BAB ITINJAUAN PUSTAKA

1.1. PENDAHULUANPenyakit parkinson atau lebih tepat disebut sebagai sindrom parkinson mencakup berbagai kondisi dengan beragam etiologi dengan gejala klinis yang serupa atau hampir serupa. Kriteria untuk untuk menggolongkan ke dalam sindrom parkinson ialah adanya rigiditas, tremor, dan bradikinesia. Gejala ini dapat dijumpai pada penyakit neurologis kronis dan dapat pula dicetuskan oleh obat tertentu.

1.2. EPIDEMIOLOGIPenyakit parkinson merupakan penyakit neurologis yang mengenai sekitar 1% dari kelompok usia di atas 50 tahun dan sekitar 2% dari mereka yang berusia lebih dari 70 tahun. Penyakit lebih sering pada usia di antara 50-59 tahun dan jarang bermula sebelum usia 30 tahun atau setelah usia 80 tahun.

1.3. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKOPenyebab penyakit parkinson belum diketahui, terdapat berbagai dugaan diantaranya infeksi virus yang non konvensional ( belum diketahui ) dan reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum. Namun dari penelitian eksperimental faktor lingkungan memiliki peranan penting terhadap terjadinya penyakit parkinson. Resiko parkinson meningkat pada pemaparan pestisida ( paraquat, organoklorin, karbamat ), pemaparan pada logam ( timbal dengan besi, besi dengan tembaga ).Pada penelitian meta-analisis terhadap 44 penelitian kasus kontrol dan 4 penelitian kohort (Herman dkk, 2002), didapatkan bukti yang kuat bahwa perokok mempunyai risiko yang lebih rendah untuk mendapatkan penyakit parkinson. Risiko pada mantan perokok yaitu 0,80% dan yang masih merokok 0,39% dibanding mereka yang bukan perokok. Minum kopi juga memberikan lindungan terhadap penyakit parkinson dibanding mereka yang bukan peminum kopi yaitu 0,69%.Hipotesis radikal bebasDiduga bahwa oksidasi enzimatik dari dopamin dapat merusak neuron nigrostriatal, karena proses ini menghasilkan hidrogen peroksid dan radikal-oksi lainnya. Walaupun ada mekanisme pelindung untuk mencegah kerusakan dari stres oksidatif, namun pada usia lanjut mungkin mekanisme ini gagal.Hipotesis neurotoksinDiduga bahwa satu atau lebih macam zat neurotoksin berperan dalam proses neurodegenerasi pada parkinson. Sebagai contoh dikemukakan kemampuan zat MPTP ( I-methyl-4phenyl-1,2,3,6-tetrahydroperidine ) atau toksin sejenis MPTP yang secara selektif toksik terhadap substansia nigra dan lokus seruleus dan mencetus sindrom yang serupa sengan parkinson pada manusia.1.4. KLASIFIKASIParkinson dapat dibagi atas 3 bagian besar :1. Primer atau paralisis agitansBentuk sindrom parkinson yang kronis yang paling sering dijumpai yang disebut juga paralisis agitans. Kira-kira 7-8 kasus parkinson termasuk jenis ini.2. Sekunder atau simptomatisPenyebabnya belum diketahui. Beragam kelainan atau penyakit dapat menyebabkan sindrom parkinson diantaranya arteriosklerosis, anoksia, obat-obatan, zat toksik, penyakit infeksi di otak.3. Parkinson plusGejala parkinson hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan.

