Case Kvinjonathan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Khusus Dharma Graha, BSD Tangerang

Kevin Jonathan Sjukur(406138131)Laporan Kasus Ilmu Kedokteran Jiwa

1

Laporan KasusDiajukan untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kedokteran Jiwa di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha

Disusun oleh : KEVIN JONATHAN S/406138131

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

2014



2

Periode 7 Juli – 9 Agustus 2014

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. ET

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Singkawang, 29 Agustus 1981

Pendidikan Terakhir : S1 Sastra China dan S1 informasi management (skripsi)

Agama : Budha

Suku/Bangsa : Chinese

Status Pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : Guru bahasa mandarin

Alamat : Jl. Kavling Polri Blok A7 no.181 Jelambar, Jakarta Barat

Tanggal Masuk RS : 10 Juli 2014

Riwayat Perawatan :

Tahun 2012 : Dirawat di RSCM (kurang lebih 1 bulan)

Juli 2014 : Pasien dirawat di RSJ Grogol (hanya 11 hari)

10 Juli 2014 – Sekarang : Pasien dirawat inap di RSK Dharma Graha



3

II. STATUS PSIKIATRI

AUTOANAMNESIS :

Tanggal 21, 22, 24, 25 Juli 2014 dan tanggal 1, 5 Agustus 2014, diantara pukul

09.00 - 14.00 WIB, wawancara dilakukan di dekat pendopo dan di depan pavilion

Tulip.

ALLOANAMNESIS:

Tanggal 21, 22 Juli 2014 dan 5 Agustus 2014, diantara pukul 09.00 - 14.00 WIB.

Alloanamnesa didapatkan dari rekam medis dan informasi dari perawat RSKJ

Dharma Graha.

A. Keluhan Utama

Alloanamnesa

Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSKDG karena pasien aktif memindah-mindahkan

barang-barang, terkadang jalan mondar mandir dan emosinya labil.

Autoanamnesa

Menurut pasien, ia dibawa ke RSK Dharma Graha karena dia suka marah-marah tanpa sebab

dan suka memindah-mindahkan barang.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis :

Pasien mengatakan bahwa dirinya dibawa ke RSKJ Dharma Graha

karena memiliki kelainan jiwa seperti suka memindah-mindahkan barang, merapihkan

posisi meja sedemikian rupa hingga dirasa nyaman untuk bekerja dimeja tersebut dan suka

bersih-bersih seperti menyapu atau menyusun baju . Pasien mengaku pada saat merapikan

atau menyusun baju, misalnya saja pakaian wanita, maka dari pakaian itu terdengar suara

nafas dan sepatu wanita, pasien mengatakan bahwa ia benar-benar merasa wanita tersebut

ada walau pasien tidak dapat melihatnya, bahkan wanita tersebut dapat disentuh dengan

nyata oleh pasien dan bisa berhubungan seks dengannya, pasien juga merasa dapat



4

menikmati saat berhubungan seks dengan sosok tersebut, hal inilah yang membuat pasien

kerap kali melepaskan pakaiannya dan berteriak-teriak. Selain itu ia juga pernah melihat

bayangan hitam ditembok beberapa kali. Pasien mengatakan ia memindahkan barang atas

kemauannya sendiri dan jika ia tidak memindah-mindahkan barang rasanya tidak puas dan

ada sesuatu yang kurang. Keadaan ini terjadi beberapa hari setelah pasien putus cinta.

Setelah pasien putus dari pacarnya, pasien sangat sedih, tidak bisa

tidur, tidak nafsu makan, pasien juga melihat masa depannya suram dan terkadang

meluapkan emosinya dengan cara membuang-buang pakaian dilemari ke lantai kamar,

marah-marah dan berteriak, kaadaan ini berlangsung sekitar 2minggu.

