Case ujian dengan dr Ben.docx

7/25/2019 Case ujian dengan dr Ben.docx

1/16

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN KLINIKSTATUS IL%U $EN&AKIT DALA%FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA'arTan**al Ujan$re+enta+ Ka+u+,

S%F IL%U $EN&AKIT DALA%RU%A' SAKIT,Koja

Nama :I-ana L/a $rat0 Tanda Tangan:

Nim :11.2314.133

Dr Pembimbing : r. #en/a-n S Ta-unan S5.$ ..................................

IDENTITAS $ASIE N

Nama : Ny. M Jenis Kelamin : PerempuanUsia : 61 tahun Suku angsa : Ja!aStatus Perka!inan : Menikah "gama : #slamPeker$aan : #bu %umah Tangga Pendidikan : SD"lamat :Jl. Kalibaru Timur ### N& 16 Tanggal masuk : '1 Desember '(1)

ANA%NESIS

Diambil dari : "ut&anamnesis Tanggal : '' N&*ember '(1) Jam : 11.(( +#

Keluan uta-a ,

Sesak na,as se$ak ) hari SM%S

R0a/at $en/a!t Se!aran* ,

-s datang dengan keluhan sesak napas. Sesak dirasa se$ak ) hari SM%S dan semakin

memberat se$ak ' hari SM%S. Sesak dirasa &leh &s tiap kali saat &s ber$alan se$auh 1( meter dan

dirasa membaik ketika &s duduk. Saat tidurpun &s lebih nyaman digan$al dengan ' bantal karena

menurutnya dengan seperti ini sesak dirasa berkurang. Sesak tidak disertai dengan suara mengi

ataupun nyeri dada. Keluhan seperti ini baru pertama kalinya dirasakan &leh &s dan membuat &s

sulit untuk melakukan akti,itas sehari/hari. -s mengaku bah!a satu bulan terakhir ini mudah

merasa lelah !alaupun melakukan akti,itas seperti biasanya.

1


2/16

Selain sesak &s $uga mengeluh batuk. atuk dirasa sudah 1 minggu ini dan lebih sering

timbul saat malam hari men$elang istirahat. atuk disertai dahak namun tidak terdapat darah.

%i!ayat demam tidak ada &s $uga tidak mengeluh pilek atau ,lu.-s $uga mengeluhkan bengkak pada kedua kaki dan tangannya. engkak dirasa sudah

se$ak ) hari SM%S. "!alnya &s mengaku bengkak bera!al di kaki dan kemudian ke tangan.

engkak pada kaki dan tangannya dirasa semakin membesar dan membuat &s semakin sulit

ber$alan. Keadaan seperti ini $uga baru pertama kalinya dirasakan &leh &s.Satu hari SM%S &s mengeluh hanya satu kali buang air ke0ilnya. "ir seni yang keluar

dirasa sedikit dan tidak dirasakan rasa nyeri saat berkemih ataupun rasa tidak lampias saat

berkemih. -s mengaku biasanya sering buang air ke0il terutama pada malam hari namun satu

hari SM%S sampai datang ke %S &s mengaku hanya satu kali buang air ke0ilnya. Selama 1

minggu belakangan ini &s mengaku bah!a mulai sedikit buang air ke0ilnya. Untuk buang airbesarnya &s tidak ada keluhan.

Sebelumnya &s mengaku pernah mengeluh adanya nyeri dada yang men$alar ke ulu hati.

Nyeri dada dirasakan &s seperti ditekan dan dirasa timbul mendadak saat &s berakti,itas dan

membuat &s sulit bernapas. Nyeri dada dirasa sebentar dan nyeri dada seperti ini pertama kali

dirasakan dua tahun yang lalu dan sampai saat ini sudah dua kali dirasakan &leh &s. Nyeri dada

akan dirasa menghilang ketika &s beristirahat. -s sempat meminum &bat maag saat keadaan ini

berlangsung namun dirasa tidak ada perbaikan. Mual dan muntah disangkal &leh &s ketika hal

ini ter$adi. Keadaan ini tidak membuat &s untuk pergi ke d&kter-s memiliki ri!ayat penyakit gula dan darah tinggi. Penyakit gula pertama kali diketahui

&s lima belas tahun yang lalu. -s mengaku tidak rutin 0&ntr&l ke d&kter. Namun &s tetap

meminum &bat setiap hari yang diberikan d&kter &bat biasanya di beli &s sendiri tanpa

penga!asan d&kter. -bat yang diberikan ber!arna putih dan berukuran ke0il. -s hanya pergi ke

d&kter $ika keadaan tubuhnya dirasa tidak enak. Kadar ula darah tertinggi yang pernah

diperiksa &s adalah 6((mg2dl sedangkan gula darah terendah pernah sampai 1(' mg2dl.

Keadaan ini sempat membuat &s dira!at di %S pada tahun '(1'. Selain penyakit gula &s $ugamenderita darah tinggi. -s mengaku bah!a sudah menderita darah tinggi se$ak tahun '((3.

Peng&batan yang dilakukan $uga tidak rutin &s sempat meminum &bat kapt&pril yang diberikan

d&kter namun tidak rutin dik&nsumsinya. iasanya &s meminum &bat ini $ika dirasa kepala

pusing sa$a. Pengukuran tekanan darah yang pernah &s lakukan paling tinggi yaitu 14(21((

mm5g dan paling rendah 1(24( mm5g.

$en/a!t Daulu7/8 9a0ar 7/8 Malaria 7/8 atu gin$al2Sal.kemih

'


3/16

7/8 9a0ar "ir 7/8 Disentri 7/8 urut 75emia8

7/8 Di,teri 7/8 5epatitis 7/8 Penyakit pr&state

7/8 atuk %e$an (7) T8u+ Ao-nal+ 7/8 +asir

7/8 9ampak 7/8 Skir&,ula (7) Daete+

(7) In8luen9a 7/8 Si,ilis 7/8 "lergi

7/8 T&nsilitis 7/8 &n&re 7/8 Tum&r

7/8 Kh&rea (7) '5erten+ 7/8 Penyakit Pembuluh

7/8 Demam %ematik "kut 7/8 Ulkus entrikuli 7/8 Pendarahan -tak

7/8 Pneum&nia 7/8 Ulkus Du&deni 7/8 Psik&sis

(7) :a+trt+ 7/8 %hemat&id "rthritis ;ain/lain : (;) -perasi

7/8 Ke0elakaan

R0a/at Keluar*a

'uun*anU-ur

(Taun)Jen+ Kela-n

Keaaan

Ke+eatan$en/ea %enn**al

Kakek 7ayah8 / ;aki/laki Meninggal /Nenek 7ayah8 / Perempuan Meninggal /Kakek 7ibu8 / ;aki/laki Meninggal /

Nenek 7ibu8 / Perempuan Meninggal /

"yah /

=


4/16

in$al / > /

;ambung / > /

ANA%NESIS SISTE%Kult

7/8 isul 7/8 %ambut 7/8 Keringat Malam 7/8 ;ain/lain

7/8 Kuku 7/8 Kuning2#kterus 7/8 Sian&sis

Ke5ala

7/8 Trauma 7/8 Sakit Kepala

7/8 Sink&p 7/8 Nyeri pada Sinus

%ata7/8 Nyeri 7/8 %adang

7/8 Sekret (7) :an**uan $en*latan

7/8 Kuning2#kterus 7/8 Keta$aman Penglihatan menurun

Teln*a

7/8 Nyeri

7/8 Sekret 7/8 angguan Pendengaran

7/8 Tinitus 7/8 Kehilangan Pendengaran

'un*

7/8 Trauma 7/8 e$ala Penyumbatan 7/8 ?pistaksis

7/8 Nyeri 7/8 angguan Pen0iuman

7/8 Sekret 7/8 Pilek

%ulut

(7) #r !ern* 7/8 ;idah k&t&r

7/8 usi berdarah 7/8 angguan penge0apan

7/8 Selaput 7/8 St&matitis

Ten**oro!an

7/8 Nyeri Tengg&r&kan 7/8 Perubahan Suara

Leer

7/8 Nyeri ;eher 7/8 en$&lan

Daa ( Jantun* $aru " 5aru )

7/8 Nyeri dada 7/8 Sesak Napas

7/8 erdebar/debar 7/8 atuk Darah

(7) Orto5noe (7) #atu!


