CEPHALGIA AKUT

Oleh:

Avyandita Meirizkia 04108705046

Tiara Bunga Indiarsih 04108705008

Pembimbing:

Dr. Ahmad Junaidi, SpS

IDENTIFIKASI

Nama: Ny. N Usia : 55 tahun Alamat : Luar Kota Agama : Islam MRS : 28 Desember 2011

ANAMNESIS

Alloanamnesis kepada anak penderita, 29 Desember 2011

Keluhan Utama : Penderita dirawat di bagian neurologi dengan

keluhan nyeri kepala berdenyut di seluruh kepala hilang timbul secara perlahan-lahan.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah

sakit, penderita mengeluh nyeri kepala berdenyut hilang timbul secara perlahan. Nyeri kepala disertai mual muntah. Nyeri dirasakan sangat mengganggu dan tidak hilang dengan obat-obatan. Keluhan telinga berdenging disangkal. Pusing berputar disangkal. Kejang (-), Lemah Lengan dan tungkai (-). Mulut mengot (-), bicara pelo (-). Disertai gangguan penglihatan yaitu mata kabur.

Riwayat hipertensi ada, Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat demam disangkal. Riwayat nyeri kepala sebelumnya (Nyeri Kepala Kronis) disangkal. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya

PEMERIKSAAN FISIK

Status InternusTanda vital Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 160/90 mmHg Denyut nadi : 80 x/menit Laju pernafasan : 20 kali/menit Temperatur : 36,7 oC BB / TB : 60 kg / 155 cm

Pemeriksaan sistem Kepala & leher : JVP 5-2 cmH2O Thoraks

- Jantung : HR : 80 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

- Paru: Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, timpani, BU (+) normal

Genitalia : Tidak diperiksa Ekstremitas: edema (-), deformitas (-)

STATUS NEUROLOGIKUS

KEPALA

Bentuk : Brachiocephali Deformitas : tidak ada Ukuran : normal Fraktur : tidak ada Simetris : simetris Nyeri fraktur : tidak ada Hematom : tidak ada Pulsasi : tidak ada Pembuluh darah : pelebaran (-) Tumor : tidak ada

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : tidak ada Torticolis : tidak ada Tumor : tidak ada Kakukuduk : tidak ada Pembuluhdarah : pelebaran (-)

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius : Tidak ada kelainan N. Optikus : Tidak ada kelainan Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

: bulat , isokor, Ø = 3mm,RC + N. Trigeminus : Tidak ada kelainan N. Facialis : Tidak ada kelainan N. Akustikus : Tidak ada kelainan N. Glossopharingeus dan N. Vagus

: Tidak ada kelainan N. Asesorius : mengangkat bahu simetris N. Hypoglosus : Tidak ada kelainan

FUNGSI MOTORIK

Fungsi motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Normal Normal Normal Normal

Klonus - -

Refleks fisiologis Normal Normal Normal Normal

Refleks Patologis - - - -

Fungsi sensorik : tidak ada kelainan Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan Fungsi luhur : tidak ada kelainan Gerakan abnormal : tidak ada Gejala rangsang meningeal :

kaku kuduk (+), kernig’s sign (-), lasseque’s sign (-)

Gait dan keseimbangan : belum dapat diperiksa

ANALISIS KASUS

Cefalgia dapat disebabkan oleh:-Peningkatan TIK karena tumor atau pendarahan -Distensi dan dilatasi vaskular (terutama arteri) -Inflamasi pada mukosa, sinus nasalis, meningen, dan area perivaskular. - Kontraksi otot lurik dan kepala.

KLASIFIKASI CEFALGIA

Cefalgia PrimerTension – Type HeadacheCluster HeadacheMigrain

Cefalgia sekunderVaskular (SAH, ICH, Infark) Infeksi (Meningitis, Sinusistis)Post-trauma CephalgiaTIK yang meningkat (massa di intrakranial,

tumor dan perdarahan)Temporal ateritisDrug withdrawal (nitrat dan kafein)

