dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJOleh : Jessica Harlan (406138083)

Nama : Lukino Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 82tahun TTL : Tanggerang, 5 Maret 1932 Agama : Kristen Suku bangsa : Tionghoa Pendidikan: SD Status : Menikah Pekerjaan : Penagih tagihan koran Jumlah anak : tidak punya anak kandung Tgl masuk PWK Hana : 13 Maret 2009

Dari hasil autoanamnesa tanggal 11-12 Juni 2014

Keluhan utama : Ketidak seimbangan saat berdiri

Keluhan tambahan :terkadang bengkak pada kedua kakirasa tidak tuntas setelah BAKbatuk (sudah membaik tgl 18 Juni 2014)nyeri pinggang (sudah membaik tgl 18 Juni 2014)

Opa L mulai tidak seimbang pada saat berdiri sejak usia 60an tahun. Hal ini dipicu setelah Opa L berjalan jauh dan kakinya mulai sakit. Sudah pernah berobat dan diberi obat warna kuning yang diminum pagi dan sore masing” ¼ selama kurang lebih sebulan. Belum pernah kontrol semenjak obat habis karena obatnya mahal dan Opa L merasa tidak banyak perubahan. Opa L tidak sanggup berdiri diam. Opa L tidak dapat berdiri dengan kaki rapat maupun dengan mata tertutup. Opa L harus berjalan dengan tongkat agar tidak terjatuh saat berjalan. Kaki Opa L tidak sakit, tidak merah, tidak kaku, tidak mengalami perubahan bentuk, tidak kram maupun kesemutan. Opa L pernah mengalami kecelakaan motor tetapi belum pernah Rontgen sampai saat ini. Tinitus (-), nystagmus (-), diplopia (-), pusing berputar (-), mual-muntah (-)

Opa L juga mengaku terkadang kedua kaki Opa L bengkak. Bengkak hilang timbul dan sering terjadi secara tiba-tiba (Opa L tidak ingat kapan pastinya mulai bengkak, tapi keluhan ini dirasakan semenjak Opa L mengkonsumsi obat amlodipine. Data rekam medis : 21-11-2009). Bengkak menghilang ketika kaki diletakkan lebih tinggi dari kepala (ganjal bantal). Kaki tidak sakit, tidak ada keluhan sesak.

Opa L mengeluh perasaan tidak tuntas setelah Opa BAK. Opa tidak ingat sejak kapan hal ini dirasakan, tetapi keluhan ini dirasakan cukup sering.Air seni nya diakui bewarna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi tidak mengganggu tidur

Saat ini Opa L sedang batuk dan sakit pinggang terutama pinggang kanan. Hal ini dialami setelah Opa L pergi dari pagi hingga sore. Tetapi saat ini sudah membaik setelah minum obat OBH 3x1 p.c untuk batuknya dan Renadinac 25mg 2x1 p.c pagi dan sore untuk sakit pinggangnya. Nyeri pinggang yang dirasakan Opa L tidak menjalar. Sebelumnya Opa L juga pernah nyeri pinggang beberapa kali dan diberi Osteoflam(Glucosamine HCl 250mg, chondroitin sulfate 200mg, vit C 25mg, Mg 5mg, Zn 2.5mg, Mn 0.25mg, MSM 350mg) 1x1. Opa L juga mengaku pinggangnya sakit ketika akan berdiri setelah duduk terlalu lama.

Opa L mempunyai penyakit hipertensi. Opa L tidak ingat kapan, tetapi Opa L mengetahui bahwa Opa L hipertensi saat terjatuh tiba-tiba ketika beraktivitas. Dari data rekam medis, tensi tertinggi Opa L yaitu 200/90 (14 Maret 2009). Saat itu minum captopril 25mg 3x1. setelah minum obat antihipertensi, tensi Opa rata-rata 130/60mmHg, tetapi ketika Opa L lupa minum obat antihipertensi, TD Opa L dapat meningkat 150/60mmHg

Opa L memiliki postur yang sedikit bungkuk. sebelumnya tidak ada riwayat jatuh terduduk, tidak ada nyeri, dan tidak mengganggu aktivitas. Opa L mengaku tidak dapat menegakkan badannya.

