Case CA Serviks-Andri

PRESENTASI KASUS

KANKER SERVIKS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. HR

Usia : 36 thn

Alamat : Cirebon, Jawa Barat

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. CM : 37-82-30

Tanggal masuk : 09 November 2011

Dirawat di Ruang Perawatan Umum Lantai II (Ginekologi)

II. Daftar Masalah

- Karsinoma serviks stadium I B2

- Anemia ec Perdarahan

- CKD grade III

- Dispepsia organik

III. DATA DASAR

o Autoanamnesis tanggal 10 November 2011

o Keluhan utama :

Nyeri perut bawah disertai keluar darah dari vagina sejak 1 minggu SMRS

o Keluhan tambahan :

Keputihan, diare, mual, muntah, badan terasa lemas

o Perangai Penderita :

Kooperatif dan bersikap aktif saat tanya jawab

1

o Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak 1 minggu

SMRS disertai nyeri pada perut bagian bawah. Pasien dirujuk dari RS

tingkat III Cirebon. Sebenarnya pasien sudah sering mengeluh keluar darah

dari vaginanya yang tidak berhenti-henti sewaktu menstruasi sejak beberapa

bulan yang lalu. Lama menstruasi berlangsung ± 2 minggu. Karena

menstruasi yang tidak berhenti-henti, akhirnya pasien memeriksakan diri ke

Rumah Sakit dan sempat dirawat beberapa hari. Hasil USG didapatkan

kesan dicurigai Mioma uteri. Kemudian pasien disarankan untuk melakukan

pemeriksaan lanjutan lainnya, dan akhirnya dirujuk ke RSPAD setelah

pasien dicurigai terkena Kanker Serviks setelah dilakukan pemeriksaan

histopatologi sebelumnya.

Riwayat haid banyak (6-7 kali ganti pembalut dalam 1 hari) selama

kurang lebih 1 tahun belakangan. Pasien juga mengatakan pernah ada

keluhan keluar darah dari vagina setelah berhubungan badan dengan suami.

Pasien juga mengalami keputihan selama 3 bulan terakhir, yang berbau, dan

berwarna kekuningan. Pasien juga sebelumnya pernah dirawat di RS pada

tahun 2010 karena menderita demam tinggi yang tidak turun-turun selama

beberapa minggu dan menjalani 21 hari perawatan di Rumah Sakit.

o Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat penyakit asma : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

o Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat penyakit asma : disangkal

2

Riwayat penyakit jantung : disangkal

o Riwayat Haid :

Menarche umur 11 thn, Siklus 28 hari (teratur). Lamanya haid 7 hari,

banyaknya 6-7 kali ganti pembalut. Dismenorea (-).

o Riwayat pernikahan : Menikah 1 kali, usia 19 tahun. Suami 25 tahun.

o Riwayat kehamilan dan persalinan :

1. Pria, 14 thn, BB 2850 gr, TB 48 cm (Lahir Spontan)

2. Wanita, 9 thn, BB 3000 gr, TB 49 cm (Lahir Spontan)

o Riwayat KB : Tidak pernah menggunakan KB

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status generalis

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD : 90/60 mmHg

N : 84 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 oC

Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata : konjunctiva tampak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : tidak teraba pembesaran KGB

Paru : suara nafas vesikuler, rhonkhi -/-, wheezing-/-

Jantung : BJ I-II murni reguler, gallop -, murmur -

Abdomen : datar, supel, BU + normal, nyeri tekan +, tanda akut

abdomen -

Ekstremitas : akral hangat, edema -/-

2. Status ginekologi

Inspeksi : Vulva/Uretra tenang

3

Inspekulo : tampak portio berbenjol-benjol, eksofilik, rapuh, mudah

berdarah, flour (+), fluxus (+).

VT : CUT AT B/U Normal, teraba massa berbenjol-benjol pada

portio, ujuran massa sekitar 5x4x4 cm, massa adneksa -/-,

tidak menekan rektum.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil USG tanggal 15 Oktober 2011 :

Kesan : - Dicurigai Mioma Uteri

Hasil pemeriksaan Histopatologi diterima tanggal 25 Oktober 2011 :

Kesimpulan : Non keratinizing epidermoid carcinoma cervix, moderately

differentiated

Thoraks Foto tanggal 30 Oktober 2011 :

Sinus, diafragma dan cor normal.

Kedua hilus normal.

Tak tampak proses spesifik aktif di kedua paru.

Tak tampak infiltrate di paru-paru.

Kesan : Cor/ pulmo normal.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 09 November 2011 :

Hematologi

Hb : 9,5 g/dl*

Ht : 31 %

Eritrosit : 3,7 juta/ul

Leukosit : 27300/ul

Trombosit : 645.000/ul

MCV/MCH/MCHC : 83/26/31

Kimia : Urinalisa

Bilirubin Total : 0,4 mg/dl Eritrosit : 1-5-1/LPB

SGPT : 18 u/l Leukosit : 2-2-1/LPB

4

SGOT : 21 u/l Torak : -

Ureum : 109 mg/dl* Kristal : Negatif

Kreatinin : 3,5 mg/dl* Epithel : +

Natrium : 136 mEq/l Lain-lain : -

Kalium : 2,4 mEq/l Glukosa : -

Klorida : 95 mEq/l Protein : +

Glucosa puasa : 135 mg/dl Bilirubin : -

V. DIAGNOSIS KERJA :

1. Carsinoma serviks stadium I B2

2. Anemia ec Perdarahan kronis

3. CKD grade III

4. Sindrom dispepsia

VI. DIAGNOSIS BANDING

-

VII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

VIII. PENATALAKSANAAN AWAL

1. Rencana Diagnosis

Melakukan observasi TNSP, tanda-tanda perdarahan

Cek DPL, ureum dan kreatinin, SGOT/SGPT

Biopsi

Konfirmasi onkologi pro staging

Ro thorax

Cystoscopi

Konsul jantung, urologi, penyakit dalam

Anuscopi

CT Scan

5

2. Rencana Terapi

Perbaiki keadaan umum, IVFD NaCl 24 tts/mnt

Nutrisi 2000 kalori/hari, Transfusi sampai dengan Hb > 10 g/dL

Transamin 3 x 500 mg PO

Ondansentron 3 x 1 ampul IV

Ranitidin 3 x 1 ampul IV

Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Asam mefenamat 3 x 500 mg PO

Sangobiad 2 x 1 PO

3. Rencana Pendidikan

Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit serta

tindakan yang akan dilakukan serta efek samping dari tindakan pengobatan

dan prognosis penyakit yang diderita pasien.

Informed Consent

IX. PENATALAKSANAAN LANJUTAN (S.O.A.P)

Tanggal 11 November 2011

S : Nyeri perut bawah, diare 3x sehari, mual, muntah

O : St. Generalis : Ku : Lemas Kes : Compos mentis

TD : 90/60 mmHg, N : 84 x/mnt, RR : 20 x/mnt S: 36,5 0C

Mata : Konjunctiva anemis

Cor : dbn

Pulmo : dbn

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (+), distensi abdomen (-), BU (+)

Extremitas : akral hangat

St. Gynekologi

I : v/u tenang, perdarahan (+)

A : 1. Ca Cervix suspek stadium IIA

2. Anemia ec perdarahan kronis

6

3. CKD grade III

4. Sindrom dispepsia

P : - Observasi TNP, USG ginjal, sistokopi, rekoskopi, cek DPL post transfuse

- Konsul Pulmonologi, Kardiologi

- Transfusi sampai Hb > 10 g/dL

- Ondansentron 3 x 1 ampul IV

- Ranitidin 3 x 1 ampul IV

- Asam mefenamat 3 x 500 mg PO

- Asam tranexamat 3 x 500 mg PO

- Sangobiad 1 x1 tablet PO

- IVFD RL : KanMg3 : Nacl = 2 : 1: 1


S : Nyeri perut bawah, lemas, mual, muntah 2x, diare 4x sehari

O : St. Generalis : KU : Lemah Kes : Compos mentis

TD : 90/60 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,5 oC


Cor : dbn

Pulmo : dbn


Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 November 2011

Hb : 11,1 g/dl* Kimia

Ht : 37 % Kreatinin : 3,5 mg/dl*

Eritrosit : 4,4 juta/ul Ureum : 112 mg/dl*

Leukosit : 23600/ul*

Trombosit : 315.000/ul

MCV/MCH/MCHC : 85/36/30

St. Ginekologis : I : v/u tenang, perdarahan (-)

7

A : - Ca Cervix suspek stadium II A

- Anemia ec Perdarahan kronis

- CKD grade 3

- Sindrom dispepsia

P : - Observasi TNP, Cek Ur/Cr, konsul urologi

- IVFD KaenMg 3 : RL = 2 : 2 / 24 jam

- Ranitidin 2 x 1 amp IV

- Ondansentron 3 x 1 amp IV

- Omeprazole 1 x 40 mg IV

- Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

- Sucralfat syr 3 x CI PO

- New diatabs 3 x II tabs PO

- As. Mefenamat, As. Traneksamat stop


S : masih diare 3x, lemas, mual

O : St. Generalis : KU : lemah Kes : Compos mentis

TD : 90/60 mmHg , N : 82 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36˚C


Cor : dbn

Pulmo : dbn


Extremitas : akral hangat


A : - Ca Cervix suspek stadium II A


- CKD grade 3

- Sindrom dispepsia

8

P : - Konsul Onkologi untuk Staging, konsul IPD, konsul urologi

- IVFD KanMg3 : RL = 2 : 2/24 jam






S : Masih diare, tapi sudah ada perbaikan, mual, perut terasa kembung



Mata : Konjunctiva tidak anemis

Cor : dbn

Pulmo : dbn



A : - Ca Cervix stadium I B2

- Anemia ec Perdarahan

- CKD grade 3

- Sindrom dispepsia

P : - IVFD KanMg3 : RL = 2 : 1 /24 jam




- Ciprofloxasin 2 x 500 mg IV


- Sangobiad 1 x1 tablet PO

- Pro kemoterapi neo adjuvan PVB 3 seri

- Rencana operasi post kemoterapi neo adjuvan

9


S : Mual, tidak nafsu makan, badan lemas, nyeri ulu hati dan perut



Mata : Konjunctiva tidak anemis

Cor : dbn

Pulmo : dbn



Hasil Laboratorium 15/11/2011

Ureum : 129 mg/dl* Kalium : 3,1 meq/l Albumin :

2,0 gr/dl*

Kreatinin : 4,3 mg/dl* Klorida : 99 meq/l Globulin : 3,1 gr/dl

Natrium : 131 meq/l Protein Total : 5,1 gr/dl*

Hasil USG 15/11/2011

Kesan : Tidak ada obstruksi di Rend extra dan Sinistra

Saran : Cek ulang BUN, elektrolit

A : - Ca Cervix stadium I B2


- CKD grade 3

- Sindrom dispepsia

P :- IVFD KanMg3 : RL = 2 : 1/ 24 jam




- Ciprofloxasin 2 x 500 mg IV

- New diatabs 3 x 2 tabs PO

- Sangobiad 1 x 1 tablet PO

- Rencana operasi post kemoterapi neo adjuvan, perbaikan keadaan umum

10

Case CA Serviks-Andri

Documents

Transcript of Case CA Serviks-Andri