case report

Cerbral Palsy diplegic Spastic

Pembimbing :dr. Siswarni, Sp.KFR

 

 

Disusun Oleh:

Nova Rachmaniah, S. Ked J510145057

 

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

RSOT PROF. DR. SOEHARSOFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

LAPORAN KASUS

ANAMNESISKeluhan Utama : Keterlambatan Berjalan

Riwayat penyakit sekarang :

Anamnesis dilakukan pada hari tanggal 6 Mei 2015 di Poliklinik Rehabilitasi Medik RSOP DR. Soeharso. Anamnesis bersifat alloanamnesis.

Anamnesis dilakukan pada hari tanggal 6 Mei 2015 di Poliklinik Rehabilitasi Medik RSOP DR. Soeharso. Anamnesis bersifat alloanamnesis.

Seorang anak berusia 11 tahun datang kepoli bersama keluarganya dengan keluhan keterlambatan berjalan, pasien sudah latihan berjalan selama kurang lebi 2,5 bulan terakhir, pasien sudah mulai bisa berdiri dan berjalan perlahan dengan menggunakan walker, saat berjalan menggunakan walker pasien dapat berjalan dengan jarak kurang lebih 15 meter, saat ini pasien mengeluh lutut terasa nyeri, nyeri bersifat hilang timbul, nyeri dirasakan terutama jika pasien berdri dan berjalan lama dan membaik saat pasien istirahat.

Seorang anak berusia 11 tahun datang kepoli bersama keluarganya dengan keluhan keterlambatan berjalan, pasien sudah latihan berjalan selama kurang lebi 2,5 bulan terakhir, pasien sudah mulai bisa berdiri dan berjalan perlahan dengan menggunakan walker, saat berjalan menggunakan walker pasien dapat berjalan dengan jarak kurang lebih 15 meter, saat ini pasien mengeluh lutut terasa nyeri, nyeri bersifat hilang timbul, nyeri dirasakan terutama jika pasien berdri dan berjalan lama dan membaik saat pasien istirahat.

RPD : Kejang (-), Demam (-)RPK : -R.Psi : Anak ke-2 dari 2 bersaudara, saudara laki-laki (24 tahun) normal, diasuh oleh keluarga besar, usia ibu 46 tahun, usia ayah 49 tahun.R.Imunisasi: lengkap

RPD : Kejang (-), Demam (-)RPK : -R.Psi : Anak ke-2 dari 2 bersaudara, saudara laki-laki (24 tahun) normal, diasuh oleh keluarga besar, usia ibu 46 tahun, usia ayah 49 tahun.R.Imunisasi: lengkap

R.KelahiranPrenatal : hamil usia 35 tahun, kehamilan yang kedua, tahu kehamilan saat usia kandungan 1 bulan, rutin periksa ke dokter tiap 2 minggu, sakit (+), jatuh (-), pendarahan (-)Natal : lahir usia kehamilan 30 minggu, SC dibantu oleh dokter atas indikasi jantung bayi berhenti, proses kehamilan 2 jam, Bayi menangis setelah 10 menit proses kelahiran, biru (+), BBL: 2,5 kg, PL : 55 cm, lingkar kepala 34 cm Postnatal : di inkubator selama kurang lebih 2 bulan.

R.KelahiranPrenatal : hamil usia 35 tahun, kehamilan yang kedua, tahu kehamilan saat usia kandungan 1 bulan, rutin periksa ke dokter tiap 2 minggu, sakit (+), jatuh (-), pendarahan (-)Natal : lahir usia kehamilan 30 minggu, SC dibantu oleh dokter atas indikasi jantung bayi berhenti, proses kehamilan 2 jam, Bayi menangis setelah 10 menit proses kelahiran, biru (+), BBL: 2,5 kg, PL : 55 cm, lingkar kepala 34 cm Postnatal : di inkubator selama kurang lebih 2 bulan.

