ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : DH

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 34 tahun

Alamat : Pasar Baru

Alloanamnesis (diberikan oleh istri) :

Laki-laki usia 34 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP M. Djamil

sejak tanggal 19 April 2011 dengan :

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk RS. Awalnya, pasien

sedang membawa sepeda motor tiba - tiba datang truk dari arah yang

berlawanan dan menyenggol stang kanan sepeda motor os. Os terjatuh

kekiri dan kepala membentur aspal, Setelah kejadian, pasien tidak sadar,

namun setelah hampir 1 jam pasien mulai sadar tetapi gelisah.

Tampak anggota gerak kanan (kaki dan tangan) dengan gerakan yang

lemah (cuma bisa menggerakkan sendi-sendi) berbanding anggota gerak

yang kiri.

Pasien ada muntah 1 kali sebelum pingsan, muntah berisi apa yang

dimakan, muntah menyemprot, darah (-).

Pasien dibawa ke rumah sakit dengan ambulans dari tempat kejadian, dan

pasien tidak menyahut atau berespon jika dipanggil sehingga tiba di IGD.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah mengalami cedera kepala sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang penting

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : berat

Kesadaran : stupor

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 68x/menit

Nafas : 25x/menit

Suhu : 36,9oC

Status Internus :

Kulit : tidak ada kelainan

KGB : tidak teraba pembesaran

Kepala : vulnus laceratum di bagian parietal sinistra +7cm yang telah

dihecting

Rambut : tidak ada kelainan

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Telinga : vulnus laceratum pada auricula sinistra ±3cm, telah dihecting

Hidung : tidak ada kelainan

Mulut : tidak ada kelainan

Leher : JVP 5-2 cmH2O

Thoraks : - Paru: Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus sulit dinilai

Perkusi : sonor

Auskiltasi : vesikuler normal, ronchi (-), wheezing (-)

- Jantung: Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama reguler, BJ murni, HR 68x/menit,

Pulsus defisit (-), bising (-)

- Abdomen : Inspeksi : tidak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : tympani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

- Punggung : Inspeksi : Penonjolan (-), skoliosis (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Nyeri ketok (-)

- Extremitas : Extremitas bawah kiri : luka lecet dengan ukuran ±4x3x2cm di

regio kruris bagian lateral, extremitas bawah kanan : normal

Status Neurologis :

1. Kesadaran : stupor, GCS : E3 M5 V3 : 11

2. Tanda rangsangan meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intracranial :

- Pupil anisokor dengan ukuran 6mm/3mm

4. Nn Kranialis :

- N I : sulit dinilai

- N II : reflex cahaya (+)

- N III, IV, VI : doll’s eyemovement (+) bergerak,

- N V : reflex kornea -/+

- N VII : plica nasolabialis kanan lebih datar dari

- N VIII : reflex oculoaudirik

- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+)

- N XI : tidak dapat dinilai

- N XII : kedudukan lidah dalam mulut deviasi ke kiri

- Motorik

Anggota gerak kanan :

Kekuatan : 2/2/2

2/2/2

Tonus : eutonus

Trofi : eutrofi

Anggota gerak kiri :

Kekuatan : 5/5/5

5/5/5

Tonus : eutonus

Trofi : eutrofi

- Sensorik : - berespon dengan rangsangan nyeri yang sedang

7. Fungsi otonom: miksi terpasang kateter, defeakasi normal, keringat baik

8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR

++/++, Reflek APR ++/++

9. Reflek patologis : Babinski +/-, Babinski group -/-

LABORATORIUM :

- Hb : 12,2 gr/dl

- Leukosit : 6200/mm3

- Hematokrit : 36%

- Trombosit : 171.000/mm3

DIAGNOSA KERJA :

Diagnosa Klinis : Penurunan kesadaran + hemiparese dextra + parese N VII

& N XII dextra

Diagnosa Topik : Subkorteks cerebri

Diagnosa Etiologi : Contusio cerebri ( trauma )

Diagnosis Sekunder : Vulnus laseratum et frontal dan temporal

TERAPI

Umum : - IVFD Cairan Asering 8jam/kolf

- O2 4L/menit

- Elevasi kepala 300

- Pasang NGT

Khusus : - Piracetam 1 x 100 mg IV

- Kalnex 6 x 1 gr IV

- Manitol 1g/kgBB IV bolus selama 5 menit

Pemeriksaan Anjuran :

- Ro foto kepala AP dan lateral

- CT-Scan Kepala

DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 34 tahun dirawat di bangsal Neurologi

RSUP M. Djamil sejak tanggal 19 April 2011 dengan diagnosis Parkinson’s Disease.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Dari anamnesis didapatkan penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk RS.

Os terjatuh kekiri dan kepala membentur aspal, Setelah kejadian, pasien tidak sadar,

namun setelah hampir 1 jam pasien mulai sadar tetapi gelisah. Tampak anggota gerak

kanan (kaki dan tangan) dengan gerakan yang lemah (cuma bisa menggerakkan sendi-

sendi) berbanding anggota gerak yang kiri. Pasien ada muntah 1 kali sebelum pingsan,

muntah berisi apa yang dimakan, muntah menyemprot, darah (-). Pasien dibawa ke

rumah sakit dengan ambulans dari tempat kejadian, dan pasien tidak menyahut atau

berespon jika dipanggil sehingga tiba di IGD.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum berat, kesadaran stupor dengan

GCS 11, hipertensi (160/90 mmHg), bradikadi (68x/menit), tanda - tanda peningkatan

tekanan intracranial: pupil anisokor dengan ukuran 6mm/3mm (midriasis kanan),

pemeriksaan N VII: plica nasolabialis kanan lebih datar dari kiri, N XII: kedudukan lidah

dalam mulut deviasi ke kiri, kekuatan motorik lateralisasi ke kanan, Dengan ini

disimpulkan kesahihan diagnosa kerja sebagai penurunan kesadaran + hemiparese dextra

+ parese N VII & N XII dextra ec. contusio subkorteks cerebri.

Pada pasien ini dianjurkan foto polos kepala pada awalnya untuk mendeteksi

adanya fraktur-fraktur pada os cranii atau pendesakan dalam ruang intrakanial yang bisa

dilihat dari perubahan anatomis sella tursica. CT-Scan kepala juga dianjurkan pada pasien

ini untuk mengetahui etiologi peningkatan tekanan intrakranial seperti perdarahan, tumor

dan abses cerebri. Ini juga untuk memastikan prognosis serta terapi yang sesuai dengan

lokasi lesinya.

Penatalaksanaan pada pasien ini terbagi 2:

Umum dengan IVFD cairan Asering 8jam/kolf yaitu cairan yang tidak hipotonus agar

tidak terjadi edema yang bisa memperberat deficit neurologis; O2 4L/menit untuk

mempertahankan saturasi O2 namun harus dipelihara pCO2 supaya tetap di antara 35-45

mmHg agar tidak terjadi vasokonstriksi pada vaskuler otak; elevasi kepala 300, agar aliran

balik darah venaditingkatkan, pasang NGT untuk menilai perdarahan saluran cerna serta

sebagai input makanan.

Pengobatan khususnya Piracetam adalah sebagai neuroprotektor, Kalnex sebagai

antiperdarahan, Manitol sebagai suatu antiedema.