PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN ILMU BEDAH DAN ANESTESI

Pembimbing : dr.Hendradi Khumarga Sp.OT,FICS

Caryn Miranda Saptari406138032

KEPANITERAAN ILMU BEDAH DAN ANESTESIRS HUSADA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMAGARA

15 SEPTEMBER – 22 NOVEMBER 2014

I. IDENTITASNama : Ny. LSLJenis kelamin : PerempuanTempat tanggal lahir : Medan, 16-09-1958Usia : 56 TahunAlamat : DiketahuiPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal masuk : 23-10-2014Pukul : 10:33:02

II. ANAMNESISDiambil dari autoanamnesaTanggal : 23-10-2014Pukul : 11:00

Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiriKeluhan Tambahan : -Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke rumah sakit husada pada tanggal 23-10-2014 pada pukul 10:33 WIB dengan keluhan nyeri pada kaki kiri sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit Husada. Pasien mengaku nyeri dirasakan setelah terjatuh dari tangga di rumah. Pasien mengaku tidak ada pingsan dan muntah setelah jatuh dari tangga. Setelah jatuh dari tangga pasien tidak dapat berjalan, kaki kiri pasien tidak dapat digerakan, dan tidak dapat ditekuk karena nyeri. Tidak terdapat luka robek pada pasien.

Riwayat Keluarga :

- Hipertensi : (-)

- Diabetes Mellitus : (-)

- Alergi : (-)

- Penyakit Jantung : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Trauma : (-)

- Riwayat Operasi : 17 tahun yang lalu angkat myoma + steril

- Diabetes Mellitus : (-)

- Alergi : (-)

- Hipertensi : (+)

2

III. STATUS PRAESENS

1. Status Umum tanggal 23 Oktober 2014, pukul 11:00 WIB

2. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

GCS : 15 (E4V5M6)

Tanda-tanda vital: tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80x/menit,

pernafasan 19x/menit, suhu 36,4ºC

Keadaan gizi : baik

Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak

ikterik, tidak pucat tidak ada kelainan kulit lainnya.

Kelenjar limfe : kelenjar getah bening submandibular, servikal,

supraklavikula tidak teraba membesar.

Muka : raut wajah baik dan simetris.

Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan,

tidak ada kelainan kulit kepala, rambut kehitaman tersebar merata, dan

tidak mudah dicabut.

Mata : kedudukan bola mata simetris, palpebral superiot et

inferior dextra et sinistra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva palpebral

superior et inferior dextra et sinistra tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil dextra et sinistra bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya

langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.

Telinga : bentuk dan ukuran normal, kedua liang telinga lapang,

sekret -/-, serumen -/-, tidak ada nyeri tarik aurikula, tidak ada nyeri tekan

tragus, tidak ada nyeri tekan retroaurikuler.

Hidung : bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung, tidak

ada nyeri tekan hidung, tidak ada nyeri tekan sinus paranasal, tidak ada

septum deviasi, tidak ada sekret, tidak ada darah, mukosa hidung tidak

hiperemis.

Mulut/gigi : bentuk normal, bibir tidak kering, lidah tidak kotor,

faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang, mukosa dinding faring tidak

hiperemis, uvula di tengah, tidak ada karies gigi

Leher : trakea terletak di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba

membesar

3

Thoraks :

Paru :

Inspeksi : bentuk normal, simetris saat diam dan pergerakan nafas

Palpasi : stem fremitus kanan-kiri, depan-belakang sama kuat

Perkusi : sonor, batas paru-hepar ICS VI MCL dekstra

Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V MCL sinistra

Perkusi : batas jantung kanan : ICS V sternal line dextra

Batas jantung kiri : ICS V MCL sinistra

Batas pinggang jantung : ICS III parasternal line sinistra

Auskultasi : suara jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, tidak ada scar dan striae

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Palpasi : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba membesar,

hepar dan lien tidak teraba membesar, murphy sign (-)

Anus dan Genitalia : tidak dilakukan

Ekstremitas :

Akral teraba hangat

Ekstremitas atas : Edema -/-, deformitas -/-

Ekstremitas bawah : Edema -/+, deformitas -/-

Refleks : Fisiologis patella +/+, biceps +/+, triceps +/+, achilles +/+

Patologis Babinski -/-, chaddock -/-, gordon -/-, oppenheim -/-

3. Status Lokalis Bedah

Regio Cruris Sinistra

Look : Eritema (+), Edema (+), deformitas (-), perdarahan (-), tidak

ada fragmen tulang menonjol, kulit ujung ekstremitas tidak tamoak pucat/

biru.

4

Feel : Nyeri tekan (+), Pulsasi A.Radialis Pedis (+/+), akral hangat,

sensibilitas baik. NVD baik.

Move : Gerakan aktif minimal karena nyeri, gerak pasif nyeri.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin : 13.1

Hematokrit : 40

Leukosit : 14,2 (H)

Trombosit : 299

MCV : 91

MCH : 30

MCHC : 33

Eritrosit : 434

PT (pasien) : 10,2

PT (control) : 11.0

APTT (pasien) : 33.6

APTT (control) : 33.6

Ureum darah : 21

Creatinin darah : 0.46 (L)

eGFR : 140.5

Kalium : 3.0 (L)

Natrium : 146

2. X-Ray Cruris Sinistra 1 sisi ( Anterior Posterior)

Tampak fraktur comminuted pada 1/3 distal os tibia kiri, kedudukan

tidak baik.

Tidak tampak lesi erosi tidak tampak reaksi periosteal

Densitas tulang normal, tidak tampak osteoporosis

Soft tissue tidak tampak kelainan

Sendi ankle tidak tampak kelainan, tidak mencurigakan fraktur-

dislokasi

Kesan : Fraktur comminuted pada 1/3 distal os tibia kiri, kedudukan

tidak baik, tidak tampak dislokasi ankle kiri

5

X-Ray Genu Sinistra 1 sisi (Anterior Posterior)

Tampak fraktur comminuted 1/3 proksimal os fibula kiri, kedudukan

tidak baik

Kedudukan sendi baik, tidak tampak luxation

Densitas tulang baik, tidak tampak osteoporosis

Kontur tulang sendi intact, tidak tampak lesi erosi

Sela sendi tidak menyempit

Spur tidak menonjol di permukaan sendi lutut dan retropateller

Os patella intact. Kedudukan baik.

Kesan : Fraktur comminuted 1/3 proksimal os fibula kiri, kedudukan

tidak baik. Tidak tampak dislokasi ankle kiri.

3. Thorax 1 Posisi

Kedua diafragma dan sinus kostofrenikus baik, tidak tampak efusi

pleura

Cor dan mediastinum tidak tampak kelainan

Paru : corakan bronchovasculer normal, tidak tampak kelainan

Kesan :

Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan

Trachea ditengah, tidak tampak deviasi

Tulang-tulang iga intact, tidak tampak kelainan

V. RESUME

Telah diperiksa seorang wanita berusia 56 tahun dan dirawat dengan

keluhan utama nyeri di kaki kiri sejak 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit,

nyeri dirasakan setelah pasien terjatuh dari tangga rumah. Pasien tidak mual,

tidak muntah, tidak pingsan dan tidak ada anemsia retrograde.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15,

tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 19x/menit, suhu

36,4ºC. Pada pemeriksaan status lokalis regio cruris sinistra didapatkan edema

dan eritema pada 1/3 distal tungkai kiri bawah, nyeri tekan (+), pergerakan

pasif nyeri, sedangkan pergerakan aktif nyeri hebat. Fungsi sensorik dan

vaskularisasi cukup.

6

Pada pemeriksaan hematologi lengkap dan kimia darah terdapat

peningkatan leukosit (14.200/µL) dan penurunan creatinin darah (0.46).

Pada pemeriksaan X-Ray Cruris sinistra satu sisi didapatkan kesan

Fraktur comminuted pada 1/3 distal os tibia kiri, kedudukan tidak baik.

Pada pemeriksaan X-Ray Genu sinistra satu sisi didapatkan kesan

Fraktur comminuted 1/3 proksimal os fibula kiri, kedudukan tidak baik.

7

VI. DIAGNOSA KERJA

Fraktur tertutup comminutif cruris sinistra

VII. PENATALAKSANAAN

Operatif : ORIF (Plate Screw + wiring)

Medikamentosa :

Captopril

Panloc

Torasic 3x30mg

Lexa 1x 750mg

8

9

10