KANKER GINEKOLOGIK

Syahrul Rauf

Sub Bagian Onkologi Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

1

KANKER GINEKOLOGI

• NIS = CIN• KARSINOMA SERVIKS• KARSINOMA OVARIUM• KARSINOMA ENDOMETRIUM• PENYAKIT TROFOBLAS GANAS = PTG• KARSINOMA VULVA• KARSINOMA VAGINA• KARSINOMA TUBA

2

3

TUJUAN PEMBELAJARAN

• TIU : memahami dasar teori dan penanganan neoplasia intraepitelial serviks

• TIK : mempelajari definisi, insidens, etiologi, patogenesis, gejala/tanda, diagnosis, cara pemeriksaan, pengobatan dan pencegahan kanker ginekologi.

4

REFERENS

• Berek JS, Hacker NF. Practical gynecology oncology, 3rd. Ed., 2000

• Schein PS. Alih bahasa Kusuma W, Saputra L. Seri skema diagnosis dan penatalaksanaan onkologi, 1997

• Cartier R, Cartier I. Practical colposcopy, 3rd.ed.1993• Rubin SC, Hoskins WJ. Cervical cancer and

preinvasive neoplasia, 1996 • Deppe G, Baker VV. Gynecologic Oncology Principles

and practice of chemotherapy, 1999

5

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL SERVIKS = NISCERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA = CIN

6

Perubahan spektrum intraepitel yang umumnyadiawali dengan neoplasma diferensiasi baik(displasia ringan) dan diakhiri dengan karsinoma invasif.

Perubahan ini terbatas pada epitel skuamosadi atas membrana basalis, berupa inti pleomorfis,hilangnya polaritas, mitosis yang abnormal, dan proses diferensiasi tidak terjadi sebagai prosesperkembangan sel dari membrana basaliske permukaan epitel.

3 TINGKATAN NIS

1. NIS 1 = mild dysplasia : 1/3 lapisan sel tidak berdiferensiasi2. NIS 2 = moderate dysplasia : 1/3 sampai 2/3 lapisan sel tidak berdiferensiasi3. NIS 3 = severe dysplasia : 2/3 lapisan sel tidak berdiferensiasi

Bila seluruh lapisan terkena disebut karsinoma in situ yang sering disebut NIS 3

7

Klasifikasi berdasarkan Sistem Bethesda :

• LSIL ( Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) : Infeksi oleh HPV dan NIS I

• HISL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) : NIS II dan NIS III

8

INSIDENS

• Usia rata-rata wanita terkena NIS 35-40 th• Dalam 10 tahun kanker serviks• Displasia ringan : 25 - 30 tahun• NIS dan karsinoma serviks : penyakit yang

sama dalam fase yang berbeda

9

10

NIS erat hubungannya dengan infeksi HPV tipe 6 dan 11.

Ca in situ dan karsinoma serviks invasif infeksi HPV tipe 16 dan 18

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

• Aktifitas seksual• Infeksi HPV, HSV tipe 2, C. Trachomatis, T. Vaginalis,

CMV, N. Gonorrhoeae dan T. Pallidum• Pasangan seksual lebih dari 1• Wanita dengan pasangan seks lebih dari 1• Seks pertama pada usia dini• Sosioekonomi rendah, riwayat reproduksi, merokok,

kontrasepsi oral, barier kontrasepsi, diet, imunosupresi, frekuensi Pap smear, kebiasaan seks pasangan pria

11

PATOGENESIS

• Lesi pra invasif pada Zona Transformasi• ZT : epitel kolumner epitel skuamosa :

metaplasia, proses normal• Met. Skua. : pembentukan epitel skuamosa

dan ZT yang baru• Met.skua. matur : risiko rendah KS• Met.skua. imatur : risiko tinggi KS

