LAMPIRAN 1 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) NASKAH PENJELASAN UNTUK RESPONDEN (SUBYEK)

Assalamu Alaikum/selamat pagi/siang ibu/bapak. Saya dokter/perawat .. yang akan memeriksa bapak/ibu. Penyakit yang bapak/ibu derita ini merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Proses terjadinya infeksi biasanya secara inhalasi, sehingga TB paru merupakan manifestasi klinis yang paling sering dibanding organ lainnya. Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei, khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung basil tahan asam (BTA). Sampai sekarang penyakit ini masih menjadi masalah kesehatan yang utama, baik di dunia maupun di Indonesia dan merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit jantung dan penyakit saluran pernapasan. Sekitar 75% penderita tuberkulosis paru adalah kelompok usia produktif secara ekonomis (15-50 tahun). Penelitian yang akan saya lakukan dengan judul Analisis faktor-faktor yang berhubungan dengan kepatuhan makan obat pada penderita TB paru di Puskesmas Kamonji pada tahun 2012, bertujuan untuk melihat apakah faktor demografi (usia, jenis kelamin, pendidikan, pengetahuan tentang kesehatan), faktor sosioekonomi (pekerjaan), faktor pelayanan kesehatan (ketersediaan OAT, kinerja PMO) dan faktor pengobatan (pengobatan jangka lama, jumlah obat yang banyak sekali makan, efek samping OAT) dapat mempengaruhi kepatuhan makan obat pada penderita TB paru.Yang kami harapkan untuk menjadi peserta dalam penelitian ini adalah penderita TB paru yang mengikuti pengobatan dengan strategi DOTS di Puskesmas Kamonji pada tahun 2012.Manfaat yang akan didapatkan dari penelitian ini akan sangat bermanfaat, karena kalau terbukti faktor demografi (usia, jenis kelamin, pendidikan, pengetahuan tentang kesehatan), faktor sosioekonomi (pekerjaan), faktor pelayanan kesehatan (ketersediaan OAT, kinerja PMO) dan faktor pengobatan (pengobatan jangka lama, jumlah obat yang banyak sekali makan, efek samping OAT) pada penderita TB paru sehingga pihak Puskesmas lebih bisa menjalankan tugasnya lebih baik lagi.Semua data penelitian ini, tertulis maupun yang di komputer, akan disimpan dengan aman dan hanya bisa dibuka oleh peneliti dan petugas yang bekepentingan. Hasil penelitian ini secara anonim akan kami bawakan pada saat seminar nanti.Apakah bapak/ibu mengerti apa yang telah saya jelaskan tadi? Bila ibu mengerti maka saya meminta persetujuan ibu untuk menjadi salah satu peserta penelitian ini bila ibu memenuhi persyaratan. Kamipun meminta persetujuan bapak/ibu untuk menyajikan data bapak/ibu secara anonim. Persetujuan bapak/ibu ini bersifat sukarela, sehingga bapak/ibu mempunyai hak untuk menolak atau mengundurkan diri, tanpa rasa takut akan ada akibatnya terhadap hak bapak/ibu untuk mendapat pelayanan kesehatan di sini.Bila ada hal yang ibu kurang mengerti atau kurang jelas, maka ibu tetap bisa menanyakan pada kontak person atau petugas yang ditunjuk.

