Laporan Kasus Abses Cerebri Multiple

5/9/2018 Laporan Kasus Abses Cerebri Multiple - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-abses-cerebri-multiple 1/32

LAPORA KASUS

ABSES CEREBRI MULTIPLE

Oleh

ur Rahmat Wibowo

I11106029

Pembimbing

dr. Ibnu Suhartono, Sp. S

KEPAITERAA KLIIK ILMU EUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERA DA ILMU KESHATA

PROGRAM STUDI PEDIDIKA DOKTER

UIVERSITAS TAJUGPURA

RSU DOKTER SOEDARSO

POTIAAK

2010



DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN i

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2

Definisi 2

Faktor Etiologi dan Predisposisi 2

Neuropatologi dan gambaran CT Scan 5

Gambaran Klinis 7

Pemeriksaan Penunjang 8

Diagnosis Banding 9

Komplikasi 9

Pengobatan Abses Otak 10

BAB III PENYAJIAN KASUS 14

BAB IV PEMBAHASAN 24

BAB V KESIMPULAN 27

DAFTAR PUSTAKA 28



Lembar Persetujuan

Telah disetujui Laporan Kasus dengan judul :

“Abses Cerebri Multiple”

Disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Modul Neurologi

Telah disetujui,

Pontianak, 12 April 2010

Pembimbing Laporan,

dr. Ibnu Suhartono, Sp.S

NIP.

Disusun oleh :

Nur Rahmat Wibowo

NIM. I11106029



BAB I

PEDAHULUA

Abses otak (abses cerebri) adalah suatu proses pernanahan yang

terlokalisir di antara jaringan otak yang dapat disebabkan oleh berbagai macam

variasi bakteri, fungus dan protozoa. Biasanya tumpukan nanah ini mempunyai

selubung yang disebut sebagai kapsul. Tumpukan nanah tersebut bisa tunggal atau

terletak beberapa tempat di dalam otak.Abses otak timbul karena ada infeksi pada otak. Infeksi ini dapat berasal

dari bagian tubuh lain, menyebar lewat jaringan secara langsung atau melalui

pembuluh darah. Infeksi juga dapat timbul karena ada benturan hebat pada kepala,

misalnya pada kecelakaan lalu lintas. Pada beberapa sumber dikatakan bahwa

abses otak dapat terjadi tanpa faktor atau dari sumber yang tidak diketahui.

Organisme penyebab abses otak yang paling sering adalah dari golongan

Streptococci. Kebanyakan bakteri ini tidak membutuhkan oksigen dalam hidupnya

(anaerobik). Bakteri Streptococci ini seringkali berkombinasi dengan bakteri

anaerobik lainnya seperti Bacteriodes, Propinobacterium dan Proteus.

Beberapa jenis jamur yang berperan terhadap pembentukan abses otak antara lain

Candida, Mucor, dan Aspergilus.

Walaupun kemajuan dalam hal diagnostik dan antibiotika cukup pesat saat

ini. Insiden abses otak tidak terlihat menurun dan kenyataannya masih banyak

dijumpai kasus ini di dalam masyarakat. Diagnosa dan pengelolaan abses otak

tetap masih merupakan tantangan, walaupun dengan kemajuan-kemajuan dalam

hal cara diagnostik radiologis dengan memakai CT Scan kepala dan

didapatkannya berbagai antibiotika yang bekerja luas, angka kematian masih tetap

tinggi, antara 40% atau lebih.

Maka pengenalan dini dari suatu abses otak sangat memegang peranan

penting di dalam pengelolaannya.



BAB II

TIJAUA PUSTAKA

A. Definisi

Abses otak ( abses serebri ) adalah infeksi pada otak yang diselubungi

kapsul dan terlokalisasi pada satu atau lebih area di dalam otak.

Abses otak terdapat pada semua usia. Terbanyak pada usia dekade kedua dari

kehidupan, antara 20-50 tahun. Perbandingan antara penderita laki-laki

dengan perempuan adalah 3 : 1 atau 3 : 2.

B. Faktor Etiologi dan Predisposisi

Sebagian besar abses otak timbul secara penyebaran langsung dari

infeksi telinga tengah, sinusitis, atau mastoiditis. Sinusitis dapat berupa

sinusitis paranasal, sinusitis etmoidalis, sfenoidalis dan maksilaris. Juga dapat

diakibatkan oleh infeksi paru sistemik, endokarditis bakterial akut dan

subakut, serta sepsis mikroemboli menuju ke otak.

Penyebab lain tetapi jarang adalah osteomielitis tulang tengkorak,

sellulitis, erisipelas pada wajah, infeksi gigi, luka tembus pada tengkorak oleh

trauma. Bahkan masih banyak penulis lain yang masih belum menemukan

penyebab yang jelas.

Berdasarkan sumber infeksi tersebut, dapat ditentukan kira-kira dari

lobus mana dari otak abses tersebut bakal timbul.

Infeksi pada sinus paranasal, dapat menyebar secara retrograd tromboflebitis

melalui klep vena-vena diploika menuju frontal atau lobus temporal.

Biasanya bentuk absesnya tunggal, terletak suferfisial di otak, dekat dengan

sumber infeksinya. Sinusitis frontal dapat menyebabkan abses di bagian

anterior atau inferior dari lobus- lobus frontalis. Sinusitis sfenoidalis,

biasanya abses didapati pada lobus frontalis atau temporalis. Sinusitis



maksilaris absesnya didapati pada lobus temporalis. Sinusitis etmoidalis

absesnya didapati pada lobus frontalis.

Infeksi pada telinga tengah dapat menyebar ke lobus temporalis.

Infeksi pada mastoid dapat mebnyebar ke dalam serebelum. Kadang-kadang

kerusakan tengkorak kepala oleh karena kelainan bawaan, seperti kerusakan

tegmentum timpani atau karena kelainan yang didapat seperti pada kerusakan

tulang temporal oleh kolesteatoma, memberi jalan untuk penyebaran infeksi

ke dalam lobus frontalis atau serebelum. Infeksi juga dapat menyebar secara

retrograd tromboflebitis pada cabang-cabang vena di temporal. Cabang-

cabang vena ini bergabung menuju vana-vena kortikal atau ke salah satu sinus

venosus (lateral, inferior, atau petrosal superior).

