PEMBIMBING : dr. Isa Multazam Noor, MSc, SpKJ

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Kesehatan JiwaRumah Sakit Jiwa Islam-Klender

2015

CASEGangguan depresi sedang tanpa

gejala somatik

IDENTITAS• N a m a : Ny. FI• U m u r : 28 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• TTL : Jakarta, 01 Januari 1987• Pendidikan : SMA Tamat• A g a m a : Islam• Suku /Bangsa : Jawa• Status Pernikahan : Menikah• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Alamat : Kebon sirih, Jakarta Pusat

STATUS

PSIKIATRI

Autoanamnesis:Diambil tanggal 08 April 2015

Alloanamnesis : Dengan Kakak Pasien

 

DATA IDENTIFIKASI

ANAMNESIS

• Keluhan Utama Pasien sering melamun

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien terlihat sering melamun. Menurutnya, ia sering

melamun karena khawatir memikirkan biaya hidup dan pendidikan serta masa depan kedua anaknya. Pasien saat ini tidak mempunyai pekerjaan tetap

dan tidak mendapatkan nafkah dari suaminya selama 2 tahun.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien sudah menikah sejak tahun 2003 dengan suami dan

sejak itu pasien tinggal bersama mertua dan bertetangga dengan tante dari suami pasien. Pasien mengaku

dijodohkan dengan suaminya yang merupakan keluarga jauhnya. Diketahui bahwa

pasien selama 2 tahun terakhir tidak mendapatkan nafkah dari suaminya dikarenakan pasien belum resmi bercerai dengan suami, namun pasien sudah

tidak tinggal bersama dengan suami selama 2 tahun ini

dikarenakan suami meninggalkan pasien karena

ketidakcocokan dengan keluarga suami, terutama

dengan ibu kandung dari suami dalam hal keuangan.

Menurut pasien, hal ini karena ia selama ini tidak

pernah memberi uang setiap bulan kepada ibu kandung

suaminya untuk biaya hidup ibu kandung suaminya yang

sudah menjadi janda. Menurutnya, tante suami

pasien juga selalu ingin mencampuri semua urusan rumah tangga pasien. Sejak itu hubungan pasien dengan tante dan mertuanya kurang

baik. Sedang suami juga diam saja, dan terlalu

menurut kepada tantenya. Namun, menurut kakak

pasien, tidak pernah terlihat pasien dan ibu kandung

suami pasien bertengkar.

Dan diketahui dari kakak pasien, saat ini suami pasien telah mengirimkan

surat cerai kepada pasien karena tidak ingin melihat istri dan ibu

kandung nya bertengkar. Pasien yang mendengar hal tersebut saat selesai

sholat di Mesjid dan kemudian langsung menangis di Mesjid, dan ia

menyalahkan dirinya karena menganggap masalah yang

dihadapinya sekarang adalah kesalahannya dan merasa mungkin

karena pernah berdosa kepada orang tua kandungnya. Sejak saat itu pasien

jadi sering tampak murung, jarang tersenyum, mulai putus asa dan

tidak bersemangat dalam menjalani kehidupan sehari-hari sebagai ibu

rumah tangga.

Terkadang pasien mengaku pikirannya terasa kosong dan bingung harus melakukan apa dan

mengaku sulit berkonsentrasi sehingga pekerjaan atau urusan rumah tangga seperti berbelanja di pasar, mengantarkan anak ke sekolah, dan memasak untuk anak menjadi

terganggu. Pasien juga mengeluh sulit memulai tidur, jika tertidur, pasien sering

terbangun tengah malam, kemudian menangis dan tidak dapat tertidur lagi. Nafsu makan pasien juga menurun. Pasien pernah

berobat ke Puskesmas dan hanya di beri vitamin.