Palu, .2011Peneliti,

(Sy. Rugaiyah Alkaff) Kontak person:Sy. Rugaiyah Alkaff HP: 085256440694

LAMPIRAN 2FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASANSaya yang bertandatangan di bawah ini:N a m a : .......................................................................................Alamat : .......................................................................................Kecamatan : ......................................................................................setelah mendengar/ dan membaca penjelasan tentang penelitian:Analisis faktor-faktor yang berhubungan dengan kepatuhan makan obat pada penderita TB paru di Puskesmas Kamonji pada tahun 2012.saya mengerti apa yang akan dilakukan, tujuan dan manfaat peneltian tersebut. Saya juga mengerti akan hak dan kewajiban saya, sehingga dengan ini saya menyatakan setuju untuk ikut sebagai peserta dalam penelitian ini. Saya juga setuju semua data saya disajikan secara anonim, baik tertulis ataupun lisan.Persetujuan ini saya berikan tanpa paksaan dan saya tau bahwa saya punya hak untuk berhenti sebagai peserta kapanpun saya mau. Saya juga tau bahwa saya bisa bertanya kapanpun bila ada hal yang tak jelas.Palu ............................2011Saksi 1 Saksi 2 Yang bertanda tangan,

(.................................) (.................................) (...................................)

LAMPIRAN 3SUSUNAN TIM PENELITI BESERTA KEAHLIANNYA ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN MAKAN OBAT PADA PENDERITA TB PARU DI PUSKESMAS KAMONJI PADA TAHUN 2012.

PROPOSAL

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

Oleh :

SY. RUGAIYAH ALKAFFNIM. 09 777 037

LAMPIRAN 4BIODATA LENGKAP PENELITI UTAMAIDENTITASNama: Sy. Rugaiyah AlkaffTempat tanggal lahir : Palu, 16 November 1991Agama: IslamPekerjaan: MahasiswiAlamat : Perum. Boyaoge indah Jl. Agatis No.7A PaluKELUARGAAyah : Hasan Umar Alkaff, SE, MMIbu: Akmal Umar Al-JufriSaudara : 1. Ahmad Alkaff 2. Hasim AlkaffPENDIDIKANSD Al-Khairaat Pusat PaluPaluTamat Tahun 2003MTS. Al-Khairaat Pusat PaluPaluTamat Tahun 2006MA. Al-Khairaat Pusat PaluPaluTamat Tahun 2009

LAMPIRAN 5PERSETUJUAN ATASAN YANG BERWENANG ATAU PEMBIMBINGHALAMAN PENGESAHAN

Proposal dengan Judul

ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN MAKAN OBAT PADA PENDERITA TB PARU DI PUSKESMAS KAMONJI PADA TAHUN 2012.

PenelitiPembimbing

Sy. Rugaiyah alkaffdr. Ferry Baan, M.Kes(Stambuk: 09-777-037)

Diterima OlehTanggal: - - .

dr. Baedah Madjid, Sp.MK(K)Dr. dr. Ilham Jaya Patellongi(Sekretaris Mata Kuliah Metodologi Penelitian) (Ketua Mata Kuliah Metodologi Penelitian)LAMPIRAN 6DESKRIPSI PENELITIAN

