case jiwa

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Nomor Status : -

FAKULTAS KEDOKTERAN Nomor Registrasi : 032261

UNIVERSITAS SRIWIJAYA Tahun : 2012

PALEMBANG Tanggal Masuk : 12/07/2012

Tanggal Meninggal: -

STATUS PASIEN JIWA

Nama : Tn. AM Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir/Umur : 37 tahun Tempat Lahir : Palembang

Status Perkawinan : Menikah Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam Suku Bangsa : Palembang

Tingkat Pendidikan : SMA (tamat) Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien :

Jl. Perintis Kemerdekaan Lrg. Prodiksim No. 25 RT. 20 Palembang

Dikirim Oleh : Kakak kandung OS(Yunarti)

Nama Mahasiswa dan NIM :

Arafiah Namira, S. Ked (04108705057)

Lili Suci Adianti, S. Ked (04108705028)

Richard T.L. Tobing, S.Ked (04081001030)

Bangsal : Merak

Kegiatan : Presentasi Kasus

1

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum

Sensorium :Compos Mentis Suhu : 36,9oC Berat Badan : 68 kg

Nadi :82x/menit Pernafasan :20x/menit Tinggi Badan : 165 cm

Tekanan Darah :110/70 mmHg Turgor : Baik Status Gizi : Baik

Sistem Kardiovaskular : Tidak ada kelainan

Sistem Respiratorik : Tidak ada kelainan

Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan

Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan

Kelainan Khusus : Tidak ada

STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) : Tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada

Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : Tidak ada

Mata : - Gerakan : Baik ke segala arah, tidak ada

kelumpuhan dan nistagmus

- Persepsi Mata : Baik, diplopia tidak ada, visus normal

- Pupil : Bentuk bulat ,Ukuran diameter 3 mm

Refleks Cahaya +/+

Refleks Konvergensi +/+

- Refleks Kornea : +/+

- Pemeriksaan Oftalmoskopi : Tidak dilakukan

Motorik : - Tonus : Eutoni

- Koordinasi : Baik

- Turgor : Baik

- Refleks : Normal

- Kekuatan : 5/5

Sensibilitas : Tidak ada kelainan

Susunan Syaraf Vegetatif : Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

2

Kelainan Khusus : Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Darah Rutin dilakukan Khusus tidak dilakukan

Urine Rutin tidak dilakukan

Tinja Rutin tidak dilakukan

Likuor Serebrospinalis (Pungsi Lumbal) tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG)

Tidak ada indikasi

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)

Tidak ada indikasi

HASIL

Darah Rutin

Hb : 15.0 gr%

Leukosit : 9.300 mm3

LED : 10 mm.jam

Hit. Jenis : 0/0/0/68/25/7

Ht : 43 %

Trombosit : 229.000 mm3

Eritrosit : 5.0 mm3

Interpretasi hasil pemeriksaan darah: tidak ada kelainan.

3

STATUS PSIKIATRIKUS

ALLOANAMNESIS (Boleh lebih dari satu sumber)

Diperoleh dari : Ny. Yuniarti

Umur : 41 Tahun

Alamat dan Nomor Telepon : Jl. Perintis Kemerdekaan Lrg. Prodiksim No. 25

RT. 20 Palembang

Pendidikan : SMA (tamat)

Hubungan dengan pasien : Kakak kandung OS

Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini :

1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa

2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar

oleh keluarga/pemberi alloanamnesis)

3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya

4. Riwayat dan gambaran kepribadian premorbid masa bayi, masa anak-anak,

masa remaja, dewasa, dan selanjutnya; gambaran ciri-ciri kepribadian

premorbid

5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah

diderita

6. Riwayat pendidikan, pekerjaan, dan perkawinan

7. Keadaan sosial ekonomi pasien atau orang tuanya

8. Riwayat penyakit-penyakit di dalam keluarga (terutama gangguan jiwa atau

penyakit yang ada hubungannya dengan gangguan jiwa)

Sebab Utama

OS mengamuk dan memukul kakak dan tetangganya sejak 1 hari yang lalu.

Keluhan Utama

OS mendengar suara berbisik- bisik dan tampak banyak orang sering berbisik

untuk membunuh orang dan mengatakan OS akan dibunuh sekitar 1 bulan

yang lalu.

4

Riwayat Perjalanan Penyakit

±7 tahun yang laluOSterlihat mengoceh sendiri dengan

dinding, lantai dan benda- benda dirumah. OS dibawa ke RS

ERBA dan diberi obat. OS berobat jalan namun gejala terlihat

tidak berkurang.

