BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : An. Stella

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 10 tahun

Status : Belum Menikah

Alamat : Jl. Prapatan 2 No.12A RT 10 RW 05 Kelurahan Senen,

Kecamatan

Senen Jakarta Pusat

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : Sekolah Dasar

Agama : Islam

No.Rekam medis : 997070670

Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Senen

Tanggal berobat : 11 Oktober 2012

B. Anamnesa

Autoanamnesa dan alloanamnesa yang dilakukan pada tanggal 11 Oktober 2012

1. Keluhan Utama

Sesak napas

2. Keluhan Tambahan

Batuk

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Senen diantar oleh ayahnya

dengan keluhan sesak napas yang semakin memberat sejak 3 hari sebelum

datang ke Puskesmas Kecamatan Senen. Keluhan sesak napas dirasakan setiap

hari dan disertai bunyi ”ngik-ngik”. Sebelum masuk ke Puskesmas Kecamatan

Senen, pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak. Serangan

terjadi kurang dari satu kali perbulan, tetapi 3 hari terakhir ini keluhan pasien

dirasakan memberat. Sesak terasa pada saat udara dingin, terutama pada

malam hari. Pasien merasa sesak napas berkurang jika meminum obat yang

diperoleh dari dokter atau dengan posisi duduk. Sesak napas mulai dirasakan

1

sejak pasien masih berusia 4 tahun dan bersifat kumat-kumatan. Pasien

biasanya hanya berobat jalan ke Puskesmas atau dokter umum. Sesak napas

tidak sampai menimbulkan nyeri dada. Pasien mengatakan tidak pernah

merasa dadanya berdebar-debar.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu.

Dahaknya berwana putih kental, jumlahnya sedikit. Akan tetapi orang tua

pasien tidak memberikan obat batuk untuk mengatasi keluhannya karena

merasa hanya batuk biasa dan tidak terlalu menganggu aktivitasnya. Beberapa

hari sebelum masuk Puskesmas keluhan batuknya semakin bertambah dan

dahak yang dikeluarkan juga semakin banyak. Dahak yang dikeluarkan

berubah warna menjadi kekuningan. Hal ini membuat pasien merasa tidak

nyaman dan terganggu aktivitasnya.

Pasien mengaku tidak pernah sampai batuk berdarah. Pasien tidak

pernah berkeringat dingin saat malam hari. Menurut sang ayah, nafsu makan

pasien juga seperti biasa dan berat badannya tetap stabil seperti sebelum

muncul keluhan-keluhan tersebut.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

- pasien menderita sesak seperti ini sejak usia 4 tahun

- riwayat alergi terhadap cuaca dingin dan debu

- sering bersin di pagi hari

- serangan sesak terjadi kurang dari 1 kali perbulan dan terjadi sangat

singkat terutama pada malam hari

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Ibu pasien mempunyai riwayat asma

- Ibu pasien memiliki alergi terhadap cuaca dingin dan debu

- Ibu pasien sering bersin di pagi hari

6. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama orang tuanya dalam satu rumah, kebutuhan

primer pasien tercukupi. Ayah pasien bernama Tn.Markus adalah

seorang petugas keamanan disebuah bank yang berpenghasilan kurang

2

lebih Rp. 1.700.000,- /bulan, dan ibu pasien bernama Ny.Anna adalah

seorang ibu rumah tangga.

7. Riwayat Kebiasaan

Ayah pasien, Tn. Markus tidak mempunyai kebiasaan merokok di

dalam rumah tetapi ayahnya selalu menjadikan ruang tamu sebagai

tempat parkir motornya. Ibu pasien Ny. Anna jarang sekali

membersihkan rumah ataupun mengelap meja dan perabotan rumah

tangga. Kipas angin yang berada diruang tengah dan didalam kamar

juga tidak pernah dibersihkan sejak pertama kali membelinya sekitar 6

bulan yang lalu. Keluarga Tn.Markus tidur dengan menggunakan kasur

dan bantal yang terbuat dari kapuk dengan seprai yang jarang sekali

diganti dengan rutin.

8. Riwayat Imunisasi

Imunisasi Jumlah

Hepatitis B I, II, III (usia 0, 1, 6 bulan)

BCG I (usia 1 bulan)

DPT I, II, III (usia 2, 3, 4 bulan)

Polio I, II, III, IV (usia 0,2, 4, 6 bulan)

Campak I (usia 9 bulan)

Usia Motorik kasar Motorik halus Komunikasi/Bicara Sosial

4

bulan

Tengkurap/telentang

sendiri

Memegang mainan Tertawa/berteriak Memandangi

tangan sendiri

7

bulan

Merangkak, duduk

tanpa berpegangan

Meraih, menggapai

dan mengambil

mainan

Menoleh kearah

datangnya suara,

berkata tanpa arti

Memasukan

biskuit ke mulut

12

bulan

Berdiri sendiri tanpa

dibantu, dan berjalan

Dapat menyusun

balok dan mainan

Berkata tanpa arti Bermain dengan

orang lain.

9. Riwayat perkembangan

3

10. Riwayat kehamilan dan kelahiran

KEHAMILAN

Morbiditas

kehamilan

Ibu pasien ketika hamil tidak

mengalami sakit yang berat

Perawatan

antenatal

Ibu pasien rajin kontrol ke bidan

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Rumah

Penolong

persalinan

Bidan

Cara persalinan Spontan

Masa gestasi Cukup bulan

Keadaan bayi

- berat lahir : 2700 gram

- panjang : 47 cm

- lingkar kepala: -

- langsung menangis

- kelainan (-)

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik tanggal : 11 Oktober 2012

1. Keadaan Umum : tampak sakit ringan

2. Vital Sign

- Nadi : 80 x/menit

- Respirasi : 36 x/menit

- Suhu : 36,60C

3. Status Gizi

- Berat badan : 25 kg

- Tinggi badan : 130 cm

- BB/TB : 25 / 28 x 100% = 89% (status gizi baik)

4

4. Status Generalis

- Kepala : bentuk oval, simetris

- Rambut : hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut

- Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

pupil bulat, isokor

- Hidung : septum tidak deviasi, terdapat sekret

- Telinga : terdapat sedikit serumen

- Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1

- Leher : tidak terdapat pembesaran KGB

THORAKS

- Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri

Pergerakan napas simetris kanan dan kiri

Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V garis

midclavicula

kiri

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler.

Vesikuler pada seluruh lapang paru

Rhonki(-/-) Wheezing (+/+)

- Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis

dextra

Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula

sinistra

Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis

sinistra

5

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur

maupun gallop

ABDOMEN

Inspeksi : simetris, datar, kelainan kulit (-), pelebaran vena (-)

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi : nyeri tekan perut bawah, nyeri lepas (-), nyeri ketuk (-)

hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi : timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-)

GENITALIA : tidak diperiksa

EKSTREMITAS : superior : Hangat

Sianosis (-/-)

Edema (-/-)

Inferior : Hangat

Edema (-/-)

Sianosis (-/-)

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala keluarga : Ayah pasien Tn. Markus, berusia

32 tahun

b. Identitas Pasangan : Ibu pasien, Ny Anna, berusia 25

tahun

c. Struktur Komposisi Keluarga :

Keluarga terdiri atas Tn. Markus sebagai kepala keluarga. Tn.

Markus menikah dengan Ny. Anna. Tn.Markus memiliki dua orang

anak, yaitu satu anak laki-laki bernama Stella (pasien) dan satu anak

perempuan bernama Kristi. Tn. Markus membiayai sendiri keluarganya.