R.Tumbang: umur 1 tahun angkat kepala,belum pernah tengkurap,belum pernah berguling, belum pernah merayap, belum pernah duduk, belum pernah merangkak,belum pernah berdiri,belum pernah berjalan

R.Tumbang: umur 1 tahun angkat kepala,belum pernah tengkurap,belum pernah berguling, belum pernah merayap, belum pernah duduk, belum pernah merangkak,belum pernah berdiri,belum pernah berjalan

Riwayat Fungsional :Mobilitas : TergangguAktifitas kehidupan sehari hari : Pasien dapat melakukan kegiatan sehari–hari yang bersifat ringan.Kognisi : BaikKomunikasi : BaikPekerjaan : Pasien merupakan seorang pelajar

Riwayat Fungsional :Mobilitas : TergangguAktifitas kehidupan sehari hari : Pasien dapat melakukan kegiatan sehari–hari yang bersifat ringan.Kognisi : BaikKomunikasi : BaikPekerjaan : Pasien merupakan seorang pelajar

Riwayat Psikososial :Dukungan keluarga : BaikSituasi lingkungan : BaikRiwayat pekerjaan : Pasien adalah seorang pelajarRiwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental

Riwayat Psikososial :Dukungan keluarga : BaikSituasi lingkungan : BaikRiwayat pekerjaan : Pasien adalah seorang pelajarRiwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental

Riwayat Pengobatan Dan Alergi :Pasien tidak memiliki riwayat alergi dan ppernah menalami pengbatan yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang.

Riwayat Pengobatan Dan Alergi :Pasien tidak memiliki riwayat alergi dan ppernah menalami pengbatan yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang.

RINGKASAN ANAMNESISSeorang anak berusia 11 tahun datang kepoli bersama keluarganya dengan keluhan keterlambatan berjalan, pasien sudah latihan berjalan selama kurang lebih 2,5 bulan terakhir, pasien sudah mulai bisa berdiri dan berjalan dengan menggunakan walker dengan jarak kurang lebih 15 meter, saat ini pasien mengeluh lutut terasa nyeri jika terutama jika pakai berdri dan berjalan lama.

RINGKASAN ANAMNESISSeorang anak berusia 11 tahun datang kepoli bersama keluarganya dengan keluhan keterlambatan berjalan, pasien sudah latihan berjalan selama kurang lebih 2,5 bulan terakhir, pasien sudah mulai bisa berdiri dan berjalan dengan menggunakan walker dengan jarak kurang lebih 15 meter, saat ini pasien mengeluh lutut terasa nyeri jika terutama jika pakai berdri dan berjalan lama.

PEMERIKSAAN FISIK

• Status Generalis:• Keadaan umum: Cukup, kesadaran compos

mentis• Status gizi : Baik• Vital sign:– TD : tidak dilakukan– Rr : 20x/menit– N : 88 x/menit

Kepala/Leher : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)

Jantung : BJ I-II regular, bising jantung (-/-)

Paru-paru : simetris, fremitus (n/n), sonor, SDV (+/+),

Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen : simetris, peristaltik usus normal, timpani,

NT (–)

Ekstremitas : edema (-/-), akral hangat

Kepala/Leher : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)

Jantung : BJ I-II regular, bising jantung (-/-)

Paru-paru : simetris, fremitus (n/n), sonor, SDV (+/+),

Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen : simetris, peristaltik usus normal, timpani,

NT (–)

Ekstremitas : edema (-/-), akral hangat

Status Interna

Tidak terdapat kelainan

Status Neurologis

Genu Dextra / SinistraLook

Oedem (-), kemerahan/dolor (-)Deformitas (-)

Feel Nyeri tekan (-)Panas/kalor (-)Krepitasi (-)

Move ROM : Terbatas

Genu Dextra / SinistraLook

Oedem (-), kemerahan/dolor (-)Deformitas (-)

Feel Nyeri tekan (-)Panas/kalor (-)Krepitasi (-)

Move ROM : Terbatas

Status Lokalis

MANUAL MUSCLE TESTING (MMT) PADA EKSTREMITAS INFERIOR

DIAGNOSISKERJA

Cerebral Palsy Displegic Plastic

Masalah Rehabilitasi

Rencana Pemeriksaan Tambahan

a. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, kimia darah, gula darah

b. Analisis cairan sendic. Radiografi sendi yang terserang

a. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, kimia darah, gula darah

b. Analisis cairan sendic. Radiografi sendi yang terserang

TATALAKSANAA. Program Rehabilitasi Medis

Prognosis

a. Quo ad vitam : ad bonamb. Quo ad sanationam : dubia ad malamc. Quo ad funcionam : dubia ad malam

a. Quo ad vitam : ad bonamb. Quo ad sanationam : dubia ad malamc. Quo ad funcionam : dubia ad malam