Abses otak dapat juga timbul akibat penyebaran secara hematogen

dari infeksi yang letaknya jauh dari otak seperti pada infeksi paru sistemik

(empiema, abses paru, bronkiektasis, pneumonia) atau pada endokarditis

bakterialis akut dan subakut dan pada penyakit-penyakit jantung lain seperti

Tertalogi Fallot . Abses yang terbentuk sering sekali multipel dan terdapat

pada substansia alba dan substansis grisea dari jaringan otak.

Dibeberapa negara, penyebaran infeksi secara sistemik ini frekuensinya

terlihat meningkat. Lokalisasi abses otak yang penyebarannya secara

hematogen ini sesuai dengan peredaran darah, paling sering pada daerah yang

didistribusi oleh arteri serebri media, terutama pada lobus parietalis. Bisa juga

pada daerah lain seperti serebelum dan batang otak. Krayenbuhl dan Garfiels

mendapatkan endokarditis subakut bersama sama dengan penyakit jantung

bawaan ataupun penyakit jantung rematik yang amenjadi penyebab abses otak

ini.

Lesi primer lainnya bisa juga akibat pustula kulit, infeksi gigi, abses

tonsil, osteomielitis dan septikemia. Sebaga penyebab abses otak yang tidak

diketahui, persentasenya cukup tinggi, antara 20-37%.

Pada penderita penyakit jantung bawaan ataupun kelainan bentuk arteri dan

vena paru terutama yang didapati adanya aliran darah pintas dari kanan ke

kiri, sangat mudah terkena abses otak, oleh karena darahnya tidak disaring



melalui kapiler-kapiler paru. Polisitemia dapat menyebabkan infark-infark

kecil di otak yang mengakibatkan daerah iskemik untuk perkembangan

organisme. Pada keadaan bakterimia jarang menyebabkan terbentuknya abses

otak oleh karena “ Blood brain barrier ” yang masih baik sangat resisten

terhadap infeksi.

Sebagai faktor pencetus lain adalah terjadinya trauma tembus pada kepala,

terutama bila didapatkan adanya benda asing yang tertinggal di dalam

jaringan otak, umpamanya tulang.

Luka tembak akibat senjata api dapat menyebabkan abses otak setelah

beberapa lama dari kejadiannya, tetapi ini jarang di jumpai oleh karena

biasanya logam panas tersebut steril. Untuk mencegah terjadinya abses otak

akibat trauma tembus kepala, dinjurkan untuk segera melakukan

“debridenment ” .

Patah tulang dasar tengkorak yang disertai dengan kebocoran cairan

serebrospinal dapat menyebabkan meningitis yang mengakibatkan terjadinya

abses otak. Pada kraniotomi, bila terjadi infeksi osteomielitis dari “bone

flap”, kemungkinan dapat menyebabkan abses otak. Demikian pula dengan

pemakaian implan, bila terinfeksi dapat menyebabkan abses otak.

Akhir-akhir ini terlihat adanya peningkatan insiden abses otak pada

penderita penyakit imunologik. Termasuk dalam kelompok ini yaitu penderita

dengan penyakit kronis seperti pada penderita yang menggunakan kemoterapi

untuk penyakit-penyakit malignan yang dapat menekan kekebalan tubuh,

penderita yang mendapat pengobatan dengan steroid ataupun bahan

sitotoksik, antibiotika dengan kerja luas dan penderita dengan sindroma

kegagalan sistem kekebalan tubuh (AIDS).

Pernah dilaporkan abses otak disebabkan oleh organisme parasit, seperti

Schistosomiasis atau amoeba, tetapi sangat jarang. Juga oleh jamur seperti

Aktinimikosis, okardiosis, Candida Albicans dan lain-lain . Abses otak oleh

bakteri multosida yang tumbuh saprofit pada saluran pencernaan binatang

piaraan seperti anjing dan kucing pernah juga dilaporkan. Infeksi biasanya

karena gigitan hewan tersebut.



C. europatologi dan Gambaran CT Scan

Perjalanan bentuk abses otak oleh infreksi Streptococcus alfa

hemolitikus secara histologis dibagi dalam 4 fase, dan ini memerlukan waktu

sampai 2 minggu untuk terbentuknya kapsul dari abses.

Keempat fase tersebut ailah :

1. Early cerebritis ( hari ke 1 - 3 )

2. Late cerebritis ( hari ke 4 – 9 )

3. Early capsule formation ( hari ke 10 – 13 )

4. Late capsule formation ( hari ke 14 atau lebih )

a. “ Early cerebritis”

Terjadi reaksi radang lokal dengan infiltrasi polimorfonuklear leukosit,

limfosit dan plasma sel dengan pergeseran aliran darah tepi. Dimulai pada

hari pertama dan meningkat pada hari ke-tiga. Sel-sel radang terdapat pada

tunika adventisia dari pembuluh darah dan mengelilingi daerah nekrosis

infeksi. Peradangan perivaskuler ini disebut cerebritis. Pada waktu ini

terjadi edema sekitar otak dan peningkatan efek dari massa oleh karena

pengembangan abses.

Gambaran CT Scan :

- Pada hari pertama terlihat daerah yang hipodens dengan sebagian

gambaran seperti cincin.

- Pada hari ketiga gambaran cincin lebih jelas, sesuai derngan

diameter cerebritisnya, didapati mengelilingi pusat nekrosis.

b. “Late Cerebritis”

Pada wakti ini terjadi perubahan histologis yang sangat berarti. Daerah

pusat nekrosis membesar oleh karena meningkatnya “acellular debris” dan

pembentukan nanah oleh karena perlepasan enzim-enzim dari sel radang.



Pada tepi-tepi pusat nekrosis didapati daerah sel-sel radang, makrofag-

mafrofag besar dan gambaran fibroblas yang terpencar-pencar. Fibroblas

mulai menjadi anyaman retikulum, yang akan membentuk kapsul kollagen,

lesi menjadi sangat besar.

