Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum Pada Pasien SOL + Hidrocepalus

Disusun Oleh:

Lisa Delpiana

0608120038

Pembimbing : dr. Sutantri Edi Prabowo, SpAn dr. Soni, SpAn dr. Dino Irawan, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

2011

1

STATUS PASIEN

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

Nama Coass : Lisa Delpiana Alamat : Kampar

Nim : 0608120038 Status : belum menikah

Nama Pasien : Tn. Zulhendri Agama : Islam

Umur : 17 tahun Suku :

Jenis Kelamin : Laki-laki Nomor RM : 72 45 01

Pekerjaan : Tanggal MRS :

Tanggal Operasi: 30 juni 2011

ANAMNESIS

Keluhan utama : Sakit kepala dan pandangan kabur sejak 3 bulan SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluhkan sakit kepala, mual (+), terasa tegang di

daerah tengkuk, pasien susah bernafas, bila berjalan pasien merasa badan tidak

seimbang.

Sejak ± 3 bulan SMRS pasien mulai merasakan pandangan kabur lebih berat

dirasakan pada mata kiri. Kemudian pasien berobat ke RSUD Arifin Achmad

Pekanbaru.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien baru pertama kali menderita penyakit seperti ini

Riwayat sesak nafas (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Operasi sebelumnya

Pasien belum pernah operasi sebelumnya

2

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes melitus (-), asma bronkial (-), hipertensi (-).

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis, GCS 15

Vital Sign : TD :100/70 mmHg Suhu: 36,20C

Nadi :80x/mnt Nafas : 20x/mnt

Berat Badan : 50 Kg

Tinggi Badan : 165 cm

IMT : BB/TB2= 50/(1,65)2=18 kg/m2 Kesan: gizi baik

Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Mata : Edem palpebra (-), konjungtiva tidak anemis , skelera tidak ikterik

Mulut : Gigi palsu (-), Gigi goyang (-), Gigi ompong (-), sianosis (-)

Mandibula : Fraktur (-), gerakan sendi temporo mandibularis tidak terbatas

Gerakan vertebra servikal tidak terbatas

Leher tidak pendek, tidak panjang.

Pemeriksaan Thorak : Paru dan Jantung dalam batas normal

Pemeriksaan Abdomen : Status lokalis

Pemeriksaan Ekstremitas : TAK

Pemeriksaan Kelenjer Limfe : TAK

Pemeriksaan Genitourinarius : TAK

Pemeriksaan Genitalia : TAK

Status lokalis

Abdomen

Inpeksi : perut terlihat datar, darm countur (-), darm steifung (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas pada regio Mc. Burney (+)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Pemeriksaan khusus:

3

Psoas sign (+), Obturator sign (+), Rovsing sign (-), Blumberg sign (-)

Pemeriksaan Penunjang:

Hb : 12,5 gr%

Ht : 37 vol %

Leukosit : 8.100/mm3

Trombosit : 275.000/mm3

CT : 3’

BT : 1’

Kimia Darah

- Glukosa : 86 mg/dl

- BUN : 7 mg/dl

- Creatinin : 0,7 mg/dl

Rontgen

Rontgen thorak: kesan cor pulmo dalam batas normal.

Diagnosis Kerja : Appendisitis Akut

Anestesi : General Anestesi – teknik ETT

Status ASA : ASA I

Penatalaksanaan : Appendiktomi

Persiapan operasi

- Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi

- Pasien tidak menggunakan perhiasaan maupun gigi palsu

- Akses intravena (18G) sudah terpasang dan infus mengalir dengan lancar

Persiapan Alat dan Obat Anestesi Umum

4

Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter,

saturasi serta mengecek tabung O2, N2O, sevoflurane, dan isoflurane

Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (lampu menyala dan terang), ETT jenis

kinking ukuran 6,5; 7; dan 7,5, orofaring tube ukuran 8 cm, dan suction.

Mempersiapkan midazolam 5 mg, propofol 150 mg, fentanil 50 mg, notrixum 25 mg

dan ketorolac 60 mg.

Premedikasi

Akses IV : Miloz 5 mg

Induksi Anestesi

- Akses IV: Memasukkan Propofol 150 mg Fentanyl 50 mg cek refleks bulu

mata, jika telah (-) pasang face mask dan mulai ambu O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit

dan isofluran 2 vol % (sambil tetap memompa sampai airway bagus) notrixum 25

mg setelah obat mulai bekerja + 3 menit, perhatikan pergerakan dada naik dan

simetris segera lakukan intubasi

- Intubasi : Lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan

laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta bantu pada

asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan

melakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di

belakang epiglotis tampak plica vokalis, lalu segera masukkan ETT no.7 sampai batas

garis hitam pada ETT.

- Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT

sudah masuk ke trachea dan cek suara napas kanan = kiri, lalu isi balon ETT dengan

15 cc udara, fiksasi ETT dengan plester/tape, ambu O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol%

dan N2O 3 L/menit.

Maintenance

- Inhalasi: O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit

Ekstubasi

- Memastikan pasien telah bernapas spontan

5

- Melakukan suction slem pada airway pasien

- Menutup isoflurane dan N2O, tinggikan O2 sampai ± 8 L/menit

- Mengempiskan balon, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan

mulai batuk-batuk). Melepaskan plester/tape. Cari waktu yang tepat dan segera

cabut ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway nya lancar dengan triple

manuver. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke RR.

Recovery

- Ketorolac 30 mg bolus IV

- Ketorolac 30 mg drip dalam 500 ml RL, 16-18 gtt/i

Instruksi Post OP di RR

- Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi

- Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit

Instruksi Post OP di Ruangan

- Awasi vital sign

- Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit hingga 2 jam post operasi

- Puasa hingga bising usus (+)

- Analgetik post op

- Cairan rumatan RL 16-20 gtt/i

- Lain-lain sesuai kebutuhan pasien

6