Atribut

Data atribut berupa angka diskrit, bukan pengukuran kontinu. Nilai-nilai

pengukuran ini dapat diperoleh melalui

Banyaknya kejadian unik yang muncul

Jumlah total kejadian non-unik yang muncul

Saat menghitung kejadian unik, digunakan diagram-p. Angka yang diplot pada

diagram dapat berupa proporsi maupun presentase. Ketika menghitung total

kejadian, rasio diplot pada diagram-u

Data Variabel

Data variabel adalah pengukuran yang dapat diplot pada skala kontinu, dapat

berupa bilangan bulat ataupun desimal. Data ini diplot pada diagram X-bar dan S

atau diagram XmR. Diagam XmR digunakan ketika hanya ada satu pengukuran untuk

setiap periode.

Diagram X-bar dan S merupakan diagram berpasangan. X-bar menunjukkan

jika ada penyebab khusus dalam beberapa bulan, sementara diagram S

mengungkapkan jika ada penyebab khusus dalam satu bulan. Untuk menerjemahkan

diagram X-bar, diagram S harus bebas dari titik data di atas batas kontrol atas. Jika

diagram S memiliki titik data di atas tiga simpangan baku dari rata-rata, titik data

tersebut harus diselidiki penyebab khususnya. Penyebab khusus pada diagram S

harus diidentifikasi dan dieliminasi agar diagram X-bar dapat diterjemahkan secara

akurat (Lee dan McGreevey, 2000).

Analisis Diagram Perbandingan

Tujuan analisis perbandingan adalah mengevaluasi apakah performa

organisasi pelayanan kesehatan berbeda dari tingkat yang diharapkan pada data

organisasi lain. Analisis ini bersifat inter organisasional karena dilakukan berdasarkan

data dari banyak organisasi. Analisis ini juga lintas-bagian karena perbandingannya

ditentukan pada titik tertentu pada suatu waktu. Bila tingkat performa organisasi

sangat berbeda dengan level yang diharapkan, keadaan itu disebut performa

asing(outlier performance). Ini bisa berguna atau tidak berguna, tergantung pada

“arah peningkatan” pengukuran.

Penggunaan analisis perbandingan sebagai tambahan pada diagram kontrol

dapat saling melengkapi. Pada analisis diagram kontrol, norma ditentukan dari data

riwayat organisasi itu sendiri, untuk menilai stabilitas proses internal organisasi.

Sementara itu, norma dalam analisis perbandingan berdasarkan pada data performa

beberapa organisasi yang mengevaluasi tingkat performa relatif suatu organisasi.

Dua analisis tersebut mengevaluasi performa organisasional dari sudut pandang

yang berbeda, sehingga menjadi kerangka yang lebih komprehensif untuk menilai

tingkat performa secara keseluruhan. Perbedaan fokus dari dua analisis tersebut

juga dapat memberikan gambaran yang berlainan mengenai performa organisasi.

Asumsi Statistik tentang Data

Berbagai asumsi dibentuk berdasarkan jenis pengukuran:

Pengukuran proporsi: Pengukuran proporsi diasumsikan mengikuti distribusi

binomial, yang merupakan distribusi peluang angka “kesuksesan”

(numerator)dalam serangkaian percobaan tak terikat (denominator), hasil

masing-masing dapat berupa “sukses” atau “gagal” dengan probabilitas

konstan

Pengukuran rasio: Mirip dengan pengukuran proporsi, namun numerator dan

denominatornya ditujukan pada atribut yang berbeda.

Pengukuran variabel kontinu: Berhubungan dengan data skala interval dan

pada umumnya tidak terbatas pada nilai-nilai tertentu.

Data Apa yang Dibandingkan?

Bentuk komparatif dalam analisis perbandingan menjadi nilai terkira jika

pengukurannya disesuaikan dengan risiko, dan rata-rata kelompok pembanding jika

pengukurannya tidak disesuaikan dengan risiko. Dalam bentuk komparatif, data

penyesuaian risiko dapat mengacu pada data rangkuman dari kelompok-kelompok

pembanding karena prosedur penyesuaian risiko yang valid dan andal dapat

mengurangi variabilitas organisasi, atau pasien.