Edukasi

• Lakukan mobilisasi umum• Pemberian modalitas terapi • Lakukan mobilisasi umum• Pemberian modalitas terapi

Proyeksi kasus

Seorang anak berusia 11 tahun datang kepoli bersama keluarganya dengan keluhan keterlambatan berjalan, pasien sudah latihan berjalan selama kurang lebih 2,5 bulan terakhir, pasien sudah mulai bisa berdiri dan berjalan dengan menggunakan walker dengan jarak kurang lebih 15 meter, saat ini pasien mengeluh lutut terasa nyeri jika terutama jika pakai berdri dan berjalan lama.

Seorang anak berusia 11 tahun datang kepoli bersama keluarganya dengan keluhan keterlambatan berjalan, pasien sudah latihan berjalan selama kurang lebih 2,5 bulan terakhir, pasien sudah mulai bisa berdiri dan berjalan dengan menggunakan walker dengan jarak kurang lebih 15 meter, saat ini pasien mengeluh lutut terasa nyeri jika terutama jika pakai berdri dan berjalan lama.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum: Cukup, kesadaran compos mentis. Vital sign : TD : tidak dilakukan, Rr : 20 x/menit, N : 88 x/menit. Kepala, Leher, Paru- paru, Jantung, Abdomen, dan ekstremitas semua dalam batas normal. Pada status lokalis oedem(-), tidak ada tanda kemerahan, terdapat kelemahan pasa ekstremitas bawah (+/+).

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum: Cukup, kesadaran compos mentis. Vital sign : TD : tidak dilakukan, Rr : 20 x/menit, N : 88 x/menit. Kepala, Leher, Paru- paru, Jantung, Abdomen, dan ekstremitas semua dalam batas normal. Pada status lokalis oedem(-), tidak ada tanda kemerahan, terdapat kelemahan pasa ekstremitas bawah (+/+).

Pasien mendapatkan terapi berjalan dan diberikan edukasi agar menjalankan fisioterapi dengan pemanasan yaitu IR yang dapat dilakukan sebanyak 5 kali dalam seminggu pada daerah kaki untuk mendapatkan efek analgetik dan relaksasi otot, sehingga dapat mengurangi spasme otot. Dapat juga diberikan general exercise untuk memperbaiki kekuatan otot dan mengurangi spasme di daerah kaki. Pasien dapat diberikan terapi okupasi pada pasien tersebut, yaitu ADL (activity daily living).

Pasien mendapatkan terapi berjalan dan diberikan edukasi agar menjalankan fisioterapi dengan pemanasan yaitu IR yang dapat dilakukan sebanyak 5 kali dalam seminggu pada daerah kaki untuk mendapatkan efek analgetik dan relaksasi otot, sehingga dapat mengurangi spasme otot. Dapat juga diberikan general exercise untuk memperbaiki kekuatan otot dan mengurangi spasme di daerah kaki. Pasien dapat diberikan terapi okupasi pada pasien tersebut, yaitu ADL (activity daily living).

• Pasien tetap diberikan edukasi agar menjalankan fisioterapi dengan pemanasan yaitu TENS dan IR yang dapat dilakukan sebanyak 2 kali dalam seminggu pada daerah genue untuk mendapatkan efek analgetik dan relaksasi otot, sehingga dapat mengurangi spasme otot. Dapat juga diberikan general exercise berupa quadriceps exercise dan hamstring stretching untuk memperbaiki kekuatan otot dan mengurangi spasme di sekitar genue.

• Pasien tetap diberikan edukasi agar menjalankan fisioterapi dengan pemanasan yaitu TENS dan IR yang dapat dilakukan sebanyak 2 kali dalam seminggu pada daerah genue untuk mendapatkan efek analgetik dan relaksasi otot, sehingga dapat mengurangi spasme otot. Dapat juga diberikan general exercise berupa quadriceps exercise dan hamstring stretching untuk memperbaiki kekuatan otot dan mengurangi spasme di sekitar genue.

terimakasihh… terimakasihh…