BAB ILAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama lengkap:Ny. RUmur:50 tahunJenis kelamin:wanitaAgama:IslamAlamat: Kubangsari, BrebesTanggal masuk RS:7 Februari 2015Ruangan:Rosela C5NO RM : 769339Tanggal dikasuskan : 10 Februari 2015II. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada pasien dan anaknya pada tanggal 10 Februari 2015 pkl 13.00 WIB di bangsal rosella, RSU Kardinah, Tegal.Keluhan Utama : Sesak Napas sejak 3 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RSUD Kardinah dengan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Pasien mengeluh sesak terutama saat beraktivitas dan saat tidur. Pasien bekerja sebagai petani namun sudah berhenti sejak 6 bulan yang lalu karena sering cepat lelah. Awalnya pasien masih bias mengerjakan pekerjaan rumah tangga namun sejak 2 minggu yang lalu pasien berjalan jarak 5 meter sudah tidak kuat dan cepat lelah. Pasien tidur menggunakan 3 bantal. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 1 minggu dan merasa jantungnya berdebar-debar. Pasien juga mengeluh mual. Pasien tidak ada muntah, batuk, pilek ataupun demam. Nyeri dada maupun keringat malam juga di sangkal. BAB dan BAK normal. Pasien sudah menopause.Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Satu bulan yang lalu pernah mengeluh nyeri dada namun dibiarkan saja kemudian hilang sendiri. Pasien juga pernah kaki bengkak namun dibiarkan saja. Pasien kurang mengetahui apakah pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, asma, alergi ataupun penyakit ginjal dan jantung.Riwayat Penyakit Keluarga :Pasien kurang mengetahui apakah pasien memiliki riwayat penyakit keluarga seperti kencing manis, darah tinggi, asma, alergi ataupun penyakit ginjal dan jantung.Riwayat sosial ekonomi:Pasien adalah seorang petani namun sudah tidak bertani sejak 6 bulan yang lalu karena sering mengeluh kelelahan. Pasien sudah menikah dan tinggal bersama suami beserta anak-anaknya. Biaya RS ditanggung asuransi BPJS.Riwayat Kebiasaan:Pasien mengaku dahulu sering mengonsumsipuyer 19sejak 3 tahun sebelum sakit. Pasien menyangkal riwayat minum jamu-jamuan.Minum obat-obatan warung saat sedang sedang sakit disangkal oleh pasien. Pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan merokok maupun minum minuman beralkohol.Riwayat Pengobatan:Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi obat-obatan warung, ataupun jamu-jamuan. III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: tampak kurus, tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis, GCS E4 M6 V5.Tanda Vital: Tekanan darah: 100/90 mmHg. Nadi: 88x/menit, reguler, isi & tegangan cukup, equal. Pernafasan: 24x/menit, irama teratur,tipe pernafasan thorakoabdominal. Suhu: 36oC axilar.BB dan TB: 38 kg / 150 cm.BMI: (kesan under weight).Kepala: normosefali, rambut berwarna hitam, distribusi tidak merata, tidak mudah dicabut, alopesia (-), nyeri tekan (-)Mata: alis simetris, tidak mudah dicabut. Bulu mata tidak rontok, trichiasis (-/-), oedem palpebra (-/-), benjolan (-/-), konjungtiva pucat (-/-),sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), diameter 3mm/3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung, (+/+), fotosensitivitas (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), sekret (-/-), benjolan/hordeolu (-/-), eksoftalmus (-/-).Telinga: normotia, bentuk dan ukuran dalam batas normal, benjolan (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-), membran timpani intak.Hidung: deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping hidung (-/-), mukosa hiperemis (-/-), sekret (-/-), darah (-/-), benjolan (-/-), nyeri tekan sinus paranasal (-).Mulut: bibir berwarna kecoklatan, kering (+), pucat (+), sianosis (-), mukosa mulut anemis (-), sariawan (-), gusi bengkak (-), lidah warna merah, lidah kotor (-), atrofi (-), tremor (-), karies gigi (-),kalkulus (-), faring hiperemis (-),tonsil T1/T1.Leher: JVP 5+3 cm H20. Trakea teraba terletak ditengah, deviasi (-), Tiroid dalam batas normal, pembesaran kelenjar getah bening (-).Thorax: Inspeksi : Bentuk rongga dada normal, simetris, gerak napas tidak ada bagian yang tertinggal, dinding dada berwarna sawo matang, ikterik(-), pucat(-), sianosis (-), kemerahan(-), spider nervi(-), venektasi (-), ginekomastia (-) tidak tampak efloresensi yang bermakna.Retraksi intercostae (-/-), retraksi otot bantu pernafasan (-/-), atrofi m pectoralis (-/-), sela iga dalam batas normal, tidak melebar dan tidak menyempit.

PARU :Anterior: kanan kiriInspeksi: gerak dinding dada gerak dinding dadasaat statis maupun dinamis saat statis maupun dinamis tampak simetristampak simetrisPalpasi: vocal fremitus teraba simetris,vocal fremitus teraba simetris tidak ada hemithoraxtidak ada hemithorax yang tertinggal yang tertinggalPerkusi: sonor pada seluruh lapang sonor pada seluruh lapang paru kananparu kiriAuskultasi: suara nafas vesikuler (+)suara nafas vesikuler (+) suara tambahan: ronchi (+) suara tambahan: ronchi (+) di basal parudi basal paruwheezing (-)wheezing (-)Posterior: kanankiriInspeksi: gerak dinding dada gerak dinding dadasaat statis maupun dinamis saat statis maupun dinamis tampak simetristampak simetrisPalpasi: vocal fremitus teraba simetris,vocal fremitus teraba simetris tidak ada hemithoraxtidak ada hemithorax yang tertinggal yang tertinggal

Perkusi: sonor pada seluruh lapang sonor pada seluruh lapang paru kananparu kiriAuskultasi: suara dasar vesikuler (+)suara dasar vesikuler (+) suara tambahan: ronchi (-)suara tambahan: ronchi (-) wheezing (-)wheezing (-)JANTUNG :Inspeksi : Ictus cordis tampak di 2 cm lateral dari ICS V linea midclavicularis sinistraPalpasi: Ictus cordis teraba di 2 cm lateral dari ICS V linea midclavicularis sinistra, thrill (-)Perkusi : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra.Batas jantung kiri : ICS V 2 cm lateral linea midclavikularis sinistra.Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra.Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra, berbentuk cekung.Auskultasi : Suara dasar : Bunyi jantung I-II irreguler,takikardi (-) Suara tambahan : bising (-), gallop (-)Abdomen :Inspeksi: abdomen cembung, ikterik (-),venektasi (-),smiling umbilicus (-), caput medusae (-), sikatriks (-), tidak ada efloresensi yang bermakna.Auskultasi: bising usus (+) normal 5x/menit.Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepatomegali (+) yaitu 2 cm dari costae dengan tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan licin,tidak berbenjol-benjol, nyeri tekan (-);splenomegali (-),ballotement (-).Perkusi: timpani, shifting dullness (+), Nyeri ketok costovertebra pada pinggang belakang (-).Inguinal: tidak dilakukan pemeriksaanGenitalia: tidak dilakukan pemeriksaanExtremitas :superiorinferiorka / ki ka/ kiEdema( -/ - )( + / + )Sianosis( - / - )( - / - )Pucat(- / -)(- / -)Ikterik( - / - )( - / - )Capillary refill time