Riwayat Penyakit SebelumnyaRiwayat Gangguan PsikiatrikPasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnyaRiwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien mengaku tidak merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun obat – obatan terlarangRiwayat gangguan medikPasien tidak pernah menderita penyakit yang memerlukan perawatan atau yang secara fisiologis berhubungan dengan keadaan pasien saat ini. Riwayat kejang (-), DM (-), asma (-), trauma (-), hiptertensi (-)

Skema Perjalanan Penyakit

Maret April

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien lahir cukup bulan dengan riwayat persalinan normal, spontan. Pasien ditolong oleh paraji. Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara, beda usia pasien dengan kakak pasien 7 tahun dan beda usia pasien dengan adik pasien 6 tahun. Pasien lahir dari pernikahan yang sah dan anak yang diharapkan.

Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh kakek nenek pasien karena kedua orang tua pasien tuna rungu. Saat usia ini pasien seperti anak seusianya. Pasien tidak pernah kejang, sakit sampai dirawat, serta makan teratur. Pasien diberikan ASI sampai usia 1 tahun. Usia 1,5 tahun pasien sudah dapat bicara lancar dan tidak cadel. Pasien suka bermain dan tidak pernah merusak mainan.

Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-6 tahun)Pada masa kanak-kanak pertengahan, dilalui pasien dengan baik, pasien tumbuh seperti anak-anak seusianya. Sehari-hari pasien selama di taman kanak-kanak pergaulannya baik dan memiliki banyak teman. Pasien mengatakan selama masa kanak-kanak pasien tidak mengalami kesulitan dalam bermain dan bergaul..

Masa Kanak-kanak pertengahan (7-12 tahun)Pada masa kanak-kanak pertengahan, pasien mulai masuk sekolah dasar usia 7 tahun. Dalam pergaulan sehari-hari disekolah pasien memiliki banyak teman, tidak pernah membuat masalah. Pasien mampu bekerja sama dengan teman-temanya. Tidak ada gangguan konsentrasi saat belajar.

Cont…

Masa Pubertas dan RemajaHubungan sosial

Pasien dapat mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak pernah tinggal kelas serta pesien dapat bergaul denga teman sebayanya, pasien termasuk orang yang ceria dan memiliki banyak teman. Pasien menyelesaikan SD dan SMP serta SMA sampai lulus. Pasien termasuk orang yang penurut pada orang tua dan ramah pada tetangga serta keluarganya dan pasien sangat suka bersosialisai.

Riwayat pendidikanPasien bersekolah hingga tamat SMA. Pasien menyelesaikan sekolah SD dan SMP tepat waktu dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien merupakan anak yang biasa saja dalam hal prestasi saat bersekolah.

Riwayat PekerjaanSetelah menyelesaikan pendidikan nya di Sekolah Menengah Atas (SMA) pada usia 18 tahun, pasien sempat pergi ke kota Jakarta untuk bekerja sebagai buruh harian lepas selama 2 tahun. Kemudian pada usia 23 tahun, pasien kembali ke desa untuk membantu orangtua untuk berdagang buah. Menurut keluarganya, pendapatan pasien sebagai pedagang buah sekitar Rp. 24.000.000,- per tahun.

Kehidupan beragama

Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik menjalankan kewajiban agamanya. Melakukan sholat lima waktu, mengaji dan berpuasa

Riwayat psikoseksualPasien mengatakan mengalami menstruasi pertama saat usia 12 tahun. Menstruasi lancar tiap bulan. Pasien mengerti bahwa itu merupakan tanda yang normal yang dialami setiap perempuan.

Riwayat Perkawinan

Pasien memiliki banyak teman, karena pasien senang bergaul dan aktif. Pasien sudah menikah selama 12 tahun dengan suami nya yang bekerja sebagai mandor bangunan dan memiliki mempunyai 2 orang anak hingga saat ini. Namun, saat ini pasien sudah diajukan surat cerai oleh suaminya.

Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum..

Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak keempat dari empat bersaudara. Hubungan pasien dengan sauadara kandung dan adik-adik nya cukup baik. Pasien tidak memiliki riwayat keluarga yang memiliki gangguan jiwa. Pasien saat ini tinggal bersama kakak kandung nya yang bekerja sebagai wiraswasta dan dengan 2 anak pasien. Menurut kakak kandung nya, pasien tidak pernah terlihat ada masalah dengan suami, keluarga dan lingkungan tetangga nya.

STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 08 April 2015,pukul 16.00 WIB

DESKRIPSI UMUMPenampilanSeorang perempuan berusia 28 tahun terlihat sesuai dengan usia nya, berperawakan tinggi dan agak kurus, berambut pendek sebahu dan berkulit sawo matang. Pasien mengenakan baju kuning lengan pendek dan jelana jeans, perawatan diri cukup.

KesadaranKesadaran sensorium/neurologic : SomnolenKesadaran psikiatrik : Tidak Tampak terganggu

Perilaku dan aktivitas psikomotor- Sebelum wawancara: Pasien duduk di kursi dengan kepala yang menunduk.- Selama wawancara: Pasien sedang di kursi, Ada kontak mata dengan pemeriksa dan responsif terhadap pertanyaan yang diberikan. Kondisi pasien terlihat baik dan tenang.- Sesudah wawancara: Pasien tetap tenang

Sikap terhadap pemeriksaPasien bersikap kooperatif Pembicaraan- Cara berbicara : Spontan, lancar, volume kecil, intonasi baik, dan artikulasi cukup jelas.- Gangguan berbicara : Tidak ada.

Mood : HipotimAfek : MenyempitKeserasian : Serasi

Gangguan persepsi

Mood, Afek dan Keserasian

1. HalusinasiVisual : Disangkal Auditorik : DisangkalTaktil : DisangkalOlfaktori : DisangkalGustatorik : Disangkal

2. IlusiVisual : Tidak ada Auditorik : Tidak ada Taktil : Tidak ada Olfaktori : Tidak ada Gustatorik : Tidak ada

Gangguan Pikir 1. Proses PikirProduktifitas : Cukup ideKontuinitas : KontinuBlocking : Tidak AdaAsosiasi Longar : Tidak AdaInkoheren : Tidak Ada

Flight of Idea : Tidak AdaSirkumstansia : Tidak AdaTangensial : Tidak AdaNeologisme : Tidak adaWord Salad : Tidak AdaHendaya Berbasa : Tidak Ada

2. Isi Pikir Waham Kebesaran : Tidak adaWaham Bizzare : Tidak adaWaham Kejar : Tidak adaWaham Persekutorik : Tidak adaWaham Referensi : Tidak adaWaham Dikendalikan

Thought withdrawal : Tidak adaThought insertion : Tidak adaThought broadcast : Tidak adaThought control : Tidak adaWaham nihilistik : Tidak ada

a. Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5=15)b. Orientasi :• Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan tanggal, hari, bulan

dan tahun)• Tempat : Baik ( pasien sadar berada di rumah)• Orang : Baik (pasien dapat mengingat keluarga nya)

c. Daya ingat• Segera : Baik (mengingat angka yang baru saja

di sebutkan pemeriksa)• Jangka pendek : Baik (mengingat menu makanan

yang di makan tadi pagi)• Jangka panjang: Baik (mengingat masa kecil nya)

FUNGSI KOGNITIF DAN KESADARAN

FUNGSI KOGNITIF DAN KESADARAN

d. Konsentrasi dan Perhatian : Baik (Pasien dapat menghitung 100-7, 93-7, 86-7,79-7, 72-7)

e. Visuospasial : Baik (Pasien dapat menggambar bangunan segi lima yang bersinggung-

an yang dicontohkan pemeriksa)f. Pikiran abstrak : Baik (pasien dapat mengartikan

peribahasa “Bagai punduk merindukan bulan”)

g. Kemampuan informasi dan intelegensi : Baik (pasien mengetahui presiden pertama dan terakhir RI)