Pasien juga bercerita bahwa ia kebingungan akan diri sendiri yang

sesungguhnya dan tentang pikirannya. Pasien merasa bahwa dirinya adalah perempuan

tetapi secara fisik adalah laki-laki. Pasien meyakini bahwa dirinya adalah Dewi Kwan In

yang memiliki banyak tangan dan semua orang disekitarnya adalah pembantu, pengawal

atau anak-anaknya. Pasien mengatakan bahwa ia yang menciptakan semua yang ada di

dunia ini, termasuk manusia yaitu dengan cara mencabut sehelai rambutnya dan

melahirkan. Awal mulanya pasien yakin dirinya adalah Dewi Kwan In setelah pasien pergi

sembayang ke vihara dan mendapatkan selembar kertas seperti jimat yang diletakkan

dibawah bantal dan pasien juga mandi menggunakan air yang diperoleh dari vihara.

Keluhan ini juga mulai muncul sejak pasien putus cinta. (25 Juni 2014).

Pasien juga mengatakan bahwa ia bisa ada dimana saja dan jadi apa saja.

Misalnya jika pasien sedang menonton TV, pasien bercerita bahwa dirinya masuk ke

dalam tv dan menjadi pemerannya dan ikut merasakan apa yang dirasakan oleh tokoh yang

ia tonton.

Menurut pasien, semasa sekolah hingga remajanya, ia tidak memiliki banyak

teman, penyendiri, tidak suka kegiatan di luar ruangan, dan merasa tidak terlalu tertarik

dengan lingkungan sekitar. Tetapi sejak ia putus cinta, pasien berubah menjadi pribadi

yang banyak ide untuk melakukan segala sesuatu, banyak berbicara, perhatian yang

gampang teralih, aktivitas fisik yang berlebihan (tidak bisa diam), sulit tidur dan merasa

bersemangat untuk melakukan segala aktivitas.

Pasien sadar bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa sehingga ia dibawa oleh

keluarga ke RSK Dharma Graha. Dulu sekitar tahun 2012 pasien pernah dirawat di RSCM

karena gangguan kejiwaan yang disebabkan oleh masalah skripsi yang tidak selesai dan



5

pasien sudah tidak kumat lagi. Sekarang pasien mengaku penyakit kejiwaannya kumat

dikarenakan putus cinta lalu ia dibawa ke RS grogol dan dirawat selama kurang lebih 11

hari dan dipindahkan ke RSKJ Dharma Graha.

Setelah 1-2minggu dirawat di RSKJ Dharma Graha dan minum obat secara

teratur, pasien sudah tidak melihat bayangan hitam dan tidak mendengar suara nafas dan

sepatu wanita, pasien menyadari bahwa itu merupakan halusinasi. Pasien juga menyadari

bahwa dirinya merupakan seorang pria bukan wanita dan bukan merupakan Dewi Kwan In

yang dapat menciptakan apapun dengan hanya sehelai rambut, sekarang ia merasa ia sama

seperti orang-orang disekitarnya. Sekarang saat menonton tv, pasien tidak lagi merasa

bahwa dirinya berada dalam tv tersebut

Alloanamnesis:

Menurut keterangan dari perawat dan Rekam Medis di RSKDG, pasien dibawa ke

RSKDG oleh keluarganya dengan kondisi tenang, kontak mata adekuat, dan terlihat mondar

mandir.

Keluarga mengatakan bahwa pasien suka memindahkan barang, emosinya tidak stabil,

menyendiri, dan main air tengah malam.

Selama dirawat di RSKJ Dharma Graha, pasien pernah mematahkan gigi palsu dan

mengeluarkan isi dompet teman sekamarnya sehingga teman sekamarnya marah dan

memukul pasien.

Obat terakhir yang digunakan (Rekam Medis 10 Juli 2014):

Frimania ( Lithium ) 2 x 200 mg

Noprenia (Risperidone) 2 x 2 mg

THP 2 x 2 mg

Clorilex (clozapine) ½ - 0 – ½ ( 12,5mg )



6

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik

Alloanamnesis:

Menurut keluarga, perubahan sikap pasien mulai terlihat saat pasien putus cinta pada

25 Juni 2014 dengan pacarnya yang lebih muda 9 tahun darinya karena tidak disetujui oleh

orangtua pasangannya, lalu 3 hari setelahnya pasien sakit seperti ini.