5/16

Ao-en ( La-un* U+u+ )

7/8 %asa Kembung 7/8 +asir 7/8 Perut Membesar

(7) %ual 7/8 Men0ret

7/8 Muntah 7/8 Tin$a Darah

7/8 Muntah Darah 7/8 Tin$a er!arna Dempul

7/8 Sukar Menelan 7/8 Tin$a er!arna Ter

(7) N/er $erut 7/8 en$&lan

Saluran Ke- Alat Kela-n

7/8 Disuria 7/8 Ken0ing Nanah

7/8 Stranguria 7/8 K&lik

7/8 P&liuria (7) Ol*ura

7/8 P&lakisuria 7/8 "nuria

7/8 5ematuria 7/8 %etensi Urin

7/8 Ken0ing atu 7/8 Ken0ing Menetes

7/8 Ng&mp&l 7tidak disadari8 7/8 Penyakit Pr&stat

Sara8 an Otot

7/8 "nestesi 7/8 Sukar Mengingat

7/8 Parestesi 7/8 "taksia

7/8 -t&t ;emah 7/8 5ip& 2 5iper/esthesi

7/8 Ke$ang 7/8 Pingsan

7/8 ",asia 7/8 Kedutan 7@ti0kA8

7/8 "mnesia 7/8 Pusing 7ertig&8

7/8 angguan bi0ara 7Disartri8

E!+tre-ta+

(7) #en*!a! 7/8 De,&rmitas

7/8 Nyeri sendi 7/8 Sian&sis

#erat #aan ,

erat badan rata B rata 7kg8 : )4 kg

erat tertinggi kapan 7kg8 : 6' kg

erat badan sekarang : 6( kg

)


6/16

RIWA&AT 'IDU$

R0a/at Kelaran

Te-5at lar : (7) D ru-a 7/8 %umah ersalin 7/8 %S ersalin

Dtolon* ole : 7/8 D&kter 7/8 idan (7) Du!un 7/8 lain B lain

R0a/at I-un+a+

7/8 5epatitis 7/8 9 7/8 9ampak 7/8 DPT 7/8 P&li& 7/8 Tetanus

R0a/at %a!anan

Crekuensi 2 5ari: = sehari Jumlah 2 kali : 1 p&rsi ke0il

ariasi 2 hari: Nasi sayur tahu tempe Na8+u -a!an , -enurun

$en!an

(7) SD 7/8 S;TP 7/8 S;T" 7/8 Sek&lah Ke$uruan

7/8 "kademi 7/8 Uni*ersitas 7/8 Kursus 7/8 Tidak sek&lah

Ke+ultan

Keuangan : / Peker$aan : /

Keluarga : / ;ain/lain : /

$E%ERIKSAAN FISIK$e-er!+aan U-u-

Tinggi adan : 1)) 0m

erat adan : 6( kg

#MT : '


7/16

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

A+5e! Kej0aan

Tingkah ;aku : !a$ar

"lam Perasaan : biasa

Pr&ses Pikir : !a$ar

Kult

+arna : sa!& matang ?,,l&resensi : tidak ada

Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada

Pertumbuhan rambut : tidak merata beruban Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran

Suhu %aba : sama dengan pemeriksa ;embab2Kering : lembabKeringat : umum 7G8 Turg&r : baik

#kterus : tidak ada

;apisan ;emak : merata

?dema : ada

;ain/lain : /

Kelenjar :eta #enn*Submandibula : tidak teraba membesar ;eher : tidak teraba membesar

Suprakla*ikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

;ipat paha : tidak teraba membesar

Ke5ala

?kspresi !a$ah : tampak lemah

Simetri muka : simetris

%ambut : hitam beruban tidak rapuh tidak merata

Pembuluh darah temp&ral : teraba pulsasi

%ata

?&phthalamus : tidak ada ?n&pthalamus : tidak ada

Kel&pak : &edem 7/8 ;ensa : $ernih

Konjun*t>a , ane-+ (7) V+u+ , !uran*

Sklera : ikterik 7/8 erakan Mata : akti,


8/16

;apangan penglihatan : n&rmal Tekanan b&la mata : n&rmal

Nistagmus : tidak ada

Teln*a

Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh intak

;ubang : lapang Penyumbatan : tidak ada

Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada

9airan : tidak ada

%ulut

#r , !ern* T&nsil : T1 B T1 tenang

;angit/langit : tidak ada kelainan au pernapasan : tidak ada

Trismus : tidak ada ;idah : n&rmal

Caring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada ber0ak putih

igi geligi : beberapa gigi sudah tanggal karies dentis 7G8

Leer

Tekanan ena Jugularis 7JP8 : )G= 0m5'-

Kelen$ar Tir&id : tidak teraba membesar

Kelen$ar ;im,e : tidak teraba membesar

Daa

entuk : simetris sela iga n&rmal

Pembuluh darah : k&lateral 7/8 spider ne*i 7/8 tidak terdapat lesi kulit

uah dada : simetris tidak teraba massa

$aru " $aru

Depan elakang

#nspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamisKanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamisPalpasi Kiri Tidak ada ben$&lan

