case PDR
-
Upload
nadya-zahra -
Category
Documents
-
view
228 -
download
5
description
Transcript of case PDR
Nama : Nadya Zahra
NIM : 030.10.201
Universitas Trisakti
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. TA
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. RM : 05.83.26
II. ANAMNESIS
Telah dilakukan autoanamnesis terhadap pasien, pada tanggal 7 Januari 2016,
pukul 09.00 WIB, di Poliklinik Mata RSP TNI AU Dr. Esnawan Antariksa,
Jakarta.
Keluhan utama :
Sering merasa pusing saat menonton tv sejak 2 minggu yang lalu. Penglihatan
kedua mata buram sejak 4 tahun yang lalu. Tidak ada keluhan mata merah.
Keluhan tambahan :
Kedua mata sering berair.
Riwayat perjalanan penyakit :
o Saat ini pasien menggunakan kacamata untuk membaca dan melihat jarak
jauh. Pasien mengatakan penglihatan kedua matanya buram sejak 4 tahun
yang lalu. Semakin lama penglihatannya dirasa semakin buram. Pasien
mengeluh sering merasa pusing terutama saat menonton tv dan saat
mengaji terlalu lama, kadang disertai dengan keluhan kedua mata berair.
o Pasien tidak memiliki keluhan penglihatan kabur seperti berasap.
o Pasien tidak memiliki keluhan sering menabrak saat berjalan, maupun
keluhan melihat pelangi pada benda benda disekitarnya.
o Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan masih dalam pengobatan
sampai saat ini. Pasien juga memiliki riwayat penyakit diabetes melitus
sejak 22 tahun yang lalu dan masih dalam pengobatan insulin sampai saat
ini. Pasien tidak memiliki keluhan penglihatan yang sulit beradaptasi di
tempat yang gelap, maupun keluhan kesulitan membedakan warna.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada mata sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat operasi laser akibat perdarahan di retina kedua mata pada tahun 2012.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD 130/90 mmHg
N 80 kali/menit
RR 20 kali/menit
S 36.7oC
Kepala : normocephali
THT : dbn
Leher : dbn
Jantung : dbn
Paru : dbn
Abdomen : dbn
Extremitas : dbn
Status Ophthalmology :
Occuli Dextra Bola Mata Occuli Sinistra
6/30
S-4.00 6/21F PH tetapVisus 1/60 PH tetap
OrtophoriaKedudukan bola
mataOrtophoria
Baik ke segala arahPergerakan bola
mataBaik ke segala arah
Hiperemis (-), oedem (-),
ektropion (-), entropion (-),
trikiasis (-), ptosis (-),
hordeolum (-), kalazion (-)
Palpebra superior
dan inferion
Hiperemis (-), oedem (-),
ektropion (-), entropion (-),
trikiasis (-), ptosis (-),
hordeolum (-), kalazion (-)
Hiperemis (-), folikel (-),
papil (-), sikatriks (-),
anemia (-), kemosis (-)
Konjungtiva tarsalis
superior dan
inferior
Hiperemis (-), folikel (-),
papil (-), sikatriks (-), anemia
(-), kemosis (-)
Injeksi siliar (-), injeksi
konjungtiva (-), injeksi
episklera (-), perdarahan
subkonjungtiva (-),
pinguekula (-), pterigium(-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi siliar (-), injeksi
konjungtiva (-), injeksi
episklera (-), perdarahan
subkonjungtiva (-),
pinguekula (-), pterigium(-)
Jernih, permukaan licin,
sensibilitas baik, infiltrat (-),
ulkus (-), perforasi (-),
oedem (-), arkus senilis (-)
Kornea
Jernih, permukaan licin,
sensibilitas baik, infiltrat (-),
ulkus (-), perforasi (-),
oedem (-), arkus senilis (-)
Dalam COA Dalam
Warna coklat, bentuk bulat Iris Warna coklat, bentuk bulat
Bulat, sentral, isokor, refleks
cahaya langsung (+), refleks
cahaya tidak langsung (+)
Pupil
Bulat, sentral, isokor, refleks
cahaya langsung (+), refleks
cahaya tidak langsung (+)
Keruh Lensa Keruh
Vitreous humor jernih,
vitreous cell (-), papil bulat,
batas tegas, CD ratio 0.3,
aa/vv 2/3, refleks makula
Funduskopi Vitreous humor jernih,
vitreous cell (-), papil bulat,
batas tegas, CD ratio 0.3,
aa/vv 2/3, refleks makula (+),
(+), retina perdarahan (+) retina perdarahan (+)
20.0 mmHg TIO 22.0 mmHg
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran untuk melakukan pemeriksaan :
Laboratorium darah, cek gula darah.
