STATUS PEDIATRIKI. IDENTIFIKASIa. Nama: An. TIb. Umur: 9 tahunc. Jenis Kelamin: Perempuand. Nama Ayah: Tn. Ke. Nama Ibu: Ny. Sf. Bangsa: Sumaterag. Alamat: Desa Saleh Agungh. Dikirim oleh: RS Muhammadiyahi. MRS Tanggal: 1 Maret 2015

II. ANAMNESIS ( Subjektif / S)Tanggal: 21 Maret 2015Diberikan oleh: Ibu Pasien (Alloanamnesis)

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1. Keluhan Utama : Pucat 2. Keluhan tambahan : Perut membesar, badan terasa lemas3. Riwayat Perjalanan Penyakit : 1 bulan SMRS pasien terlihat pucat dan mengalami demam sebanyak dua kali dalam seminggu, batuk ada, pilek ada, nyeri sendi dan nyeri tulang tidak ada. Pasien merasa lemas dan perut terasa membesar. BAB dan BAK pasien biasa. Pasien berobat ke mantri, keluhan demam, batuk, dan berkurang, sedangkan keluhan pucat dan perut membesar tidak berkurang.3 hari SMRS, pasien terlihat pucat. Demam tidak ada, batuk tidak ada, pilek tidak ada, nyeri sendi dan nyeri tulang tidak ada. Pasien merasa lemas dan nyeri pada kepala. BAB dan BAK biasa. Pasien juga merasa lemas dan perut terasa membesar. Pasien kemudian dibawa Dibawa ke Mantri sebanyak kurang lebih 4x, tetapi keluhan tidak berkurang. 1 hari SMRS pasien terlihat semakin pucat, badan terasa lemas dan perut teraba semakin membesar, pasien dibawa ke RS Muhammadiyah lalu dirujuk ke RSMH. 4. Riwayat Penyakit Dahulua. Pasien terdiagnosis thalassemia saat dirawat di RSMH, belum pernah mendapatkan transfusi darah.b. Riwayat pembesaran organ 7 tahun yang lalu.c. Riwayat demam lama disangkal.d. Riwayat batuk-batuk lama disangkal.5. Riwayat Penyakit Dalam Keluargaa. Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Kedua kakak os mengalami hal yang sama disangkal.b. Riwayat keluhan pucat berulang yang membutuhkan transfusi rutin dalam keluarga disangkal.

B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT1. Riwayat Kehamilan dan KelahiranMasa Kehamilan : Cukup BulanPartus: SpontanTempat: RumahDitolong oleh : DukunTanggal: 27 Maret 2006BB: 3,3 kgPB: -

2. Riwayat Makanan:ASI: Sampai usia 2 tahunTempe:-Susu botol: 6 bulanTahu:-Bubur Nasi:-Sayuran:-Nasi Tim/lembek:-Buah:-Nasi Biasa:-Lain-lain-:Daging:-Kesan:-Kualitas:-3. RIWAYAT IMUNISASI IMUNISASI DASARULANGAN

UmurUmurUmurUmur

BCGV

DPT 1VDPT 2V DPT 3V

HEPATITIS B 1VHEPATITIS B 2V HEPATITIS B 3V

Hib 1-Hib 2-Hib 3-

POLIO 1V POLIO 2V POLIO 3V

CAMPAK9 bulanPOLIO 4V

KESAN : Imunisasi dasar lengkap

4. RIWAYAT KELUARGA Perkawinan: Belum menikahUmur: 9 tahunPendidikan: 1 SDPenyakit yang pernah diderita: -

5. RIWAYAT PERKEMBANGANGigi Pertama:-Berdiri:-Berbalik:-Berjalan:-Tengkurap:-Berbicara:-Merangkak:-Kesan:-Duduk:- 6. RIWAYAT PERKEMBANGAN MENTALIsap Jempol: -Ngompol: -Sering Mimpi: -Aktivitas: -Membangkang: -Ketakutan: -Kesan: -

8. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITATidak ada

21

III. Pemeriksaan Fisik A. PEMERIKSAAN FISIK UMUMKeadaan Umum: Tampak Sakit SedangKesadaran: Compos MentisBB: 14 Kg PB atau TB: 100 CmStatus gizi BB/U : 14/29 x 100% = 48,27 % (Severe Wasting) TB (PB)/U : 100/133 x 100% = 75,18 % (Severe Stunting) BB/TB (PB): 14/19 x 100% = 73,68 % (Gizi Buruk sedang)Lingkar kepala: 48 Cm ( < -2 SD) (normosefali)Suhu: 36,4 OC Respirasi: 24x/menit, Tipe Pernapasan :Thorakoabdominal Tekanan Darah: 80/50mmHg Nadi: 110 x/ menit, Isi/kualitas: Lemah Regularitas: RegularKulit: Sawo Matang, tidak ada kelainan

B. PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala: Kulit kepala: rambut rontok (-) Wajah: Facies Cooley (+) Mata: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-) Mulut: atrofi papil lidah (-), cheilitis angularis (-), bibir pucat (+), glositis (-), hipertrofi ginggiva (-). Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-). Thoraks: Cor: Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis tidak teraba Perkusi: batas atas di intercostalis II, batas kanan di linea sternalis kanan, batas kiri di linea midclavicularis kiri intercostalis V, Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, HR: 110x/ menit. kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-). Pulmo: Inspeksi: Statis: simetris, bentuk toraks normal Dinamis: pergerakan dinding dada kanan sama dengan kiri Palpasi: stem fremitus kanan dan kiri normal Perkusi: sonor kedua lapangan paru Auskultasi: vesikuler (+) normal pada kedua lapangan paru, rhonki (-), wheezing (-) Abdomen: Inspeksi: cembung Palpasi: lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar teraba 4 cm dibawah arcus costae, lien teraba di S4, nyeri tekan (-) Perkusi: timpani Auskultasi: bising usus (+) normal Ekstremitas: palmar pucat (+), hiperpigmentasi (+),edema pretibial (-), akral dingin (-), clubbing fingers (-) GENITALIAPEREMPUAN Labia mayora: -Labia minora: -Vagina: -

STATUS PUBERTAS: -

STATUS NEUROLOGISLenganTungkai KanankiriKananKiriFungsi motorikGerakan N N N NKekuatan 5 5 5 5Tonus N N N NKlonus N N N NReflex fisiologis N N N NReflex patologis - - - -

Gejala rangsang meningeal: -Fungsi sensorik: BaikNervi craniales: BaikReflex primitif: -

IV. Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium Hemoglobin: 6,4 mg/dL Eritrosit: 2,55 x 106/mm3 Leukosit: 9,6 x 106/mm33 Hematokrit: 19 % Trombosit: 86 x 103/L MCV: 63,1 fL MCH: 19 pg MCHC: 30 g/dL LED: 145 mm/jam Hitung Jenis Leukosit1. Basofil: 1 %2. Eosinofil: 0 %3. Netrofil: 24 %4. Limfosit: 69 %5. Monosit: 6 % Kimia Klinik1. Besi: 177 g/L2. TIBC: 194 g/dL Imunoserologi1. Ferritin: 1694 ng/mL HbA2/F1. HbF: 34,2 %2. HbA2: 60,7 %

V. RESUME

1 bulan SMRS pasien terlihat pucat dan mengalami demam sebanyak dua kali dalam seminggu, batuk ada, pilek ada, nyeri sendi dan nyeri tulang tidak ada. Pasien merasa lemas dan perut terasa membesar. BAB dan BAK pasien biasa. Pasien berobat ke mantri, keluhan demam, batuk, dan berkurang, sedangkan keluhan pucat dan perut membesar tidak berkurang.3 hari SMRS, pasien terlihat pucat. Demam tidak ada, batuk tidak ada, pilek tidak ada, nyeri sendi dan nyeri tulang tidak ada. Pasien merasa lemas dan nyeri pada kepala. BAB dan BAK biasa. Pasien juga merasa lemas dan perut terasa membesar. Pasien kemudian dibawa Dibawa ke Mantri sebanyak kurang lebih 4x, tetapi keluhan tidak berkurang. 1 hari SMRS pasien terlihat semakin pucat, badan terasa lemas dan perut teraba semakin membesar, pasien dibawa ke RS Muhammadiyah lalu dirujuk ke RSMH. Pasien baru terdiagnosis thalassemia saat dirawat di RSMH sehingga belum pernah mendapatkan transfusi darah. Status pertumbuhan pasien menunjukkan adanya severe wasting dan severe stunting serta status gizi pasien menunjukkan adanya gizi buruk sedang. Hasil pemeriksaan fisik umum tidak menunjukkan adanya kelainan. Dari pemeriksaan fisik khusus, didapatkan Facies Cooley, konjungtiva palpebral pucat, bibir pucat, perut cembung, hepar teraba 4 cm dibawah arcus costae, lien teraba di S4 dan pada ekstremitas tampak palmar pucat dan hiperpigmentasi. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan kadar Hemoglobin : 6,4 mg/dL, MCV : 63,1 fL, MCH : 19 pg, MCHC : 30 g/dL, Besi : 177 g/L, TIBC : 194 g/dL, Ferritin: 1694 ng/mL, HbF: 34,2 %, HbA2 : 60,7 %.

