CASE-BASED DISCUSSION

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI TROPIK

FK UNUD / RSUP SANGLAHI. IDENTITAS PENDERITA

Identitas PenderitaNama

: IGBPUmur

: 15 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: MahasiswaSuku bangsa

: Bali

Agama

: Hindu

Status perkawinan

: Menikah

Alamat

: Denpasar

Tanggal MRS

: 04 September 2014

Tanggal Pemeriksaan : 08 September 2014

II. KELUHAN UTAMA: Panas Badan

ANAMNESIS KHUSUS

Riwayat penyakit sekarangPasien datang sendiri ke IGD RSUP Sanglah dengan keluhan utama panas badan sejak 7 hari SMRS (29 Augustus 2014). Panas badan dirasakan di seluruh badan, panas dikatakan meningkat pada siang hari dan sore, kemudian menurun pada pagi hari berikutnya. Pasien mengatakan sifat demam semakin hari semakin memberat dan terasa meningkat setiap hari. Pasien juga sempat mengukur suhu tubuhnya yaitu 39,0(C pada tujuh hari yang lalu. Pasien merasai panasnya seperti air mendidih dan waktu panas badan pasien terasa mengigil. Pasien terasa panas hingga waktu berjalan pasien terasa lemas dan pusing. Pasien pergi berobat ke dokter umum dan mendapat obat penurun panas yaitu Paracetamol. Panas badan sempat membaik dengan obat tersebut, namun panas badan kembali tinggi dan memberat 1 hari SMRS dan panas masih dirasakan sampai saat ini berada di rumah sakit, tetapi sudah berkurang. Panas dirasakan cukup berat hingga mengganggu aktivitas pasien. Keluhan panas badan disertai dengan keluhan mual, muntah, penurunan nafsu makan, diare, dan nyeri perut waktu SMRS.Pasien mengatakan mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Pasien mengeluh mual dan muntah setiap kali sesudah makan. Mual berlaku sebelum muntah. Muntah pasien berisi makanan dan cairan. Muntah sebanyak kurang lebih 1 gelas aqua. Mual dan muntah bertambah berat hingga pasien mengeluh bahwa nafsu makannya berkurang. Pasien mengatakan mual dan muntah yang bertambah berat menyebabkan pasien untuk berobat ke rumah sakit. Pasien juga mengeluh diare 2 hari SMRS. Diare warna coklat, tanpa disertai lender dan tidak ada nyeri perut waktu diare. Diare dikatakan sebanyak gelas aqua dengan frekuensi 4 kali sehari SMRS. Diare juga disertai dengan nyeri perut. Nyeri perut pada waktu sebelum dan sesudah diare. Keluhan nyeri perut waktu ini sudah tidak ada. Diare dikatakan berhenti 2 hari sesudah dirawat di rumah sakit. Diare yang bertambah berat menyebabkan pasien untuk berobat ke rumah sakit.Pasien juga mengeluh nyeri pada sendi-sendi di seluruh tubuh 7 hari SMRS. Nyeri terasa terutama pada sendi kaki dan pergelangan tangan. Nyeri terasa seperti pegal-pegal hingga nyeri itu menyebabkan pasien terasa lebih enak untuk berbaring. Nyeri sendi muncul bersamaan dengan timbulnya panas badan dan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien juga mengatakan terasa lebih ringan waktu istarahat. Nyeri sendi sekarang dikatakan sudah tidak ada.

Pasien buang air kecil 3-4 kali/hari, volume - 1 gelas/kali, warna kuning jernih. Pasien tidak mengeluh nyeri waktu buang air kecil. Riwayat Pengobatan

Pasien sempat berobat ke dokter umum 2 hari SMRS dan mendapatkan obat penurun panas yaitu Paracetamol 500 mg (3 x 1).

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti sekarang.

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien lainnya yang mengalami keluhan panas badan seperti pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien merupakan seorang siswa SMA Denpasar Negri. Pasien mengatakan bahwa sering makan di luar. Keluhan yang sama di sekolah dan tetangga disangkal oleh pasien.III. PEMERIKSAAN FISIK (04/09/2014)

Status Present

Keadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Laju respirasi

: 23 x/menit

Suhu axilla

: 39,0 OC

Status General

Mata

: anemis -/-, ikterus -/-

THT

: Telinga: sekret (-) Hidung: sekret (-)

Tenggorokan: Tonsil T1/T1, faring hiperemi (-) Lidah: bercak keputihan (-), Papil atrophy (-)

Leher : pembesaran kelenjar (- )

Thoraks:

Cor: Ins: IC tidak terlihat

Pal: IC teraba di MCL S ICS V

Per: batas kanan : di PSL D

batas kiri : di MCL S ICS V

batas atas : di ICS II

Aus: S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo

Inspeksi: gerakan nafas simetris, rose spots (-)

Palpasi: VF N/N

Perkusi: sonor / sonor

Auskultasi: Vesikuler +/+, Rhonki - /-, Wheezing -/-,

Abdomen

Inspeksi: distensi (-),

Auskultasi: BU (+) N, peristaltik normal

Palpasi: nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, balotement (-/-) Perkusi: timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas : Akral hangat +/+ ,edema -/- +/+ -/- IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (04/09/2014)

Darah lengkap

ParameterNilaiUnitNilai NormalRemarks

WBC4.86103/L4.10-11.0

#Ne3.63103/L3.50-7.50

#Ly0.859103/L1.00-4.00Rendah

#Mo0.338103/L0.10-1.20

#Eo0.004103/L0.00-0.500

#Ba0.029103/L0.00-0.100

RBC5.14106/L4.50-5.90

HGB15.5g/dl13.5 17.5

HCT45.5%41.0-53.0

MCV88.6Fl80.0 100

MCH30.2Pg26.0 34.0

MCHC34.1g/dl31.0 36.0

RDW11.0%11.6-14.6Rendah

PLT91.8103/L150,00 450,00Rendah

Widal Test ( 04/09/2014)

Jenis PemeriksaanKeteranganHasilSatuanNilai Rujukan

Paratyphi A-ONegatifNegatif

Paratyphi B-ONegatifNegatif

Paratyphi C-ONegatifNegatif

Typhi ONegatifNegatif

Paratyphi A-HNegatifNegatif

Paratyphi B- H1/80Negatif

Paratyphi C-H1/80Negatif

Typhi H1/80Negatif

Serologi ( 04/09/2014)Parameter Hasil Nilai rujukanMetode

Anti Salmonella IgMPositive score 4Negatif