±1 bulan yang lalu OS MRS karena mengamuk dengan orang-

orang disekitar rumah OS. OS masih sering mengoceh sendiri. OS

sering tidak bisa tidur dan keluyuran sendirian. OS mengaku

sering melihat orang- orang gila yang berkata akan membunuh OS

dan memerintahkan OS untuk memukul dan membunuh orang

lain. OS juga terlihat sering tertawa sendiri.

±1 minggu yang lalu obat OS habis. OS mulai mengamuk

kembali dirumah.

±1 hari yang lalu OS memukul saudara dan tetangga OS. OS

tidak ingat telah memukuli orang semalam, tetapi OS ingat dulu

pernah memukul orang. OS makan dan minum dengan diperintah,

tetapi masih bisa sendiri. OS masih mandi sendiri dengan inisiatif

tetapi tidak pernah memakai sabun kembali. OS menjadi lebih

sering merokok.

- Riwayat Penyakit Dahulu

OS pernah dirawat di RSJ ERBA 1 bulan yang lalu karena

mengamuk dan memukul orang- orang.

OS mulai mengikuti ajaran agama tauhid di suatu

perkumpulan 8 tahun yang lalu.

- Riwayat Hidup dan Gambaran Kepribadian Premorbid

Bayi : Lahir cukup bulan, spontan, langsung

menangis, dibantu bidan.

Anak anak : Periang, banyak teman, mudah bergaul.

Remaja : Periang, banyak teman, mudah bergaul.

5

Dewasa : Periang, banyak teman, mudah bergaul.

- Riwayat Perkembangan Organobiologik

Riwayat kejang (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat alergi obat (-)

- Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-Obatan Terlarang

Riwayat NAPZA (-), Alkohol (-)

Riwayat Alergi Obat (-)

- Riwayat Pendidikan

o SD : Tamat SD, nilai rata-rata.

o SMP : Tamat SMP, nilai rata-rata.

o SMA : Tamat SMA, nilai rata-rata.

- Riwayat Pekerjaan

OS berkerja wiraswasta.

- Riwayat Perkawinan

OS sudah menikah, suka sama suka dan mempunyai 1 orang anak. Hubungan

OS dengan istri harmonis, namun semenjak OS sakit, istri OS pergi.

- Riwayat Keluarga

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala yang sama seperti OS.

6

- Riwayat Sosioekonomi

o OS tinggal di rumah bersama saudara dan anak OS. Tingkat ekonomi

menengah.

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas

sikap dan tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku

pasien selama berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan).

Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka

yang terdapat pada “IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN

OBSERVASI” (pada halaman 10), agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal

gejala-gejala psikopatologi yang muncul.

Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh

pasien dan jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien

(secara verbatim). Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan

dapat dilakukan wawancara secara terpimpin, namun usahakan tidak bersifat

sugestif.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol, tulislah yang

perlu-perlu saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda ........ yang memisahkan

antara bagian cerita pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol seperti di bawah

ini: Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik “...........” dan hasil observasi yang

berkaitan ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut.

Sebelum penulisan protokol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan

dan penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.

Wawancara dilakukan pada hari Kamis, 12 Juli di UGD RS Ernaldi Bahar.

Penampilan OS cukup rapi. Pewawancara dan os duduk saling berhadapan.

Wawancara dilakukan dalam bahasa Palembang.

7

PEMERIKSA PASIENINTERPRETASI

(PSIKOPATOLOGI)

“Selamat Pagi, Buk!”

(pemeriksa

mengulurkan tangan

mengajak salaman)

“saya dokter disini, ini

dengan bapak siapa

ya?

“oh pak amran,

umurnya berapa pak?”

“Pak Amran kenapa

pak kesini??

“bapak sekarang tau

ga lagi dimana?”

“Tapi bapak tau ga

sekarang ini kira- kira

lagi digedung apa??”

“Bapak….bapak ni

sekarang lagi di

RS..nah bapak ni lagi

“Selamat Pagi” (pasien

tersenyum sambil menatap

pemeriksa dan menjabat

tangan pemeriksa)

“Amran”

“37 tahun”

(diam sejenak…) “gak tau”

“di Jakarta ya???... ga tau

juga ya apa di

Palembang…??”

“gak tau..”