VI. DAFTAR MASALAH1. Pucat2. Perut Membesar3. Gizi Buruk SedangVII. DIAGNOSIS BANDING1. Thalasemia beta Mayor2. Anemia Sideroblastik

VIII. DIAGNOSIS KERJAAnemia et causa Thalasemia beta Mayor

IX. TATALAKSANA a. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan Laboratorium (Darah Rutin, Bilirubin Total, BD, BI, SGOT & SGPT, Feritin, TIBC, Sat. Transferrin) Pemeriksaan Penunjang: Rontgen Abdomen, Hb Analisa

b. TERAPI ( SUPORTIF SIMPTOMATIS-CAUSATIF) NON FARMAKOLOGIS Tirah baring Diet rendah zat besi Edukasi FARMAKOLOGIS Transfusi PRC leucodepleted Kelasi Besi Metil-prednisolon 3 x 10 mg Asam folat 2 x 5 mg Vitamin E 2 x 200 IU

X. PROGNOSISa. Qua ad vitam : Dubia ad Bonam b.Qua ad functionam : Dubia ad Bonamc. Qua ad sanationam : Dubia ad BonamBAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. THALASSEMIAThalassemia adalah sekelompok anemia hipokromik herediter dengan berbagai derajat keparahan. Defek genetik yang mendasari meliputi delesi total atau parsial gen globin dan substitusi, delesi, atau insersi nukleotida. Akibat dari berbagai perubahan ini adalah penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin atau pembentukan mRNA yang cacat secara fungsional. Akibatnya adalah penurunan dan supresi total sintesis rantai polipeptida Hb. Kira-kira 100 mutasi yang berbeda telah ditemukan mengakibatkan fenotip thalassemia; banyak di antara mutasi ini adalah unik untuk daerah geografi setempat. Pada umumnya, rantai globin yang disintesis dalam eritrosit thalassemia secara struktural adalah normal. Pada bentuk thalassemia- yang berat, terbentuk hemoglobin hemotetramer abnormal (4 atau 4) tetapi komponen polipeptida globin mempunyai struktur normal. Sebaliknya, sejumlah Hb abnormal juga menyebabkan perubahan hemotologi mirip thalassemia. Gen thalassemia sangat luas tersebar, dan kelainan ini diyakini merupakan penyakit genetik manusia yang paling prevalen. Distribusi utama meliputi daerah-daerah perbatasan Laut Mediterania, sebagian besar Afrika, Timur Tengah, sub-benua India, dan Asia Tenggara. Dari 3% sampai 8% orang Amerika keturunan Itali atau Yunani dan 0,5 % dari kulit hitam Amerika membawa gen untuk thalassemia-. Di beberapa daerah Asia Tenggara sebanyak 40 % dari populasi mempunyai satu atau lebih gen thalassemia. A. EpidemiologiDi seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. Fakta ini mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak; menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia.Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia. Thalassemia- lebih sering ditemukan di negara-negara Mediteraniam seperti Yunani, Itali, dan Spanyol. Banyak pulau-pulau Mediterania seperti Ciprus, Sardinia, dan Malta, memiliki insidens thalassemia- mayor yang tinggi secara signifikan. Thalassemia- juga umum ditemukan di Afrika Utara, India, Timur Tengah, dan Eropa Timur. Sebaliknya, thalassemia- lebih sering ditemukan di Asia Tenggara, India, Timur Tengah, dan Afrika. Mortalitas dan MorbiditasThalassemia- mayor adalah penyakit yang mematikan, dan semua janin yang terkena akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia berat. Beberapa laporan pernah mendeskripsikan adanya neonatus dengan thalassemia- mayor yang bertahan setelah mendapat transfusi intrauterin. Penderita seperti ini membutuhkan perawatan medis yang ekstensif setelahnya, termasuk transfusi darah teratur dan terapi khelasi, sama dengan penderita thalassemia- mayor. Terdapat juga laporan kasus yang lebih jarang mengenai neonatus dengan thalassemia- mayor yang lahir tanpa hydrops fetalis yang bertahan tanpa transfusi intrauterin. Pada kasus ini, tingginya level Hb Portland, yang merupakan Hb fungsional embrionik, diperkirakan sebagai penyebab kondisi klinis yang jarang tersebut.Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia-, mortalitas dan morbiditas bervariasi sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan. Thalassemia- mayor yang berat akan berakibat fatal bila tidak diterapi. Gagal jantung akibat anemia berat atau iron overload adalah penyebab tersering kematian pada penderita. Penyakit hati, infeksi fulminan, atau komplikasi lainnya yang dicetuskan oleh penyakit ini atau terapinya termasuk merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas pada bentuk thalassemia yang berat.Mortalitas dan morbiditas tidak terbatas hanya pada penderita yang tidak diterapi; mereka yang mendapat terapi yang dirancang dengan baik tetap berisiko mengalami bermacam-macam komplikasi. Kerusakan organ akibat iron overload, infeksi berat yang kronis yang dicetuskan transfusi darah, atau komplikasi dari terapi khelasi, seperti katarak, tuli, atau infeksi, merupakan komplikasi yang potensial.