Bagaimana Titik Asing Statistik Ditentukan?

Dalam analisis perbandingan, hipotesis yang berlaku (hipotesis sah) tentang

performa organisasi adalah bahwa performa organisasi tidak berbeda dengan level

yang diharapkan. Dengan menempatkan serangkaian prosedur statistik (pengujian

hipotesis) ke dalam data performa aktual, kita dapat menentukan apakan hipotesis

sah bersifat benar untuk masing-masing organisasi. Jika tidak bernilai benar, maka

performa disebut titik asing. Secara umum, titik asing(outlier) statistik dapat

ditentukan melalui dua cara. Pendekatan pertama menurut nilai-p, dan yang lainnya

berdasarkan jangkauan yang diharapkan. Kedua pendekatan tersebut selalu

memberikan kesimpulan yang sama mengenai status titik asing.

Titik asing berdasarkan nilai-p: Nilai-p adalah peluang data yang diperoleh

yang sama dengan atau lebih ekstrim daripada data teramati ketika hipotesis

sah bernilai benar. Nilai-p dihitung dengan dasar asumsi tentang distribusi

peluang data. Jika distribusi normal diambil, nilai-p kurang dari 0,01 ekuivalen

dengan nilai-z yang lebih dari 2,576 atau kurang dari -2,576 (untuk pengujian

dua sisi)

Titik asingberdasarkan jangkauan yang diharapkan: Jangkauan yang

diharapkan (atau interval penerimaan) adalah suatu interval dengan batas

atas dan bawah yang memperlihatkan serangkaian nilai yang menerima

hipotesis sah. Biasanya, titik tengah interval adalah nilai yang diharapkan

untuk organisasi. Titik asingditentukanjika data teramati berada di luar

jangkauan yang diharapkan. Jangkauan yang diharapkan berguna untuk

memperlihatkan status titik asing organisasi dalam diagram.

Konstruksi Diagram Pembanding

Diagram perbandingan adalah rangkuman analisis perbandingan dalam

bentuk grafik. Diagram tersebut menyajikan informasi tabel dari analisis prbandingan

dalam format grafik berstandar, sehingga penilaian secara visual mengenai performa

organisasi dapat dilakukan. Diagram terdiri atasnilai sebenarnya (aktual), nilai yang

diharapkan, dan nilai yang diharapkan pada jangka waktu tertentu.

Untuk membuat diagram perbandingan, jangkauan yang diharapkan harus

ditentukan dahulu dengan menggunakan proses berikut:

1. Menghitung batas-batas kepercayaan untuk nilai teramati dengan rumus

yang terdapat pada Appendix 2. Jika interval kepercayaan mencakup nilai-

nilai di luar jangkauan yang diperbolehkan, makainterval harus dipangkas.

Untuk pengukuran proporsi, nilainya harus di antara 0 dan 1. Untuk

pengukuran rasio, nilainya harus nol atau angka positif. Pengukuran variabel

kontinu dapat memuat angka positif maupun negatif

2. Mengonversi interval kepercayaan ke dalam jangkauan yang diharapkan.

Interpretasi Diagram Perbandingan

Menurut arah peningkatan pengukuran interpretasi titik asing dapat berupa:

Ukuran positif: Kenaikan nilai menandakan peningkatan

Ukuran negatif: Penurunan nilai menandakan peningkatan

Ukuran netral: Kenaikan maupun penurunan nilai dapat menjadi tanda

peningkatan. Jadi, tidak ada arah yang jelas untuk ukuran-ukuran ini.