FUNGSI KOGNITIF DAN KESADARAN

h. Daya Nilai dan TilikanDaya nilai sosial : Baik (pasien mengatakan bahwa sholat itu harus dilakukan dan harus ditambah sholat malam)Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan bahwa kejujuran itu penting)Daya nilai reabilitas : Tidak terganggu

i. Tilikan Derajat VI : Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.j. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

Keadaan

umum :Tampak sehat

Kesadaran : compos

mentis

Tanda vital :

TD : 100/80

mmHg

Suhu : 36,6 oC

Nadi : 72

kali/menit

Pernafasan : 16

kali/menit

Gangguan rangsang

Meningeal : (-)

Mata :

Gerakan : baik kesegala

arah

Bentuk Pupil : bulat

isokor

Reflek cahaya : +/+

(langsung, tidak langsung)

Motorik

Tonus : baik

Turgor : baik

Kekuatan : baik

Koordinasi : baik

Refleks : tidak

dilakukan

Status Fisik

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pada pemeriksaan didapat : Keluhan Utama : Pasien sering melamun sejak 1 bulan yang lalu Kesadaran : Compos MentisMood : HipotimAfek : MenyempitKeserasian : SerasiGangguan Proses Pikir : NormalGangguan Persepsi : Tidak adaRTA : Tidak tergangguTilikan : Derajat VITaraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

Formula Diagnosis AKSIS I :

Berdasarkan anamnesis riwayat medis pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau penyakit lain yang dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum gangguan jiwa. Oleh karena itu gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pasien juga tidak mengkonsumsi atau riwayat penyalahgunaan obat/zat sehingga gangguan karena penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).

Pada pasien juga tidak didapatkan adanya suatu gangguan persepsi yaitu halusinasi visual, audiotorik, olfaktorik, gustatorik dan taktil. Selain itu tidak ditemukan gangguan pada isi pikir pasien perihal waham kebesaran, waham curiga, delusion of influence dan delusion of control sehingga gangguan skizofrenia dapat disingkirkan (F20.x). Pada anamnesis ditemukan tanda dan gejala dari depresi sesuai dengan pedoman PPGDJ-III yaitu:

Gejala Utama•Afek depresif•Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas (sering melamun)

Gejala Lain•Konsentrasi dan perhatian berkurang •Harga diri dan kepercayaan diri kurang•Gagasan rasa bersalah dan tidak berguna•Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis•Gagasan atau perbuatan yang membahyakan diri sendiri atau bunuh diri•Tidur terganggu•Nafsu makan berkurang

Gejala diatas sudah berlangsung selama 4 minggu, sehingga disimpulkan bahwa pasien memenuhi kriteria umum depresi (F32) secara umum dan memenuhi kriteria depresi sedang (F32.1), dimana pedoman diagnostik episode depresif sedang yaitu:-Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi seperti tersebut diatas;-Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya.-Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar dua minggu.-Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis II : Tidak ada diagnosaAksis III : Tidak adaAksis IV : Masalah berkaitan dengan keluargaAksis V : Global assessment functional 60-51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

DAFTAR MASALAH

Diagnosis Kerja : Gangguan depresi sedang tanpa gejala somatik

1. Organobiologik : Tidak ada.2. Psikologi /psikiatri : Adanya mood yang sedih disertai

rasa putus asa, tidak bersemangat, dan sulit konsentrasi.

3. Sosial/keluarga :Pasien di ceraikan oleh suami dan tidak harmonis dengan mertua (masalah perkawinan dan keluarga)

Prognosis

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad functionam :dubi

a ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

PenatalaksanaanAntidepresan

: Fluoxetin cap. 2x 10

mg (po)

Aprazolam

2x0,5 mg (po)

Farmakologi

Non Farmakologi

Terapi Individu

Terapi Keluarga

Terhadap Keluarga