V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik Mata dengan keluhan utama sering merasa pusing
terutama saat menonton tv dan saat mengaji terlalu lama, kadang disertai
dengan keluhan kedua mata berair. Pasien mengatakan penglihatan kedua
matanya buram sejak 4 tahun yang lalu. Semakin lama penglihatannya dirasa
semakin buram. Tidak ada keluhan mata merah. Pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi dan masih dalam pengobatan sampai saat ini. Pasien juga
memiliki riwayat penyakit diabetes melitus sejak 22 tahun yang lalu dan masih
dalam pengobatan insulin sampai saat ini. Pasien memiliki riwayat operasi
laser akibat perdarahan di retina kedua mata pada tahun 2012. Pada
pemeriksaan oftalmologi didapatkan penurunan visus, kekeruhan lensa,
perdarahan pada retina, serta peningkatan tekanan intra okular.
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :
o Hipertensi okuli OS
o Katarak imatur ODS
o Proliferatif diabetik retinopati ODS
Diagnosis Banding :
o Retinopati hipertensi
VII. TATALAKSANA
Non medika mentosa :
o Edukasi untuk menjaga pola makan, tidak makan yang terlalu asin dan
yang terlalu manis.
o Edukasi untuk rutin minum obat antihipertensi dan penggunaan insulin,
serta kontrol ke dokter penyakit dalam setiap bulan.
o Edukasi untuk rutin berolahraga dan mengatur pola hidup yang sehat.
Medika mentosa :
o Rencana operasi katarak rujuk ke RSCM
o Cendo timol eyedrop 2 x 1 OS
o Catarlent eyedrop 3 x 1 ODS
VIII. KOMPLIKASI
Glaukoma
Ablatio retinopati traksi
Kebutaan
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungtionam : dubia ad malam
X. LEARNING ISSUES
1. Perbedaan injeksi konjungtiva, injeksi siliar, dan injeksi sklera :
Konjungtiva Siliar Sklera
Letak di seluruh
permukaan bola mata
selain di kornea.
Dengan tetes adrenalin
permukaan mata yang
merah akan segera
menghilang.
Letak di pembuluh
darah siliar.
Bentuk khas radier di
sekitar limbus,
biasanya disertai
dengan injeksi
konjungtiva.
Dengan tetes adrenalin
permukaan mata yang
merah akan segera
menghilang.
Letak lebih profunda.
Bentuk berkelok –
kelok.
Ukuran lebih besar.
Disertai nyeri saat
menggerakkan bola
mata.
Dengan tetes adrenalin
permukaan mata yang
merah lambat
menghilang.
2. Perbedaan papil dan folikel :
Papil Folikel
Seperti kerikil
Berbentuk poligonal dengan ujung
yang lebih besar daripada pangkal
Permukaan rata, besar
Akibat reaksi alergi
Tampak pada bagian tarsus superior
(cobble stone/raksasa) dan tarsus
inferior (papil halus)
Tonjolan pada konjungtiva
Besarnya sekitar 1mm, landai, licin
Berwarna abu – abu kemerahan
Dibawah folikel terdapat cairan
keruh
Akibat reaksi radang (infeksi)
3. Pemeriksaan pada mata untuk membedakan pterigium dan pseudopterigium :
Menyelipkan sonde dibawahnya. Pada pseudopterigium, akan
terangkat karena hanya
4. Gambaran halo :
Gambaran bias cahaya seperti pelangi
Terjadi apabila terdapat proses pembiasan cahaya pada jaringan kornea
yang mengalami edema, sehingga menyebabkan indeks bias berubah
Biasa terjadi pada glaukoma akut
5. Sindroma glaukomatosa :
Peningkatan TIO
Kerusakan saraf optik
Penyempitan lapang pandang
6. Papil glaukomatosa :
Makula pucat
Makula tampak lebih dalam dan bergaung
Rasio cupdisk meningkat, bisa sampai 1,0