Riwayat makan: Nafsu makan baik, 3 kali sehari, porsi cukup dan selalu habis.

Riwayat BAKLancar, tetapi terasa tidak tuntas, warna

kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi tidak mengganggu tidur

Riwayat BABTeratur, 1x/ hari, konsistensi lunak, warna

coklat kekuningan, nyeri ketika BAB (-), darah (-), lendir (-).

Obat-obat yang dikonsumsi Opa L saat ini :Amlodipine (Norvask) 5 mg 1 x 1 tab p.c. pagi

hari HCT 25mg 1 x ½ tab p.c. pagi hari B complex 1x1tab p.c pagi hariOBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae

succus 160mg, chloretum ammonicum 100mg, solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg) 3x1 p.c.

Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 2x1 p.c pagi dan sore

11

1. BPHAkibat dari BPH ini, Opa L sulit BAK.

Opa L pernah operasi prostat (tidak ingat kapan)

2. Katarak ODSoperasi mata kiri tanggal 6 Juli 2009,

operasi mata kanan tidak ingat kapan.3. Sakit gigi

pernah cabut gigi

Kencing manis : disangkalDarah tinggi : disangkalSakit jantung : disangkalSakit ginjal : disangkalAsma : disangkal

Riwayat prenatal, perinatal, kanak-kanak dan remaja

Opa L merupakan anak pertama dari 8 bersaudara, tetapi adik-adiknya sudah meninggal. Sejak orangtua Opa L meninggal, Opa L tinggal di rumah piatu.

Riwayat masa dewasaRiwayat Pendidikan

Opa L hanya sekolah hingga kelas 4 SDRiwayat pekerjaan

Opa L pernah bekerja di perusahaan koran Sinar Harpan sebagai penagih tagihan koran, tetapi perusahaannya tutup. Kemudian Opa L membuka usaha fotocopy di dekat sekolah Abdi Siswa.

Riwayat perkawinanOpa L menikah di gereja daerah

Gunung Sahari dengan seorang wanita pilihannya sendiri. Opa L senang dengan kehidupannya, karena menurut Opa L istrinya adalah seseorang yang sangat baik dan sangat menyayanginya.

Sejak istri Opa L meninggal, Opa L tinggal sendiri di rumah, kemudian pindah ke rumah keponakannya (Liani).

Riwayat keluarga

Opa L tidak memiliki anak kandung. Opa L dipanggil ‘papa’ oleh 4 keponakannya.

Riwayat kehidupan sosial Pada tahun 2009 Opa L memutuskan

tinggal di Panti Wredha Kristen Hana karena Opa L tidak ingin merepotkan keponakannya. Selain itu Opa L juga merasa lebih terjaga kehidupan hari tuanya karena ada yang memperhatikan dan mengurusnya.

Di Panti, Opa L bersosialisasi dengan Opa L, Oma, maupun karyawan lain dengan baik. Opa L juga aktif mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di Panti.

Riwayat agama  Saat kecil Opa L tidak begitu menganut

agama lalu masuk agama Kristen dengan keinginannya sendiri sampai sekarang (27Agustus 1971 dibabtis). Opa L nyaman dan senang dengan agam yang dianutnya sekarang.

Situasi kehidupan sekarang  Opa L merasa senang tinggal di Panti

Werdha Kristen Hana karena merasa terjaga kesehatannya. Tidak jarang Opa L keluar kamarnya untuk berkeliling dan berbincang-bincang dengan Opa L, Oma, maupun karyawan di Panti Werdha Kristen Hana.

Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya

Opa L selalu bersyukur atas apa yang Tuhan berikan sekarang karena sampai usia ini Opa L masih diberi kesehatan dan diperhatikan keluarganya (biasanya 2 bulan sekali Opa L dijenguk oleh keluarga).