“gak lagi sakit”

Sikap kooperatif

Kontak fisik ada

Kontak verbal ada

Kontak mata ada

Cara bicara jelas dan

lancar

Daya ingat baik

Discriminative insight

terganggu

Orientasi tempat

terganggu

Orientasi tempat

terganggu


terganggu

8

sakit gak??”

“Bapak bisa tidur

ga??”

“suara- suara apa

pak?”

“banyak ya pak?

Bapak liat mereka?

Gimana pak

orangnya?”

“mereka ajak ngobrol

apa pak? Ada mereka

nyuruh bapak?”

“bapak mau dibunuh

atau bapak disuruh

mereka untuk bunuh

orang?”

“Jadi kata mereka

bapak ni mau dibunuh

orang ya?”

“Pak Amran,bapak

ada mukulin orang ya

semalem?”

“gak bisa….ada suara- suara yang bisikin aku.”

“(tertawa) ada banyak orang..ajak ngobrol”

“iya ada orang- orang gila…banyaaak bener… (sambil tangannya mempraktekan banyak orang yang mengelilingi)”

“gak….mereka bilang mau bunuh…..mau bunuh..”

“iyalah….itu…dibunuh..”

“iya…” (menunduk lagi..tersenyum)

“semalem?? Gak ada semalem……dulu memang pernah mukulin orang…tp bukan semalem….(diam….) iyalah, semalem gak ada mukulin orang”

Halusinasi auditorik (+)

Afek inappropriate

Arus pikiran baik

Halusinasi visual (+)

Halusinasi auditorik (+)

Afek inappropriate


terganggu

9

“oh jadi bapak gak

ada ya mukulin orang

semalem?”

“dulu kenapa sampe

mukulin orang?”

“jadi orang- orang tu bisikin bapak yang mau dibunuh atau bapak disuruh bunuh orang?”

“jadi bapak ada yang mau bunuh trus disuruh bunuh orang? Makanya bapak jadi mukulin orang?”

“kalo ga bisa tidur tu ngapain pak?”

“keluar kemana pak? Ngapain”

“bapak ni dirumah sering marah gak?”

“kenapa bapak marah-marah dirumah?”

“siapa yang mau

“iya gak ada”

“(senyum, nyengir) ada yang bisik- bisik itulah…nyuruh mukul bunuh….”

“iyalah…dibunuh….ada yang mau bunuh, dibisikin juga bunuh pukul orang”

“iya…”

“iyalah….gitu..keluar…” (senyum-senyum)

“keluar aja..jalan..jalan..gak ngapa2in”

“iya juga…” (tertawa)

“kan ada yang mau bunuh”

“gak tau..kata yang bisik itu…”

Afek inappropriate

Halusinasi audiorik (+)

visual (+)

Hipotimik, ekspresi

kurang

Vagabondage (+)

Afek inappropriate

Waham curiga

Waham curiga

10

bunuh bapak?”

“emang bapak ada

musuh?”

“ada benci sama

orang”

“bapak kesini sama

siapa?”

“ada gak orang yang

bapak sayangi?”

“bapak ni ada anak

ga?”

“gak sayang sama

anaknya?”

“sama ayuk ni sayang

gak?”

“bapak tadi makan

apa?”

“oh pagi- pagi ya pak..jam berapa?”

“gak ada..”

“gak juga”

“sama ayuk” (nunjuk sebelah)

“gak ada” (nunduk)

“ada”

“iya sayang”

“iya sayang juga”

“bubur”

“adalah sekitar jam 8”

Hipotimik, ekspresi

kurang

Daya ingat personal baik

Daya ingat jangka

pendek baik

11

“pak dulu pernah

masuk RS ya gara-

gara mukulin orang

tu?”

“salah ga bapak tu

mukulin orang?”

“bapak abis mukulin

orang ada perasaan

bersalah gak?”

“jadi apa yang bapak

rasain abis mukulin

orang? Seneng?puas?”

“bapak selama ini

minum obat ya?”

“kalo minum obat

masih ada gak suara

yang bisik2 itu?”

“iya” (senyum, tertawa kecil)

“gak salah..”

“ada yang mau bunuh…jadi mukul”

“gak ada…” (nuduk, senyum)

“iyalah…puas..kan dibisikin”

“iya ada minum obat”

“kadang masih juga…”

Discriminative judgment

terganggu

12

“jadi selama ini gak

bisa tidur”

“nah sekarang obatnya

masih diminum gak?

“kenapa ga

diminum?”

“obat abis.. bapak ada

yang bisik- bisik itu

lagi ya?”