Pertama kali pasien sakit ini yaitu 2 tahun yang lalu saat skripsi tidak selesai, lalu berobat

dan dirawat di RSCM selama 1 bulan. Lalu setelah itu hanya control selama 3 bulan lalu

tidak control lagi karena keadaan pasien sudah baik.

Tahun 2012 : Pasien dirawat inap di RSCM selama 1 bulan

Juli 2014 : Pasien dirawat di RSJ grogol (11 hari)

10 Juli 2014 – sekarang : Pasien dirawat inap di RSKDG

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Tidak ada riwayat pemakaian zat psikoaktif, alcohol, serta tidak merokok.

3. Riwayat Medis Umum

Menurut rekam medis RS Khusus Jiwa Dharma Graha, perawat, dan

pasien. Tidak didapatkan adanya gangguan endokrin, kardiovaskular,

maupun neurologis. Tidak ada riwayat cedera kepala dan tumor. Namun

pasien mengaku pernah sakit kuning ketika SMP.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat masa Prenatal dan Perinatal

Menurut alloanamnesis dengan keluarga pada catatan rekam medis, tidak ada masalah pada

masa prenatal maupun perinatal.

2. Masa Kanak-kanak Awal ( 0 – 3 tahun )

Berdasarkan alloanamnesis, selama masa kanak-kanak, pasien tumbuh dan berkembang

sesuai dengan usianya secara normal.

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan ( 4 – 11 tahun )



7

Berdasarkan alloanamnesis, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara

normal. Tetapi pasien tidak memiliki banyak teman.

4. Masa Kanak-kanak Akhir ( Pubertas sampai Remaja )

Berdasarkan alloanamnesis, pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan mengikuti

kegiatan-kegiatan di sekolahnya tetapi pasien lebih suka menyendiri.

5. Riwayat Masa Dewasa

Pasien hanya memiliki beberapa teman dekat karena ia tidak terlalu suka bergaul. Pada umur

dewasa ini pasien mulai pacaran dengan seorang wanita yang lebih muda 9 tahun darinya

yang merupakan cinta pertamanya.

A. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah:

TK Flora, Singkawang

SD di Bruder, Singkawang

SMP di Kristen Yusuf, Jakarta Utara

SMA di SMU Negeri 1. Singkawang

Kuliah di Taiwan dengan jurusan Sastra China dan Informasi Management

B. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja Guru Les Bahasa Mandarin

C. Riwayat Psikoseksual/Perkawinan

Pasien belum menikah dan tidak pernah berhubungan seks

D. Riwayat Agama

Pasien beragama Budha dan pergi ke Vihara tetapi tidak begitu rajin beribadah, namun pasien

sembahyang setiap hari di rumah menggunakan hio.



8

E. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien kurang bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya, tetapi pasien ada mengikuti

ekstrakurikuler bulu tangkis di sekolah. Pasien suka bermain music (biola, gitar, piano,

drum).

F. Riwayat Keluarga

Genogram

Keterangan: = Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki penderita

= Laki-laki meninggal

Berdasarkan keterangan yang didapatkan dari catatan medis RSKJ Dharma Graha, pasien

merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Anak kedua telah meninggal dunia pada usia

18 tahun. Dan dikeluarga tidak memiliki riwayat penyakit jiwa atau memiliki gejala-gejala

seperti pasien.

G. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Pasien sudah tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha selama kurang lebih

hampir 4 minggu. Pasien mau megikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan RSK Dharma

Graha. Disini pasien dapat bersosialisasi dengan teman-teman lain dan para perawat. Pasien

pernah mematahkan gigi palsu dan mengeluarkan isi dompet teman sekamarnya sehingga

teman sekamarnya marah dan memukul pasien. Pasien tahu jika ia melakukan hal tersebut

maka teman sekamarnya akan marah, tetapi karena tidak dapat diam dan tidak dapat menahan

diri untuk tidak utak-atik barang maka pasien tetap melakukan hal itu, hal ini membuat pasien

kapok untuk melakukan hal itu lagi.