Status Internis: Keadaan Umum : baik Kesadaran : Compos mentis (GCS 15) Tekanan darah : 130/60 mmHg (jika tidak

minum obat 150/60mmHg) Nadi : 60 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,5 º C Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 170 cm IMT = 60/(1.70)² : 20,76 ( Berat badan normal )

Kesan : Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat

Kepala : bentuk bulat, tidak terdapat benjolan dan bekas luka, rambut hitam keputihan tidak terdistribusi merata, tidak tampak kelainan kulit kepala.

Mata : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edema, IOL +/+, pupil tidak bulat, anisokor, arkus senilis +/+, refleks cahaya +/+, fungsi penglihatan mata kanan dan kiri kurang baik , sekret -/-.

Telinga : bentuk normal, simetris, sekret -/-. serumen prop pada telinga kiri, fungsi pendengaran telinga kiri dan kanan baik, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6.

Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-, nafas cuping hidung (-/-).

23

Mulut :bentuk normal, kebersihan mulut cukup, tidak terdapat karies gigi, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1 – T1 tenang, protease gigi buatan -, missing dentis.

Leher: trakea di tengah, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak dijumpai struma.

Kel. getah bening : retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.

Kulit :secara keseluruhan kulit normal, warna sawo matang, terdapat kulit keriput di beberapa bagian, ikterus (-), sianosis (-).

24

Kesan : arcus senilis +/+, penglihatan mata kanan dan kiri kurang baik, serumen prop pada telinga kiri, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6, missing dentis

25

Paru – paru :Inspeksi : Simetris dalam diam dan

pergerakan.Palpasi : Stem fremitus paru kanan dan kiri,

depan-belakang sama kuat.Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.Auskutasi : Suara dasar vesikuler, ronkhi -/- ,

wheezing -/-

Kesan : paru dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan

Jantung : Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak. Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak teraba. Perkusi : Redup

Batas atas jantung atas: ICS II parasternal line sinistra Batas kiri jantung kiri: : ICS V midclavicular line sinistra Batas kanan jantung kanan: ICS V parasternal line

dekstra Auskultasi : BJ I-II regular, tidak dijumpai murmur, tidak

ada gallop.

Kesan : jantung dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

ABDOMENInspeksi : tampak datar, tidak tampak

gambaran vena dan usus.Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar

dan lien tidak teraba membesar.Perkusi : timpani.Auskultasi : bising usus normal, 30x/ menit.Kesan : Abdomen dalam batas normal,

tidak ditemukan kelainan.

28

TULANG BELAKANGKifosis (+), scoliosis (-), lordosis (-)Kesan : terdapat kifosis  EKSTREMITASAkral hangat, tidak terdapat deformitas,

ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat oedem, kedua kaki sama panjang.

Kesan : tidak ditemukan kelainan pada ekstremitas.

29

30

Kesadaran : compos mentis (GCS 15)

Rangsangan meningeala. kaku kuduk : ( - )b. brudzinsky I : ( - )c. brudzinsky II : ( - )d. Laseque : ( - ) e. Kernig : ( - )

Peningkatan TIK : ( - )Pupil : tidak bulat,

anisokor, reflek cahaya +/+

Nn. Cranialis : baik

Sensorik Ekseroseptif

raba halus : baik raba tajam : baik

Propioseptif Getar : baikPosisi : baik

Sistem otonom :baikFungsi

cerebellum&koordinasi telunjuk-hidung : baik tumit-lutut : baik

Fungsi luhur : baik

31

Reflek fisiologis Biceps : (+/+) Triceps : (+/+) Patella : (-/-) Achilles : (+/+)

Reflek patologis Hoffman tromner : (-/-) Babinski : (-/-) Chaddock : (-/-) Schaefer : (-/-) Gordon :(-/-) Oppenheim :(-/-) Rossolimo : (-/-) Mendel bechterew : (-/-) Klonus paha : (-/-) Klonus kaki : (-/-)

Tanda regresi & dementia : ( - ) Romberg : (+/+) Romberg yang dipertajam :

(+/+) Kesan : refleks patella (-/-)

romberg dan romberg yang dipertajam (+/+), jari-jari kaki tidak dapat digerakkan (kekuatan motorik 0/0)

Sistem motorik

Superior Inferior

Pergerakan +/+ +/+

Kekuatan 5555 5550

5555 5550

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Deskripsi UmumPenampilan

Os adalah seorang pria, sesuai usianya, berambut pendek berwarna putih kehitaman, berkulit sawo matang, bola mata hitam, cara berpakaian bersih dan rapi.

