KASUS RUANGAN

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. Amiruddin AliUmur : 44 tahunNo. CM : 0-96-18-33Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jeunib, BireunSuku : AcehAgama : IslamStatus : KawinPekerjaan : SwastaTanggal Masuk : 20 Juli 2013Tanggal Pemeriksaan : 23 Juli 2013

II. ANAMNESISa.Keluhan Utama :Nyeri perut setelah

ditembakb.Keluhan Tambahan :Nyeri dada kiri, kaki kanan sulit

digerakkan, kencing berwarna merahc.Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut, nyeri dada sebelah kiri disertai kaki kanan sulit digerakkan setelah pasien mengalami luka tembak 9 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil berdarah sejak kejadian penembakan. Menurut cerita pasien, sebelumnya pasien sedang tidur dirumah kemudian ± pukul 4 pagi, tiba-tiba datang 4 orang berbaju preman membawa pistol. pasien mencoba melawan dengan mengambil parang, lalu tiba-

tiba pasien ditembak di bagian perut bagian bawah, di dada bagian kiri, dan kaki kanan lalu pasien langsung terjatuh. Jarak antara pnembak dengan pasien sekitar 3-4 meter. Riwayat penurunan kesadaran (-), mual-muntah(-), kemudian pasien langsung dibawa ke RS Fauziah sebelum di rujuk ke RSUZA.

d. Riwayat Penyakit DahuluPasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat penyakit lainnya disangkal.

e. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.

f. Riwayat Pemakaian ObatDisangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan di IGD

A: clearB: spontan, RR 40 x/menitC: TD 90/60 mmHg, Nadi 120 x/menitD: GCS 15, E4M6V5E: - Status lokalis at regio thoraks:

I: asimetris, tampak luka masuk ukuran 1x1 cm di ICS 2 dan luka keluar ukuran 1x1 di linea axilaris anterior

P: SF N/ SF menurun, NT (-)/ NT (+)P: sonor/hipersonorA: ves N/ ves menurun

- Status lokalis at regio abdomenI: distensi (-)

A: peristaltik usus NP: NT (+) di seluruh region abdomenP: timpani (+)

- Status lokalis at region pubisTampak luka masuk a/r supra pubik ukuran 1x1 cm dan tampak luka keluar di tulang belakang bagian lateral ukuran 1x1 cm

- Status lokalis at region femur sinistraTampak luka masuk di inguinal sinistra ukuran 1x1 cm dan luka keluar di lateral sinistra ukuran 1x1 cm

- Status lokalis at region cruris dextraLook: Tampak luka robek ukuran 10x10 dengan tulang

menojol keluar.Feel: NT (+)Move: ROM terbatas

2. Pemeriksaan di ruangan (23 Juli 2013)a. Status Present

Keadaan Umum : Sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 100/70 mmHgNadi (HR) : 94 x/menit Frekuensi Nafas : 26 x/menitTemperatur : 36.7oC

b. Status GeneralKulitWarna : Sawo matangTurgor : Kembali cepatIkterus : (-)

Pucat : (-)Sianosis : (-)Oedema : (-) kedua extremitas inferiorKepalaBentuk : Kesan NormocephaliRambut : Berwarna hitamMata : Cekung (-), refleks cahaya (+/+), konj.

palp inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-).

Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH

(-/-)Mulut Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)Gigi geligi : Karies (-)Lidah : Beslag (-), Tremor (-)Mukosa : Basah (+)Tenggorokan : Tonsil dalam batas normalFaring : Hiperemis (-)LeherBentuk : Kesan simetrisKel. Getah Bening: Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)Peningkatan TVJ : R-2 cmH2OAxilla : Pembesaran KGB (-)Thorax

a) InspeksiBentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan

simetris, terpasang WSD di ICS 4 anterior linea mid axilaris sin

Tipe pernafasan : thorakoabdominalRetraksi : (-)

b) PalpasiStem premitus Paru kanan Paru kiriLap. Paru atas Normal NormalLap. Paru tengah

Normal Normal

Lap. Paru bawah Normal Normal

c) PerkusiParu kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Sonor SonorLap. Paru tengah Sonor SonorLap.Paru bawah Sonor Sonor

d) AuskultasiSuara pokok Paru kanan Paru kiriLap. Paru atas Vesikuler Vesikuler Lap.Paru tengah

VesikulerVesikuler

Lap.Paru bawah

VesikulerVesikuler

Suara tambahan

Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)Lap. Paru tengah

Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)

Lap. Paru Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)

bawah

Jantung- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat- Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea

midclavicula sinistra- Perkusi : Batas atas : ICS III sinistra

Batas kanan : Linea parasternalis dextra

Batas Kiri : linea midclavicula sinistra

- - Auskultasi : BJ I > BJ II, irreguler, bising (-)Abdomen- Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-),

kolostomi bag (+)- Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan

(+), Hati, limpa dan ginjal tidak teraba

- Perkusi : Timpani (+), asites (-)- Auskultasi : Peristaltik usus (N)A/r Pelvis : Tampak luka masuk a/r supra pubik

ukuran 1x1 cm dan tampak luka keluar di tulang belakang bagian lateral ukuran 1x1 cm

Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaanAnus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas :Ekstremita Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

sSianotik - - - -Edema - - - -Ikterik - - - -Gerakan Aktif Aktif Terbatas Aktif

- Tungkai kanan bawah pasien terpasang fiksasi eksternal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium (20/07/2013)Darah Rutin

Jenis pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Haemoglobin 10.6 gr/dl 13 - 18 gr/dlLeukosit 4.7.103/ul 4,1-10,5.103/ulTrombosit 184.103 /ul 150-400.103/ulHematokrit 31 % 40-55%KGDS 111 mg/dl 60-110 mg/dl

Fungsi GinjalJenis pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Ureum 39 10-50 mm/dlKreatinin 1,3 0,5-1,5 mg/dl

ElektrolitJenis pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Na 144 135-145 meq/LK 4,3 3,5-4,5 meq/LCl 107 90-110 q/L

Pemeriksaan RadiologiFoto Thorax AP

Foto Polos Abdomen

Foto Pelvis

Foto Femur Sinistra AP/Lat

Foto Cruris Dextra AP/Lat

V. DIAGNOSISHematuria ec susp. ruptur buli + open pneumothoraks sinistra + peritonitis umum ec trauma tembus abdomen + open fraktur curis dextra grade III B

VI. PENATALAKSANAAN1. Tatalaksana di IGD

O2 face mask 8 l/iPasang kateter – pantau produksi urinePasang plester 3 posisiImobilisasi bidaiIVFD RL 2000 cc dan koloid 500 ccInj. Ceftriaxon 1gr/12 jamInj. Gentamicin 1 amp/12 jamDrip metronidazole 500 mg/8 jamInj ketorolac 3%/ 8 jam

2. Tatalaksana di ruanganSpooling kateter 30 gtt/i dengan NaCL 0,9 %IVFD RL 20 gtt/I Inj ceftriaxon 1 gr/12 jamInj. Gentamicin 1 amp/12 jamDrip metronidazole 500 mg/8 jamInj ketorolac 3% 1 amp/ 8 jamInj.ranitidin 1 amp/12 jam

VII. PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad fungtionam : dubia ad bonamQuo ad sanactionam : dubia ad bonam