STATUS PASIEN NEUROLOGI

I.IDENTITAS PASIENNama: Tn. MMUmur: 37 tahunJenis kelamin : Laki-lakiPekerjaan: SatpamAgama: IslamStatus pernikahan: MenikahSuku bangsa: JakartaTanggal masuk: 04-12-2013Tanggal pemeriksaan: 11-12-2013

II.ANAMNESAAutoanamnesa dan Alloanamnesa tanggal 11 Desember, pukul 14.15 WIBKELUHAN UTAMA : Nyeri kepala sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakitKELUHAN TAMBAHAN: Mual dan muntah RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang dari poliklinik dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit disertai dengan demam,mual,muntah,dan penurunan nafsu makan.Sebelumnya pasien sempat muntah sebanyak 1 kali yang berisi cairan RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Hipertensi: disangkalDiabetes melitus: disangkalSakit jantung: disangkalTrauma kepala: disangkal Sakit kepala sebelumnya: diakuiKegemukan: disangkalMaag: diakuiRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Tidak ada yang menderita penyakit serupa dalam keluarga

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :Tidak ada kelainan

III.PEMERIKSAANSTATUS INTERNUS Keadaan umum: Tampak sakit sedang Gizi: Cukup Tanda vital: Tekanan darah kanan: 110 / 80mmHgTekanan darah kiri: 110 / 80mmHg Nadi kanan: 80 x / menitNadi kiri: 80 x / menitPernafasan: 22 x /menitSuhu: 36,7 C Limfonodi: Tidak teraba membesar Jantung: BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Ginjal : nyeri ketuk CVA -/- Hepar: Tidak teraba pembesaran Lien: Tidak teraba pembesaran Ekstremitas: Akral hangat, tidak ada edema

STATUS PSIKIATRI Tingkah laku: wajar Perasaan hati: baik Orientasi: baik Jalan fikiran: baik Daya ingat: baik

STATUS NEUROLOGI Kesadaran: Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 ) Sikap tubuh: Berbaring terlentang Cara berjalan: Tidak dilakukan Gerakan abnormal: Tidak ada

Kepala Bentuk: Normocephal Simetris: Simetris Pulsasi a.Temporalis: Teraba Nyeri tekan: Tidak ada

Leher Sikap: Normal Gerakan: Bebas tak terbatas Vertebrae: Dalam batas normal Nyeri tekan: Tidak ada Pulsasi a. Carotis: Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL Kanan KiriKaku kuduk : ( - ) ( - )Laseque: > 700 > 700Kernig: >1350 >1350Brudzinsky I: ( - ) ( - )Brudzinsky II: ( - ) ( - )

NERVI KRANIALIS Kanan KiriN I ( Olfactorius ) Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II ( Optikus ) Ketajaman penglihatan:Baik Baik Pengenalan warna: Baik Baik Lapang pandang: Baik Baik Fundus: Tidak dilakukan

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens ) Ptosis: ( - ) ( - ) Strabismus: ( - ) ( - ) Nistagmus: ( - ) ( - ) Exopthalmus: ( - ) ( - ) Enopthalmus: ( - ) ( - ) Gerakan bola mata:Lateral : ( + ) ( + )Medial: ( + ) ( + )Atas lateral: ( + ) ( + )Atas medial: ( + ) ( + )Bawah lateral:( + ) ( + )Bawah medial: ( + ) ( + )Atas: ( + ) ( + )Bawah : ( + ) ( + )Gaze: ( + ) ( + )

Pupil:Ukuran pupil: 3 mm 3 mmBentuk pupil: bulat bulatIsokor/anisokor: isokorPosisi: ditengah ditengahReflek cahaya langsung: ( + ) ( + )Reflek cahaya tidak langsung: ( + ) ( + )Reflek akomodasi/konvergensi: ( + ) ( + )