PembicaraanOpa L berbicara dengan suara sedang , nada normal,

perkataan dan kalimat jelas, serta dapat menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan dengan baik.

Sikap terhadap pemeriksaOpa L bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.

Tidak tertutup tentang kehidupan pribadinya, bicara terus terang apa adanya dan bersahabat. 

32

PsikomotorOpa L lebih sering menghabiskan waktu di luar

kamar untuk berjalan-jalan dan mengobrol.Kemampuan Baca Tulis

Menggunakan kacamata untuk membaca dan menulis. Tidak memiliki kesulitan untuk membaca dan menulis.

Tingkat KepercayaanSecara umum didapatkan kesan bahwa Opa L

dapat dipercaya.

33

Keadaan Mood, Afektif, dan Keserasian1.Mood : eutimik2.Afek : luas3.Keserasian : serasi

Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif1.Halusinasi auditorik : tidak ada2.Halusinasi visual : tidak ada3.Ilusi : tidak ada4.Depersonalisasi : tidak ada5.Apraksia : tidak ada6.Agnosia : tidak ada

34

Tilikan dan Daya Nilai (discriminative insight dan judgement) Tilikan : 6. baik, tidak ada gangguan (pasien sadar dirinya sakit

dan perlu pengobatan) Daya nilai

Daya nilai sosial : Tidak terganggu Discriminative insight : Tidak terganggu Discriminative judgment : Tidak tergangguKemampuan Menilai Realita : Tidak terganggu

Pikiran Arus Pikir

Produktivitas : cukup Kontinuitas pikiran : baik Hendaya dalam bahasa : tidak ditemukan kelainan

35

36

Bentuk PikirAsosiasi Longgar :

tidak adaAmbivalensi : tidak

adaFlight of Ideas : tidak

adaInkoherensi : tidak adaVerbigerasi : tidak adaPersevarasi : tidak ada

Isi PikirFobia : tidak adaObsesi : tidak adaKompulsi : tidak adaIdeas of referance :

tidak adaWaham : tidak ada

Fungsi Intelektual1. Taraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan2. Orientasi : baik (tempat, waktu, orang)3. Memori segera : baik. dapat mengulang 3 benda yang

sebelumnya disebutkan pemeriksa.4. Memori jangka pendek : Baik, Opa L ingat makan pagi tadi.5. Memori jangka sedang : Baik, Opa L ingat kapan masuk PWK

Hana6. Memori jangka panjang : Baik, Opa L ingat masa mudanya7. Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik. 8. Kemampuan baca dan tulis : baik9. Kemampuan visuospasial : baik10. Bahasa : baik11. Agnosia : tidak ditemukan

37

Kesan : Ditemukan mood baik, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik , daya konsentrasi dan kalkulasi baik. Tidak ada ambivalensi dan inkoherensi.

38

1. Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : benar2. Hari apa sekarang ? Jawaban : benar3. Apa nama tempat ini ? Jawaban : benar4. Kapan anda lahir ? Jawaban : benar5. Di mana tempat anda lahir ? Jawaban : benar6. Berapa umur anda ? Jawaban : benar7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : benar8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : benar9. Siapa nama kakak anda ? Jawaban : benar10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : benar

Kesimpulan : salah 0 → fungsi intelektual utuhInterpretasi hasil : Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Item Test Nilai Max