UsiaMeskipun thalassemia merupakan penyakit turunan (genetik), usia saat timbulnya gejala bervariasi secara signifikan. Dalam talasemia, kelainan klinis pada pasien dengan kasus-kasus yang parah dan temuan hematologik pada pembawa (carrier) tampak jelas pada saat lahir. Ditemukannya hipokromia dan mikrositosis yang tidak jelas penyebabnya pada neonatus, digambarkan di bawah ini, sangat mendukung diagnosis. Namun, pada thalassemia- berat, gejala mungkin tidak jelas sampai paruh kedua tahun pertama kehidupan; sampai waktu itu, produksi rantai globin dan penggabungannya ke Hb Fetal dapat menutupi gejala untuk sementara. Bentuk thalassemia ringan sering ditemukan secara kebetulan pada berbagai usia. Banyak pasien dengan kondisi thalassemia- homozigot yang jelas (yaitu, hipokromasia, mikrositosis, elektroforesis negatif untuk Hb A, bukti bahwa kedua orang tua terpengaruh) mungkin tidak menunjukkan gejala atau anemia yang signifikan selama beberapa tahun. Hampir semua pasien dengan kondisi tersebut dikategorikan sebagai thalassemia- intermedia. Situasi ini biasanya terjadi jika pasien mengalami mutasi yang lebih ringan.B. PatofisiologiThalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis Hb akibat dari gangguan produksi rantai globin. Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai globin tertentu (,,,) akan menghentikan sintesis Hb dan menghasilkan ketidakseimbangan dengan terjadinya produksi rantai globin lain yang normal.Karena dua tipe rantai globin ( dan non-) berpasangan antara satu sama lain dengan rasio hampir 1:1 untuk membentuk Hb normal, maka akan terjadi produksi berlebihan dari rantai globin yang normal dan terjadi akumulasi rantai tersebut di dalam sel menyebabkan sel menjadi tidak stabil dan memudahkan terjadinya destruksi sel. Ketidakseimbangan ini merupakan suatu tanda khas pada semua bentuk thalassemia. Karena alasan ini, pada sebagian besar thalassemia kurang sesuai disebut sebagai hemoglobinopati karena pada tipe-tipe thalassemia tersebut didapatkan rantai globin normal secara struktural dan juga karena defeknya terbatas pada menurunnya produksi dari rantai globin tertentu. Tipe thalassemia biasanya membawa nama dari rantai yang tereduksi. Reduksi bervariasi dari mulai sedikit penurunan hingga tidak diproduksi sama sekali (complete absence). Sebagai contoh, apabila rantai hanya sedikit diproduksi, tipe thalassemia-nya dinamakan sebagai thalassemia-+, sedangkan tipe thalassemia- menandakan bahwa pada tipe tersebut rantai tidak diproduksi sama sekali. Konsekuensi dari gangguan produksi rantai globin mengakibatkan berkurangnya deposisi Hb pada sel darah merah (hipokromatik). Defisiensi Hb menyebabkan sel darah merah menjadi lebih kecil, yang mengarah ke gambaran klasik thalassemia yaitu anemia hipokromik mikrositik. Hal ini berlaku hampir pada semua bentuk anemia yang disebabkan oleh adanya gangguan produksi dari salah satu atau kedua komponen Hb : heme atau globin. Namun hal ini tidak terjadi pada silent carrier, karena pada penderita ini jumlah Hb dan indeks sel darah merah berada dalam batas normal. Pada tipe trait thalassemia- yang paling umum, level Hb A2 (2/2) biasanya meningkat. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan rantai oleh rantai bebas yang eksesif, yang mengakibatkan terjadinya kekurangan rantai adekuat untuk dijadikan pasangan. Gen , tidak seperti gen dan , diketahui memiliki keterbatasan fisiologis dalam kemampuannya untuk memproduksi rantai yang stabil; dengan berpasangan dengan rantai , rantai memproduksi Hb A2 (kira-kira 2,5-3% dari total Hb). Sebagian dari rantai yang berlebihan digunakan untuk membentuk Hb A2, dimana sisanya (rantai ) akan terpresipitasi di dalam sel, bereaksi dengan membran sel, mengintervensi divisi sel normal, dan bertindak sebagai benda asing sehingga terjadinya destruksi dari sel darah merah. Tingkat toksisitas yang disebabkan oleh rantai yang berlebihan bervariasi berdasarkan tipe dari rantai itu sendiri (misalnya toksisitas dari rantai pada thalassemia- lebih nyata dibandingkan toksisitas rantai pada thalassemia-).Dalam bentuk yang berat, seperti thalassemia- mayor atau anemia Cooley, berlaku patofisiologi yang sama dimana terdapat adanya substansial yang berlebihan. Kelebihan rantai bebas yang signifikan akibat kurangnya rantai akan menyebabkan terjadinya pemecahan prekursor sel darah merah di sumsum tulang (eritropoesis inefektif).