9

H. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan

Pasien menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan kejiwaan dan sedang dirawat di

RSKDG karena emosinya labil dan suka memindah-mindahkan barang. Saat ini pasien

sedang berusaha keras untuk berhenti memindah-mindahkan barang dan memiliki keinginan

untuk sembuh. Pasien memilih untuk mematuhi anjuran dokter agar dapat cepat sembuh dan

pulang kerumah untuk berkumpul dengan keluarga.

I. Mimpi dan khayalan

Pasien ingin bisa segera keluar dari rumah sakit jiwa dan bisa segera kembali bekerja sebagai

guru les bahasa mandarin dan ingin kembali berkumpul dengan keluarganya.. Selain itu

pasien juga memiliki sangat banyak mimpi terutama untuk menjadi pemain musik yang

handal.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deksripsi Umum

1. Penampilan

Laki-laki, usia 33 tahun, tampak sesuai dengan usianya, berperawakan sedang, berkulit

kuning langsat. Berpakaian casual, dengan menggunakan celana pendek dan atasan

kaos. Rambut hitam pendek, cepak kurang lebih 1 cm. Perawatan diri baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara pasien bersikap sopan dan duduk cukup tenang, walaupun

terkadang pasien sambil berjalan mondar mandir. Terdapat kontak mata, dan aktivitas

motorik sedikit melewati batas normal. Tidak terdapat perlambatan psikomotor dan

aktivitas tanpa tujuan

3. Sikap Terhadap Pemeriksa



10

Pasien bersikap kooperatif, bersahabat, sopan dan tidak menunjukkan sikap curiga

maupun sikap defensif terhadap pemeriksa.

B. Mood dan Afek

1. Mood : Hyperthyme

2. Afek : Sesuai

3. Keserasian : Serasi

C. Bicara

Pasien dapat berbicara spontan dan jelas. Kecepatan bicara sedikit cepat, intonasi

cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup, mampu menjawab pertanyaan dengan baik.

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik : Ada Tidak ada

Halusinasi visual : AdaTidak ada

Halusinasi taktil : AdaTidak ada

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran

1. Proses Pikir

- Produktivitas : Cukup

- Kontinuitas Pikiran : Cukup

- Hendaya Bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

- Waham kejar : Tidak ada

- Waham kebesaran :AdaTidak ada

- Preokupasi : AdaTidak ada

- Obsesi dan Kompulsif : Ada

- Fobia : Tidak ada

- Kemiskinan ide : Tidak ada

- Gagasan bunuh diri : Tidak ada

- Gagasan membunuh : Tidak ada



11

3. Bentuk Pikir

- Asosiasi longgar : Tidak ada

- Ambivalensi : Tidak ada

- Sirkumstansial : Tidak ada

- Ekolalia dan ekopraxia : Tidak ada

- Flight of ideas : Ada

- Ideas of reference : Ada

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan

Kesadaran Compos mentis, kesiagaan cukup baik. Pasien dapat memusatkan,

mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik.

2. Orientasi

Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal dan tahun sekarang

dengan tepat.

Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSK Dharma Graha.

Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter yang memeriksanya dan nama-

nama teman sekamarnya.

3. Daya Ingat

Daya Ingat Jangka Panjang

Baik, pasien dapat mengingat kapan dirinya dibawa ke RSK Dharma Graha.

Daya Ingat Jangka Sedang

Baik, pasien dapat mengingat kegiatannya beberapa bulan yang lalu.

Daya Ingat Jangka Pendek

Baik, pasien dapat mengingat sudah mandi atau belum, dan sarapan atau makan

apa.

Daya Ingat Segera

Baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa.

4. Konsentrasi dan Perhatian



12

Kemapuan konsentrasi pasien baik, dapat mengurangi 100 dengan 7 sebanyak lima

kali.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.

6. Kemampuan Visuospasial

Kemampuan visuospasial pasien baik, dimana ia dapat menggambar sebuah jam dinding

dengan jarumnya menunjukan pukul setengah dua.

7. Pikiran Abstrak

Pasien dapat mengartikan peribahasa yang ditanyakan oleh pemeriksa, yaitu “Mati satu

tumbuh seribu” dan “Tong kosong nyaring bunyinya”.

8. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Intelegensi dan kemampuan informasi pasien baik. Pasien mengetahui nama Presiden dan

Wakil presiden Indonesia saat ini.

G. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Pasien dapat duduk dengan tenang, terkadang sambil mondar-mandir dan berperilaku sopan

dan kooperatif selama wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan

dirinya maupun orang lain.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai Realita

Discriminative Insight : Baik

Discriminative Judgement : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

2. Daya Nilai Sosial : Baik

Insight derajat 6, pasien menyadari bahwa dirinya sedang mengalami kelainan

kejiwaan, emosi dan gangguan tidur sehingga dirinya dibawa ke RS Khusus Dharma

Graha. Pasien menyadari penyakit yang dideritanya dan mau meminum obat demi

kesembuhan dirinya sendiri.

I. Reabilitas & Taraf yang dapat dipercaya



13

Secara umum pasien dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan gizi : Baik

Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 88x/mnt,

Suhu (Axilla) : 36,5°C

Berat Badan : 57 Kg

Tinggi Badan : 165 cm

B. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam dan tidak

mudah dicabut.

Mata : Sklera ikterik -/-, conjunctiva anemis -/-, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+,

dan tidak langsung +/+

Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut dan gigi : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan,

tidak ada luka

Jantung

o Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : Ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat angkat

o Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, gallop (-), murmur (-)



14

Paru-Paru :

o Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : Stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : Vesikuler di kedua hemithorax, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen :

o Inspeksi : Tampak datar

o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran

o Perkusi : Timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

o Extremitas : Akral hangat, edema (-), deformitas (-)

Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik

Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : (-)

Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : dalam batas normal

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks

cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik : baik

Motorik : baik

Refleks patologis : -/-

Refleks fisiologis : +/+

Tanda efek ekstrapiramidal : tremor -, bradikinesia -, gerak involunter -,

akatisia –



15

Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan neurologi.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, seorang laki-laki berusia 33 tahun, berkulit putih, memakai kaos dan celana pendek,

rambut pendek cepak berwarna hitam, beragama Budha, suku Chinese, belum menikah,

berasal dari Singkawang. Pendidikan terakhir pasien S1 Sastra China dan jurusan SI

Informasi Management. Pasien masuk ke RSKJ Dharma Graha pada tanggal 10 juli 2014

dibawa oleh keluarganya dengan alasan pasien aktif memindahkan barang-barang, suka main

air tengah malam, dan emosinya tidak stabil.

Selama wawancara, pasien dapat duduk dengan tenang terkadang mondar-mandir,

komunikasi verbal baik. Sikap pasien kooperatif, tidak agresif, dan tidak menunjukan tanda-

tanda yang membahayakan. Pasien dapat berbicara spontan dan jelas. Kecepatan bicara

sedikit cepat, intonasi cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup, mampu menjawab

pertanyaan. Mood hipertimik dan afek sesuai.

Berdasarkan autoanamnesis yang dilakukan, ditemukan gejala:

- Distractibility

- Aktivitas fisik yang berlebihan

- Gangguan tidur

- Kebanyakan dan percepatan bicara

Dari anamnesa status mental didapatkan : mood hyperthyme, afek sesuai, antara

mood dan afek serasi, flight of ideas, ideas of reference, tidak ada hendaya berbahasa, tidak

ada gangguan pada kontinuitas pikiran, tilikan derajat 6, secara umum pasien dapat

dipercaya. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang bermakna,

tidak ada riwayat trauma kepala.



16

VII. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologik yang

secara klinik bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan

suatu penderitaan dan hendaya dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan

demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan status mental, dan pemeriksaan fisik, dengan

berdasar pada PPDGJ III maka dapat disimpulkan bahwa:

Aksis I (Gangguan Mental):

I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik

bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :

1. Tidak ada hendaya dalam kemampuan daya nilai realita

2. Tidak Adanya gejala psikopatologi (waham, halusinasi)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu NON-PSIKOSIS

II. Berdasarkan penemuan bermakna yang dari auto dan allo-anamnesis, terdapat riwayat

depresi dimasa lampau yang sesuai kriteria PPDGJ III dan pada saat ini ditemukan

gejala afektif (manic) tanpa gejala psikotik:

1. Gangguan tidur

2. Percepatan dan kebanyakan bicara

3. Aktivitas fisik yang berlebihan(tidak bisa diam)

Berdasarkan hasil temuan diatas maka dapat disimpulkan bahwa pasien

mengalami gangguan Afektif Bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

berdasarkan PPDGJ III.

Aksis II (Gangguan Kepribadian)

Berdasarkan anamnesis ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna untuk

menentukan suatu ciri pramorbid

Dan hal ini sudah dialami sejak pasien remaja.



17

Aksis III

Berdasarkan pemeriksaan fisik dan neurologis, kondisi medis umum pasien dalam batas

normal.

Aksis IV

- Masalah percintaan (putus dengan pacar)

Aksis V

Penilaian status fungsional menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning),

dalam satu tahun terakhir didapatkan GAF dengan skor 50-41 yaitu gejala berat (serious),

disabilitas berat.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F31.1 gangguan Afektif Bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

Axis II : Ciri pramorbid

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Terdapat masalah percintaan

Aksis V : GAF 50-41 gejala berat, disabilitas berat

IX. DAFTAR MASALAH

Organobiologik : Tidak ada masalah

Psikologik/perilaku : Pada pasien ditemukan gangguan tidur, percepatan

dan kebanyakan bicara, aktivitas fisik yang berlebihan(tidak bisa diam).Tilikan derajat 6.

Lingkungan dan Sosioekonomi : Saat ini pasien dapat bersosialisasi dengan pasien lain

di RS Jiwa Dharma Graha dan sudah mulai sering mengikuti kegiatan-kegiatan yang

diadakan di RSKDG, dengan begitu pasien terkadang bisa menghibur dirinya.



18

X. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad Malam

Ad Sanationam : Malam

XI. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka :

1) Lithium 2 x 200mg

2) Olanzapine 2 x 5 mg

3) THP 2 x 2 mg

B. Psikoterapi :

1. Terapi Suportif

- Pengawasan minum obat agar kondisi pasien dapat lebih baik lagi.

- Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat setiap hari secara teratur sesuai

dengan jadwal yang ditentukan.

2. Terapi Psikososial

- Counseling Pasien : memberi edukasi dan informasi kepada pasien mengenai

penyakitnya dan tentang pentingnya minum obat secara teratur.

- Counseling Keluarga : memberikan edukasi dan informasi yang benar tentang

penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan

mendukung ke arah penyembuhan serta menciptakan lingkungan yang

harmonis, keluarga juga diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk

kontrol dan minum obat.

- Mengajak pasien aktif mengikuti kegiatan yang diadakan oleh pihak RSK

Dharma Graha baik di dalam lingkungan rumah sakit maupun di luar lingkungan

rumah sakit.

- Mengedukasi pasien untuk menjaga pola hidup yang sehat seperti makan dan

istirahat yang teratur, rutin berolahraga, serta menghindari stress.



19

ANJURAN PEMERIKSAAN LAIN

Pemeriksaan laboratorium darah (setiap 6 bulan 1x)

o Pemeriksaan darah lengkap

o Fungsi hati: SGPT, SGOT

o Fungsi Ginjal: ureum, kreatinin

o Fungsi Tiroid

o Kadar lithium dalam darah

Case Kvinjonathan

Documents

Transcript of Case Kvinjonathan