Nilai

1 ORIENTASISekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa?

5 5

2 Kita berada di mana? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ),( rumah sakit ), ( lantai/ kamar ) ?

5 5

3 REGISTRASISebutkan 3 buah nama benda ( apel, meja, koin ) tiap benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan

3 3

4 ATENSI DAN KALKULASIKurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “ WAHYU “ ( Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2 )

5 5

5 MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas

3 3

Item Test Nilai Max Nilai

6 BAHASAKlien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan ( pensil, buku )

2 2

7 Klien disuruh mengulang kata-kata : “ namun”, “ tanpa “, “ bila “

1 1

8 Klien disuruh melakukan perintah : “ ambil kertas dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakkan di lantai

3 3

9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “ pejamkan mata anda “

1 1

10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1 1

11 Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini

1 0

JUMLAH30 29

Skor : 29Nilai 24 – 30 : normalNilai 17 – 23 : Probable gangguan

kognitifNilai 0 – 16 : Definite gangguan

kognitif Kesimpulan : Tidak ada gangguan

fungsi kognitif.

Fungsi Nilai Keterangan

1. Mengontrol BAB 0

1

2

Inkontinensia

Kadang-kadang inkontinensia

Kontinen teratur

2. Mengontrol BAK 0

1

2

Inkontinensia

Kadang-kadang inkontinensia

Kontinen teratur

3. Membersihkan diri (lap

muka, sisir rambut, sikat

gigi)

0

1

Butuh pertolongan orang lain

mandiri

4. Toileting 0

1

2

Tergantung pertolongan orang

lain

Perlu pertolongan pada

beberapa aktivitas tetapi dapat

mengerjakan sendiri beberapa

aktivitas

mandiri

5. Makan 0

1

2

Tidak mampu

Perlu seseorang menolong,

memotong makanan

mandiri

6. Berpindah tempat dari

tidur ke duduk

0

1

2

3

Tidak mampu

Perlu banyak bantuan untuk

bisa duduk (2orang)

Bantuan minimal 1 orang

mandiri

7. Mobilisasi atau berjalan 0

1

2

3

Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang

lain atau walker

mandiri

8. Berpakaian 0

1

2

Tergantung orang lain

Sebagian dibantu

mandiri

9. Naik turun tangga 0

1

2

Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri (naik turun)

10. Mandi 0

1

Tergantung orang lain

mandiri

Total nilai 20 Criteria mandiri

SCORE: 20 Mandiri

INTERPRETASI20 : Mandiri 12 – 19 : Ketergantungan Ringan 9 – 11 : Ketergantungan Sedang 5 – 8 : Ketergantungan Berat 0 – 4 : Ketergantungan Total

45

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak → 0

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan? Ya /Tidak → 0

3. Apakah anda merasa hidup anda kosong? Ya/Tidak → 0

4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya /Tidak → 0

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap hari?Ya/Tidak → 0

6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada

anda? Ya/Tidak → 1

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar

hidup anda? Ya/Tidak → 0

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/Tidak →0

9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru? Ya Tidak → 0

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding banyak orang? Ya /Tidak → 0

11. Apakah anda pikir hidup anda ini menyenangkan? Ya/Tidak → 0

12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan saat ini? Ya /Tidak →0

13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya/Tidak → 0

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya /Tidak →0

15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya

daripada anda? Ya/ Tidak →0 Jawaban Tidak untuk butir 1,5,7,11, dan 13 mendapat skor 1 Jawaban Ya untuk butir 2,3,4,6, 8,9,10,12,14 dan 15 mendapat

skor 1

Total score: 1

- Skor <5 : tidak depresi

- Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi

- Skor >10 : depresi

Kesimpulan : tidak depresi

Fungsi Nilai Keterangan 1. menggunakan telepon 0

1

 

2

Tidak mampu( termasuk yang tidak atau memiliki

telepon

Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon, tetapi

tidak dapat mengoperasikannya)

Mampu mengoperasikan telepon

2. berbelanja 0

1

 

2

Tidak mampu

Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah

kemampuan terbatas(3 buah atau kurang), selebihnya

perlu bantuan orang lain

Mandiri

3. menyiapkan

makanan

0

1

 

2

Tidak mampu

Mampu menyiapkan makanan bila telah disediakan

bahan-bahannya atau menghangatkan makanan yang

telah dimasak.