1.5. PATOFISIOLOGIGejala utama sindrom parkinson ialah bradikinesia, rigiditas, dan tremor yang sebagian disebabkan oleh tidak seimbangnya aktivitas sistem motor alfa dengan motor gamma. Didapatkan depresi aktivitas gamma dan peningkatan aktivitas alfa. Saat ini belum dapat diungkapkan dengan baik bagaimana berkurangnya dopamin di striatium dapat menyebabkan tremor, rigiditas, dan akinesia.Ganglia basal berfungsi untuk menyusun rencana neurofisiologi yang dibutuhkan dalam melakukan gerakan dan bagian yang diperankan oleh serebelum ialah mengevaluasi informasi yang didapat sebagai umpan balik mengenai pelaksanaan gerakan.Tugas primer dari ganglia basal adalah mengumpulkan program untuk gerakan, sedangkan serebelum memonitor dan melakukan pembetulan kesalahan yang terjadi sewaktu program gerakan diimplementasikan. Salah satu gambaran dari gangguan ekstrapiramidal ialah gerakan involuntar.Dasar patologinya mencakup lesi di ganglia basal ( kaudatus, putamaen, palidum, nukleus subtalamus ) dan batang otak ( substansia nigra, nukleus rubra, lokus seruleus ). Secara sederhana penyakit atau kelainan sistem motorik dapat dibagi sebagai berikut :1. Piramidal : kelumopuhan disertai reflek tendon yang meningkat dan reflek superfisial yang abnormal2. Ekstrapiramidal : didominasi oleh adanya gerakan-gerakan involuntar3. Serebelar : adanya ataksia, walaupun sensasi propioseptif normal, sering disertai nistagmus.4. Neuromuskular : kelumpuhan, sering disertai atrofi otot dan reflek tendon yang menurun.

1.6. GAMBARAN KLINIKGejala yang didapatkan pada sindrom parkinson :1. TremorBiasanya merupakan gejala pertama pada paralisis agitans. Tremor biasanya bermula pada satu ekstremitas atas dan kemudaian melibatkan ekstremitas bawahpada sisi yang sama. Beberapa waktu kemudian sisi lainnya juga terlibat dengan urutan yang serupa. Kepala, bibir, lidahsering tidak terlibat atau terlibat pada stadium penyakit yang lanjut. Frekuensi tremor parkinson berkisar antara 4-7 gerakan permenit. Tremor terutama timbul bila penderita dalam keaadan istirahat dan dapat ditekan untuk sementara bila ekstremitas digerakkan. Tremor menjadi bertambah hebat dalam keadaan emosi dan menghilang bila tidur.2. RigiditasPada stadium dini, rigiditas otot terbatas pada satu ekstremitas atas, dan hanya terdeteksi pada gerakan pasif. Biasanya lebih jelas bila peradangan di fleksi dan ekstensi secara pasif dan pronasi supinasi lengan bawah secara pasif. Pada stadium lanjut, rigiditas menjadi menyekuruh dan berat sehingga memberikan tahanan bila persendian-persendian digerakkan secara pasif. Rigiditas merupakan peningkatan jawaban terhadap regangan otot pada otot antagonis dan agonis. Salah satu gejala dini dari rigiditas adalah hilangnya gerak asosiasi lengan bila berjalan. Meningkatnya tonus otot pada sindroma parkinson disebabkan oleh meningkatnya aktivitas neuron motorik alfa.3. BradikinesiaPada bradikinesia, gerakan voluntar manjadi lamban dan memulai suatu gerakan yang sulit. Didapatkan berkurangnya gerak asosiatif bila berjalan. Sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lamban mengenakan pakaian, lambat mengambil suatu objek. Ekspresi atau mimik muka berkurang (seolah muka topeng ). Bila berbicara gerakan lidah dan bibir menjadi lambat. Gerak halus sewaktu menulis atau mengerjakan benda-benda berukuran kecil menjadi sulit dan menghilang. Bradikinesia merupakan hasil akhir dari ganguan integrasi pada impuls optik, propiosptik, dan impuls sensorik lainnya di ganglia basal. Ini mengakibatkan berubahnya aktivitas refleks yang mempengaruhi neuron motorik gamma dan beta.4. Wajah parkinsonBradikinesia menyababkan ekspresi serta mimik muka berkurang. Muka menjadi seperti topeng. Kedipan mata berkurang. Disamping itu, muka seperti berminyak dan ludah sukar keluar dari mulut karena berkurangnya gerak menelan ludah.5. MikrografiaBila tangan yang dominan yang terlibat, maka tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat. Pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini.6. Sikap parkinsonBradikinesia mengakibatkan langkah menjadi kecil yang khas pada penyakit parkinson. Pada stadium yang lebih lanjut, sikap penderitadalam fleksi, kepala difleksi ke dada, bahu membengkok ke depan, dan lengan tidak melengkung ketika berjalan.7. BicaraRigiditas dan bradikinesia otot pernapasan, pita suara, otot faring, lidah dan bibir mengakibatkan bicara tatu pengucapan kata-kata yang monoton dengan volume kecil. Pada beberapa kasus suara mengurang sampai berbentuk suara bisikan yang dalam.8. Disfungsi autonomDapat terjadi karena berkurangnya secara progresif sel-sel neuron di ganglia simpatis. Ini mengakibatkan keringat berlebihan, air ludah berlebihan, ganguan spingter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik.9. DemensiaPenderita penyakit parkinson idiopati banyak menunjukkan perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya. Disfungsi visuospasial merupakan defisit kognitif yang sering dilaporkan pada penyakit parkinson. Degenerasi jalur dopaminergik, termasuk nigrostriatal, mesokortikal, dan mesolimbik berpengaruh terhadap gangguan intelektual. Degenerasi dari neuron transmitter lainnya mungkin pula mempunyai peranan dalam kemunduran intelektual pada penyakit parkinson. Ganguan mental ini dapat pula disertai gangguan visual atau auditoar dan waham.