“oh yasuda jadi bapak

mau ya dirawat dulu

di RS?”

Sudah dulu ya

pak.Nanti kita

ngobrol- ngobrol

lagi..kalo dikasih obat

dari sini diminum ya,

pak (Sambil berjabat

tangan).

“gak juga…bisa tidur”

“gak..”

“abis”

“iya ga bisa tidur juga”

“(diam..)”

“iya..”

…..(diam)

Hipotimik (+)

Ekspresi kurang.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

13

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)

KEADAAN UMUM

Kesadaran/Sensorium : Compos mentis terganggu

Perhatian : Adekuat

Sikap : Kooperatif

Inisiatif : Ada

Tingkah Laku Motorik : Normoaktif

Ekspresi Fasial : Kurang/hipoekspresi

Verbalisasi : Jelas Cara Bicara : Lancar

Kontak Psikis : - Kontak Fisik : ada

- Kontak Mata : ada

- Kontak Verbal : ada

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif : Appropriate, eutimik

2. Hidup Emosi

Stabilitas : Stabil Dalam-dangkal : Dalam

Pengendalian : Terkendali Adekuat-Inadekuat : Adekuat

Echt-Unecht : Echt Skala Diferensiasi : Normal

Einfuhlung : Dapat dirabarasakan Arus Emosi : Cepat

3. Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : Baik, amnesia tidak ada

Daya Konsentrasi : Distrakbilitas

Orientasi : Tempat : Terganggu

Waktu : Baik

Personal : Baik

Luas Pengetahuan umum dan Sekolah : Sesuai

Discriminative Judgement : Terganggu

Discriminative Insight : Terganggu

14

Dugaan taraf intelegensi : Sesuai

Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : Tidak ada

4. Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi : (-)

Halusinasi : Halusinasi Visual (+), OS mengaku sering melihat orang- orang

gila yang mengajak OS berbicara. Halusinasi Auditorik (+), OS

mengaku mendengar suara bisikan yang mengatakan akan

membunuh dan memerintah OS untuk memukul dan membunuh

orang.

5. Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas : Baik

Mutu proses berpikir : Jelas dan tajam

Arus Pikiran

Flight of ideas (-) Inkoherensi (-)

Sirkumstansial (-) Tangensial (-)

Terhalang (-) Terhambat (-)

Perseverasi (-) Verbigerasi (-)

Lain-lain

Isi Pikiran

Pola Sentral (-) Rasa permusuhan/dendam (-)

Waham : Waham curiga (+), os mengaku bahwa dia akan dibunuh orang.

Fobia (-) Hipokondria (-)

Konfabulasi(-) Banyak sedikit isi pikiran : sedikit

Perasaan inferior (-) Perasaan berdosa/salah (-)

Kecurigaan (belum taraf waham) (-)

Lain-lain

Pemilikan Pikiran

15

Obsesi (-)

Alienasi (-)

Bentuk Pikiran

Autistik/dereistik (-) Simbolik (-)

Paralogik (-) Simetrik (-)

Konkritisasi (-) Lain-lain (-)

Lain-lain : -

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia (-) Vagabondage(+)

Stupor (-) Pyromania (-)

Impulsivitas (-) Mannerisme (-)

Kegaduhan Umum (-) Autisme (-)

Deviasi Seksual (-) Logore (-)

Ekopraksi (-) Mutisme (-)

Ekolalia (-) Lain-lain (-)

7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt) : tidak ada

8. Reality Testing Ability : terganggu alam pikiran dan perasaan

16

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

Tidak dilakukan

FOLLOW UP

Tanggal 14 Juli 2012

- Status internus: compos mentis, TD: 120/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, T: 36,50C

- Status neurologikus: tidak ada kelainan

- Status psikiatrikus:

Keadaan umum :

Kesadaran/Sensorium : Compos mentis

Perhatian : Adekuat

Sikap : Kooperatif

Inisiatif : Ada


Ekspresi Fasial : Wajar



- Kontak Mata : ada


Keadaan khusus :

1. Keadaan afektif/mood : Eutimik, appropriate.

2. Hidup emosi : Stabil, terkendali, dapat dirabarasakan.

3. Keadaan dan fungsi intelektual : Daya ingat dan orientasi baik, daya

konsentrasi baik, discriminative insight dan judgement baik.

4. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (-)

5. Keadaan proses berpikir : psikomotilitas baik, arus pikiran baik, isi pikiran

waham (-)

6. Keadaan dorongan instingtual dan perbuatan : impulsivitas (-)

7. RTA : tidak terganggu

17

Tanggal 16 Juli 2012

- Status internus: compos mentis, TD: 120/70 mmHg, Nadi: 82x/menit, T: 36,50C

- Status neurologikus: tidak ada kelainan

- Status psikiatrikus:

Keadaan umum :

Kesadaran/Sensorium : Compos mentis

Perhatian : Adekuat

Sikap : Kooperatif

Inisiatif : Ada


Ekspresi Fasial : Wajar



- Kontak Mata : ada


Keadaan khusus :

8. Keadaan afektif/mood : Eutimik, appropriate.

9. Hidup emosi : Stabil, terkendali, dapat dirabarasakan.

10. Keadaan dan fungsi intelektual : Daya ingat dan orientasi baik, daya

konsentrasi baik, discriminative insight dan judgement baik.

11. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)

12. Keadaan proses berpikir : psikomotilitas baik, arus pikiran baik, isi pikiran

waham (-)

13. Keadaan dorongan instingtual dan perbuatan : impulsivitas (-)

14. RTA : terganggu

18

RESUME

I. IDENTIFIKASI

Tn.AM/Laki- laki/37 tahun/menikah/Islam/SMA/Wiraswasta/ Jl.

Perintis Kemerdekaan Lrg. Prodiksim No. 25 RT. 20 Palembang/Indonesia/MRS

tanggal 12 Juli 2012.

II. STATUS INTERNUS

Dalam Batas Normal

III. STATUS NEUROLOGIKUS

Dalam Batas Normal

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

SU : OS mengamuk dan memukul kakak dan tetangganya sejak 1 hari

yang lalu

KU : OS mendengar suara berbisik- bisik dan tampak banyak orang sering

berbisik untuk membunuh orang dan mengatakan OS akan dibunuh

sekitar 1 bulan yang lalu.

RPP :

OS sering terlihat mengoceh sendiri.

OS berobat ke RSEB OS diberi obat

berobat jalan Gejala OS tidak

berkurang

OS mengamuk dan memukuli orang

OS mendengar bisikan dan melihat orang-orang gilaOS sering keluyuranOS sering tertawa sendiriOS MRS ERBA

Obat OS habis OS mengamuk kembali dirumah

OS memukuli kakak dan tetangga

7 tahun yang lalu 1 bulan yang lalu 1 minggu yang lalu 1 hari yang lalu

19

Riwayat Hidup dan Gambaran Kepribadian Premorbid

Pada saat anak, remaja dan dewasa, oOS merupakan orang yang ramah,

mudah bergaul, dan mempunyai banyak teman.

Riwayat Perkembangan Organobiologik

Riwayat kejang (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-Obatan Terlarang

Riwayat NAPZA (-), Alkohol (-)

Riwayat Alergi Obat (-)

Riwayat Pendidikan

SD : tamat SD, nilai rata-rata

SMP : tamat SMP, nilai rata-rata

SMA : tamat SMA, nilai rata-rata

Riwayat Pekerjaan

Wiraswasta

Riwayat Perkawinan

OS sudah menikah, suka sama suka dan mempunyai 1 orang anak. Hubungan

OS dengan istri harmonis, namun semenjak OS sakit, istri OS pergi.

Riwayat Keluarga

20

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala yang sama seperti OS.

Riwayat Sosioekonomi

OS tinggal di rumah bersama saudara dan anak OS. Tingkat ekonomi

menengah.

Psikopatologi:

a. Keadaan Umum : compos mentis terganggu, perhatian adekuat, sikap

kooperatif, normoaktif, ekspresi fasial kurang, verbalisasi jelas, cara

bicara lancar, kontak fisik, mata, dan verbal ada.

b. Keadaaan Spesifik :

Keadaan afektif : afek tidak sesuai, mood hipotimik.

Hidup Emosi : stabil, adekuat, echt, dapat dirabarasakan, skala

differensiasi normal, arus emosi normal.

Keadaan dan Fungsi Intelek : daya ingat cukup baik, daya

konsentrasi baik, orientasi waktu baik dan personal baik namun

orientasi tempat tidak baik, discriminative insight terganggu,

discriminative judgement terganggu, taraf intelegensia sesuai,

kemunduran intelektual tidak ada,.

Kelainan Sensasi dan Persepsi : ilusi (-), halusinasi visual (+),

auditorik (+).