Mandiri

4. mengurus rumah 0

1

 

2

Tidak mampu

Mampu mengerjakan tugas harian yang ringan

dengan hasil kurang rapi atau tidak bersih

Mandiri

52

53

5. mencuci pakaian 0

1

 

2

Tidak mampu

Mampu mencuci atau menyetrika pakaian yang ringan,

lainnya perlu bantuan orang lain

Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)

6. mengadakan transportasi 0

1

 

2

Tidak mampu berpergian dengan sarana transportasi

apapun

Berpergian dengan transportasi umum atau taksi atau

mobil

Mampu mengatur perjalananya dengan sarana

transportasi umum atau menyetir sendiri

7. tanggung jawab pengobatan 0

1

2

Butuh perolongan orang lain untuk mengkonsumsi

obat- obatan

Mampu, bila obat obatnya sudah dipersiapkan

sebelumnya

Mandiri

8. mengatur keuangan 0

1

 

 

2

Tidak mampu

Mampu mengatur belanja harian, tapi butuh

pertolongan dalam urusan bank atau pembelian

jumlah besar

Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran rumah

tangga, membayar sewa,kwitansi, urusan bank) atau

memantau penghasilan.

Total nilai 16 Kriteria: mandiri /tak perlu bantuan

Status Portable Mental Status Quosioner (SPMSQ) = 10 Fungsi Intelektual Utuh

Mini Mental State Examination (MMSE) = 29 tidak ada gangguan kognitif

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) = 20 mandiri

Geriatric Depression Scale (GDS) = 1 tidak depresi

Instrumental Activities Of Daily Living (IADL) = 16 mandiri, tanpa bantuan

54

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

       Cholesterol LDL direk 127 mg/dL <100Glukosa Puasa 110 mg/dL <80-100

       

Telah diperiksa seorang pria berusia 82 tahun dengan keluhan utama tidak seimbang saat berdiri. Opa L mulai tidak seimbang pada saat berdiri sejak usia 60an tahun. Hal ini dipicu setelah Opa L berjalan jauh dan kakinya mulai sakit. Sudah pernah berobat dan diberi obat warna kuning yang diminum pagi dan sore masing” ¼ selama kurang lebih sebulan. Belum pernah kontrol semenjak obat habis karena obatnya mahal dan Opa L merasa tidak banyak perubahan. Opa L tidak sanggup berdiri diam. Opa L tidak dapat berdiri dengan kaki rapat maupun dengan mata tertutup. Opa L harus berjalan dengan tongkat agar tidak terjatuh saat berjalan. Kaki Opa L tidak sakit, tidak merah, tidak kaku, tidak mengalami perubahan bentuk, tidak kram maupun kesemutan. Opa L pernah mengalami kecelakaan motor tetapi belum pernah Rontgen sampai saat ini. Tinitus (-), nystagmus (-), diplopia (-), pusing berputar (-), mual-muntah (-). Kedua kaki sama panjang.

Opa L juga mengaku terkadang kedua kaki Opa L bengkak. Bengkak hilang timbul dan sering terjadi secara tiba-tiba (Opa L tidak ingat kapan pastinya mulai bengkak, tapi keluhan ini dirasakan semenjak Opa L mengkonsumsi obat hipertensi. Data rekam medis : 21-11-2009). Bengkak menghilang ketika kaki diletakkan lebih tinggi dari kepala (ganjal bantal). Kaki tidak sakit, tidak ada keluhan sesak.