1.7. DIAGNOSISDengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan yang seksama umumnya diagnosis sindrom parkinson sudah dapat ditegakkan. Hanya sedikit saja pemeriksaan penunjang lain dibutuhkan setelah evaluasi klinik yang lengkap.Pada tiap kunjungan perlu diperoleh :1. Tekanan darah yang di ukur dalam keadaan berbaring dan berdiri untuk mendeteksi hipotensi ortostatik, yang dapat pula diperberat oleh medikasi2. Menilai respon terhadap stresPenderita tampaknya dapat berespon baik terhadap pengobatan sampai ia mengalami stres ringan. Pendderita disuruh melakukan tugas sederhana, seperti dengan tangan diekstensikan dan disuruh dengan cepat membuka dan menutup jari-jari disatu sisi dan pada waktu yang bersamaan disuruh menghitung surut dimulai dari angka seratus. Stres ringan ini biasanya telah cukup menimbulkan peningkatan tremor dan rigiditas pada ekstremitas lainnya bila penderita belumb berespon baik terhadap medikasi.3. Mencatat dan mengikuti kemampuan fungsionalPenderita disuruh menulis nama dan tanggal di atas kertas dan menulis kalimat sederhana dan mengambarkan lingkaran-lingkaran konsentris dengan tangan kiri dan kanan. Kertas ini i simpan untuk perbandingan waktu follow up berikutnya.4. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan EEG dapat menunjukkan perlambatan yang progresif dengan memburuknya penyakit. CT-scan otak menunjukkan atrofi kortikal difus dengan melebarnya sulsi dan hidrosefalus eks vakuo pada kasus lanjut.1.8. TERAPI1. Medikamentosaa. LevodopaBanyak dokter yang menunda pengobatan simptomatis dengan levodopa sampai memang dibutuhkan. Bila gejala masih ringan, tidak menganggu sebaiknya levodopa jangan dimulai. Hal ini mengingat bahwa efektifitas berkaitan dengan lama waktu pemakaiannnya. Bila sudah beberapa bulan atau tahun sering timbul komplikasi misalnya gejala on-off. Mendadak penderita beberapa saat imobil, gerakan seolah membeku, jadi berhenti. Disamping itu, didapatkan juga berbagai komplikasi lain apakah gejala sudah mengganggu kegiatan sehari-hari, kehidupan dirumah, dikantor dan efek psikologis. Levodopa meliontasi sawar darah otak dan memasuki SSP, kemudian mengalami perubahan enzimatis menjadi dopamin. Dopamin menghambat aktivitas neuron ganglia basal. Neuron ini juga dipengaruhi oleh aktivitas eksitasi dan sistem kolinergik. Jadi berkurangnya inhibisi sistem dopaminergik pada nigrostrtial dapat diatasi oleh meningkatnya jumlah dopamin dan keseimbangan antara inhibisi dopaminergik dan eksitasi kolinergik dipulihkan.Efek samping : nausea, muntah, distres abdominal, hipotensi postural, aritmia jantung, diskinesia, abnormalitas laboratorium.b. Inhibitor dopa dekarboksilasi dan levodopaUntuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin diluar otak, maka levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopa dekarboksilase ( benzerazide ) yaitu enzim yang mengkonversi levodopa menjadi dopamin.c. BromokriptinAdalah agonis dopamin, obat yang langsung menstimulasi reseptor dopamin, diciptakan untuk mengatasi beberapa kekurangan levodapa. Sementara itu, efek samping bromokriptin sama dengan efek samping levodopa.Obat ini diindikasikan bila terapi dengan levodopa atau karbidopa/levodopa tidak atau kurang berhasil atau bila terdapat diskinesia atau fenimen on-off. Dosis bromokroptin ialah dimulai dengan 2,5 mg sehari, ditingkatkan menjadi 