Keadaan Proses Berpikir : psikomotilitas normal, mutu proses

berpikir jelas dan tajam, waham curiga (+).

Dorongan Instinktual dan Perbuatan ; vagabondage (+)

Anxietas : tidak ada

RTA : terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan.

21

FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang pria berumur 37 tahun, menikah, memiliki satu orang anak,

beragama Islam, pendidikan terakhir SMA, tidak memiliki ciri kepribadian

khas maupun gangguan kepribadian, OS pernah dirawat di RSEB satu kali

satu bulan yang lalu karena sering mengamuk tiba-tiba di rumah dan

memukul orang.

Dari autoanemnesis diketahui bahwa sebelum mengalami gejala-gejala

di atas, OS sering sering mengoceh sendiri. Gejala awal muncul 7 tahun

yang lalu, setelah os mengikuti ajaran agama tauhid pada suatu

perkumpulan. Setelah itu OS tampak sering mengoceh sendiri.

Sejak 1 bulan yang lalu os tidka bisa tidur dan menjadi sering keluyuran

sendirian. OS terlihat sering tertawa sendiri. OS mengaku sering melihat

orang- orang gila yang berkata akan membunuh OS dan memerintahkan OS

untuk memukul dan membunuh orang lain.

Pada pasien ini didapati gejala berupa halusinasi auditorik, yaitu ketika

OS sering mendengar suara bisikan-bisikan yang menyuruh OS untuk

membunuh dan memukul orang serta os akan dibunuh. Halusinas visual

didapatkan dimana OS mengaku sering melihat orang- orang gila yang

berkata dengan Ss. Waham curiga ditemukan pada pasien di mana pasien

menyatakan bahwa ia akan dibunuh oleh orang- orang gila.

Atas dasar rangkaian gejala diatas yang sudah persisten selama lebih

dari satu bulan, maka berdasarkan PPDGJ – III dapat ditegakkan Skizofrenia

dengan subtipe paranoid berulang.

22

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.03 Skizofrenia Paranoid Berulang

Aksis II : Z03.2 Tidak diagnosis aksis II

Aksis III : tidak ada kelainan

Aksis IV : tidak ada masalah

Aksis V : GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

F.20.03 Skizofrenia paranoid berulang

F.20.5 Skizofrenia residual

TERAPI

a. Terapi fase akut skizofrenia :

• Tujuan terapi 7 hari pertama : mengurangi agitasi, hostility, agresi,

anxiety.

• Jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut, lebih baik diatasi

dengan “meng-imobilisasi” pasien dulu dan mengajaknya bicara,

kemudian diberi benzodiazepine utk penenang dan atau suatu obat

antipsikotik

• Benzodiazepine (exp: lorazepam 2 mg i.m setiap 30 menit) terbukti

efektif mengurangi agitasi sehingga mengurangi dosis antipsikotik

yang dibutuhkan mengurangi efek samping

• Jika dibutuhkan antipsikosis untuk agitasi yang berat obat potensi tinggi

bisa digunakan, seperti haloperidol 2-5 mg IM

b. Terapi stabilisasi :

• Terapi minggu ke 2-3 digunakan terapi stabilisasi yang tujuannya untuk

meningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan(self-care habits) dan

perasaan

23

• Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yang diharapkan,

pada pasien kronis mungkin butuh waktu 3-6 bulan

• Pengobatan : menggunakan antipsikotik atipikal, jika menggunakan obat

tipikal: dosis yang ekuivalen dengan klorpromasin 300-1000 mg dapat

digunakan

• Terapi tidak bisa menyembuhkan, hanya mengurangi gejala

c. Terapi pemeliharaan mencegah kekambuhan

Harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episode

akut, bahkan untuk bisa lebih berhasil, perlu terapi selama sedikitnya 5

tahun, lalu dosis pada diturunkan perlahan-lahan

Terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosis akut

Bagi pasien yang kepatuhannya rendah, ada obat yang dibuat dalam

formulasi depot contoh : flufenazin dekanoat atau haloperidol

dekanoat, dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara i.m. tetapi

formulasi depot ini hanya diberikan jika pasien telah memiliki dosis

efektif p.o yang stabil

Terapi psikososial

Terapi psikosoial dilakukan apabila pasien sudah stabil.

- Psikoterapi supportif : persuasi, suggesti, konseling, dll.

- Terapi perilaku dan kognitif

- Terapi kerja

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

24

case jiwa

Documents

Transcript of case jiwa