JUDUL: Analisis faktor-faktor yang berhubungan dengan kepatuhan makan obat pada penderita TB paru di Puskesmas Kamonji pada tahun 2012.Rancangan Penelitian: Penelitian ini adalah penelitian case control.Pemilihan Subjek: Subyek dipilih dari penderita TB paru yang memenuhi kriteria inklusi dan tak memiliki kriteria eksklusi.Kriteria inklusi1. Pasien TB paru yang datang berobat dengan menggunakan strategi DOTS.2. Penderita TB paru yang tinggal di wilayah Puskesmas Kamonji.3. Pendidikan minimal lulus SD.4. Subyek sukarela ikut penelitian.Kriteria eksklusi1. Penderita TB yang disertai penyakit paru lain seperti Asma, Efusi pleura, pneumonia dan lain-lain.2. Penderita TB yang disertai penyakit-penyakit metabolik seperti Diabetes Mellitus.Tempat PenelitianPuskesmas Kamonji Kecamatan Palu Barat Sulawesi tengah.Penentuan besar sampelPenentuan besar sampel penelitian ini dengan cara menggunakan rumusVariabel Penelitian Variabel dependent : Kepatuhan makan obat pada penderita TB paru. Variabel independen : 1. Faktor demografi (usia, jenis kelamin, pendidikan, pengetahuan tentang kesehatan).2. Faktor sosioekonomi (pekerjaan).3. Faktor pelayanan kesehatan (ketersediaan OAT, kinerja PMO).4. Faktor pengobatan (pengobatan jangka lama, jumlah obat yang banyak sekali makan, efek samping OAT).Tata Kerja1. Pada semua penderita yang termasuk populasi penelitian diberi penjelasan tentang latar belakang, tujuan, cara, dan manfaat penelitian, hak dan kewajiban subyek penelitian, terutama hak untuk menolak ikut tanpa konsekuensi.2. Setelah penderita mengerti segala sesuatu tentang penelitian ini, dimintakan persetujuan untuk ikut.3. Dari populasi penelitian diambil penderita TB paru BTA (+) sebagai kelompok kasus dan penderita TB paru BTA (-) sebagai kelompok control yang diambil secara strafied random sampling serta yang memenuhi kreteria inklusi sebagai subyek peelitian.4. Peneliti akan melakukan pengukuran dengan menggunakan kuesioner terhadap responden baik yang kasus maupun yang control dengan mendatangi setiap rumah responden.5. Data yang diperoleh dikelompokkan dan dimasukkan ke dalam Dummy table. Setelah itu data diolah dan dianalisis dengan menggunakan SPSS 17.0 dengan metode analisis multivariat regresi logistik.Definisi Operasional Usia adalah usia responden saat penelitian berdasarkan ulang tahun terakhir, yang dibedakan atas 3 kategori, yaitu : 1) Orang muda : 15-24 tahun, 2) Dewasa : 25-49 tahun, 3) Orang tua : 50 tahun. Jenis kelamin responden yang diambil adalah pria dan wanita. Pendidikan adalah jenjang pendidikan formal terakhir yang berhasil ditamatkan responden, yang dibedakan atas : tidak tamat SD, SD, SLTP, SMA, Sarjana. Pekerjaan adalah aktivitas utama yang dilakukan oleh responden sebagai sumber pendapatan utama, yang dibedakan atas bekerja dan tidak bekerja. Pengetahuan tentang kesehatan disini adalah segala sesuatu yang diketahui responden mengenai penyakit TB paru. Ketersediaan OAT adalah pandangan responden terhadap kondisi OAT yang diperoleh dari Puskesmas meliputi kecukupan jumlah OAT dan kualitasnya. Kinerja PMO meliputi penyuluhan, memberi dorongan, mengingatkan jadwal pemeriksaan dahak, dan mengawasi penderita menelan obat. Pengobatan jangka lama adalah waktu yang dibutuhkan untuk menyembuhkan pasien TB (selama 6 bulan). Jumlah obat yang banyak sekali makan adalah jumlah obat yang dikonsumsi oleh pasien TB (4-5 jenis obat) sehingga bisa menimbulkan kejenuhan dan mempengaruhi kepatuhannya untuk berobat. Efek samping OAT adalah gejala atau keluhan yang diderita responden akibat menelan OAT selama pengobatan, seperti : tidak nafsu makan, mual muntah, sakit perut, nyeri sendi, gatal dan kemerahan di kulit, tuli, gangguan penglihatan, ikterus.Aspek EtisSemua penderita yang didiagnosis menderita tuberkulosis paru dimintakan persetujuannya secara sukarela untuk ikut penelitian ini setelah mendapat informasi lengkap tentang tujuan, manfaat dan cara penelitian yang akan dilakukan, komplikasi dan efek samping yang mungkin terjadi, hak dan kewajiban subyek serta jaminan kerahasiaan data.Penelitian ini tidak akan menimbulkan komplikasi yang berbahaya bagi subyek penelitian serta terhindar dari segala sesuatu yang menimbulkan kerugian, karena penelitian ini hanya melakukan observasi dan wawancara saja dengan membagikan kuesioner pada subyek penelitian (responden).