Opa L mengeluh perasaan tidak tuntas setelah Opa BAK. Opa tidak ingat sejak kapan hal ini dirasakan, tetapi keluhan ini dirasakan cukup sering.Air seni nya diakui bewarna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi tidak mengganggu tidur

Saat ini Opa L sedang batuk dan sakit pinggang terutama pinggang kanan. Hal ini dialami setelah Opa L pergi dari pagi hingga sore. Tetapi saat ini sudah membaik setelah minum obat OBH 3x1 p.c untuk batuknya dan Renadinac 25mg 2x1 p.c pagi dan sore untuk sakit pinggangnya. Nyeri pinggang yang dirasakan Opa L tidak menjalar. Sebelumnya Opa L juga pernah nyeri pinggang beberapa kali dan diberi Osteoflam(Glucosamine HCl 250mg, chondroitin sulfate 200mg, vit C 25mg, Mg 5mg, Zn 2.5mg, Mn 0.25mg, MSM 350mg) 1x1. Opa L juga mengaku pinggangnya sakit ketika akan berdiri setelah duduk terlalu lama.

Opa L mempunyai penyakit hipertensi. Opa L tidak ingat kapan, tetapi Opa L mengetahui bahwa Opa L hipertensi saat terjatuh tiba-tiba ketika beraktivitas. Dari data rekam medis, tensi tertinggi Opa L yaitu 200/90 (14 Maret 2009). Saat itu minum captopril 25mg 3x1. setelah minum obat antihipertensi, tensi Opa rata-rata 130/60mmHg, tetapi ketika Opa L lupa minum obat antihipertensi, TD Opa L dapat meningkat 150/60mmHg

Opa L memiliki postur yang sedikit bungkuk. sebelumnya tidak ada riwayat jatuh terduduk, tidak ada nyeri, dan tidak mengganggu aktivitas. Opa L mengaku tidak dapat menegakkan badannya.

Riwayat makan: Nafsu makan baik, 3 kali sehari, porsi cukup dan selalu habis.

Riwayat BAKLancar, tetapi terasa tidak tuntas, warna

kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi tidak mengganggu tidur

Riwayat BABTeratur, 1x/ hari, konsistensi lunak, warna

coklat kekuningan, nyeri ketika BAB (-), darah (-), lendir (-).

Obat-obat yang dikonsumsi Opa L saat ini :Amlodipine (Norvask) 5 mg 1 x 1 tab p.c. pagi

hari HCT 25mg 1 x ½ tab p.c. pagi hari B complex 1x1tab p.c pagi hariOBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae

succus 160mg, chloretum ammonicum 100mg, solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg) 3x1 p.c.

Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 2x1 p.c pagi dan sore

63

1. BPHAkibat dari BPH ini, Opa L sulit BAK.

Opa L pernah operasi prostat (tidak ingat kapan)

2. Katarak ODSoperasi mata kiri tanggal 6 Juli 2009,

operasi mata kanan tidak ingat kapan.3. Sakit gigi

pernah cabut gigi

Kencing manis : disangkalDarah tinggi : disangkalSakit jantung : disangkalSakit ginjal : disangkalAsma : disangkal

Keadaan Umum :Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis,

tidak dyspneu, tidak anemis, tidak sianosis, status gizi baik.

Tanda Vital :Tekanan darah : 130 / 60 mmHgNadi : 60 x / menitPernafasan : abdominal thoracal, RR: 18x/

mntBerat badan : 60 kg, tinggi badan: 170cmStatus gizi : 20,76 (Normoweight)

66

Pemeriksaan fisik :Arcus senilis +/+, penglihatan mata kanan

dan kiri kurang baik, serumen prop pada telinga kiri, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6, missing dentis.

 Pemeriksaan status neurologis :refleks patella (-/-) romberg dan romberg

yang dipertajam (+/+), jari-jari kaki tidak dapat digerakkan (kekuatan motorik 0/0)  

67

Pemeriksaan status mentalis : Ditemukan mood baik, afek luas,

produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik , daya konsentrasi dan kalkulasi baik. Pasien kooperatif dalam melakukan wawancara atau pemeriksaan ini.

