Identitas pasien

• Nama : Bayi Gusti Marni• MR : 41. 92. 35• Jenis kelamin : Laki-Laki• Umur : 52 hari• Alamat : Baso

Anamnesis

Seorang pasien bayi laki-laki berumur 52 hari datang ke POLI Anak RSUD Ahmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 30 september 2015 dengan :

Keluhan Utama Sesak sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang • Sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, sesak nafas tidak

berbunyi menciut, sesak tidak dipengaruhi cuaca, makanan dan aktivitas

• Batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang• Muntah sejak 5 hari yang lalu, muntah 3-5 kali sehari, jumlah 1 sendok makan, isi

muntah susu yang bercampur lendir, riwayat tersedak ada.• Demam ada sejak 1 minggu yang lalu, demam tidak tinggi, hilang timbul, tidak

menggigil, tidak berkeringat• Perut kembung sejak 3 hari yang lalu, saat menangis perut terasa keras seperti

papan• Kedua lutut bengkak sejak 2 minggu yang lalu, tidak hiperemis• Tangan kiri lemah disadari ibu sejak 2 minggu yang lalu• Pasien menyusu kepada ibu, frekuensi setiap 2 jam selama 10 menit, menyusu

sering terputus-putus• Riwayat biru ada pada usia 12 hari• BAK jumlah, warna biasa• BAB ada, warna dan konsistensi biasa• Pasien lahir NBBLC 2600 gram, PBL 48 cm, lahir spontan cukup bulan, ditolong

bidan, bayi langsung menangis

Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien pernah dirawat di perinatologi RSAM pada usia 22 hari

dengan pneumonia aspirasi dan suspect penyakit jantung bawaan, dirawat selama 2 minggu, dan dikontrol setiap minggu di Poli Anak RSAM

Riwayat penyakit keluarga• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti

pasien• Tidak ada orang disekitar pasien yang pernah menderita batuk

lama • Tidak ada riwayat atopi dalam keluarga

Pemeriksaaan fisik

• Keadaan umum:Tampak sakit berat Sianosis: Tidak ada• Kesadaran :Composmentis Oedema: Tidak ada• Frekuensi nadi : 138 kali/ menit Ikterus : Tidak ada• Frekuensi napas: 67 kali/ menit• Suhu : 37,5oC• Pamjang badan : 53 cm• Berat badan : 3450 g• Keadaan gizi : Kurang

BB/U: 72%TB/U: 91%BB/TB: 89%

• Kulit : Kulit tampak pucat, teraba hangat, CRT < 3 detik.• Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran kelenjar

getah bening submandibula, leher, supraklavikula, aksila, dan inguinal

• Kepala : Lingkar kepala: 36 cm• Normocephal skala nellhaus, ubun-ubun tidak cekung• Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, diameter

pupil 2 mm/ 2mm, refleks cahaya +/+ normal• Telinga : Tidak ditemukan kelainan• Hidung : Tidak ada nafas cuping hidung• Mulut : Mukosa bibir basah

• Dada : Normochest• Paru-paru :Inspeksi : simetris saat statis, retraksi epigastium saat dinamis• Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan• Perkusi : sonor• Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-• Jantung :Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial linea

midklavikularis sinistra ruang interkosta V• Perkusi : batas jantung kanan = linea sternalis dekstra,

batas atas jantung = ruang interkosta II, batas kiri jantung = 1 jari medial linea midklavikularis sinistra ruang interkosta V

• Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising jantung sistolik

• Abdomen • Inspeksi : perut distensi• Palpasi : keras, hepar dan lien tidak teraba• Perkusi : timpani• Auskultasi :bising usus (+) menurun• Genitalia :tidak ada kelainan• Ekstremitas :akral hangat, CRT <3 detik, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

• Diagnosis :- Bronkopneumonia aspirasi- Suspect Penyakit Jantung Bawaan

• Tatalaksana :• Gentamisin 5mg/kgbb/hari = 1x 16mg• Amoksisilin 30mg/kgbb/hari = 3x 35mg• ASI OD