*

IdentitasNama : Nn. Umur : tahunStatus perkawinan : Belum MenikahPendidikan terakhir :Pekerjaan : Karyawan SwastaAlamat :Agama :Suku/ Bangsa : Indonesia

Masuk rumah sakit :

Keluhan utama : diare sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan diare sejak 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus. Sebelumnya, senin 03 Agustus 2015 malam,pasien makan bakso pedas. Selasa 04 Agustus 2015 pasien mengeluh BAB cair sebanyak 3-4 kali/hari, ampas (+), melilit (+), lemas (+). Rabu 05 Agustus 2015 bab cair sebanyak >10x,nyeri melilit (+),mual (+), muntah (+) 2x, lemas (+). Kamis 06 Agustus 2015 BAB cair >15 x, cair (+), nyeri perut melilit (+), mual (+), muntah (+) 2 x, Lemas (+), haus (+). Pada hari rabu pasien sudah ke klinik, sudah diobati tetapi tidak membaik. Obat-obatan yang diberikan omeprazole 2x1, oralit 1x1, akita 3x1, Fasiprim Forte 2x1, scopma plus 3x1. Keluhan ini membuat pasien menjadi terganggu dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

*RS Tebet

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar(-) Cacar Air(-) Difteri(-) Batuk Rejan(-) Campak(-) Influenza(-) Tonsilitis(-) Khorea(-) Demam Rematik Akut(-) Pneumonia(-) Pleuritis(-) Tuberkulosis(-) Malaria(-) Disentri(-) Hepatitis(-) Tifus Abdominalis(-) Sifilis(-) Gonore(-) Hipertensi(-) Ulkus Ventrikuli(-) Ulkus Duodeni(+) Gatritis(-) Batu Empedu(-) Batu Ginjal(-) Hernia(-) Penyakit Prostat(-) Wasir(-) Diabetes(-) Alergi(-) Tumor(-) Penyakit Pembuluh(-) Perdarahan Otak(-) Psikosis(-) Neurosis(-) Operasi(-) Kecelakaan(-) Lain-lain

Riwayat Penyakit KeluargaDarah tinggi disangkalSakit jantung disangkalKencing manis Ayah PasienAsam Urat Ibu PasienPenyakit paru disangkalAsma disangkalKanker disangkal

Riwayat Kebiasaan pribadiMerokok (-)Tidak berolahragaMakan teratur dari catering

Anamnesis Sistem (-) Bisul(-) Rambut(-) Keringatan(-) Ikterus (-) Sianosis (-) PtechieKepala(-) Trauma(-) Nyeri kepala(-) Sinkop(-) Kepala melayangMata(-) Nyeri(-) Radang(-) Sekret(-) Ggn penglihatan(-) Anemis(-) Ketajaman penglihatanTelinga(-) Nyeri(-) Tinitus(-) Sekret(-) Ggn pendengaran(-) Kehilangan pendengaranHidung(-) Trauma(-) Ggn penciuman(-) Nyeri(-) Epistaksis(-) Sekret(-) Pilek(-) Gejala penyumbatan

Tenggorokan(-) Nyeri menelan(-) Perubahan suaraLeher(-) Benjolan(-) Nyeri

Mulut(-) Gusi berdarahDada: Jantung/Paru(-) Nyeri dada(-) Ortopnoe(-) Berdebar(-) Sesak napas(-) Serangan asma(-) Batuk darah(-) BatukAbdomen: Lambung/usus(-) Rasa kembung (+) Nyeri perut(+) Mual (-) Perut membesar(+) Muntah (-) Wasir(-) Muntah darah (-) Konstipasi(-) Sukar menelan (-) Tinja darah(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan

Anamnesis SistemSaluran kemih(-) Disuria (-) Kencing manis(-) Stranguri (-) Kolik(-) Poliuria (-) Oliguria(-) Polakisuria (-) Anuria(-) Hematuria (-) Retensi urine(-) Kencing batu (-) Kencing menetes(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Peny. Prostat(-) Nanah Saraf dan otot(-) Anestesi(-) Sukar mengingat(-) Paresthesia(-) Ataksia(-) Otot lemah kiri(-) Hiperestesia(-) Tidak sadar(-) Pingsan(-) Kejang(-) Kedutan (tic)(-) Afasia(-) Vertigo(-) Amnesia(-) DisartriaEkstremitas(-) Bengkak(-) Nyeri sendi(-) Deformitas(-) Sianosis(-) gatal(-) Luka (-) nanah(-) Atropi

Pemeriksaan FisikTinggi badan : 160 cmBerat Badan : 72 kgBBI: (TB-100)x90% : 54 kgIMT: BB/(TB) : 28,125 kg

Kesadaran : Compos MentisTekanan darah : 100/80 mmHgNadi : 80 x/menit RR : 18 x/menitSuhu : 36,30CSianosis : (-)

Aspek kejiwaan: tingkah laku : Wajar Kulit: Sawo matangKepala: normosefali, pertumbuhan rambut merata, tidak mudah dicabut, Mata: Konjungtiva Anemis -/-, SI -/-Telinga: sekret (-), serumen (-)Hidung: septum ditengah, sekret (-), konka tidak hipertrofiMulut: Mukosa faring tidak hiperemis, tidak ada erosi pada dinding faring, Tonsil tidak membesarKelenjar getah bening: Pada pre auriculer,retroauriculer,submandibula,submentalis,regio coli posterior,regio coli anterior,supraclavicula,infraclavicula,axilla dan ingunalis tidak teraba membesarLeher: JVP 5-4 mmHO, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax (depan) Paru-paru: I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri Fokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak, batas paru lambung IC 7 garis axilaris anterior sinistra Sonor - timpani A Bunyi nafas dasar vesikuler. Wheeezing (-) krepitasi (-) Jantung: I Ictus kordis tidak terlihat pada IC 5 garis midclavicula sinistra P ictus kordis teraba pada IC 5 garis midclavicula sinistra P Batas jantung kanan IC 4 sternal dex. Batas jantung kiri IC 5 midclavicula sinistra A Bunyi jantung 1 dan 2 reguler , gallop - , murmur -

Thorax (belakang) I tidak ada perubahan warna kulit. Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri P pergerakan nafas simetris tidak ada yang tertinggal, vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan P batas paru kanan berada di thorakal 9, paru kiri thorakal 10 A BND vesikuler , bunyi tambahan krepitasi -, wheezing -

Abdomen: I Datar, pelebaran pembuluh darah (-), gerakan peristaltik (-) A bising usus (+) Per timpani, nyeri ketok ulu hati (-), pekak sisi & pekak alih(-). Nyeri ketok CVA (-/-) Pal (-) defence muskular - , Nyeri tekan (+) regio umbilikus, Hati dan Lien tidak membesar.Ekstremitas: Akral hangat, edema (-),

RingkasanPasien datang dengan BAB cair 3 hari SMRS. BAB terjadi hingga >15x/hari. Pasien juga mengeluh nyeri perut melilit, mual, muntah dan lemas sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien sudah mendapat obat-obat omeprazol 2x1, oralit 1x1, akita 3x1, Fasiprim Forte 2x1, scopma plus 3x1 namun keluhan tidak membaik

Pemeriksaan Fisik :TANDA VITALKesadaran: Compos MentisTekanan darah : 100/80 mmHgNadi : 80 x/menit RR : 18 x/menitSuhu : 36,30C

Hasil laboratorium

*

Hematologi06/08/15Nilai NormalHb13,713 17 g/dLEritrosit4,764,4-5,9 juta/uLLeukosit12,183,8-11/mm3LED580-15 mm/jamBasofil00-1%Eosinofil02-4%Batang13-6%Segmen8050-70%Limfosit1325-40%Monosit62-8%Hematokrit40.340-52%Trombosit295150-440 ribu/mm3MCV84.780-100/fLMCH28.825-34/pgMCHC34.032-36/dL

*

Kimia Klinik06-06-2015Nilai NormalGDS86

*

Elektrolit15-4-2015Nilai NormalNatrium135.9135-145 mmol/LKalium4.143,5-5,0 mmol/LClorida103.697-110 mmol/L

Fungsi ginjal15-4-2015Nilai NormalBUN7.946-20 mg/dLKreatinin0.720,6-1,13 mg/dL

*

URINE ANALYSIS06-08-2015NILAI NORMALWarnaKuningKuningKejernihanAgag KeruhJernihpH6.04.5-8.0Berat Jenis1.0051.005-1.025ProteinNegatifNegatifReduksiNegatifNegatifBilirubinNegatifNegatifUrobilinogen0.2

*

Urine06-08-2015Nilai NormalLeukosit2-30-5/lpbEritrosit0-10-3/lpbSilinder0Epitel3-50-15/lpkBakteriPositifNegatifKristalNegatifNegatifTrichomonasNegatifNegatifJamurNegatifNegatif

*

Faeces16/4/15Nilai NormalWarnaKuningCoklatKonsistensiEncerLembekLendirNegatifNegatifDarahNegatifNegatifLekosit3-4Eritrosit0-1Epitel7-8AmoebaNegatifNegatifSisa makananNegatifTelur cacingNegatifNegatifJamurPositifNegatifE. Coli TrofozoidNegatifNegatifE. Histolitika NefatifNegatifSerat tumbuhanNegatif NegatifSerat ototNegatifNegatif

DiagnosisDiagnosis Kerja: GEA skor daldiyono 1Diagnosis Banding: Kolera

*

PenatalaksanaanIVFD: RL IV kolf/24 jamDiet: Lunak, 1500 kkal, tidak pedasMM:Bactrin 2x1 tabInj. Ondancetron 2x1 amp (I.V)New Diatab 3x2 tabImodium 1 tab jika BAB >6x

*

TERIMA KASIH*

glucophage (metformin) 500mg 1x1*paresthesia artinya kesemutan*23 -24,9 pre obes25-29,9 obes 1>30 obes 2*