Produksi Rantai GlobinUntuk memahami perubahan genetik pada thalassemia, kita perlu mengenali dengan baik proses fisiologis dari produksi rantai globin pada orang sehat atau normal. Suatu unit rantai globin merupakan komponen utama untuk membentuk Hb : bersama-sama dengan Heme, rantai globin menghasilkan Hb. Dua pasangan berbeda dari rantai globin akan membentuk struktur tetramer dengan Heme sebagai intinya. Semua Hb normal dibentuk dari dua rantai globin (atau mirip-) dan dua rantai globin non-. Bermacam-macam tipe Hb terbentuk, tergantung dari tipe rantai globin yang membentuknya. Masing-masing tipe Hb memiliki karakteristik yang berbeda dalam mengikat oksigen, biasanya berhubungan dengan kebutuhan oksigen pada tahap-tahap perkembangan yang berbeda dalam kehidupan manusia. Pada masa kehidupan embrionik, rantai (rantai mirip-) berkombinasi dengan rantai membentuk Hb Portland (22) dan dengan rantai untuk membentuk Hb Gower-1 (22).Selanjutnya, ketika rantai telah diproduksi, dibentuklah Hb Gower-2, berpasangan dengan rantai (22). Hb Fetal dibentuk dari 22 dan Hb dewasa primer (Hb A) dibentuk dari 22. Hb fisiologis yang ketiga, Hb A2, dibentuk dari rantai 22.