Keluarga pasien termasuk keluarga yang kurang memenuhi

kriteria tidak sehat dalam arti setiap anggota keluarga tidak saling

6

mendukung satu sama lain. Fungsi adaptasi (adaptation) tidak

berjalan baik, karena pasien tidak terlalu mendapat dukungan dari

keluarga untuk sembuh walaupun seluruh keluarga tahu bahwa

penyakit An.Stella bisa dicegah kekambuhannya.

Fungsi kemitraan (partnership) belum berjalan dengan baik di

mana setiap anggota keluarga belum berkomunikasi secara aktif untuk

rembuk ataupun untuk mengambil suatu keputusan dan atau

menyelesaikan masalah yang dihadapi oleh pasien dan atau anggota

keluarga yang lain, semua keputusan di ambil oleh Tn.Markus sendiri.

Fungsi pertumbuhan (growth) terbilang kurang baik.

Fungsi kasih sayang (Affection) dalam keluarga ini kurang

harmonis di mana hubungan suami dengan istri dan hubungan

keluarganya dengan pasien kurang terjalin dengan baik, sehingga

perhatian tidak selalu tampak diantara anggota keluarga.

Fungsi kebersamaan (resolve) terbilang kurang baik, yaitu setiap

anggota keluarga kurang memiliki waktu untuk duduk bersama dan

bercengkrama membahas suatu hal. Keluarga lainnya juga sibuk

dengan pekerjaannya masing-masing.

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah

No Nama

Kedudukan

dalam

keluarga

Jenis

KelaminUmur Pendidikan Pekerjaan Ket.

1. Tn. MarkusKepala

keluargaLaki-laki 32 th SMA Satpam

2. Ny. Anna Istri Perempuan 25 th SMAIbu rumah

tangga

3. An. Stella Anak ke-1 Laki-laki 10 th - Pelajar SD

4. An. Kristi Anak ke-2 Perempuan 6 th - Pelajar SD

7

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal

Status kepemilikan rumah : milik Tn.Markus

Daerah perumahan : padat

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah: 7 x 8 m2 Keluarga Tn.Markus mempunyai

rumah yang cukup memenuhi kriteria

rumah tidak sehat, karena tidak

adanya ventilasi udara karena jendela

rumah tidak dapat dibuka.

Ketersediaan air bersih dan jamban

keluarga cukup baik.

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 4 orang

Luas halaman rumah: tidak ada halaman

Tidak bertingkat

Lantai rumah dari: Keramik

Dinding rumah dari: Tembok`

Tidak ada ventilasi udara

Jamban keluarga: Ada

Tempat bermain: Tidak ada

Penerangan listrik: 900 watt

Ketersediaan air bersih: Ada

Tempat pembuangan sampah : Ada

8

DENAH RUMAH

Gambar 1. Denah Rumah Keluarga Tn. Markus

U

Keterangan :

: Pintu

9

b. Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan, elektronik, peralatan

rumah tangga)

Keluarga memiliki barang – barang kebutuhan tersier seperti:

1) Kendaraan:

- Satu sepeda motor

- Satu sepeda

2) Elektronik dan peralatan rumah tangga:

- Satu televisi berwarna berukuran 21 inch

- Dua kipas angin

- Satu lemari es

- Satu dispenser

- Satu kompor gas

- Satu setrika

- dua handphone

3) Tabungan:

Keluarga ini tidak memiliki tabungan

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Tempat Berobat

Jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit, keluarga Tn.Markus selalu

membawanya berobat ke Puskesmas kecamatan Senen. Selain karena

harganya yang terjangkau, juga karena tempatnya yang tidak jauh dari

rumah, sehingga dapat ditempuh hanya dengan naik motor atau berjalan

kaki.

b. Balita : -

c. Asuransi/Jaminan Kesehatan

Keluarga Tn. Markus tergolong keluarga dengan status ekonomi rendah,

namun keluarga ini tidak memiliki asuransi ataupun jaminan kesehatan.

Oleh karena itu seluruh biaya pengobatan harus ditanggung dengan biaya

sendiri.

10

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (PUSKESMAS)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai

pusat pelayanan

kesehatan

Berjalan kaki atau

dengan kendaraan

pribadi

An.stella berobat ke

puskesmas diantar oleh

ayahnya dengan

menggunakan motor.

Menurut keluarganya tarif

berobat di puskesmas cukup

terjangkau, yaitu hanya Rp.

2000 dan kualitas

pelayanannyapun dinilai

memuaskan.

Tarif pelayanan

kesehatanTerjangkau

Kualitas

pelayanan

kesehatan

Memuaskan

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan Makan

Keluarga Tn. Markus makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari.

Biasanya mereka makan pada pagi, siang dan malam hari.

Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. Markus dimasak sendiri

oleh Ny.Anna. Menu yang biasanya disajikan adalah nasi, telur,

ikan,tahu,tempe dan sayur bening. Garam yang digunakan untuk

masakan yaitu garam yang mengandung yodium. Garam ini tidak

terlalu banyak digunakan saat memasak. An.Stella dan An.Kristi

karena saat ini sudah bersekolah, memiliki kebiasaan jajan sembarangan,

seperti membeli es dan chiki di pinggir jalan atau warung di dekat

rumahnya.

Keluarga Tn. Markus biasa makan di sembarang ruangan karena

mereka tidak memiliki ruang makan khusus. Mereka juga kurang

membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan serta

merapikan dan membersihkan peralatan makan mereka setelah selesai

makan.

11

Tabel 4. Food Recall

Hari Menu Makanan

Minggu,8 Oktober 2012

Pagi Nasi + telur dadar

Siang Nasi + Sayur Bayam + tempe

Malam Nasi + sayur bayam + tempe

Senin,9 Oktober 2012

Pagi Mie instan

Siang Nasi + telur kecap + tahu

Malam Nasi + telur kecap + tahu

Hari Menu Makanan

Selasa,10 Oktober 2012

Pagi Nasi + telur

SiangNasi + Ikan cuek + sayur

kangkung

MalamNasi + Ikan cuek + sayur

kangkung

b. Penerapan Pola Gizi Seimbang

12

Setiap hari keluarga Tn. Markus kurang memperhatikan pola gizi

seimbang dari menu yang mereka konsumsi, misalnya jarang

mengkonsumsi buah, daging dan susu. Hal ini mungkin dikarenakan

pengetahuan dan minat yang kurang mengenai pentingnya pola makan gizi

seimbang.

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga :

Ayah pasien Tn.Markus memberikan dukungan secara material

guna untuk memenuhi kecukupan gizi pasien dan untuk

membawa ke dokter.

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga :

Kedua orang tua pasien dan pasien tidak dapat tidur tanpa

menggunakan kipas angin, kasur dan bantal yang terbuat dari

kapuk setiap harinya sehingga dapat menjadi faktor pencetus

terjadinya asma pada pasien.

Ibu pasien tidak segera tanggap apabila anaknya sakit.

Keadaan rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan.

Ventilasi udara yang sangat kurang, sehingga membuat sirkulasi

udara di dalam rumah tidak baik.

B. Genogram

1. Bentuk keluarga :

Bentuk keluarga ini adalah keluarga kecil (intended family) yaitu

keluarga inti (nuclear Family). Keluarga terdiri dari Tn.Markus sebagai

kepala keluarga dan Ny.Anna sebagai istrinya. Mereka tinggal bersama

anaknya yang bernama An.Stella dan An.Kristi.

2. Tahapan siklus keluarga :

Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Tn. Markus

berada pada tahapan siklus keluarga yang keempat, yaitu keluarga dengan

anak usia sekolah. Tn.Markus menikah dengan Ny.Anna mempunyai dua

anak yaitu satu anak laki-laki dan satu anak perempuan. Anak pertama

13

bernama Stella berusia 10 tahun duduk di bangku SD kelas 5 sedangkan anak

kedua bernama Kristi berusia 5 tahun duduk di bangku SD kelas 1.

Adapun tugas perkembangan pada tahapan ini yaitu:

- Mensosialisasikan anak-anak, termasuk meningkatkan prestasi sekolah

dan mengembangkan hubungan dengan teman sebaya yang sehat.

- Mendidik anak, mengajari anak untuk mempersiapkan masa depannya,

membiasakan anak belajar secara teratur, mengontrol tugas-tugas sekolah

anak, dan meningkatkan pengetahuan umum anak.

- Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan

- Memenuhi kebutuhan kesehatan fisik anggota keluarga.

- Menyediakan lingkungan yang meningkatkan kesehatan

3. Family map

14

Ny. ong (60

th)

Tn. Felix (63

th)

Tn. Davin (31 th)

Ny. Anna (25 th)

Nn. Ellen (20 th)

Tn.Madi (36

th)

Tn.Tikno (65 th)

Ny.Muji (60 th)

Tn. Markus (32 th)

An.Stella (10

th)

An.Kristi (6 th)

Keterangan gambar:

: pasien laki-laki : garis keturunan

: laki-laki : tinggal dalam 1 rumah

: perempuan : garis perkawinan

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

Ny.Anna yang berperan dalam struktur keluarga sebagai ibu sekaligus

istri memiliki sikap yang kurang perhatian terhadap kesehatan keluarganya.

Ia hanya akan datang ke dokter bila sakit anaknya bertambah parah.

Asupan keseimbangan gizi guna daya tahan tubuh anak itu sendiri dinilai

kurang.

D. Diagnosis Holistik

1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

Pasien datang karena sesak yang dirasakannya dirasa bertambah berat.

Harapannya datang ke puskesmas adalah untuk menyembuhkan sesak

napas dan batuk yang diderita oleh anaknya. Ia khawatir sesak

napasnya yang bertambah berat dapat mengancam jiwa sang anak.

2. Aspek klinik

Diagnosis : Asma bronkial serangan sedang episode jarang

Diagnosis Banding : Bronkitis Kronik, Bronkopneumonia

3. Aspek risiko internal

Pasien mempunyai penyakit asma yang diturunkan dari ibunya.

15

4. Aspek psikososial keluarga

Pasien tinggal di lingkungan rumah yang padat, di dalam rumah

kebersihan kurang terjaga, terdapat debu-debu di atas lemari, bawah

kasur, maupun meja. Keluarga pasien kurang memperhatikan

kesehatannya dan hanya diberikan obat bila penyakit bertambah berat.

5. Aspek fungsional

Skala aspek fungsional (FKUI) untuk pasien ini diberikan skor

4.Karena pasien ini dapat menjalankan aktivitasnya, namun terbatas.

E. Rencana Penatalaksanaan

Tabel 5. Rencana Penatalaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkanBiay

aKet

Aspek

personal

Mengatasi

kekhawatiran pasien

bahwa kemungkinan

sesak yang

dideritanya akibat

asma yang

disebabkan oleh

paparan bahan alergi

(alergen).

Orang

tua

pasien

Saat di

puskesma

s

Orang tua pasien

mengerti mengenai

penyakit yang diderita

oleh anaknya

disebabkan oleh adanya

alergen, dan dapat

dicegah dengan

menghindari faktor

pencetus (alergen).

Sehingga

kekhawatirannya dapat

teratasi.

- -

Aspek

klinis

Memberikan

pengobatan yaitu

Pasien Saat

kunjunga

Untuk meredakan dan

menghilangkan

- -

16

Ipratropium bromide

+ NaCl nebulizer

Ambroxol syr

0,5/kgBB/kali

Salbutamol tab

0,3/kgBB / hari

n ke

puskesma

s

keluhannya.

F. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

17