CEFALGIA PRIMER

Karakteristik dan Gejala Pada pasien

Nyeri seperti tertekan dan terikat Tidak Ada

Keparahan ringan – sedang Tidak Ada

Lokasi: bilateral biasanya mengenai kepala dan leher Tidak

Durasi: 30menit-7hari Iya

Frekuensi:Biasanya <15hari/bulan Tidak

Tidak ada fotofobia dan fonofobia ringan Iya

•1. Tension – Type Headache

Jadi diagnosis Tension-Type Headache dapat disingkirkan

Karakteristik dan Gejala Pada Penderita

Nyeri seperti ditusuk Tidak ada

Sangat Berat Iya

Lokasi: Unilateral (okular,frontal,temporal) Tidak

Durasi: 30menit – 3jam Tidak

Frekuensi 2 hari sekali hingga 8 kali perhari Tidak

Lakrimasi, Rhinorrhea, Nasal atau Konjungtiva kongesti Tidak ada

2. Cluster Headache

Jadi diagnosis Cluster Headache dapat disingkirkan

Karakteristik dan Gejala Pada penderita

Nyeri berdenyut Ada

Keparahan : sedang sampai berat Ada

Lokasi : Unilateral Tidak

Durasi: 4-72jam Iya

Frekuensi episodik Tidak

Mual Muntah fotofobia fonofobia Ada

3.Migrain

Jadi diagnosis Migraine dapat disangkal

CEFALGIA SEKUNDER

1. Cefalgia e.c. peningkatan TIK (Massa Intrakranial)

Karakteristik dan Gejala Pada Penderita

Menyeluruh Iya

Memburuk pada saat menunduk dan batuk Tidak

Memburuk pada pagi hari dan dapat membangunkan

pasien

Tidak

Mual Muntah Ada

Penurunan Kesadaran Tidak Ada

Jadi diagnosis Cefalgia e.c. peningkatan TIK (Massa Intrakranial) dapat disangkal

2. Cefalgia e.c perdarahan intrakranial (SAH/ICH)

Karakteristik dan Gejala Pada penderita

Onset Akut Iya

Nyeri Hebat dan menyebar Iya

Penurunan Kesadaran Tidak Ada

Muntah Ada

Pada SAH terdapat Meningismus (Kaku Kuduk,

Fotofobia, Cefalgia)

Ada

Jadi dapat didiagnosis sebagai cefalgia e.c perdarahan intrakranial (SAH)

RINGKASAN

Anamnesis (Tanggal 29 Desember 2011) Penderita dirawat di bagian neurologi dengan keluhan

nyeri kepala berdenyut di seluruh kepala hilang timbul secara perlahan-lahan.

Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh nyeri kepala berdenyut hilang timbul secara perlahan. Nyeri kepala disertai mual muntah. Nyeri dirasakan sangat mengganggu dan tidak hilang dengan obat-obatan. Keluhan telinga berdenging disangkal. Pusing berputar disangkal. Kejang (-), Lemah Lengan dan tungkai (-). Mulut mengot (-), bicara pelo (-). Disertai gangguan penglihatan yaitu mata kabur.

Riwayat hipertensi ada, Riwayat trauma kepala disangkal, Riwayat demam disangkal, Riwayat nyeri kepala sebelumnya (Nyeri Kepala Kronis) disangkal. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya

Status Internus Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 160/90 mmHg Denyut nadi : 80 x/menit Laju pernafasan : 20 kali/menit Temperatur : 36,7 oC

Pemeriksaan sistem Kepala & leher : JVP 5-2 cmH2O Thoraks

- Jantung: HR:80 x/menit, murmur (-), gallop (-)-Paru : Vesikuler (+) normal, rhonki (-),

wheezing (-) Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien

tidak teraba, timpani, BU (+) normal Genitalia : Tidak diperiksa Ekstremitas: edema (-), deformitas (-)

Status Neurologis :Nn. Craniales :N. III : pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG - LABORATORIS

Kimia Klinik Darah Rutin BSS : 101 mg/dl Hb : 13,2 g/dl Kolesterol total: 307 mg/dl Ht : 39 Kolesterol HDL: 57 mg/dl Leukosit: 11900 Kolesterol LDL: 230 mg/dl LED : 39 Trigliserid : 101 mg/dl Trombosit:

354.000 Protein total: 8,6 g/dl Diff count:

0/1/1/83/9/6 Albumin : 4,1 g/dl Globulin : 4,5 g/dl Natrium : 137 mmol/l Kalium : 3,6 mmol/l

DIAGNOSIS

Diagnosis klinik : Cefalgia Akut Diagnosis topik : Meningen Diagnosis etiologi : Subarachnoid

Hemorrhage (SAH)

PENGOBATAN

Bedrest IVFD RL gtt XXX/menit Medikamentosa

Injeksi tramadolVit B1 100mg, B6 100mg, dan B12 100mcgAprazolamNimotop

PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam