TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Kanker serviks adalah tumor ganas primer yang berasal dari

metaplasia epitel di daerah skuamkolumner junction yaitu daerah peralihan

mukosa vagina dan mukosa kanalis servikalis. Kanker serviks meruakan

kanker yang terjadi pada serviks atau leher rahim, suatu daerah pada organ

reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim, letaknya

antara uterus dan vagina. Kanker leher rahim berasal dari sel skuamosa yang

melapisi serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil lendir

pada saluran servikal. 1

B. Epidemiologi

Kanker serviks merupakan keganasan tersering ketiga di dunia dan

penyebab kematian tertinggi kedua di negara-negara berkembang. Pada tahun

2012 terjadi 528.000 kasus baru dan sebanyak 266.000 kematian terjadi akibat

kanker serviks. Insidens yang lebih tinggi dapat ditemukan di negara

berkembang, yang menyumbang seitar 84% dari total seluruh kasus kanker

serviks di dunia tiap tahunnya. Dari 528.000 kasus yang terjadi pada tahun

2012, sebanyak 445.000 kasus terjadi di negara berkembang. Sebanyak 8.9%

penduduk dunia mengalami kanker serviks, dan sebanyak 2.8% meninggal

karenanya.2

Untuk wilayah ASEAN, sebanyak 25.0% wanita Singapura dengan ras

Cina dan 17.8% wanita dengan ras Melayu mengalami kanker serviks.

Sementara itu di Indonesia, diperkirakan ada sekitar 40 ribu kasus kanker

serviks baru tiap tahunnya. Data yang dikumpulkan dari 13 pusat

laboratorium patologi di Indonesia menunjukkan bahwa kanker serviks

memiliki jumlah penderita terbanyak di Indonesia, yaitu sebanyak 36% dari

seluruh kanker yang ditemukan. Kanker serviks juga menempati urutan

pertama kanker yang ditemukan di 17 rumah sakit di Jakarta pada tahun 1977.

Kebanyakan pasien datang pada stadium lanjut, yaitu IIB-IVB, dengan pasien

terbanyak penderita kanker serviks stadium IIIB.3

Menurut data Departemen Kesehatan RI, penyakit kanker leher rahim

saat ini menempati urutan pertama daftar kanker yang diderita kaum

wanita.Saat ini di Indonesia ada sekitar 100 kasus per 100 ribu penduduk atau

200 ribu kasus setiap tahunnya. Kanker serviks yang sudah masuk ke stadium

lanjut sering menyebabkan kematian dalam jangka waktu relatif cepat. Selain

itu, lebih dari 70% kasus yang datang ke rumah sakit ditemukan dalam

keadaan stadium lanjut.3

C. Etiologi

Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi virus HPV(human

papilloma virus). Lebih dari 90% kanker serviks jenis skuamosa menganung

DNA virus HPV dan 50% kanker serviks berhubungan dengan HPV tipe 16.

Penyebaran virus ini terutama melalui hubungan seksual. 1

Faktor lain yang berhubungan dengan kanker serviks adalah aktivitas

seksual terlalu muda (<16 tahun), jumlah pasangan seksual yang tinggi, dan

adanya riwayat infeksi. Selain itu, bahan karsinogenik spesifik dari tembakau

dijumpai dalam lendir serviks wanita perokok. Bahan ini dapat merusak DNA

sel epitel skuamosa dan bersama dengan infeksi HPV mencetukan

transformasi maligna. 1

D. Patogenesis

Pada kanker serviks, genom HPV ( HPV 16 dan HPV 18) terintegrasi ke

dalam genom tuan rumah. Hal ini menyebabkan dua produk virus yaitu E6 dan

E7 yang berpotensi onkogenik mengalami overekspresi yang berperan dalam

transformasi sel tuan rumah. E6 berikatan dengan P53 yang menyebabkan

inaktivasi dan E7 berikatan dengan RB yang berakibat degradasi gen tersebut.

Hal ini pada akhirnya mengganggu siklus sel normal yang menjadi awal

terjadinya neoplasma.2

Kanker serviks biasanya didahului oleh displasia serviks atau neoplasia

intraepithelial serviks ( NIS ). NIS diklasifikasikan menurut derajat maturasi

epitel dan distribusi atipia sitologis:2

1. NIS I (termasuk kondiloma), bila atipia mendominasi lapisan sel superficial

(koilositosis), dengan dipertahankannya maturasi epitel.

2. NIS II, bila atipia mendominasi lapisan superficial dan lapisan sel basal, tetapi

dengan berkurangnya maturasi.

3. NIS III, bila atipia terdapat di seluruh lapisan sel, tapi dengan maturasi

mjinimal atau tanpa maturasi ( karsinoma in situ).

Resiko berkembangnya NIS menjadi keganasan sesuai dengan derajat

NIS, tetapi laju progresifitas tidaklah sama. Karsinoma in situ jelas merupakan

precursor karsinoma invasif, 70% wanita dengan karsinoma in situ yang tidak

diobati akan berkembang menjadi karsinoma invasif.2

Gambar 1 . Patogenesis Kanker Serviks.2

E. Penegakkan diagnosis

a. Anamnesis

Pada anamnesis, sering kali ditemukan adanya pengeluaran

sekret vagina yang agak banyak dan kadang-kadang disertai dengan

bercak perdarahan. Tanda ini akan berulang dan terjadi setelah

bersetubuh atau membersihkan vagina. Seiring dengan perjalanan

penyakit, maka perdarahan akan menjadi semakin sering, lebih

banyak, dan berlangsung lebih lama. Sekret vagina juga akan menjadi

berbau siring dengan masa nekrosis lanjut. Apabila tumor telah

menyebar ke luar dari serviks dan melibatkan jaringan di rogga pelvis,

dapat dijumpai nyeri yang menjalar ke pinggul atau kaki. Beberapa

penderita juga akan mengeluhkan nyeri berkemih, hematuria,

perdarahan rektum sampai sulit berkemih dan buang air besar.

Penyebaran ke kelenjar getah bening tungkai bawah dapat

menimbulkan edema tungkai bawah, atau terjadi uremia apabila ada

penyumbatan kedua ureter. 3

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, serviks dapat teraba membesar,

ireguler, dan teraba lunak. Bila tumor tumbuh eksofitik maka terlihat

lesi pada porsio atau sudah sampai vagina. 3

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Test IVA

Tes visual dengan menggunakan larutan asam cuka (asam

asetat 2%) dan larutan iosium lugol pada serviks dan melihat

perubahan warna yang terjadi setelah dilakukan olesan.Tujuannya

untuk melihat adanya sel yang mengalami displasia sebagai salah

satu metode skrining kanker serviks. Tes ini tidak

direkomendasikan pada wanita pasca menopause, karena daerah

zona transisional seringkali terletak kanalis servikalis dan tidak

tampak dengan pemeriksaan inspekulo.4

Tabel 2.4 Klasifikasi IVA sesuai temuan klinis4

Klasifikasi IVA Temuan Klinis

Hasil Tes-Positif Plak putih yang tebal atau epitel acetowhite, biasanya dekat SCJ

Hasil Tes-Negatif Permukaan polos dan halus, berwarna merah jambu, ektropion,

polip, servisitis, inflamasi, Nabothian cysts.

Kanker Massa mirip kembang kol atau bisul

Kriteria wanita yang dianjurkan untuk menjalani tes :

Menjalani tes kanker atau prakanker dianjurkan bagi semua wanita

berusia 30 dan 45 tahun. Kanker serviks menempati angka tertinggi

di antara wanita berusia 40 hingga 50 tahun, sehingga tes harus

dilakukan pada usia dimana lesi prakanker lebih mungkin

terdeteksi, biasanya 10 sampai 20 tahun lebih awal. Wanita yang

memiliki faktor risiko juga merupakan kelompok yang paling

penting untuk mendapat pelayanan tes.4

2. Papanicolaou Smear

Pemeriksaan Pap Smear dapat digunakan untuk melakukan

skrining kanker serviks, namun penggunaannya dalam menegakkan

kanker serviks tidak disarankan. Pap smear hanya memiliki

sensitivitas sebanyak 55-80% dalam mendeteksi lesi serviks tingkat

lanjut, dan pemeriksaan ini menunjukkan hasil positif hanya pada

30-50% sampel pasien yang telah mengalami kanker stadium I.

Pada kanker serviks, penegakkan diagnosis yang lebih disarankan

ialah dengan biopsi menggunakan forsep Tischler atau kuret

Kevorkian.5

Akibatnya angka kematian akibat kanker servikspun menurun

sampai lebih dari 50%. Setiap wanita yang telah aktif secara seksual

atau usianya telah mencapai 18 tahun, sebaiknya menjalani Pap

smear secara teratur yaitu 1 kali/tahun. Jika selama 3 kali berturut-

turut menunjukkan hasil yang normal, Pap smear bisa dilakukan 1

kali/2-3tahun. Pemeriksaan cytologis dari smear sel-sel yang

diambil dari serviks, untukmelihat perubahan-perubahan sel yang

mengindikasikan terjadinya inflamasi, displasia atau kanker.

Klasifikasi pemeriksaan pap smear, sistem Bethesda adalah :

Atypical Squamous Cell of Underterminet Significance

(ASC-US) yaitu sel skuamosa atipikal yang tidak dapat

ditentukan secara signifikan. Sel skuamosa adalah datar,

tipis yang membentuk permukaan serviks.

Low-grade Squamous Intraephitelial Lesion (LSIL) , yaitu

tingkat rendah berarti perubahan dini dalam ukuran dan

bentuk sel. Lesi mengacu pada daerah jaringan abnormal,

intaepitel berarti sel abnormal hanya terdapat pada

permukaan lapisan sel-sel.

High-grade Squamosa Intraepithelial (HSIL) berarti bahwa

terdapat perubahan yang jelas dalam ukuran dan bentuk

abnormal sel-sel (prakanker) yang terlihat berbeda dengan

sel-sel normal.

High-grade Squamosa Intraepithelial atypical glandular cel

(HSIL AGC)

Adenocarsinoma in situ (AIS)5

3. Biopsi

Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak

suatu pertumbuhan atau luka pada serviks, atau jika Pap smear

menunjukkan suatu abnormalitas atau kanker. 5

4. Kolposkopi

Untuk menegakkan diagnosis definitive, diperlukan

pemeriksaan dengan kolposkopi dan pemeriksaan PA. Dengan

kolposkopi, metaplasia skuamosa infeksi HPV, NIS akan terlihat

putih dengan asam asetat dengan atau tanpa corakan pembuluh

darah. WHO mengajukan semua tingkat NIS, KIS, dan invasif

harus dikonfirmasi secara histologik. Kalau tidak ada kolposkopi,

sedang kanker invasif tidak dapat disingkirkan dengan biopsi, maka

perlu dilakukan konisasi.6,8

5. Radiologi

Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah pelvik

limfangiografi yang dapat menunjukkan adanya gangguan pada

saluran pelvik. Selain itu, dapat pula dilakukan pemeriksaan

intravena urografi, yang dilakukan pada kanker serviks tahap lanjut,

yang dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal.

Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi

kandung kemih dan rektum yang meliputi sitoskopi, pielogravi

intravena, enema barium, dan sigmoidoskopi. MRI atau CT-scan

abdomen atau pelvis dapat dilakukan untuk menilai penyebarn lokal

dari tumor dan/atau terkenanya nodus limpa regional.

Gambar 2.1. Stadium kanker serviks menurut FIGO

Gambar 2.2. Gambaran stadium kanker serviks menurut FIGO

F. Penatalaksanaan

Setelah diagnosis dipastikan secara histologik dan sesduah dikerjakan

perencanaan oleh tim yang bisa melakukan rehabilitasi dan pengamatan

lanjutan, maka terapi karsinoma serviks dapat ditegakkan. Pemilihan

pengobatan kanker leher rahim tergantung pada lokasi dan ukuran tumor,

stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita, dan rencana penderita untuk

hamil lagi. Lesi tingkat rendah biasanya tidak memerlukan pengobatan lebih

lanjut, terutama jika daerah yang abnormal seluruhnya telah diangkat pada

waktu pemeriksaan biopsi. Pengobatan pada lesi preanker bisa berupa

kriosurgeri (pembekuan), kauterisasi (diatermi), pembedahan laser untuk

menghancurkan sel-sel abnormal tanpa melukai jaringan yang sehat di

sekitarnya dan LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) atau

konisasi.7

1. Pembedahan

Pada karsinoma in situ, seluru kanker sering kali dapat diangkat

dengan bantuan pisau bedah ataupun LEEP atau konisasi. Dengan

pengobatan tersebut, penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker

bisa kambuh kembali, maka pasien dianjurkan untuk menjalani

pemeriksaan ulang dan pap smear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama

dan selanjutnya setiap 6 bulan. Penderita dapat melakukan histerektomi

apabila tidak memiliki rencana untuk hamil lai. Pembedahan dapat bersifat

kuratif maupun paliatif. Histerektomi merupakan bentuk tindakan

pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks ataupun

salah satunya. Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA.

Umur pasien sebaiknya dilakukan sebelum menopause, atau bila keadaan

umum baik, dapat dilakukan pada pasien dengan usia kurang dari 65 tahun.

Pasien juga harus dalam kondisi bebas dari penyakit umum dengan resiko

tinggi seperti penyakit jantung, ginjal, dan hepar. 6

2. Radioterapi

Radioterapi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks serta

mematikan limfe nodi pada pelvis. Kanker serviks stadium IIB, III, dan IV

sebaiknya diobati dengan radiasi. Metode radioterapi dapat bersifat kuratif

maupun paliatif. Pengobatan kuratif adalah mematikan sel kanker serta sel

yang telah menjalar ke sekitarnya atau bermetastasis ke kelenjar getah

bening panggul, dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin

kebutuhan jaringan sehat di sekitar seperti rektum, vesika urinaria, usus

halus, dan ureter. Radioterapi dengan dosis kuratif hanya akan diberikan

pada pasien dengan stadium I sampi IIIB. Apabila sel kanker sudah keluar

ke rongga panggul, maka radioterapi hanya akan bersifat paliatif dan

diberikan secara selektif kepada stadium IVA. 6

Terapi radioaktif ada dua jenis, yaitu radioterapi eksternal, dan radio

terapi internal. Radioterapi eksternal adalah penyinaran menggunakan

mesin yang dilakukan 5 hari per minggu selama 5-6 minggu. Radioterapi

internal adalah pemberian kapsul berisi zat radioaktif yang dimasukkan ke

dalam serviks. Kapsul diberikan selama 1-3 hari dan pengobatan dapat

diulang beberapa kali selama 1-2 minggu. 6

3. Kemoterapi

Kemoterapi adalah pemberian obat melalui infus, tablet, atau

intramuskuler. Obat kemoterapi diguakan untuk membunuh sel kanker dan

menghambat perkembangannya. Tujuan pengobatan kemoterapi tergantung

pada jenis dan fase kanker. Kemoterapi diberikan untuk mengontrol

penyakit dalam periode waktu yang lama walaupun tidak mungkin sembuh.

Jika kanker menyebar luas dan dalam fase akhir, kemoterapi digunakan

sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup yang lebih baik.

Kemoterapi secara kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase

karena terapi dengan agen-agen dosis tunggal belum memberikan

keuntungan yang memuaskan. Obat yang digunakan paa kasus kanker

serviks antara lain CAP (Cyclophopamide Adremycin Platamin), PVB

(Platamin Veble Bleomycin), dan lain-lain.8

G. Prognosis

Usia, stadium dan keadaan umum pasien sangat berpengaruh dalam

prognosis pasien dengan kanker serviks. Umumnya, angka kelangsungan hidup

untuk stadium I lebih dari 90%, untuk stadium II 60-80%, stadium III kira - kira

50%, dan untuk stadium IV kurang dari 30%.9