Gambaran CT Scan :

- Gambaran cincin sempurna, 10 menit setelah pemberian kontras

perinfus. Kontras masuk ke daerah sentral dengan gambaran lesi

yang homogen. Gambaran ini menunjukkan adanya cerebritis.

c. “ Early Capsule Formation”

Pusat nekrosis mulai mengecil, makrofag-makrofag menelan “acelluler

debris” dan fibroblas meningkat dalam pembentukan kapsul. Lapisan

fibroblas membentuk anyaman retikulum, mengelilingi pusat nekrosis.

Di dalam ventrikel, pembentukan dinding sangat lambat oleh karena

kurangnya vaskularisasi di daerah substansi alba dibandingkan dengan

substansi grisea. Pembentukan kapsul yang terlambat dipermukaan

tengah memungkinkan abses membesar ke dalam substansia alba. Bila

abses cukup besar, dapat robek ke dalam ventrikel lateralis. Pada

pembentukan kapsul, terlihat daerah anyaman retikulum yang tersebar

membentuk kapsul kollagen. Mulai meningkatnya reaksi astrosit di

sekitar otak.

Gambaran CT Scan :

- Hampir sama dengan fase cerebritis, tetapi pusat nekrosis terlihat

lebih kecil.

- Kapsul terlihat lebih tebal.

d. “Late Capsule Formation”

Terjadi perkembangan lengkap dari abses otak dengan gambaran

histologisnya berupa :



- Bentuk pusat nekrosis diisi oleh “acelluler debris” dan sel-sel

radang.

- Daerah tepi dari sel radang, mafrofag, dan fibroblas.

- Kapsul kolagen yang tebal.

- Lapisan neovaskuler sehubungan dengan cerebritis yang berlanjut.

- Reaksi astrosit, gliosis, dan edema otak di luar kapsul.

Gambaran CT Scan :

- Gambaran kapsul dari abses jelas terlihat, sedangkan daerah

nekrosis diisi oleh kontras.

D. Gambaran Klinis

Penderita datang dengan keluhan berupa sakit kepala, mintah-muntah,

kejang dan bisa disertai gangguan penglihatan. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan demam, kaku kuduk, papil bendung, bisa pula dijumpai pupil

anisokor, afasia, hemiparese, parastesia, nistagmus ataupun ataksis. Gejala-

gejala tersebut tergantung pada berbagai faktor seperti lokasi abses, virulensi

dari bakteri penyebab, apakah edema otak hebat dan kondisi tubuh atau daya

tahan si penderita sendiri. Tidak dijumpai tanda-tanda spesifik dan gejala

yang khas untuk suatu abses otak.

Paling sering dijumpai tanda-tanda umum peningkatan tekanan

intrakranial. Bisa dijumpai tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

tanpa tanda-tanda infeksi pada waktu penderita datang ke rumah sakit. Pada

umumnya peningkatan tekanan intrakranial oleh tumor jinak lebih pelan

daripada oleh abses otak.

Pada abses yang letaknya pada “ silent area” dari otak seperti pada

lobus frontalis atau lobus temporal non dominan, mungkin didapati

pembesaran abses sebelum adanya gejala-gejala dan tanda-tanda.

Gejala sakit kepala yang hebat pada penderita abses otak ini sering

tidak dapat diatasi hanya dngan pengobatan simptomatis saja. Hampir seluruh

penderita didapati keluhan sakit kepala.



Beberapa penulis mendapatkan gejala-gejala dengan persentase sebagai

berikut : muntah (25-50%), kejang-kejang (30-50%). Pada penderita dengan

abses serebelli, didapatkan gejala-gejala pusing, vertigo, ataksis, dan gejala-

gejala serebelar lainnya. Gejala fokal yang sering ditemukan (61%) pada

kasus dengan abses supratentorial. Pada abses temporal dapat dijumpai

gangguan bicara pada 19,6% kasus, hemianopsia pada 31% kasus, 20,5%

kasus dijumpai unilateral midriasis yang merupakan indikasi terjadinya

herniasi tentorial. 30% dari kasus tidak didapati tanda-tanda fokal.

E. Pemeriksaan Penunjang

Untuk mencari sumber infeksi primer dari suatu abses otak dapat dibuat

suatu foto rontgen polos kepala, sinus ataupun mastoid. Pada foto rontgen

polos kepala, mungkin terlihat pergeseran letak glandula pinealis yang

mengalami kalsifikasi. Didapatkan pneumosefali kalau penyebarannya bakteri

anaerob.

Pada anak-anak kemungkinan sutura melebar oleh karena peninggiantekanan intrakranial. Kalau ada indikasi, kemungkinan dapat dibuat foto

rontgen toraks untuk mencari apakah ada infeksi dari paru. Dengan

ultrasonografi didapatkan gambaran lateralisasi pada 34,5% kasus. Dengan

angiografi dapat ditentukan lokalisasi abses secara tepat pada 34% kasus.

Pemeriksaan dengan “Computerized Tomography Scanning ”(CT Scan) dapat

terlihat lokasi yang tepat dari abses dan juga fase dari abses tersebut, apakah

pada fase cerebritis atau pada fase sudah terbentuknya kapsul. Dengan adanya

CT Scan ini, pengelolaan abses otak dapat dilakukan secara cepat dan tepat.



Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan jumlah leukosit dan laju endap darah hasilnya selalu

abnormal. Pada 60-70% kasus dijumpai jumlah leukosit antara 10.000-

20.000/cm3. Sampai 40% kasus dijumpai normal atau sedikit meningkat.

Laju endap darah meningkat pada 75-90% kasus, rata-rata 45 mm/jam.

Cairan serebrospinal tidak dianjurkan untuk diperiksa. Abnormalnya hasil LP

tidak spesifik untuk abses otak. Penderita abses otak dengan peninggian

tekanan intrakranial, terlalu riskan untuk dilakukan LP ( lumbal pungsi ).