N V ( Trigeminus ) Menggigit: Baik Membuka mulut: Simetris Sensibilitas atas: ( + ) ( + )Tengah: ( + ) ( + )Bawah: ( + ) ( + ) Reflek masseter: ( + ) ( + ) Reflek zigomatikus: Tidak dilakukan Reflek kornea: Tidak dilakukan Reflek bersin: Tidak dilakukan

N VII ( Facialis )Pasif Kerutan kulit dahi : Simetris Kedipan mata: Simetris Lipatan nasolabial: Simetris Sudut mulut: SimetrisAktif Mengerutkan dahi: Simetris Mengerutkan alis: Simetris Menutup mata: Simetris Meringis: Simetris Mengembungkan pipi: Simetris Gerakan bersiul: Simetris Daya pengecapan lidah 2/3 depan: Tidak dilakukan Hiperlakrimasi: Tidak ada Lidah kering: Tidak ada

N VIII ( Vestibulocochlearis ) Mendengarkan suara gesekan jari tangan: ( + ) ( + ) Mendengar detik jam arloji: ( + ) ( + ) Test swabach: Tidak dilakukan Test rinne: Tidak dilakukan Test weber: Tidak dilakukan

N IX ( Glossopharyngeus ) Arcus pharynx: Simetris Posisi uvula: Di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang: Tidak dilakukan Reflek muntah: Tidak dilakukan

N X ( Vagus ) Denyut nadi: Teraba, Reguler Arcus pharynx: Simetris Bersuara: Baik Menelan: tidak ada gangguan.

N XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala: Normal Sikap bahu: Simetris Mengangkat bahu: Normal

N XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah: Tidak ada deviasi Kekuatan lidah: Normal Atrofi lidah: Tidak ada Artikulasi: Baik Tremor lidah: Tidak ada

MOTORIK Gerakan: Extrimitas dextra sinistra bebas55555555

55555555

Kekuatan:

Tonus: normotonus Trofi: eutrofi

REFLEK FISIOLOGIReflek tendon Reflek bicep:( + ) ( + ) Reflek tricep:( + ) ( + ) Reflek brachioradialis :( + ) ( + ) Reflek patella: ( + ) ( + ) Reflek achilles: ( + ) ( + ) Reflek periosteum: tidak dilakukanReflek permukaanDinding perut: ( + ) ( + )Cremaster: tidak dilakukan Spincter ani: tidak dilakukan

REFLEK PATOLOGISKanan KiriHoffman tromer: ( - ) ( - )Babinski: ( - ) ( - )Chaddok: ( - ) ( - )Oppenheim: ( - ) ( - )Gordon: ( - ) ( - )Schafer: ( - ) ( - )Klonus paha: ( - ) ( - )Klonus kaki

SENSIBILITASEksteroseptifNyeri : ( + ) (+) Suhu : Tidak dilakukanTaktil : ( + ) (+)Propioseptif Posisi : ( + ) ( + )Vibrasi : Tidak dilakukanTekanan dalam : ( + ) ( + )

KOORDINASI DAN KESEIMBANGANTest romberg: tidak dilakukanTest tandem: tidak dilakukanTest fukuda: tidak dilakukanDisdiadokokenesis: tidak dilakukanRebound phenomen: tidak dilakukanDismetri: Tidak dilakukanTest tunjuk hidung: BaikTest telunjuk-telunjuk: BaikTest tumit lutut: Baik

FUNGSI OTONOMMiksi Inkontinentia: ( - )Retensi: ( - ) Anuria: ( - )

DefekasiInkontinentia: ( - )Retensi: ( - )

FUNGSI LUHURFungsi bahasa: baik Fungsi orientasi: baikFungsi memori: baikFungsi emosi: baikFungsi kognisi: baik

Hasil Pemeriksaan PenunjangJenis Pemeriksaan HasilNilai Rujukan

Hematologi

Darah rutin

Hemoglobin12,0 *13-18 g/dL

Hematokrit36 *40-52%

Eritrosit4,34,3-6,0 juta/L

Leukosit58604800-10800/L

Trombosit316000150000-400000/L

LED 45 *