2x2,5 mg dan kemudian dapat ditingkatkan sampai 40-45 sehari bergantung respon. Dosis sampai 200 mg sehari pernah digunakan.d. Obat antikolinergikObat antikolinergik menghambat sistem kolinergik di ganglia basal. Sistem kolinergik secara normal diinhibisi mengakibatkan aktivitas yang berlebihan pada sistem kolinergik. Pada penderita penyakit parkinson yang ringan dengan gangguan ringan obat antikolinergik paling efektif.Obat antikolinergik triheksifenidil, benztropin dan biperiden. Mulut kering, konstipasi dan retensio urin merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada pengguna obat antikolinergik.e. Anti histaminKerjanya antihistamin pada terapi penyakit parkinson belum terungkap. Sebagian besar obat antihistamin mempunyai sifat antikolinergik ringan, yang mungkin mendasari khasiatnya pada parkinson. Obat ini dapat digunakan tunggal bila penyakit ini sudah lanjutobat ini dapat digunakan sebagai tambahan pada levodopa dan bromokriptin.Difenhidramin ( benadryl ) merupakan preparat yang bermanfaat. Dosis dapat 3-4 x 50 mg sehari. Efek samping ialah mengantuk dan toleransi timbul cepat.f. Amantadin ( symmetrel )Mantadin berfungsi membebaskan sisa dopamin dari simpanan presinaptik di jalur nigrostrial. Obat ini ajuvan yang berguna yang dapat memberikan perbaikan lebih lanjut pada penderita yang tidak dapat mentoleransi dosis levodopa atau bromokriptin yang tinggi. Obat ini dalam bentuk kapsul 100 mg. Dosisnya ialah 2x100 mg. Efek samping di ekstremitas bawah, insomnia, mimpi buruk, jarang dijumpai hipotensi postural, retensio urin, gagal jantung.g. Selegiline ( suatu inhibitor MAO jenis B )Inhibitor MAO diduga berguna pada penyakit parkinson karena neurotransminsi dopamin dapat ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Baik dikombinasikan dngan levodopa.Dosisnya 10 mg sehari.2. Terapi fisikSebagian besar penderita parkinson akan merasakan efek positif dari terapi fisik. Terapi ini dapat dilakukan di rumah dengan diberikan petunjuk dan latihan contoh diklinik terapi fisik. Program terapi fisik pada penyakit parkinson merupakan program jangka panjang dan jenis terapi disesuaikan dengan perkembangan atau perburukan penyakit. Misalnya perubahan pada rigiditas, tremor dan hambatan lainnya.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 82 tahun datang ke Poli Saraf RSUP DR.M Djamil Padang pada tanggal 22 Desember 2013 dengan :ANAMNESIS Keluhan Utama :Gemetar pada tangan kanan sejak 2 tahun yang lalu .Riwayat Penyakit Sekarang : Gemetar pada tangan kanan sejak 2 tahun yang lalu, terjadi secara terus-menerus dan tidak ada lagi pada waktu kini. Gemetar bertambah ketika pasien istirahat dan berkurang ketika pasien beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak 3 bulan ini pada bagian atas kepala dan sering berpindah pada bagian kiri dan kanan. Pasien mengeluhkan kesulitan dalam menangkap kata-kata. Pasien mengeluhkan kesulitan dalam membuka kutang. Pasien juga mengeluhkan sulit menahan posisi tubuh dan sering lupa apa yang telah dilakukan. Buang air kecil pasien kurang lancar.Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya tidak ada. Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat pemakaian obat-obatan tidak ada. Pasien dikenal menderita hipertensi.Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Pasien seorang ibu rumah tangga dengan aktivitas cukup.

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis :Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran : komposmentis kooperatifTekanan darah: 180/100 mmHgNadi: 60x /menitNafas: 18x /menitSuhu: 36,8oCStatus Internus :KGB:Leher, aksila dan inguinal tidak membesarLeher:JVP 5-2 CmH20Thorak:Paru:Inspeksi:simetris kiri dan kanan Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kananPerkusi:sonorAuskultasi:vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)Jantung: Inspeksi:iktus tidak terlihat Palpasi:iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi:batas-batas jantung dalam batas normalAuskultasi:irama teratur, bising (-)Abdomen:Inspeksi:Tidak tampak membuncitPalpasi:Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)Perkusi:TimpaniAuskultasi:Bising usus (+) NormalCorpus Vertebrae :Inspeksi:Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)Palpasi:Nyeri tekan (-)Status Neurologis :1. GCS 15 : E4 M6 V52. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-)- Brudzinsky I (-)- Brudzinsky II (-)- Kernig (-)3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial : - muntah proyektil (-)- sakit kepala progresif (-)

4. Nn Kranialis : - N I:penciuman baik- N II:reflek cahaya +/+- N III, IV, VI:pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah- N V: refleks kornea (+)bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan- N VII:bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris, plikanasolabialis simetris- N VIII:fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada- N IX, X:arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), perasaan 1/3 lidah baik- N XI:bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan- N XII:lidah simetris.5. Motorik : 5 5 5 5 5 5 , eutonus, eutrofi 5 5 5 5 5 5 Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Patrick (+), Kontra Patrick (+)Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (+), Patrick (+), Kontra Patrick (+)6. Sensorik- Eksteroseptif: baik- Proprioseptif: baik7. Fungsi otonom : BAK kurang lancar8. Fungsi luhur: kesadaran baik, intelektual menurun, reaksi emosi baik9. Tanda demensia :reflek glabela (+), snout (+), menghisap (+), menggenggam (+), palmomental (+)10. Reflek fisiologis : Reflek biceps +/++, Reflek triceps +/++, Reflek KPR +/++, Reflek APR +/++11. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-12. Tanda- tanda parkinson : tremor (+), rigiditas (+), bradikinesia (+), wajah parkinson (+), langkah menjadi kecil (+), bicara melambat (+), demensia (+)Diagnosis Kerja : Diagnosis Klinis:Parkinson disease Diagnosis Topik:Substansia nigra Pars Kontacta Diagnosis Etiologi:Degeneratif Diagnosis Sekunder:Hipertensi Stage II

Terapi : Dopaminergik: Sifrol 3X0,25 mg Agonist dopamin: Bromokriptin 2X 2,5 mg Antikolinergik: THP 3X2 mg

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berumur 82 tahun dengan diagnosis klinik parkinson disease. Diagnosa ditegakan berdasarkan anamnesa yaitu gemetar pada tangan kanan yang makin bertambah dengan istirahat berkurang dengan beraktivitas. Pasien merasa langkah kaki sewaktu berjalan menjadi kecil dan susah menahan posisi tubuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, tremor (+), rigid (+), bradikinesia (+), wajah topeng (+), demensia positif. Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosis sebagai parkinson disease yang terjadi pada substansia nigra. Penatalaksanaan pasien ini adalah dengan pemberian dopaminergik, agonist dopamin, dan antikolinergik.