I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Wringinjajar, Mranggen

Ruangan : Nakula 1.4

Nomor CM : 316888

Tanggal Masuk : 16 Maret 2015

II. SUBJEKTIF

Anamnesa : Autoanamnesa, tanggal 16 Maret 2015, 15.00 WIB

Keluhan Utama : Benjolan pada leher sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh adanya benjolan pada leher sebelah kanan sejak 3 tahun yang

lalu. Awalnya benjolan dirasakan muncul pertama kali hanya sebesar biji jagung,

makin lama dirasakan semakin membesar hingga dirasakan pasien saat ini sebesar

kelereng. Pasien merasa tidak nyaman dengan adanya benjolan tersebut dan sejak

1 bulan terakhir, pasien suka merasa kencang yang tiba – tiba tanpa dipengaruhi

aktivitas pada tempat benjolan. Keluhan mudah berkeringat, berdebar – debar,

tangan gemetar, perubahan suara, sukar menelan, berat badan menurun, emosi

yang tidak stabil disangkal pasien. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh

pasien. Pasien sudah pergi berobat ke pengobatan alternatif dan dokter keluarga.

Dari dokter keluarga pasien mendapatkan obat untuk diminum selama seminggu

1

tapi keluhan tidak membaik dan pasien tidak melanjutkan minum obat tersebut

lagi. Pasien lupa obatnya. Pasien makan 2-3 kali sehari, porsi biasa dengan

makanan yang biasa dimasak di rumah menggunakan garam beryodium.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kencing manis : disangkal tetapi nilai gula darah pasien sempat

tinggi sekitar 6 bulan yang lalu dan minum obat penurun gula darah rutin

selama 1 bulan. Pasien berhenti minum obat saat gula darah sudah normal.

Riwayat terpapar radiasi : disangkal

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat darah tinggi : disangkal

Riwayat Serangan Jantung : disangkal

Riwayat Maag : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat TBC : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat Kencing Manis : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Serangan Jantung : disangkal

Riwayat darah tinggi : disangkal

Riwayat Tumor : disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN

Makan: pasien makan seperti biasa 2- 3x sehari, porsi biasa dengan lauk pauk

yang biasa dimasak di rumah menggunakan garam beryodium. Pasien juga

sering makan buah seperti wortel, jeruk, melon dan sayur – sayuran yang

sering dimasak sup.

Minum: pasien sering minum 3 – 5 gelas sehari

RIWAYAT PENGOBATAN

2

Pasien sudah meminum obat yang diberikan oleh dokter keluarga tapi keluhan

tidak berkurang. Pasien lupa nama obatnya.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Pasien tidak bekerja, pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

Pasien menggunakan BPJS non PBI untuk pengobatan.

III. OBJEKTIF

Status Generalis

o Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

o Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4V5M6

o Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 36,4o C

o TB : 155 cm

o BB : 74 kg

o IMT : 30,3 obesitas kelas II (IMT Asia Pasifik)

Status Internus

o Kepala : mesocephal, simetris

o Rambut : warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut

o Mata : eksoftalmus -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

pupil isokor, diameter 3 mm

o Hidung : bentuk normal, simetris, sekret (+), deviasi septum (-),

nafas cuping hidung (-)

o Telinga : normotia, discharge ( -), peradangan -/-

o Intra-oral

Bibir : bibir kering (-), bibir sianosis(-).

Mulut : lidah hiperemis (-), tremor (-), stomatitis (-).

Palatum : malformasi (-)

Gingiva : hiperemis (-), stomatitis (-)

Gigi : gigi tanggal (+), protesa (-)

3

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Keterangan:

: gigi tanggal

o Leher : trakea terletak di tengah, deviasi trakea (-),

pembesaran kelenjar getah bening (-)

o Paru

- Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)

- Palpasi : stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

- Perkusi : sonor pada lapang paru kanan dan kiri

- Auskultasi : suara paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan

wheezing(-/-)

o Jantung

- Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis

- Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari pada ICS V MCL Sinistra, tidak kuat

angkat.

- Perkusi :

Batas atas ICS II Parasternal Line Sinistra

Batas bawah kiri ICS V ±2 cm lateral MCL Sinistra

Batas bawah kanan ICS V Sternal Line Dekstra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

o Abdomen

- Inspeksi : tampak datar, simetris, scar (-),striae (-), inflamasi (-),

hernia(-), peristaltik (-)

- Auskultasi : Bising Usus 20 x/ menit

- Perkusi : Timpani pada ke empat kuadran, nyeri ketok CVA (-)

- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-),

hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar.

4

o Ekstremitas

Superior Inferior

Tremor -/-

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

CRT < 2s < 2s

o Kelenjar getah bening :Tidak teraba pembesaran KGB di submandibular,

submental, cervical, supraclavicula, aksila dan inguinal.

Status Lokalis

Regio colli anterior

Inspeksi : tampak benjolan pada daerah coli anterior sebelah dekstra,

warna sama dengan kulit sekitar, benjolan terlihat ikutbergerak

ke atas saat pasien menelan, hiperemis (-), scar (-),

ekskoriasi (-), tanda-tanda radang (-), ulkus (-).

Palpasi : teraba benjolan pada daerah coli anterior sebelah dekstra

berukuran ± 2 cm x 2 cm x 1 cm, konsistensi kenyal,

permukaan rata, tidak dapat digerakkan dari kulit dasarnya,

ikut bergerak saat pasien menelan, tidak teraba thrill,

nyeri tekan (-), fluktuasi (-) ,indurasi(-), suhu sama dengan kulit

sekitar, tidak teraba pembesaran KGB.