Yang S.Y melaporkan beberapa kasus yang dilakukan lumbal pungsi

dengan cepat menunjukkan tanda-tanda herniasi otak, oleh karena itu pada

penderita dengan sangkaan meningitis dan dijumpai tanda-tanda neurologis

abnormal, sebaiknya lebih dulu dilakukan pemeriksaan CT Scan untuk

menyingkirkan diagnosa abses otak. Bila ditemkan abses dengan efek massa

yang jelas, maka tidak dianjurkan untuk melakukan LP.

F. Diagnosa Banding

Dari gejala-gejala dan keluhan yang umum pada penderita dengan

peningkatan tekanan intrakranial serta kemungkinan didapatkan tanda-tanda

infeksi, maka abses otak ini didiagnosis banding antra lain dengan tumor,

terutama tumor ganas yang tumbuh dengan cepat, tromboflebitis intra

serebral, empiema subdural, abses ektra dural dan ensefalitis.

G. Komplikasi

Sebagai komplikasi didapati robeknya kapsul abses kedalam ventrikel

atau keruangan subarakhnoidal, penyumbatan cairan serebrospinalis

mengakibatakan hidrosefalus, edema otak dan terjadinya herniasi tentorial

oleh massa abses otak tersebut.



H. Pengobatan Abses Otak

Pengobatan abses otak ditujukan kepada menghilangkan proses infeksi

dan mengurangkan atau menghilangkan efek massa pada otak dan oleh edema

otak, sebagian besar infeksi ini diobati dengan antibiotika yang tepat dan

dihilangkan dengan tindakan pembedahan, baik dengan aspirasi maupun

dengan eksisi.

Williams-Maurice RS melaporkan bahwa tindakan bedah yang

memuaskan hasilnya adalah evakuasi, eksisi total beserta kapsul abses,

mereka melakukan pembedahan semua kasus dengan pembiusan umum.

Pendekatan dengan osteoplastik supratentorial dan intratentorial, ataupun

suboksipital osteoklastik luas dengan membuang arkus dari atlas untuk

dekompresi. Pengobatan medikamentosa disesuaikan dengan hasil kultur dari

abses otak, kultur darah ataupun sekret nasofaring.

Beberapa peneliti melaporkan hasil pengobatan hanya dengan

medikamentosa saja pada beberapa kasus berhasil, tetapi ini banyak yang

menentang. Heineman et al (1971) memperkenalkan cara pengobatan hanyadengan antibiotika tanpa tindakan pembedahan. Dilaporkan, pada abses otak

dengan fase cerebritis pengobatan hanya dengan antibiotika. Diperiksa kultur

darah, cairan serebrospinal, sesuai dengan kultur luka apabila ditemukan.

Tidak diperiksa bakteriologis dari nanah abses intrakranial. Untuk

mengurangi edema otak, digunakan kortikosteroid.

Rosenblum dkk menemukan pengobatan medikamentosa pada abses

yang kecil dengan diameter rata-rata 1,7 cm ( 0,8 – 2,5 cm ). Kalau diameter

lebih besar antara 2 – 6 cm ( rata-rata 4,2 cm ) dianjurkan untuk dilakukan

tindakan bedah. Sebagai tambahan bahwa ada beberapa abses otak yang kecil

yang tidak berhasil dengan pengobatan antibiotika, bahkan absesnya

bertambah besar, pada pengobatan dengan hanya antibiotika ini diperlukan

pemeriksaan CT Scan secara serial. Kalau dari hasil CT Scan memperlihatkan

keadaan bertambah buruk, maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan

pembedahan.



Penderita dengan abses otak yang multipel, kemungkinan hanya abses

yang besar saja yang dapat dilakukan aspirasi atau eksisi dan ini sangat

riskan. Maka selain tindakan pembedahan, untuk abses yang dalam dan riskan

diperlukan pemberian antibiotika.

Adapun antibiotika yang dianjurkan diantara nya :

- Kombinasi penisilin dan metronidazol/kloramfenikol adalah

pilihan pertama. Kombinasi alternatif adalah sefalosporin generasi

III seperti seftriakson/sefotaksim dan metronidazol.

- Penisilin G atau sefalosporin generasi III ( sefotaksim, seftriakson )

dapat digunakan untuk Streptococci sp. Dosis penisilin G 20-24

juta unit, dan juga 4-6 juta unit. Kloramfenikol atau metronidazol

dapat dierikan secara intravena dengan loading dose 15 mg/kg

diikuti 7,5 mg/kg setiap 6 jam.

- Golongan penisilin resisten beta laktam ( oksasilin, metisilin,

nafilin ) dengan dosis 1,5 g setiap 4 jam IV atau vankomisin dosis

1 g setiap 12 jam IV, diberikan untuk Staphylococcus aureus,

paska operasi saraf, trauma, atau endokarditis bakterialis.

- Metronidazol dosis 500 mg setiap 6 jam dapat menembus sawar

darah otak dan tidak dipengaruhi oleh kortikosteroid, tetapi hanya

aktif untuk bakteri Streptococcus anaerob, aerob, dan

mikroaerofilik,

- Sefalosporin generasi III ( sefotaksim, seftriakson ) umumnya

adekuat untuk organisme gram negatif aerob. Jika terdapat

Pseudomonas, sefalosporin parenteral pilihan adalah seftazidim

atau sefepim.

- Trimetoprim-sulfametoksazol dosis tinggi 15 mg/kg/hari dari

komponen trimetoprim dibagi 3 - 5 dosis untuk abses otak dengan

penyebab ikardia sp. Dosis dapat diturunkan 1/2 selama 3-6

bulan pada pasien tanpa penekanan imun dan selama 1 tahun pada

pasien dengan penekanan imun.



Apabila didapatkan sinusitis, mastoiditis, dilakukan drainase. Pada

kasus-kasus abses otak yang dilakukan tindakan pembedahan digunakan dua

cara yaitu aspirasi melalui pengeboran tulang tengkorak dan eksisi melalui

kraniotomi.

Tindakan Pembedahan

Aspirasi

Lebih dahulu dilakukan desinfeksi dan penentuan lokasi yang akan

diaspirasi. Dengan hasil CT Scan yang ada, dapat ditentukan secara pasti.