Cremitus taktil simetris

Nyeri tekan 7/8

Tidak ada ben$&lan


Nyeri tekan 7/8Kanan Tidak ada ben$&lan


Nyeri tekan 7/8

Tidak ada ben$&lan


Nyeri tekan 7/8

Perkusi Kiri S&n&r di seluruh lapang paru S&n&r di seluruh lapang paruKanan S&n&r di seluruh lapang paru S&n&r di seluruh lapang paru"uskultasi Kiri Suara *esikuler Suara *esikuler

4


9/16

+heeFing 7/8 Ron! (7) +heeFing 7/8 Ron! (7)Kanan Suara *esikuler

+heeFing 7/8 Ron! (7)

Suara *esikuler

+heeFing 7/8 Ron! (7)Jantun*

#nspeksi : #0tus 0&rdis tidak tampak

Palpasi : #0tus 0&rdis teraba pada #9S di linea aillaris anteri&r tidak kuat angkat

Perkusi : atas atas : #9S ## linea parasternal kiri

atas pinggang : #9S ### linea sternalis kiri

atas kiri : #9S # linea aillaris anteri&r

atas kanan : #9S linea sternalis kanan

"uskultasi : "' H "1 reguler murni Murmur 7/8 all&p 7/8

P' H P1 reguler murni Murmur 7/8 all&p 7/8 M1 H M' reguler murni Murmur 7/8 all&p 7/8

T1 H T' reguler murni Murmur 7/8 all&p 7/8

$e-ulu Dara

"rteri Temp&ralis : Teraba pulsasi

"rteri Kar&tis : Teraba pulsasi

"rteri rakhialis : Teraba pulsasi

"rteri %adialis : Teraba pulsasi"rteri Cem&ralis : Teraba pulsasi

"rteri P&plitea : Teraba pulsasi

"rteri Tibialis P&steri&r : Teraba pulsasi

"rteri D&rsalis Pedis : Teraba pulsasi

$erut

#nspeksi : +arna kulit kuning langsat tidak terdapat striae tidak terdapat sikatrikpembuluh darah 7/8 0aput medusa 7/8 spider ne*i 7/8 dilatasi *ena 7/8

Palpasi : Dinding perut: tidak ada rigit n/er te!an e5*a+tru- (7) nyeri lepas 7/8 de,ans

muskular 7/8 massa 7/8

5ati : Teraba membesar $ari ar0us 0&stae kanan dan ' $ari dari

pr&sesuss yp&ideus tepi tumpul tidak berben$&l/ben$&l.

;impa : tidak teraba membesar

in$al : ball&temen 7/8 bimanual 7/8

;ain/lain : tidak ada

3


10/16

Perkusi : timpani nyeri ket&k 9" 7/8

"uskultasi : U7G8 1'2menit n&rm&peristaltik

%e,leks dinding perut : baik

Colo! Duur (ata+ n!a+)

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

An**ota :era!

Len*an Kanan Kr

1(


11/16

-t&t

T&nus : N&rm&t&nus N&rm&t&nus

Massa : ?utr&,i ?utr&,i

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

erakan : akti, akti,

Kekuatan : G) G)

;ain/lain : ptekie 7/8 &edem 7/8 ptekie 7/8 &edem 7/8

Tun*!a an Ka! Kanan Kr

;uka : tidak ada tidak ada

arises : tidak ada tidak ada

-t&t 7t&nus8 : n&rm&t&nus n&rm&t&nus

Massa : eutr&,i eutr&,i

Sendi : n&rmal n&rmal

erakan : akti, akti,

Kekuatan : G) G)

-edem : "da "da

;ain/lain : tidak ada tidak ada

Re8le?

Kanan Kiri%e,leks Tend&n P&siti, P&siti, isep P&siti, P&siti, Trisep P&siti, P&siti, Patela P&siti, P&siti, "0hiles P&siti, P&siti, Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

%e,leks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan%e,leks pat&l&gis Negati, Negati,

$E%ERIKSAAN $ENUNJAN:

;ab&rat&rium '1 Desember '(1) pukul 14 : ( di #D

Dara rutn,

' , @B *L 12.;16.3

;euk&sit : 1(.4( 2I; .(((/1(.)((

't , 2@ B.3;4.3

Tr&mb&sit : 6.(((2I; 14'.(((/=63.(((


12/16

;?D : ( mm2$am

Ele!trolt,

Na : 1=< m?2; 1=)/1

Case ujian dengan dr Ben.docx

Documents

Transcript of Case ujian dengan dr Ben.docx