Auskultasi : arterial bruit (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (11-03-2015)

Hematologi

Hemoglobin : 14,1 g/dl (12,0-16,0)

Hematokrit : 41,6 % (35-47%)

Leukosit : 9,3/uL (4,8-10,8/uL)

Trombosit : 323 10^3/ul (150-400 10^3/ul)

5

Masa pendarahan/BT : 02 min 30 sec (1- 3 min)

Masa pembekuan/CT : 08 min 15 sec (5-15 min)

Kimia Klinik

Gula darah sewaktu : 156 mg/dl (70-105 mg/dl)

Ureum : 25,3 mg/dl (15-43 mg/dl)

Creatinin : 0,8 mg/dl (0,7-1,1 mg/dl)

Natrium : 141 mmol/L (134-147 mmol/L)

Kalium : 4,00 mmol/L (3,5-5,2 mmol/L)

Calsium : 1,20 mmol/L (1,12-1,32 mmol/L)

Imunologi

HbsAg (-)

Imunoserologi

Free T4 : 15,99 ug/dL (9,0 – 20,0 pmol/l)

TSHs : 0,9813 mIU/L ( 0,35 – 4,94 mIU/L)

T3 Total : 2,00 ng/mL ( 0,9 – 2,5 nmol/L)

Foto thorax PA (13-03-2015)

- Cor : CTR <50%, bentuk dan letak normal

- Pulmo : corakan bronkovaskular normal

Tak tampak bercak pada kedua paru

- Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal

Kesan : cor : normal

Pulmo dan tulang : tak tampak kelainan

V. RESUME

6

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 46 tahun dengan keluhan adanya

benjolan pada leher sebelah kanan sejak 3 tahun yang lalu sebesar kelereng yang

pada awalnya benjolan dirasakan muncul pertama kali hanya sebesar biji jagung,

makin lama dirasakan semakin. Pasien merasa tidak nyaman dengan adanya

benjolan tersebut dan suka merasa kencang yang tiba – tiba tanpa dipengaruhi

aktivitas pada tempat benjolan sejak 1 bulan terakhir pasien. Keluhan mudah

berkeringat, berdebar – debar, tangan gemetar, perubahan suara, sukar menelan,

berat badan menurun, emosi yang tidak stabil disangkal pasien. Keluhan ini baru

pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien sudah pergi berobat ke pengobatan

alternatif dan dokter keluarga. Dari dokter keluarga pasien mendapatkan obat

untuk diminum selama seminggu tapi keluhan tidak membaik dan pasien tidak

melanjutkan minum obat tersebut lagi. Pasien lupa obatnya. Pasien makan 2-3 kali

sehari, porsi biasa dengan makanan yang biasa dimasak di rumah menggunakan

garam beryodium. Riwayat kencing manis disangkal pasien tetapi pasien sempat

meminum obat penurun gula darah karena gula darahnya yang tinggi sekitar 6

bulan yang lalu, selama 1 bulan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai

gula darah sewaktu tinggi, nilai free T4, total T3 dan TSHs dalam batas normal.

o Status Lokalis

Regio coli anterior

Inspeksi : tampak benjolan pada daerah coli anterior sebelah

dekstra, warna sama dengan kulit sekitar, benjolan

terlihat ikut bergerak ke atas saat pasien menelan,

hiperemis (-), scar (-), ekskoriasi (-), tanda-tanda

radang (-), ulkus (-).

Palpasi : teraba benjolan pada daerah coli anterior sebelah

dekstra berukuran ± 2 cm x 2 cm x 1 cm, konsistensi

kenyal, permukaan rata, tidak dapat digerakkan dari

kulit dasarnya, ikut bergerak saat pasien menelan,

tidak teraba thrill, nyeri tekan (-), fluktuasi(-),

indurasi(-), suhu sama dengan kulit sekitar, tidak teraba

pembesaran KGB.

Auskultasi : arterial bruit (-)

7

VI. ASSESMENT

Diagnosa:

Struma nodosa non toxic dextra susp. tumor jinak

Diabetes Melitus tipe II

Overweight kelas II

VII. TERAPI

o Non medikamentosa

Inform consent

Diet

Berat badan ideal : 90% x (TB dalam cm – 100)x 1 kg =

90% (155-100) x 1 kg = 49,5 kg

Kebutuhan kalori : 25 kalori/kgBB = 25 kalori x 55kg= 1375 kkal

Penyesuaian dengan umur, aktivitas & BB

1375 kkal – (5% x 1375 kkal) + (20% x 1375 kkal) – (30% x

1375 kkal) = 1375 – 68,75 + 275 – 412,5 = 1168,75 kkal.

Karbohidrat : 45 - 65% dari jumlah kalori 526 – 760 kkal.

Protein : 10- 20% dari jumlah kalori 117 – 234 kkal.

Lemak : 20 – 25 % dari jumlah kalori 234 – 293

kkal.

Lemak jenuh < 7%

Lemak tidak jenuh ganda < 10%

Lemak tidak jenuh tunggal 3 – 8 %

Kolesterol dibatasi < 200 mg/hari.

Garam : < 3000 mg atau 6 -7 gram garam dapur

(1 sendok teh).

Mikronutrien (vitamin, mineral) serat : 25 gram/hari

Edukasi

o Medikamentosa

IVFD Aminofluid 30 tpm

Inj. Cefuroxim 3 x 750 mg

o Operatif : Tiroidektomi

8

VIII. PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

IX. KOMPLIKASI

Lokal

o Perdarahan

o Infeksi (cellulitis)

o Cedera N. Laringeus rekurens

o Cedera trakea

o Cedera esofagus

o Edema laring

Sistemik

o Hipoparatiroidisme -> hipokalsemia

9