Patofisiologi selulerKelainan dasar dari semua tipe thalassemia adalah ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun, konsekuensi akumulasi dari produksi rantai globin yang berlebihan berbeda-beda pada tiap tipe thalassemia. Pada thalassemia-, rantai yang berlebihan, tidak mampu membentuk Hb tetramer, terpresipitasi di dalam prekursor sel darah merah dan, dengan berbagai cara, menimbulkan hampir semua gejala yang bermanifestasi pada sindroma thalassemia-; situasi ini tidak terjadi pada thalassemia-.Rantai globin yang berlebihan pada thalassemia- adalah rantai pada tahun-tahun pertama kehidupan, dan rantai pada usia yang lebih dewasa. Rantai-rantai tipe ini relatif bersifat larut sehingga mampu membentuk homotetramer yang, meskipun relatif tidak stabil, mampu tetap bertahan (viable) dan dapat memproduksi molekul Hb seperti Hb Bart (4) dan Hb H (4). Perbedaan dasar pada dua tipe utama ini mempengaruhi perbedaan besar pada manifestasi klinis dan tingkat keparahan dari penyakit ini.Rantai yang terakumulasi di dalam prekursor sel darah merah bersifat tidak larut (insoluble), terpresipitasi di dalam sel, berinteraksi dengan membran sel (mengakibatkan kerusakan yang signifikan), dan mengganggu divisi sel. Kondisi ini menyebabkan terjadinya destruksi intramedular dari prekursor sel darah merah. Sebagai tambahan, sel-sel yang bertahan yang sampai ke sirkulasi darah perifer dengan intracellular inclusion bodies (rantai yang berlebih) akan mengalami hemolisis; hal ini berarti bahwa baik hemolisis maupun eritropoesis inefektif menyebabkan anemia pada penderita dengan thalassemia-.Kemampuan sebagian sel darah merah untuk mempertahankan produksi dari rantai , yang mampu untuk berpasangan dengan sebagian rantai yang berlebihan untuk membentuk Hb F, adalah suatu hal yang menguntungkan. Ikatan dengan sebagian rantai berlebih tidak diragukan lagi dapat mengurangi gejala dari penyakit dan menghasilkan Hb tambahan yang memiliki kemampuan untuk membawa oksigen.Selanjutnya, peningkatan produksi Hb F sebagai respon terhadap anemia berat, menimbulkan mekanisme lain untuk melindungi sel darah merah pada penderita dengan thalassemia-. Peningkatan level Hb F akan meningkatkan afinitas oksigen, menyebabkan terjadinya hipoksia, dimana, bersama-sama dengan anemia berat akan menstimulasi produksi dari eritropoetin. Akibatnya, ekspansi luas dari massa eritroid yang inefektif akan menyebabkan ekspansi tulang berat dan deformitas. Baik penyerapan besi dan laju metabolisme akan meningkat, berkontribusi untuk menambah gejala klinis dan manifestasi laboratorium dari penyakit ini. Sel darah merah abnormal dalam jumlah besar akan diproses di limpa, yang bersama-sama dengan adanya hematopoesis sebagai respon dari anemia yang tidak diterapi, akan menyebabkan splenomegali masif yang akhirnya akan menimbulkan terjadinya hipersplenisme.Apabila anemia kronik pada penderita dikoreksi dengan transfusi darah secara teratur, maka ekspansi luas dari sumsum tulang akibat eritropoesis inefektif dapat dicegah atau dikembalikan seperti semula. Memberikan sumber besi tambahan secara teori hanya akan lebih merugikan pasien. Namun, hal ini bukanlah masalah yang sebenarnya, karena penyerapan besi diregulasi oleh dua faktor utama : eritropoesis inefektif dan jumlah besi pada penderita yang bersangkutan. Eritropoesis yang inefektif akan menyebabkan peningkatan absorpsi besi karena adanya downregulation dari gen HAMP, yang memproduksi hormon hepar yang dinamakan hepcidin, regulator utama pada absorpsi besi di usus dan resirkulasi besi oleh makrofag. Hal ini terjadi pada penderita dengan thalassemia intermedia.Dengan pemberian transfusi darah, eritropoesis yang inefektif dapat diperbaiki, dan terjadi peningkatan jumlah hormon hepcidin; sehingga penyerapan besi akan berkurang dan makrofag akan mempertahankan kadar besi. Pada pasien dengan iron overload (misalnya hemokromatosis), absorpsi besi menurun akibat meningkatnya jumlah hepsidin. Namun, hal ini tidak terjadi pada penderita thalassemia- berat karena diduga faktor plasma menggantikan mekanisme tersebut dan mencegah terjadinya produksi hepsidin sehingga absorpsi besi terus berlangsung meskipun penderita dalam keadaan iron overload.Efek hepsidin terhadap siklus besi dilakukan melalui kerja hormon lain bernama ferroportin, yang mentransportasikan besi dari enterosit dan makrofag menuju plasma dan menghantarkan besi dari plasenta menuju fetus. Ferroportin diregulasi oleh jumlah penyimpanan besi dan jumlah hepsidin. Hubungan ini juga menjelaskan mengapa penderita dengan thalassemia- yang memiliki jumlah besi yang sama memiliki jumlah ferritin yang berbeda sesuai dengan apakah mereka mendapat transfusi darah teratur atau tidak. Sebagai contoh, penderita thalassemia- intermedia yang tidak mendapatkan transfusi darah memiliki jumlah ferritin yang lebih rendah dibandngkan dengan penderita yang mendapatkan transfusi darah secara teratur, meskipun keduanya memiliki jumlah besi yang sama. Kebanyakan besi non-heme pada individu yang sehat berikatan kuat dengan protein pembawanya, transferrin. Pada keadaan iron overload, seperti pada thalassemia berat, transferrin tersaturasi, dan besi bebas ditemukan di plasma. Besi ini cukup berbahaya karena memiliki material untuk memproduksi hidroksil radikal dan akhirnya akan terakumulasi pada organ-organ, seperti jantung, kelenjar endokrin, dan hati, mengakibatkan terjadinya kerusakan pada organ-organ tersebut (organ damage). C. Klasifikasi Thalassemia dan Presentasi KlinisnyaSaat ini dikenal sejumlah besar sindrom thalasemia; masing-masing melibatkan penurunan produksi satu atau lebih rantai globin, yang membentuk bermacam-macam jenis Hb yang ditemukan pada sel darah merah. Jenis yang paling penting dalam praktek klinis adalah sindrom yang mempengaruhi baik atau sintesis rantai maupun . Thalassemia-Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin- banyak ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi gen globin- menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin- pada individu normal, dan empat bentuk thalassemia- yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini

GenotipJumlah gen Presentasi KlinisHemoglobin Elektroforesis

Saat Lahir> 6 bulan

/4NormalNN

-/3Silent carrier0-3 % Hb BartsN

--/ atau /-2Trait thal-2-10% Hb BartsN

--/-1Penyakit Hb H15-30% Hb BartHb H

--/--0Hydrops fetalis>75% Hb Bart-

Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Barts = 4, HbH = 4 Silent carrier thalassemia- Merupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum, biasanya ditemukan secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik Afro-Amerika. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, terdapat 2 gen yang terletak pada kromosom 16. Pada tipe silent carrier, salah satu gen pada kromosom 16 menghilang, menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat secara hematologis, hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah merah) yang rendah dalam beberapa pemeriksaan. Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis Hb, sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. Bisa juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga ( misalnya orangtua) untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orangtua yang menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis thalasemia.

Trait thalassemia- Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah yang rendah. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen pada satu kromosom 16 atau satu gen pada masing-masing kromosom. Kelainan ini sering ditemukan di Asia Tenggara, subbenua India, dan Timur Tengah. Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts (4) dapat ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal. Penyakit Hb H Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin , merepresentasikan thalassemia- intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali, ikterus, dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi yang diwarnai dengan pewarnaan supravital akan tampak sel-sel darah merah yang diinklusi oleh rantai tetramer (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball. Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz bodies. Thalassemia- mayor Bentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen globin-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali. Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka tidak satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (4) mendominasi pada bayi yang menderita, dan karena 4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland = 22), yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen. Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. Yang dapat hidup dengan manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan transfusi.Thalassemia- Sama dengan thalassemia-, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-; antara lain : Silent carrier thalassemia- Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit yang rendah. Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan merepresentasikan suatu thalassemia-+. Bentuk silent carrier thalassemia- tidak menimbulkan kelainan yang dapat diidentifikasi pada individu heterozigot, tetapi gen untuk keadaan ini, jika diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalassemia-, menghasilkan sindrom thalassemia intermedia. Trait thalassemia- Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2, Hb F, atau keduanya

Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan trait thalassemia- mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%). Kira-kira 50% individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-6%. Pada sekelompok kecil kasus, yang benar-benar khas, dijumpai Hb A2 normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalassemia tipe . Thalassemia- yang terkait dengan variasi struktural rantai Presentasi klinisnya bervariasi dari seringan thalassemia media hingga seberat thalassemia- mayor Ekspresi gen homozigot thalassemia (+) menghasilkan sindrom mirip anemia Cooley yang tidak terlalu berat (thalassemia intermedia). Deformitas skelet dan hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, tetapi kadar Hb mereka biasanya bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa transfusi. Kebanyakan bentuk thalassemia- heterozigot terkait dengan anemia ringan. Kadar Hb khas sekitar 2-3 gr/dL lebih rendah dari nilai normal menurut umur. Eritrosit adalah mikrositik hipokromik dengan poikilositosis, ovalositosis, dan seringkali bintik-bintik basofil. Sel target mungkin juga ditemukan tapi biasanya tidak mencolok dan tidak spesifik untuk thalassemia. MCV rendah, kira-kira 65 fL, dan MCH juga rendah (