ALUR PENELITIAN

Sampel penelitian : Kasus : Penderita usia 15 tahun yang berkunjung ke Puskesmas Kamonji dan telah didiagnosis sebagai penderita TB BTA (+) pada bulan Maret-Agustus 2012.Kontrol : Penderita usia 15 tahun yang berkunjung ke Puskesmas Kamonji dan telah didiagnosis sebagai penderita TB BTA (-) pada bulan Maret-Agustus 2012.Semua Pasien TB DOTS yang datang berobat ke Puskesmas KamonjiStratified random sampling.

Berikan kuesioner pada responden untuk mengetahui tingkat kepatuhan dan faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhannya minum obat.

Olah dan analisis data menggunakan SPSS 17.0 dengan metode analitik multivariat regresi logistik.Catat hasil, kelompokkan, dan masukkan dalam dummy table

SEMINAR HASIL

LAMPIRAN 7KuesionerSubyek PenelitianAnalisis faktor-faktor yang berhubungan dengan kepatuhan makan obat pada penderita TBC paru di Puskesmas Kamonji pada tahun 2012.NoPertanyaan PilihanJawabanSkor

1. IDENTITAS RESPONDENNama:Umur:

Jenis kelamin:

Status perkawinan:

Pendidikan:

Pekerjaan:

Alamat:

Tahun

1. Laki-laki2. Perempuan

1. Kawin2. Lajang3. Cerai

1. SD2. SMP3. SMA4. Perguruan Tinggi

1. PNS2. Wiraswasta3. TNI4. Petani

2. PENGETAHUAN RESPONDEN1. Menurut anda, apa penyebab TBC :

2. Menurut anda, gejala atau keluhan apa yang mencurigakan seseorang sakit TBC :

3. Menurut anda, bagaimana cara penularan penyakit TBC :

4. Apakah penyakit TBC dapat disembuhkan :

5. Sepengatahuan anda agar penyakit TB dapat sembuh, berapa lama harus minum obat TB :

6. Berapa kali anda minum obat:

7. Sebutkan bahayanya bila anda tidak patuh minum obat :

8.Pada bulan pertama pengobatan, bagaimana anda minum obat :

1. Keturunan2. Guna-guna3. Kuman/bakteri TBC4. Banyak pikiran

1. Tidak tahu2. Batuk berdahak lebih dari 3 minggu, disertai rasa kurang enak badan dan berat badan menurun, kadang batuk bercampur darah3. Batuk disertai panas badan yang tinggi4. Batuk pilek disertai badan panas

1. Guna-guna/santet2. Melalui udara/percikan ludah3. Melalui gigitan nyamuk4. Tidak tahu

1. Tidak dapat disembuhkan2. Dapat disembuhkan dengan minum obat selama 3 bulan3. Dapat disembuhkan asal berobat teratur dan minum obat sesuai aturan 4. Tidak tahu

1. Tidak tahu2. 1 minggu3. Minum obat setiap hari selama 1-2 bulan4. Tidak akan sembuh 6-8 bulan minum obat secara teratur dan dinyatakan sembuh oleh dokter/petugas kesehatan

1. Bila ingat saja2. Satu kai dalam seminggu3. Setiap hari selama dua bulan, dan selanjutnya tiga kali seminggu selama 4 bulan.4. Tiga kali sehari, selama lima hari

1. Tidak tahu2. Penyakit sembuh dan kambuh kembali3. Penyakit menjadi lebih parah, dan dapat menularkan ke orang lain4. Tidak ada bahayanya

1. Seminggu tiga kali minum obat2. Setiap hari minum obat, dengan jumlah 3 butir obat3. Setiap hari minum obat, dengan jumlah 8 butir obat4. Sehari tiga kali

3.KETERSEDIAAN OAT1. Apakah OAT selalu tersedia pada saat jadwal pengambilan obat di Puskesmas ?2. Bagaimana kualitas OAT yang anda peroleh dari puskesmas ?1. Ya2. Tidak

1. Baik2 Tidak baik

4.KINERJA PMO (pengawas menelan obat)1. Apakah ada yang mengawasi anda menelan obat ?

2. Apakah PMO tersebut selalu memberikan penyuluhan kepada keluarga anda ?

3. Apakah PMO selalu memberikan dorongan kepada anda untuk berobat ?

4. Apakah PMO selalu mengingatkan anda untuk berobat dan memeriksakan dahak pada waktu yang telah ditentukan ?

5. Apakah PMO selalu mengawasi anda dalam menelan obat ?1. Ada (keluarga, tetangga, tokoh masyarakat)2. Tidak ada

1. selalu2. Kadang-kadang3. Tidak pernah

1. selalu2. Kadang-kadang3. Tidak pernah

1. selalu2. Kadang-kadang3. Tidak pernah

1. selalu2. Kadang-kadang3. Tidak pernah

5.LAMANYA PENGOBATAN1. Berapa lama pengobatan TB paru yang anda ketahui ?

2. Apakah lamanya pengobatan (yang sampai 6 bulan) membuat anda bosan untuk minum obat ?1. 6 bulan2. 2 bulan3. Tidak tahu

1. Ya2. Tidak3. Tidak tahu

6.JUMLAH OBAT YANG BANYAK1. Berapa jenis / macam obat yang diberikan kepada anda untuk diminum setiap kalinya ?

2. Apakah jumlah obat yang banyak untuk diminum setiap kalinya membuat anda jenuh dan tidak mau lagi berobat ? 1. 2 (dua)2. 3 (tiga)3. 4 (empat)

1. Ya2. Tidak3. Tidak tahu

7.EFEK SAMPING OBAT1. Apakah ada keluhan selama minum obat ?

2. Jika ada, apakah dengan hal tersebut diatas membuat anda terganggu ?

3. Apa saja yang anda rasakan selama minum obat ?

4. Bila anda pernah mendapat hal seperti itu tersebut diatas, apa yang anda lakukan :

1. Ada2. Tidak ada

1. Ya, terganggu2. Tidak terganggu

1. Mual/tidak nafsu makan, sakit perut2. Kesemutan / rasa terbakar di kaki3. Gatal & kemerahan kulit4. Nyeri sendi5. Warna kemerahan pada kulit6. Tuli 7. Syok8. Gangguan penglihatan

1. Berhenti minum obat tanpa konsultasi lagi ke petugas kesehatan2. Melaporkan kepada pengawas menelan obat (PMO) dan konsultasi ke petugas kesehatan.

8.KEPATUHAN BEROBAT1. Apakah anda selalu mematuhi petunjuk petugas kesehatan dalam menelan obat ?

2. Apakah anda selama dalam pengobatan tahap awal meminum obat setiap hari selama 2 bulan ?3. Apakah anda selama pengobatan tahap lanjutan meminum obat 3 kali seminggu ?

4. Apakah anda selalu minum obat sesuai dosis yang telah ditentukan ?

5. Apakah anda selalu mematuhi jadwal pemeriksaan dahak yang telah ditetapkan ?1. selalu2. Kadang-kadang3. Tidak

1. selalu2. Kadang-kadang3. Tidak

1. selalu2. Kadang-kadang3. Tidak

1. Ya2. Tidak

1. Ya2. Tidak

LAMPIRAN 8TIME TABLE PENELITIANNO.KEGIATANBULAN

123456789101112

I. PERSIAPAN

1.Pengurusan Izin

2.Pengurusan Rekomendasi Etik

II. PELAKSANAAN

Pengumpulan Sampel

Pengumpulan & Analisa Data

Penulisan hasil

III. SEMINAR

DUMMY TABLE.Variabel B S.E Wald df P OR IK 95%

Min Max

Usia

Jenis kelamin

Pendidikan

Pengetahuan tentang kesehatan

Faktor sosioekonomi

Ketersediaan OAT

Kinerja PMO

Pengobatan jangka lama

Jumlah obat yang banyak sekali makan

Efek samping OAT