68

Status Portable Mental Status Quosioner (SPMSQ) = 10 Fungsi Intelektual Utuh

Mini Mental State Examination (MMSE) = 29 tidak ada gangguan kognitif

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) = 20 mandiri

Geriatric Depression Scale (GDS) = 1 tidak depresi

Instrumental Activities Of Daily Living (IADL) = 16 mandiri, tanpa bantuan

69

Pemeriksaan PenunjangTanggal 27 Januari 2009Cholesterol LDL direk 127 mg/dLGlukosa Puasa 110 mg/dL

70

BiologisKetidakseimbangan saat berdiriTerkadang kakinya bengkakRasa tidak tuntas setelah BAKBatuk Nyeri pinggang

PsikologisTidak ditemukan

LingkunganTidak ditemukan

71

Diagnosa Utama Gangguan gaya berjalan e.c susp kelemahan otot, post trauma

Diagnosa tambahan Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat Edema tungkai e.c susp efek samping obat CCB Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp inkontinensia urin

overflow, infeksi saluran kemih, BPH Observasi batuk e.c susp virus, iritan lingkungan, alergi Nyeri Pinggang e.c susp osteoporosis, osteoartritis sendi

panggul dextra Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracal Serumen prop telinga kiri

72

BMD DEXA (spine, hip) Foto pelvis Foto lumbosacral Foto pedis Konsultasi ke dokter Sp.

U Konsultasi ke dokter Sp.

RM Konsultasi dokter Sp.THT Cek urin lengkap

73

Foto thoraks EKG Cek Laboratorium darah

lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, LED, Hitung Jenis Leukosit, MCV, MCH, MCHC)

Asam Urat GDP dan GD2pp Cek fungsi ginjal (uream,

creatinin) Cek fungsi hati

(SGOT,SGPT)

Gangguan gaya berjalan e.c susp kelemahan otot, post trauma

Konsul dokter Sp.RMLatihan-latihan fisik (penguatan otot,

fleksibilitas sendi)Menggunakan sepatu/sandal yang tidak

licin Menggunakan alat bantu jalan (standard

cane)

Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat

Terapi non farmakologis:Menurunkan asupan garam hingga 3g per hariMelakukan kegiatan aerobik fisik secara

teratur paling tidak 30 menit per hari, sekurang-kurangnya 3-4 hari dalam seminggu

Terapi farmakologis:Captopril (Acendril) 25mg 2x1 p.c pagi dan

soreHCT 25mg 1 x ½ tab p.c. pagi hari

75

Edem tungkai e.c susp efek samping obat CCB

Tidak terlalu banyak berjalan ketika kaki edem

Mengganjal kaki dengan bantal ketika berbaring (posisi kaki lebih tinggi daripada kepala)

HCT 25mg 1 x ½ tab p.c. pagi hari

Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp inkontinensia urin overflow, infeksi saluran kemih, BPH

Kontrol dokter Sp.UHabit trainingBladder trainingCiprofloxacin (Cetafloxo) 250mg 2x1tab p.c

selama 7 hari

Observasi batuk e.c susp virus, bakteri, iritan lingkungan, alergi

Terapi non farmakologis:Hindari faktor pencetus (debu, asap)Terapi farmakologis:OBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae

succus 160mg, chloretum ammonicum 100mg, solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg) 3x1 p.c.

Nyeri Pinggang e.c susp osteoporosis, osteoartritis sendi panggul dextra

Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 3x1 p.c

Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracalThoracal brace

Serumen prop telinga kiriKonsul dokter Sp.THTIrigasi dan esktraksi

Gangguan gaya berjalan e.c susp kelemahan otot, post trauma

Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad malamAd sanationam : dubia ad malam

Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat

Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam

83

Edem tungkai e.c susp efek samping obat CCB

Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp inkontinensia urin overflow, infeksi saluran kemih, BPH

Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Observasi batuk e.c susp virus, bakteri, iritan lingkungan, alergi

Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Nyeri Pinggang e.c susp osteoporosis, osteoartritis sendi panggul dextra

Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam

Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracalAd vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam

Serumen Prop telinga kiri Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam