Case Stefano Leatemia Mantaaap

8/13/2019 Case Stefano Leatemia Mantaaap

1/35

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

(UKRIDA)

SMF ILMU KEBIDANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Stefano Leatemia TandaTangan:

NIM : 11-2012-031

Dokter Pembimbing: dr. Mangisi Tambunan, SpOG

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. P S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 29 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Budi Mulia 007/013 Pademangan

Barat

IDENTITAS SUAMI

Nama Lengkap : Tn T Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 31 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMK

Alamat : Jl. Budi Mulia 007/013 Pademangan

Barat


2/35

2

II. ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal : 27 September 2013, pukul 12.00 WIB

Keluhan Utama:Os datang dengan keluhan perut terasa mules-mules sejak 02.00 WIB

Keluhan tambahan: -

Riwayat Kehamilan Sekarang

Os dengan G1P0A0 dirujuk dari puskesmas kecamatan pademangan dengan keluhan

perut terasa mules-mules sejak 02.00 WIB. Os mengaku sudah keluar lendir bercampur

dengan darah dari kemaluan.Mules-mules dirasakan semakin bertambah dan perut terasa

kencang. Os biasa memeriksakan kandungan ke bidan sebanyak 4 selama kehamilan,namunbelum pernah dilakukan pemeriksaan menggunakan USG.Os juga tidak diberitahu tentang

letak janin,tetapi kualitas janin dalam keadaan sehat dan baik. HPHT 28/12/2012. TP

4/10/2013

Riwayat Kehamilan Dahulu

Hamil sekarang

Riwayat Haid

Os mengatakan mendapat haid pertama pada usia 14 tahun dengan siklus teratur dan lamanya

5 hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengatakan tidak ada riwayat keluarga hipertensi, DM, alergi, asma, hipertensi, dan

penyakit jantung

Riwayat Penyakit Keluarga

Os mengatakan tidak ada riwayat keluarga hipertensi, DM, alergi, dan penyakit jantung pada

keluarganya

Riwayat Keluarga Berencana

Os mengaku tidak pernah KB


3/35

3

Riwayat Perkawinan

Os mengaku ini adalah pernikahan pertama dengan suami sekarang dan sudah 1 tahun.

III. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : CM

TTV: Tekanan darah: 100/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit, torakoabdominal

Suhu : 36,3 C

Tinggi Badan : 145 cm

Berat Badan : 54 kg

Keadaan gizi : baik

Kepala : normocephali, distribusi rambut merata

Mata : isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : normotia, sekret (-/-)

Hidung : septum deviasi (-), mukosa tidak hiperemis, sekret (-/-)

Leher : kelenjar tiroid dan kelenjar limfe tidak teraba membesar

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Perut : membuncit, linea nigra (+) dan striae gravidarum (-)

Ekstremitas : varises tidak ada, edema tidak ada

2. Pemeriksaan Obstetrik

Pemeriksaan luar:

Palpasi :

Leopold I: TFU 2 jari dibawah processus xiphoideus (41 cm),

teraba bagian bulat, keras, dan melenting

Leopold II: kanan : teraba bagian keras memanjang seperti papan.

kiri : teraba bagian kecil janin.


4/35

4

Leopold III: teraba bagian tidak bulat, lunak, dan tidak melenting.

Leopold IV: divergen

His : 3 x 10 38 sedang

DJJ : 136 x/menit, teratur

Taksiran berat janin (TBJ) = (41-12) x 155 = 4495 gram

Pemeriksaan dalam:

VT : portio tipis lunak, pembukaan 8 cm, ketuban (+), presentasi kaki, Hodge III

Pelvimetri : tidak dilakukan

IV. RINGKASAN (RESUME)

Ny.PS , usia 29 tahun, Os dengan G1P0A0 dirujuk dari puskesmas kecamatan

pademangan dengan keluhan perut terasa mules-mules sejak 02.00 WIB. Os mengaku sudah

keluar lendir bercampur dengan darah dari kemaluan.Mules-mules dirasakan semakin

bertambah dan perut terasa kencang.

Os mengatakan sedang hamil 38 minggu dan ini adalah kehamilan pertama dan

belum pernah keguguran dan rutin memeriksakan kandungannya ke bidan tiap bulan. . HPHT

28/12/2012. TP 4/10/2013. Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis tekanan darah

100/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Pernapasan20 x/menit, torakoabdominal, Suhu 36,3C.

abdomen tampak membuncit, tidak terdapat linea nigra ataupun striae gravidarum. Pada

status obstetrikus didapatkan Inspeksi : abdomen tampak membuncit, linea nigra dan striae

gravidarum (-). Pada palpasi Leopold I di dapat TFU 2 jari dibawah processus xiphoideus

(41 cm), teraba bagian bulat, keras, dan melenting. Leopold II teraba bagian keras

memanjang seperti papan pada sebelah kanan dan teraba bagian kecil janin pada bagian kiri.

Leopold III teraba bagian tidak bulat, lunak, dan tidak melenting. Leopold IV divergen. His 3

x 10 38 sedang. DJJ 136 x/menit. Taksiran berat janin 4495 gram. Pada Pemeriksaan dalam

didapat portio tipis lunak, pembukaan 8 cm, ketuban (+) , presentasi kaki, Hodge III.

V. DIAGNOSIS

Ibu : G1 P0A0hamil aterm Inpartu kala I fase aktif

Janin : tunggal, hidup intrauterine, letak memanjang, presentasi kaki,makrosomnia


5/35

5

VI. PENATALAKSANAAN

Rencana diagnostik:

H2TL, USG

Terapi:

IVFD RL 500 cc

Antibiotik profilaksis :

-Intermoxil 1x1 gram IV

Tindakan aktif :

-SC

Rencana Pendidikan

Menjelaskan kepada pasien tentang keadaan kehamilan sekarang,tentang letak janin yang

sungsang,komplikasi serta rencana untuk operasi sectio.

VII. PROGNOSIS

Ibu : Ad bonam

Janin : Ad bonam

VIII. FOLLOW UP

27/5/2013 pukul 14.15 WIB

S: os mengaku mulas mulas makin sering

O:

TTV

TD: 110/70 mmHg

N: 82x/menit

RR: 18x/menit

S: 36,6 C

DJJ: 142x/menit

His: 3 x 10 40

VT:

Portio: tips lunak


6/35

6

Ketuban: +

Pembukaan: 8

A: Ibu : G1 P0 A0 aterm, inpartu kala I fase aktif

Janin : tunggal, hidup, intrauterine presentasi kaki,makrosomia

P: observasi ku, kesadaran, TTV, TFU, his, pembukaan, DJJ

Ivfd RL 500 cc/ 12 jam

27/9/2013 pukul 14.45 WIB

S: tidak ada keluhan

O:

TD: 110/70 mmHg

N: 76x/menit

RR: 22x/menit

S: 36,4C

His: 3x10 40

DJJ: 140x/menit

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium tanggal 27/9/13 jam 14.20

Hb: 14.6 g/dL Leukosit: 9500 /uL HT: 41% Trombosit: 185.000 /uL

A: Ibu : G1 P0 A0 aterm, inpartu kala I fase aktif

Janin : tunggal, hidup, intrauterine presentasi kaki,makrosomia

P: SC


7/35

7

27/9/2013 pukul 15.10 WIB

Dilakukan SC dan bayi lahir dengan data bayi :

Jenis Kelamin : Laki-laki

A/S : 4/6

Berat Badan : 4080 gram

Panjang Badan : 51 cm

Anus : Ada

Cacat : tidak ada

27/9/2013 pukul 18.00 WIB

S: nyeri luka operasi

O:

TD: 100/60 mmHg

N: 88x/menit

RR: 22x/menit

S: 36C

TFU : 3 jari diatas pusat

A : P1A0 post sc a/i makrosomnia dan presentasi kaki

P: observasi KU, TTV

Ivfd RL 500 cc/ 12 jam

28/5/2013 pukul 08.30 WIB

S: nyeri bekas operasi

O:

TD: 100/60 mmHg

N: 88x/menit

RR: 22x/menit

S: 36C

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium tanggal 27/9/13 jam 19.00 (post op)

Hb: 16.4 g/dL Leukosit: 15400 /uL HT: 46%


8/35

8

Trombosit: 171.000 /uL

A : P1A0 post sc a/i makrosomnia dan presentasi kaki

P: Ivfd RL 500 cc/ 12 jam

observasi KU, TTV


9/35

9

Analisa Kasus

Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan :

Palpasi :

Leopold I: TFU 2 jari dibawah processus xiphoideus (41 cm),

teraba bagian bulat, keras, dan melenting

Leopold II: kanan : teraba bagian keras memanjang seperti papan.

kiri : teraba bagian kecil janin.

Leopold III: teraba bagian tidak bulat, lunak, dan tidak melenting.

Leopold IV: divergen

His : 3 x 10 38 sedang

DJJ : 136 x/menit, teratur

Taksiran berat janin (TBJ) = (41-12) x 155 = 4495 gram

Merujuk pada diagnosa letak sunsang dengan presentasi kaki.Pada pemerikasaan fisik juga

dapat menentukan presentasi kaki dengan penemuan bahwa kaki berbeda dengan tangan :

Perbedaan kaki dan tangan

1. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan calcaneus,sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan.

2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.Etiologinya adalah letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan

menjadi presentasi kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum versi

kepala terjadi

Diagnosa makrosomia dapat ditegakan dengan menghitung TBJ ( Taksiran berat janin )

dengan menggunakan rumus : (TFU konstanta sesuai hodge) x 155 maka didapatkan TBJ

pada kasus ini adalah 4495 gram dimana pada primi TBJ > 3500 adalah makrosomia dan >

3650 merupakan indikasi SC sesuai dengan skor menurut Zachtuchni Andros.

Penatalaksaan secara diagnostik dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk persiapan

operasi dan juga dilakukan USG untuk memastikan diagnosis.Dilakukannya pembedahan

sesuai dengan indikasi operasi SC pada kasus ini berdasarkan Skor Zachtuchni Andros


10/35

10

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur

dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. 1

Klasifikasi

Letak sungsang dibagi menjadi1,2

1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depansedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.

2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baikteraba kedua kaki atau satu kaki.

3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kakiterletak sebagai bagian yang terendah.

Gambar 1.Breech positions

EpidemiologiPresentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.1-3

presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi

bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Beberapa peneliti lain seperti

Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.1di Parkland

Hospital 3,5% dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 1999 merupakan letak

sungsang.1sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-

2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.


11/35

11

Kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi

kepala. Morbiditas perinatal 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini

dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian

perinatal pada presentasi bokong hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan

kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3%

pada presentasi kepala.1,2,4

Etiologi

Letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi presentasi

kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum versi kepala terjadi.2

Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang1,2,4

Oligohidramnion Hidramnion, karena anak mudah bergerak. Anomali uterus, seperti uterus bikornis Tumor-tumor dalam panggul Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke

dalam pintu atas panggul.

Multiparitas Gemelli Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai

dengan pintu atas panggul.

Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit.

Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan

dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif

lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian

janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.6

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban

relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,

maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan

kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat

dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih


12/35

12

tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam

presentasi kepala.6sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada

dalam posisi sungsang.

Diagnosis

Pemeriksaan Luar

Berdasarkan pemeriksaan Leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting

pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian

kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis, akan teraba bagian yang kurang bundar

dan lunak. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak di atas pusat.1

Gambar 2. Pemeriksaan luar pada letak sungsang

Pemeriksaan Dalam

Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba tiga tonjolan

tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os scrum dapat

dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan prosesus spinosus ditengah-tengah

tulang tersebut.1

Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak. Persentasi

bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput succedaneumbesar,

muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii,

dagu menyerupai ujung os sacrum, sedangkan mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah

bentuk os sacrum yang mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis

medialis.1

Bo s ka dep (sakrum menjadi petunjuk). Pada letak bokong kaki, teraba kaki di


13/35

13

samping bokong. Perbedaan kaki dan tangan1

4. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan calcaneus,sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan.

5. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.6. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Rontgen dan USG.

Namun karena adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG lebih sering digunakan pada

saat ini. Dengan menggunakan USG dapat diketahui presentasi, letak dan habitus dari bayi,

adanya kehamilan multipel, lokasi dari plasenta dan volume cairan amnion.3

Gambar 3. Gambaran USG pada letak sungsang

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan antepartumPada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang

yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda,

kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest

posi tion atau dengan versi lua r.

Versi luar merupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam rahim yang

dikerjakan dari luar melalui dinding abdomen.1


14/35

14

Gambar 4. Teknik versi luar pada kehamilan sungsang

Syarat dilakukannya versi luar :

1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat dimobilisasi

2. Bunyi jantung janin baik

3. Ketuban belum pecah

4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cm

Indikasi dilakukannya versi luar4

1. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu

2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu

Kontraindikasi dilakukannya versi luar3

1. Kepala sudah masuk pintu atas panggul

2. Oligohidroamnion3. Plasenta previa

4. Anomali uterus

5. Gestasi multipel

6. Ketuban pecah sebelum waktunya.

7. Riwayat operasi pada uterus sebelumnya (miomektomi atau metroplasti).

8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR)

Komplikasi dilakukannya versi luar3

1. Solusio plasenta


15/35

15

2. Ruptura uteri

3. Emboli cairan amnion

4. Kelahiran preterm

5. Gawat janin

6. Lilitan tali pusat

7. Ketuban pecah

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-36 minggu. Pada

umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena

kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu

ke 36 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban

relatif telah berkurang.

Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan

denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.

Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan

terjadi pada multiparitas, usia kehamilan,frank breech, letak lintang.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,

penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain:

narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan

digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada

versi luar.4

Dapat juga diberikan tokolitik untuk relaksasi uterus. Beberapa penelitian

merekomendasikan penggunaan terbutalin 250 g subkutan.

Penatalaksanaan selama persalinan

Persalinan pervaginam

Dalam menolong persalinan letak sungsang pertama - tama hendaknya

ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti

kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.4

Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan

bokong.1,4

Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang yaitu pembukaan lengkap, kulit

ketuban sudah pecah, his adekuat dan tafsiran berat badan janin < 3600 gram, klinis yang

adekuat, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.


16/35

16

Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu :

Persalinan bokonga. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksidalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansiabitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

d. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagaihipomoklion.

e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinantrokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perutibu.

g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahua. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau

miring.

b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan

bertindak sebagai hipomoklion.

d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga

seluruh bahu janin lahir.

f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janina. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi

dagu berada dibagian posterior.

b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakangtertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan

suboksiput sebagai hipomiklion.


17/35

17

c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi danmuka seluruhnya.

d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepalabayi dapat lahir.

e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas darilendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat

seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan

menit (1-5).

Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi bokong:

a)

Presentasi bokong(frank breech)

b) Presentasi bokong kakisempurna (complete breech)

c) Presentasi bokong kakitidak sempurna dan

presentasi kaki

(incomplete or footling)

Bokong masuk ke pintu ataspanggul dalam posisi melintang

atau miring.

Setelah trokanter belakangmencapai dasar panggul, terjadi

putaran paksi dalam sehingga

trokanter depan berada di bawah

simfisis.


18/35

18

Penurunan bokong dengan trokanterbelakangnya berlanjut, sehingga

distansia bitrokanterika janin berada

di pintu bawah panggul.

Terjadi persalinan bokong,dengan trokanter depan

sebagai hipomoklion.

Setelah trokanter belakang lahir,terjadi fleksi lateral janin untuk

persal inan trokanter depan,

sehingga seluruh bokong janin

lahir.

Jika bokong tidak mengalamikemajuan selama kontraksi

berikutnya, episiotomi dapat

dilakukan dan bokong dilahirkan

dengan traksi ke bawah perut.


19/35

19

Terjadi putar paksi luar, yangmenempatkan punggung bayi ke

arah perut ibu.

Penurunan bokong berkelanjutansampai kedua tungkai bawah lahir.

Jika kaki janin telah keluar, penolongdapat menyusupkan tangan sepanjang

kaki anterior dan melahirkan kaki

dengan flexi dan abduksi sehingga

bagian badan lainnya dapat dilahirkan.

Bahu janin mencapai pelvic 'gutter'(jalan sempit) dan melakukan putar

paksi dalam sehingga diameter

biacromion terdapat pada diameter

anteroposterior diameter pelvic bagian

luar.

Secara simultan, bokong melakukanrotasi anterior 90o. Kepala janin

kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura

sagitalis berada pada tepi diameter

transversal.

Penurunan ke dalam pelvic terjadidengan flexi dari kepala.


20/35

20

Persalinan pervaginam spontan (spontaneous bracht)Pada persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendir i.

Tahapan persalinan spontan :

Fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan). Fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. Fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

Teknik pertolongan pada persalinan spontan :

Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekalilagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran .janin

harus selalu disediakan cunam Piper.

Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketikatimbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat

bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin

intramuskuler.

Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelahbokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht , yaitu kedua ibu jari

penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani -jari lain memegang

panggul.

Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampakteregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada

badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung jan in

didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa

melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat

badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten

melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu

panggul. Dengan ge rakan hiperlor do ssis i ni berturut-turut lahir pusar, perut,

badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.

Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawattali pusat.

Keuntungannya ialah dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh

karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara

ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada


21/35


22/35

22

Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

a) Klasik (Deventer)b) Muellerc) Lovsetd) Bickenbach.

Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, caraa) Mauriceau (Veit-Smellie)

b) Najouksc) Wigand Martin-Winckeld) Parague terbalike) Cunam piperTehnik :

Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua

melahirkan bahu dan langan oleh penolong :

a) Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan

belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum),

kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis.

Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan

kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut

ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan

dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti

kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah

mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin

diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga

punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan

dilahirkan.

Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua

persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam

panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat

menimbulkan infeksi.


23/35

23

Gambar 6. Manuver klasik

b) Cara Muller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Muller ialah melahirkan bahu dan

lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan

belakang.

Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong

diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari -jari

lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh

mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan

dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan

janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam

jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.


24/35

24

Gambar 7. Manuver Muller

c) Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam

setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga

bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan

lengan dapat dilahirkan.

Gambar 8. Manuver Lovsets

d) Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara

klasik.

Tahap ketiga melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)


25/35

25

Cara MauriceauTangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan

lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat

mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.

Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin

menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram

leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke

bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama

dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung.

Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan

suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung,

mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar 9. Manuver Mauriceau Smellie Veit untuk melahirkan kepala

Cara NaujoksTeknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak

dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram

leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang

asisten mendorong kepala janin kearah bawah.

Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.


26/35

26

Cara Prague TerbalikTeknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang

dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong

mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak

tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki,

kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut

janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat

dilahirkan.

Gambar 10. Teknik prague terbalik

Cara Cunam PiperSeorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan

janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas

sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper

sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja

cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.

Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan

suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan

akhirnya seluruh kepala lahir.


27/35

27

Ekstraksi sungsang totalisEkstraksi sungsang totalis dilakukan apabila didapatkan keadaan gawat janin.

Pada ekstraksi jenis ini, seluruh badan bayi dilahirkan secara manual.

Teknik ekstraksi kakiTangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan

menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan

fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang diluar

mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki

dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai

batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah

sampai pangkal paha lahir.

Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan

lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas

sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir.

Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik

pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir.

Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan

yang sama seperti pada manual aid.

Teknik ekstraksi bokongDilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada

di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong

yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di

pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik

curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk

penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai

bokong lahir.

Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin

dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

3.5.3. Seksio sesaria

Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:

Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvicatau skor Zachtuchni Andros 3).


28/35

28

Tabel 2. Skor Zachtuchni Andros

Penilaian : 3 : persalinan perabdominam

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat

dilahirkan pervaginam

>5 : dilahirkan pervaginam

Tali pusat menumbung pada primi/multigravida Didapatkan distosia Umur kehamilan

o Prematur (EFBW=2000 gram)o Post date (umur kehamilan 42 minggu)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi. Komplikasi kehamilan dan persalinan

o Hipertensi dalam persalinano Ketuban pecah dini

3.6 Komplikasi

AnoksiaKompresi dan prolaps pada tali pusat mungkin berhubungan dengan

persalinan letak sungsang terutama pada letak sungsang presentasi bokong-kaki dan

letak kaki. Kompresi dari tali pusat yang prolaps dapat terjadi selama kontraksi uterus

yang menyebabkan deselerasi yang sedang sampai berat dari denyut jantung yang

pada akhirnya akan menyebabkan anoksia atau kematian janin.3

Skor Zachtuchni Andros

Parameter Nilai

0 1 2Paritas Primi multi -

Pernah letak sungsang Tidak 1 kali 2 kali

TBJ > 3650 g 3649-3176 g < 3176 g

Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu

Station < -3 -2 -1 atau >

Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm


29/35

29

Gambar 11. Prolaps umbilical cord

Luka persalinanInsidensi terjadinya trauma lahir selama persalinan letak sungsang pervaginam

13 kali lebih tinggi dibanding presentasi kepala. Jenis luka perinatal yang pernahdilaporkan selama persalinan sungsang diantaranya robeknya tentorium cerebelum,

sefal hematom, brachial palsy, fraktur tulang panjang dan rupturnya m.

sternocleidomastoideus. Persalinan sungsang pervaginam juga penyebab utama

perlukaan terhadap kelenjar adrenal, hepar, anus, genital, tulang belakang dan sendi

panggul bayi.3

Prognosis

Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada letak

kepala, mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak

dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang

primigravida. Kematian anak dengan letak sungsang kurang lebih 14%, jika kematian karena

prematuritas dikurangi, kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar

daripada kematian anak letak kepala.

Penyebab kematian anak pada letak sungsang :

1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul,

sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga, bahwa

kepala harus lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir, supaya anak dapat lahir

selamat.

2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan

cepat.

3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.


30/35

30

4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena bagian

depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim.

Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin terjadi fraktur dari

humerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan karena tekanan atau

tarikan pada pleksus brachialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau.1

Obstetric manoeuvres for breech delivery :

Maternal expulsion delivers the frank

breech from the lower birth canal,

while the contractile forces of the

uterus maintain flexion of the fetal

head.

Inappropriate traction on the breech at

this point may lead to extension of the

fetal head, or entrapment of an arm

behind the head (nuchal arm).

After spontaneous expulsion of the

breech to the umbilicus, the

obstetrician delivers the extended

legs. The fingers splint the thigh,

while flexing and abducting the hip.


31/35

31

Note the lateral rotation of the thighs

on the hips, to deliver the legs. The

obstetrician must avoid the instinctive

manoeuvre of hooking the thigh

down, thus bending the knee in the

wrong direction.

Note the lateral rotation of the thighs

on the hips, to deliver the legs. The

obstetrician must avoid the instinctive

manoeuvre of hooking the thigh

down, thus bending the knee in the

wrong direction.

Further maternal efforts deliver the

fetal abdomen and the obstetrician

gently hooks down a loop of

umbilical cord, to avoid occlusion of

the circulation. At this point in the

delivery, the breech should hang

downwards, while maternal efforts

expel the infant until the lower border

of the scapula is visible below the

pubic arch. Gentle traction by the

obstetrician ensures the back does not

rotate posteriorly. For delivery of the

shoulders and arms, the obstetricians

thumbs overlie the sacrum with the

fingers around the iliac crests, so that

the hands cradle the fetal pelvis.


32/35

32

If the fetal arms have not become

extended, the obstetrician passes the

index and middle fingers over the

shoulder, and sweeps the left arm

medially across the chest, thus

delivering it.

If the fetal arms have extended, the

obstetrician applies Lovset's

manoeuvre. Lateral flexion of the

fetus is exaggerated to enable descentof the posterior shoulder below the

sacral promontory.

Lovset's manoeuvre. The obstetrician

then rotates the body with the back

uppermost, 180 degrees. (b) The

posterior shoulder has been rotatedanteriorly, and lies beneath the

symphysis. The obstetrician hooks the

arm downwards, then rotates the body

back 180 degrees, to deliver the other

arm in the same manner.

Gentle elevation of the fetal trunk

allows the obstetrician access to the

fetal airway. The obstetrician must

avoid over-extension, because of the

risk of fetal cervical injury, with

hyperextension of the fetal head.


33/35

33

Application of Piper's forceps to the

fetal head, the preferred method ofdelivering the head.

When Piper's forceps have been

applied, the fetal trunk, wrapped in a

'breech towel', is supported by onehand, while the other exerts gentle

traction on the forceps in the direction

of the pelvic axis (arrow).

While an assistant supports the fetal

trunk, avoiding hyperextension, the

obstetrician kneels, to facilitate

application of the forceps, and

subsequent traction in the axis of the

pelvis.

The Mauriceau-Smellie-Veit

manoeuvre, although not as desirable

as Piper's forceps, can prove useful

when events progress rapidly, and the

obstetrician has inadequate time to

apply forceps. The fetal trunk lies

astride the obstetrician's forearm, and

the obstetrician's middle finger,

placed in the fetal mouth, gently

flexes the head. The upper hand on


34/35

34

the fetal back enables gentle

downward and backward traction,

while the middle finger of the upper

hand pushes upwards on the occiput,

encouraging flexion of the head, to

avoid damage to the fetal cervical

spine.


35/35

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: WilliamsObstetrics.22stedition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.

2. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from:http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html.(Accessed: 2013, September 27).

3. De Cherney, Alan H. Current Obstetric and Gynecologic Diagnmosis and Treatment.9thEdition.2003. India. The McGraw Hill Companies Inc.

4. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problempregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 2000:478-90.

5. Sastrawinata, dkk. editor. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi Edisi2.2003.Jakarta EGC

6. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-

8.

7. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan danKeluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 174-

201.

8. Krishadi, Sofie R.et all.editor.Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan GinekologiRumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian Pertama.2005.Bandung.Bagian Obstetri dan

Ginekologi FK Unpad, Perjan RSHS

9. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan bagian patologi.Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit

Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin, Palembang, 1983;15-33.

10.Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi keenam.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622

11.Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan kelima.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-132.

12.Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan,edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.

13.Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetricsand Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh: 168-171

14. WHO International. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for
http://geocities.com/abudims/cklobpt9.htmlhttp://geocities.com/abudims/cklobpt9.html

Case Stefano Leatemia Mantaaap

Documents

Transcript of Case Stefano Leatemia Mantaaap