Dilakukan pembuisan lokal dengan memakai prokain 1 %, diinfiltrasikan ke

kulit di daerah yang akan dilakukan pengbeboran. Kemudian dibuat insisi

kulit kulit kepala sebesar 3-5 cm lapis demi lapis sampai pada periosteum.

Setelah tulang tampak jelas, daerah operasi tersebut dengan alat dibuka

selebar-lebarnya. Dengan alat dilakukan pengeboran tulang sampai terlihat

duramater. Duramater dibersihkan, kalau ada perdarahan dirawat sampai

benar-benar bersih. Dengan pisau runcing perlahan-lahan duramater diiiris

sampai lapisan arakniod. Setelah korteks serebri terlihat jelas, daerah yang

akan dilakukan pungsi atau aspirasi dibakar dengan alat elektris. Dengan

jarum pungsi khusus, dilakukan aspirasi nanah pada abses. Jarum pungsi tetap

di dalam kapsul abses, dengan semprit 10 cc dilakukan aspirasi berulang-

ulang kemudian diirigasi dengan larutan garam fisiologis sampai bersih.

Akhirnya ke dalam rongga abses dimasukkan larutan 3 cc Garamicin 10 mg.

Dipasang drain, dan setiap hari drain diawasi dan dilakuan irigasi dengan

larutan Garamicin 20 mg. Kalau sampai 3-5 hari hail dari irigasi terlihat

jernih, tidak terbentuk pernanahan baru maka drain dapat dilepaskan. Drain

dapat dipertahankan sampai gari ke-7 -10 dengan dijaga kesterilannya.

Disamping itu sejak sebelum pembedahan penderita telah mulai diberi

antibiotika dengan dosis tinggi seperti ampicillin 6x1 g, kloramfenikol 4 x

500 mg, metronidazol 2 x 500 mg. Sampai menunggu hasil kultur, obat-obat

tersebut terus diteruskan. Pemberian antibiotika yang sesuai diberikan sampai



dengan 6 minggu setelah tindakan pembedahan. Pemberian deksametason 4 x

5 mg diturunkan perlahan-lahan setelah pembedahan

Kraniotomi Osteoplastik

Penderita dipersiapkan dengan persiapan bedah selengkap-lengkapnya.

pembedahan dilakukan dengan pembiusan umum. Tergantung dari lokasi

absesnya, kita melakukan kraniotomi osteoplastik dan flap kulit dipersiapkan.

untuk abses fosa posterior/serebellum dilakukan suboksipital kraniotomi yang

luas, sampai membuang arkus dari tulang atlas bila diperlukan. Setelah insisi

kulit sesuai dengan lokasi absesnya, dilakukan pengeboran dibeberapa tempat

untuk kraniotomi tersebut. Tulang dilepaskan, duramater dibuka lebar.

Dengan jarum fungsi khusus dilakukan penusukan pada absesnya. Dilakukan

aspirasi, disediakan untuk dikultur.

Kemudian melalui bekas pungsi, diikuti dengan spatel sampai dinding

abses tersebut terlihat. Korteks serebri diinsisi sepanjang 2-4 cm sampai

dinding abses yang paling permukaan ditemukan. Secara perlahan-lahandinding abses dibebaskan dari jaringan otak yang normal sampai terlepas

keseluruhannya. Daerah bekas abses dicuci dengan larutan antibiotika seperti

Garamycin. Setalah perdarahan dihentikan dan luka pembedahan bersih,

duramater ditutup rapat kembali, dijahit dengan cara “interupted suture”

dengan benang sutura 03. Tulang dikembalikan, periosteum dijahit. Kulit

dijahit lapis demi lapis. Dipasang drain subkutan.

Pemberian antibiotika diteruskan sambil menunggu hasil kultur dan

sensitivitas test. Sebagai pencegahan, diberi anti konvulsan Dilantin 5

mg/kgBB. Setelah satu minggu kemudian, dibuat CT Scan sebagai kontrol.



BAB III

PEYAJIA KASUS

I. AAMESIS

Identitas

Nama : Tn. I

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 34 th

Alamat : Jalan Gusti Situt Mahmud, Siantan Hulu, Pontianak

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Tanggal Masuk RS : 31 Maret 2010 pukul 19.39 WIB

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien pada tanggal 1

April 2010 pukul 09.00 WIB

Keluhan utama

Sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Sakit kepala dirasakan selama 2 minggu SMRS dan dirasakan semakin

memberat. Sakit kepala terkadang dirasakan berdenyut dan terasa seperti kepala

sedang diregangkan. Sakit kepala dirasakan di semua bagian kepala terutama

pada kepala bagian belakang. Apabila sakit kepalanya timbul, Os terkadang

sampai menelungkupkan kepalanya dan memegangi kepalanya dengan kedua

tangannya. Sakit kepalanya timbul terus-menerus dan menetap serta lebih

sering terasa semakin memberat pada pagi hari dan menjelang malam hari

sehingga membuat Os tidak dapat beristirahat. Untuk mengurangi sakit

kepalanya, Os lebih senang berbaring pada sisi sebelah kiri.



Awalnya sakit kepala dirasakan 2 minggu yang lalu ketika Os sedang bekerja,

yang membuat Os beristirahat sejenak, kemudian tanpa timbul mual Os

muntah beberapa kali. Muntahnya timbul pada saat Os sedang berbaring dan

terkesan muncrat. Karena tidak ada perbaikan selama beberapa hari berada di

rumah, dan muntah terus-menerus, serta tidak ada perbaikan pada sakit

kepalanya walaupun telah diberikan obat sakit kepala, akhirnya Os dibawa oleh

keluarganya ke rumah sakit.

Di rumah sakit, Os masih sering muntah-muntah, terkadang didahului oleh rasa

mual. Akhir-akhir ini Os merasa gelisah dan susah sekali buat tidur, khususnya

menjelang malam. Lebih banyak diam, dan tampak acuh tak acuh, serta sering

tidak merespon terhadap panggilan serta terkadang berbicara ngelantur ( sering

tidak nyambung ). Bahkan menurut pengakuan istrinya, Os terkadang tidak

mengenali lagi saudara-saudaranya sendiri bahkan kepada istrinya sendiri. Os

seringkali merintih kesakitan.

Ketika berumur sekitar 25 tahun, Os pernah mengalami trauma pada kepalanya

karena tertimpa kayu belian ketika sedang membuat rumah. Pada saat itu, Os

pingsan selama kurang lebih 2 jam dan dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit

dan dirawat selama beberapa hari.

Saat ini Os mengalami demam dan tidak pernah mengalami kejang-kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal , riwayat diabetes disangkal, riwayat sakit pada

telinga, gigi disangkal, riwayat sakit pada kulit disangkal. Riwayat kejang

disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada pada keluarga yang mengalami keluhan yang serupa.

Riwayat Kebiasaan

Merokok sejak remaja, menghabiskan 2 bungkus rokok/hari



Minum kopi 3 gelas/hari

II. PEMERIKSAA FISIK (dilakukan pada tanggal 1 April 2010)

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang, gelisah

Kesadaran : Apatis

Status gizi : cukup

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Nadi : 88x/ menit, teratur, isi cukup

Nafas : 21x/ menit, teratur, kedalaman cukup

Suhu : 38,50C

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga : sekret (-)

Hidung : sekret (-), deviasi septum (-)

Tenggorokan : faring tidak hiperemis

Jantung : bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : suara dasar vesikuler , rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : perut datar, lemas, tidak teraba hati maupun limpa

bising usus 3x/menit

Ekstremitas : akral hangat, perfusi perifer baik

Kulit : kering pada kedua tungkai

Status eurologik

• GCS 13 , E4M5V4

• Orientasi, jalan pikiran, daya ingat kejadian baru dan lama terganggu.

Kemampuan berbicara tidak terganggu.

• Cara berjalan tidak terdapat kelainan

• Tidak ada gerakan abnormal

• Kepala : bentuk tidak ada kelainan, simetris, dan nyeri tekan (+) pada

daerah belakang kepala sebelah kanan.



• Leher : sikap dinamis, gerakan memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan

baik • Vertebra : tidak terdapat deformitas

• Pemeriksaan Rangsang Meningeal

- Kaku kuduk ( + )

- Lasegue ( - )

- Kernig ( - )

- Brudzinski I/ Brudzinski’s neck sign ( - )

- Brudzinski II/ Brudzinski’s contralateral leg sign ( - )

• Nervus kranialis

N.I : daya pembau baik

N.I : daya penglihatan baik

N.III : ptosis (-), gerak kedua mata ke medial, atas, dan

bawah baik, pupil bulat isokor, diameter 3 mm,

Refleks pupil +/+, strabismus divergen (-), diplopia

(-)

N.IV :gerak kedua mata ke lateral bawah baik,

strabismus konvergen (-), diplopia (-)

N.V : sensibilitas baik, motorik baik

N.VI : gerak kedua mata ke lateral baik, strabismus

konvergen (-), diplopia (-)

N.VII : motorik baik, tidak tampak paresis, salivasi dan

lakrimasi baik.

N. VIII : pendengaran suara baik pada telinga kanan dan kiri

N.IX & X : arkus faring simetris, bersuara baik, tidak sengau,

menelan baik

N.XI : bisa memalingkan kepala dan mengangkat bahu

N.XII : artikulasi baik, kekuatan lidah baik, deviasi (-),

tremor (-)



• Motorik: Kekuatan : 4 4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4 4 4

Tonus : N N

N N

Trofi : atrofi - -

- -

• Sensorik: Eksteroseptif: - Ekstremitas atas: baik

- Ekstremitas bawah: baik

• Refleks fisiologis: bisep (+/+)

trisep (+/+)

radius (+/+)

patella (+/+)

achilles (+/+)

• Refleks patologis: Hoffman-Trommer (-/-)

Babinsky (-/-)

Oppenheim (-/-)

Gordon (-/-)

Gonda (-/-)

Schaffer (-/-)

Chaddock (-/-)

• Otonom: retensio urin (-), inkotinensia alvi (-)



III. PEMERIKSAA PEUJAG

1. Laboratorium ( hasil pemeriksaan tanggal 2 April 2010)

Hb : 13,4 g/dL

Ht : 41,6 %

Leukosit : 8.900/L

Trombosit : 319.000 /L

2. Radiologi ( hasil pemeriksaan tanggal 7 April 2010 )

Foto thorak : Cor Pulmo tidak tampak kelainan

CT Scan Kepala : Tampak midline shift ke kiri, tampak gambaran hipodens

di temporofrontalis dekstra dan temporooksipitalis sinistra

yang pada pemberian larutan kontras tampak gambaran

“ring enhancement” di frontalis dekstra dengan ukuran

3,5 x 2,8 cm.

3. Laboratorium (hasil pemeriksaan tanggal 9 April 2010)

Waktu perdarahan : 2’30’’

Waktu pembekuan : 7’30’’

IV. RESUME

Tn.I, 34 tahun mengeluh sakit kepalayang telah dirasakan selama 2

minggu ini dan dirasakan semakin memberat. Sakit kepala terkadang dirasakan

berdenyut dan terasa seperti kepala sedang diregangkan. Sakit kepala dirasakan

di semua bagian kepala terutama pada kepala bagian belakang. Apabila sakit

kepalanya timbul, Os terkadang sampai menelungkupkan kepalanya dan

memegangi kepalanya dengan kedua tangannya. Sakit kepalanya timbul terus-

menerus dan menetap serta lebih sering terasa semakin memberat menjelang

malam hari sehingga membuat Os tidak dapat beristirahat. Untuk mengurangi

sakit kepalanya, Os lebih senang berbaring pada sisi sebelah kiri.

mual (+), muntah (+), riwayat trauma pada kepala (+), sering gelisah dan susah

tidur pada malam hari. Terkadang Os tidak ingat pada siapapun.



Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya kelainan . Tidak ada

parese N. Kranialis. Pemeriksaan motorik dan sensorik pada ekstremitas baik.

Refleks fisiologis (+). Tidak terdapat refleks patologis. Gangguan saraf otonom

(-). Hanya ditemukan kaku kuduk (+) pada pemeriksaan fisik.

Pada pemeriksaan laboratorium (7/05/10) tidak di didapatkan adanya

kelainan. Pada pemeriksaan radiologi dengan CT Scan kepala didapatkan

midline shift ke kiri, tampak gambaran hipodens di temporofrontalis dekstra

dan temporooksipitalis sinistra yang pada pemberian larutan kontras tampak

gambaran “enhancement” di frontalis dekstra dengan ukuran 3,5 x 2,8 cm.

V. DIAGOSIS

Abses Cerebri Multiple

Diagnosis Banding

- Tumor otak

- TB otak

VI. TATALAKSAA

on Medikamentosa :

- Terapi nutrisi

Medikamentosa :

- IVFD RL + Antrain

- Drip Ketorolac 2 x 1 Amp

-

Injeksi Ceftriakson 2 x 2 gram iv- Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp iv

- Injeksi Piracetam 3 x 1 gram iv

- Metronidazol 3 x 500 mg

- Injeksi Deksametason 2 x 10 mg iv

- Phenitoin 2 x 100 mg iv



Program :

- Rujuk ke Spesialis Bedah Saraf untuk dilakukan tindakan pembedahan.

VII. PROGOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanactionam : dubia ad bonam

CATATA KEMAJUA

Jum’at, 02/04/10

S : Kepala terasa sakit

O : Keadaan umum tampak sakit sedang

Mual dan muntah (+), Riwayat trauma kepala (+) dengan hilang

kesadaran (+) kurang lebih 2 jam

Kesadaran kompos mentis, GCS 15

TD : 130/70 mmHg, FN : 88x/menit, FP : 26x/menit, suhu afebris

Nyeri tekan pada kepala bagian belakang terutama sebelah kanan

Pupil isokor, bulat, diameter : 3 mm/3 mm, RCL/RCTL : +/+

N. cranialis tak ditemukan parese

Kekuatan otot : 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

Tonus : N N

N N

Atrofi : tidak terdapat adanya atrofi

Refleks fisiologis : biceps +/+, triceps +/+, radius +/+, patela +/+

Refleks patologis : tidak didapatkan adanya refleks patologis

Klonus : kaki –/–

Sensorik : Ekstremitas atas N/N, ekstremitas bawah N/N

Otonom : retensio urin (-), inkontinensia alvi (-)

A : Cephalgia et causa Post Concussion Syndrome



P : - RL + Drip Ketorolac

- Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp

- Injeksi Piracetam 3 x 1 gr iv

- Injeksi Ondansetron 2 x 1 amp

- Asam mefenamat 3 x 500 mg tab

- Terapi nutrisi tinggi kalori

- Rencana pemeriksaan CT Scan kepala

Senin, 05/04/10

S : Sakit kepala terus menerus dan gelisah


Kesadaran Apatis, GCS 13

TD : 120/70 mmHg, FN : 90x/menit, FP : 24x/menit, suhu afebris


N. cranialis tak ditemukan parese

Motorik : 4 4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4 4 4

Tonus : N N

N N

Atrofi : tidak terdapat atrofi


Refleks patologis : Babinsky -/- Gonda -/-, Gordon -/-,

Oppenheim -/-, Schaffer -/-


Sensorik : ektremitas atas dan bawah normal


A : Cephalgia et causa Post Concussion Syndrome

P : Terapi lanjut + Amitriptilin 3 x ½ tablet

Rencana Pemeriksaan CT Scan kepala



Rabu, 07/04/10

S : Kepala masih terasa sakit, bahkan semakin memberat.


Mual dan muntah (-), demam (+)

Kesadaran apatis, GCS 13

TD : 110/70 mmHg, FN : 70x/menit, FP : 20x/menit, suhu 39,8 C

Nyeri tekan pada kepala bagian belakang terutama sebelah kanan


N. cranialis tak ditemukan pareseKekuatan otot : 4 4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4 4 4

Tonus : N N

N N

Atrofi : tidak terdapat adanya atrofi


Refleks patologis : tidak didapatkan adanya refleks patologis


Sensorik : Ekstremitas atas N/N, ekstremitas bawah N/N


Hasil foto CT Scan Kepala

- Tampak midline shift ke kiri, tampak gambaran hipodens di

temporofrontalis dekstra dan temporooksipitalis sinistra yang

pada pemberian larutan kontras tampak gambaran

“enhancement” di frontalis dekstra dengan ukuran 3,5 x 2,8 cm.

Hasil Thoraks foto

- Cor Pulmo tidak terdapat kelainan

A : Abses Cerebri Multiple

P : - IVFD RL + Antrain

- Drip Ketorolac 2 x 1 Amp

- Injeksi Ceftriakson 2 x 2 gram iv

- Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp iv



- Injeksi Piracetam 3 x 1 gram iv

- Metronidazol 3 x 500 mg

- Phenitoin 2 x 100 mg

- Konsultasi ke spesialis bedah saraf untuk dilakukan tindakan

pembedahan



BAB IV

PEMBAHASA

Pada kasus ini diketahui seorang laki-laki, usia 34 tahun mengeluhkan

Sakit kepala yang telah dirasakan selama 2 minggu ini dan dirasakan semakin

memberat. Sakit kepala terkadang dirasakan berdenyut dan terasa seperti kepala

sedang diregangkan. Sakit kepala dirasakan di semua bagian kepala terutama

pada kepala bagian belakang. Apabila sakit kepalanya timbul, Os terkadang

sampai menelungkupkan kepalanya dan memegangi kepalanya dengan keduatangannya. Sakit kepalanya timbul terus-menerus dan menetap serta lebih

sering terasa semakin memberat pada pagi hari dan menjelang malam hari

sehingga membuat Os tidak dapat beristirahat. Untuk mengurangi sakit

kepalanya, Os lebih senang berbaring pada sisi sebelah kiri. Os juga muntah

hebat pada saat pertama kali merasakan sakit kepala tersebut. Dan keluhan

tersebut berlanjut sampai Os di rawat di rumah sakit, terkadang didahului oleh

rasa mual sebelum akhirnya Os muntah.

Dari keterangan di atas, dapat diketahui bahwa telah terjadi

peningkatan TIK pada pasien ini. Gejala peningkatan tekanan intrakranial

diantaranya berupa nyeri kepala, mual dan muntah. Nyeri kepala yang terjadi

dikarenakan terjadinya peregangan duramater akibat terjadinya penambahan

massa di dalam otak. Duramater merupakan salah satu dari bangunan yang peka

nyeri di dalam otak. Os lebih senang berbaring pada sisi sebelah kiri untuk

mengurangi sakit kepala, pada penderita yang mengalami sakit kepala

dikarenakan oleh massa atau tumor di otak, penderita lebih suka berbaring pada

posisi tertentu dan menghindari perubahan-perubahan posisi terutama bangkit

dari tempat tidur.

Dari hasil pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya kelainan

neurologis pada pasien, hanya didapatkan adanya kaku kuduk. Dari hasil

penelitian Adril pada pengamatan pengelolaan abses otak di RSUD dr.

Soetomo Surabaya didapatkan tanda-tanda klinis kaku kuduk sebanyak 9%.



Dari hasil pemeriksaan CT Scan kepala didapatkan midline shift ke

kiri, juga tampak gambaran hipodens di temporofrontalis dekstra dan

temporooksipitalis sinistra yang pada pemberian larutan kontras tampak

gambaran “enhancement” di frontalis dekstra dengan ukuran 3,5 x 2,8 cm.

Kesimpulan terdapat abses otak multipel pada pasien ini.

Pada gambaran CT Scan tersebut, tampak gambaran abses otak

tersebut telah membentuk cincin dan terlihat kapsul serta terjadi edema di luar

dari kapsul tersebut. Berdasarkan gambaran ini maka dapat dikatakan abses

otak tersebut berada pada fase “ late capsule formation”. Late capsule

formation dapat terbentuk pada hari ke-14 atau lebih.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang dengan CT Scan yang merupakan golden standar, dapat disimpulkan

bahwa pasien menderita Abses Otak Multiple yang berada pada fase “late

capsule formation”.

Terapi medikamentosa yang diberikan berupa kombinasi antara

sefaloporin generasi III yaitu ceftriakson dengan metronidazol yang merupakan

pilihan kombinasi alternatif pada penderita abses otak.

Diberikan juga kortikosteroid yang berupa deksametason yang berguna untuk

mengurangi edema serebri yang terjadi. Walaupun pemberian kortikosteroid

masih kontroversional. Dosisnya adalah 16 mg/hari pada orang dewasa dan 0,5

mg/kg/hari pada anak. Pada edema serebri oleh karena abses otak deksametason

dapat diberikan 10 mg IV, dilanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam. Kerugian dari

pemberian kortikosteroid adalah berkurangnya kemampuan penetrasi antibiotik,

berkurangnya pembentukan kapsul, dan meningkatkan nekrosis, penggunaan

kortikosteroid sebaiknya berdurasi singkat dan dosisnya perlu dikurangi secara

bertahap ( tapering off ).

Diberikan juga Phenitoin yang digunakan untuk pencegahan terjadinya kejang.

diberikan secara parenteral dengan dosis loading pada dewasa 18 mg/kgBB

secara perlahan-lahan untuk menghindari atau mengurangi resiko terjadinya

aritmia dan hipotensi. Dosis maintenance 200-500 mg perhari dalam dosis



terbagi. Sebagian besar penderita dewasa cukup dengan 100 mg dua atau tiga

kali sehari.

Pada pasien ini, terdapat indikasi untuk dilakukan pembedahan.

Indikasi untuk dilakukan pembedahan pada abses serebri adalah apabila

ditemukan abses dengan diameter > 2,5 cm dan telah terbentuk kapsul definitif

yang tampak pada pencitraan. Kedua hal in telah terdapat pada pasien ini.

tindakan pembedahan yang dilakukan dapat dengan aspirasi atau eksisi atau

kedua-duanya. Tindakan terapi ini bermanfaat untuk mengisolasi organisme

dan menurunkan TIK.

Prognosis pada pasien ini kemungkinan baik. Karena dengan

penatalaksanaan yang baik, mayoritas pasien abses serebri dapat disembuhkan.

Prognosis akan lebih baik lagi pada usia muda, pada kasus yang tidak disertai

defisit neurologis yang berat, tidak terjadi perburukan gejala pada awal terapi,

dan tidak ada faktor komorbid.



BAB V

KESIMPULA

Tn,. I, 34 tahun mengalami keluhan sakit kepala hebat yang telah

berlangsung selama 2 minggu dengan diikuti mual dan muntah yang hebat. Dari

hasil pemeriksaan CT Scan kepala didapatkan gambaran abses yang multiple dan

pasien ini didiagnosis menderita abses Cerebri multiple. Selain mendapatkan

terapi obat-obatan pasien ini juga dikonsulkan kepada spesialis bedah saraf untuk

dilakukan tindakan pembedahan.

Prognosis pada pasien ini kemungkinan baik. Karena dengan

penatalaksanaan yang baik, mayoritas pasien abses serebri dapat disembuhkan.

Prognosis akan lebih baik lagi pada usia muda, pada kasus yang tidak disertai

defisit neurologis yang berat, tidak terjadi perburukan gejala pada awal terapi, dan

tidak ada faktor komorbid



DAFTAR PUSTAKA

Dewantoro, G dkk., Panduan Praktis Diagnosis dan tata Laksana Penyakit

Saraf ., Jakarta : EGC., 2009.

Hakim, AR., Pengamatan Pengelolaan Abses Otak di RSUD dr. Soetomo FK

Universitas Airlangga Surabaya pada tahun 1984-1986 , Lab/UPF

Ilmu Bedah FK UNAIR/dr. Soetomo Surabaya., 1986.

Panitia Lulusan Dokter 2002-2003 FKUI., Updates in euroemergencies., Jakarta

: Balai Penerbit FKUI., 2002.

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia., Buku ajar eurologi Klinis .,

Yogyakarta : Gadjah Mada University Press., 1996.

Laporan Kasus Abses Cerebri Multiple

Documents

Transcript of Laporan Kasus Abses Cerebri Multiple