Analisis perbandingan akan muncul dalam salah satu keadaan berikut:

Tidak ada titik asing: Performa aktual terdapat di dalam jangkauan yang

diharapkan

Titik asingberguna: Performa aktual lebih baik daripada performa yang

diharapkan

Titik asing tak berguna: Performa aktual lebih buruk daripada performa yang

diharapkan

Data yang tidak lengkap: Data tidak dapat dianalisis karena kesalahan data

Ukuran sampel kecil: Data tidak dapat dianalisis karena ukuran sampel kecil

Data “tidak lengkap” jika elemen-elemen data yang digunakan dalam analisis

perbandingan hilang atau tidak valid. Ukuran sampel kecil biasanya ditentukan

kurang dari 25 keadaan denominator untuk pengukuran proporsi, kurang dari 4

keadaan numerator untuk pengukuran rasio dan kurang dari 10 keadaan pengukuran

variabel kontinu. Kemudian, reprensetasi kurang dari 10 organisasi dalam data

kelompok perbandingan untuk pengukuran yang tidak disesuaikan dengan risiko

dianggap sebagai ukuran sampel kecil (Lee dan McGreevey, 2000).

Menggunakan Data untuk Peningkatan Performa

Data dapat digunakan untuk membandingkan

1. Performa organisasi dari waktu ke waktu

2. Performa suatu organisasi terhadap performa sekelompok organisasi yang

mengumpulkan data pada ukuran dan cara pengukuran yang sama

3. Performa suatu organisasi terhadap panduan atau taraf yang sudah

ditentukan

Pada awalnya organisasi harus menentukan apakah proses yang sedang diukur

dalam keadaan terkendali. Proses harus dipahami dahulu agar dapat ditingkatkan.

Proses-proses dicirikan dengan variasi penyebab khusus yang tidak stabil, tidak dapat

diduga dan sulit dipahami. Diagram kontrol harus digunakan untuk menentukan

stabilitas proses dan kontrol statistikanya atau keberadaan variasi penyebab khusus.

Jika variasi penyebab khusus telah dieliminasi, organisasi dapat lebih yakin bahwa

data mencerminkan performa secara akurat.

Meski begitu, diagram kontrol hanya menerangkan stabilitas proses, tidak

mengenai kualitas perawatan. Setelah menentukan bahwa proses stabil dan

terkendali, organisasi harus menggunakan perangkat SPC dan teknik analisis data

lainnya untuk menentukan kinerjanya sesuai dengan yang diinginkan. Salah satu cara

yang dapat digunakan organisasi pelayanan kesehatan untuk mengetahui

pencapaiannya adalah dengan membandingkan performanya dari waktu ke waktu

(Cara 1). Dengan demikian, organisasi dapat melihat kecenderungan, perputaran,

pola dan lain-lain, juga memantau dampak tindakan peningkatan mutu yang telah

diterapkan dan melacak ketahanan dari peningkatan-peningkatan tersebut.

Kemudian, dengan cara ke-2, organisasi dapat melacak performanya sesuai

dengan perbandingan terhadap organisasi lain yang menyediakan pelayanan yang

sama.

Metode ketiga membandingkan dengan panduan, yang diarahkan sesuai

tujuan dan memajukan peningkatan performa dengan cara:

Menyediakan lingkungan yang dapat menerima perubahan organisasional

melalui peningkatan berkelanjutan dan berusaha menyesuaikan praktik-

praktik dan hasil berpokok industri

Menciptakan pengukuran performa objektif yang dikendalikan oleh target-

target industri

Fokus pada konsumen

Melengkapi kebutuhan atas peningkatan

Melaksanakan proses-proses pengambilan keputusan berbasis data

Dalam pelayanan kesehatan, panel-panel masyarakat profesional dan ahli

mengembangkan panduan ilmiah secara rutin mengenai praktik-praktik perawatan

pasien untuk perawatan atau prosedur yang diberikan. Tujuan upaya berdasarkan

panduan ini adalah memfasilitasi organisasi pelayanan kesehatan dengan perangkat

yang membantu memperbaiki performa hingga ke tingkat pemimpin industri.

Kesimpulan

Dua perangkat statistika yang digunakan dalam pelacakan data pengukuran

performa yaitu diagram kontrol dan diagram perbandingan.

Sumber : Chapter 7 Buku The Health care Quality Book