12

PATOGENESIS

• Virus HPV sel serviks : ko faktor lingkungan, imunologik, infeksi

• Perubahan sel, sel tidak terkendali, sel abnormal menggantikan sel metaplasia

• Perubahan pada sitoplasma dan inti• Lesi dini : flat condyloma, atau disp.ringan• Lesi dengan HPV tipe onkogenik : meluas ke arah

endoserviks dan menjadi karsinoma invasif

13

DIAGNOSIS

• Pap Smear : mengurangi insidens dan angka kematian KS

• Dianjurkan pada wanita yang telah aktif seksual

• False positif 20%• Sampel : permukaan serviks dengan spatula

Ayre, kanalis servikalis dengan cytobrush

14

PENANGANAN

• Evaluasi hasil Pap smear yang abnormal untuk menyingkirkan karsinoma invasif dan menentukan luasnya lesi noninvasif

• Kolposkopi : menampakkan daerah ZT dan semua lesi yang mungkin terlihat

• Biopsi dilakukan pada daerah abnormal dan kuret endoserviks untuk menilai kanalis servikalis

15

PENANGANAN

• Konisasi : 1. Kolposkopi tidak adekuat2. Kuret endoserviks positif3. Biopsi : ka. Mikroinvasif atau invasif4. Penemuan lesi pada Pap smear lebih tinggi dari penemuan kolposkopi.

16

17

1. Destruksi Lokal :1. Destruksi Lokal : Krioterapi : terutama pada NIS II denganKrioterapi : terutama pada NIS II dengan

lesi yang terataslesi yang teratas Elektrokauter : terutama dilakukan pada NIS IElektrokauter : terutama dilakukan pada NIS I Diatermi elektrokoagulasi : terutama padaDiatermi elektrokoagulasi : terutama pada NIS I - II dengan batas lesi yang masih NIS I - II dengan batas lesi yang masih dapat ditentukan dapat ditentukan Terapi laser : terutama laser CO2, pemusnahan Terapi laser : terutama laser CO2, pemusnahan jaringan lebih tepat baik luas maupun jaringan lebih tepat baik luas maupun kedalamanya.kedalamanya.

18

2. Terapi Eksisi :

Eksisi dengan Loop diatermi : lesi derajat tinggi, dengan ukuran > 2,5 cm

Konisasi : NIS III, batas konus bebas dari daerah abnormal

Histerektomi total : pada keadaan NIS III dengan cukup anak Bersama dengan kelainan patologi lain,

mis : mioma uteri PA terdapat NIS pada batas konus

setelah konisasi Lesi NIS pada puncak vagina

19

KARSINOMA SERVIKS

INSIDENS

Penyebab kematian kedua terbanyak dari seluruh kanker ginekologi

500.000 kasus ditemukan setiap tahun ACS : 14.500 kasus baru, 4500 meninggal Insiden lebih tinggi pada negara berkembang

dibandingkan di negara maju. Pada negara maju : urutan ketiga setelah kanker

payudara dan endometrium.

INSIDENS

Di Indonesia : urutan teratas dari 10 jenis kanker ginekologi

> 50% ditemukan pada stadium lanjut Usia rata-rata adalah 51,4 tahun Dapat ditemukan lebih dini, bila Pap Smear teratur Jenis kanker ganas pertama yang berhasil diobati

20

21

HISTOLOGI

1. Ka sel skuamous : 85 - 95% dari semua jenis Karsinoma Serviks

2. Adenokarsinoma : ditemukan sekitar 5%. 3. Mixed epithelial Ca 4. Neuroendocrine Ca 5. Tumor yang jarang : melanoma,

koriokarsinoma, meta dari tempat lain

FAKTOR RISIKO

• Erat hubungannya dengan perilaku seksual• Penyakit menular seksual dengan agen

penyebab adalah virus HPV• DNA HPV ditemukan pada hampir 90%

karsinoma serviks

22

FAKTOR RISIKOA. UTAMA1. Umur : terutama pada usia reproduksi2. Ras : wanita kulit putih lebih tinggi3. Status ekonomi rendah4. Faktor reproduksi dan sosial :

- usia pertama kali berhubungan seksual - sering berganti pasangan

- multiparitas5. Perokok

23

B. RELATIF

1. Pemakaian kontrasepsi oral yang lama2. Defisiensi nutrisi, terutama vitamin C3. Infeksi HIV4. Penyakit akibat hubungan seksual selain

HPV : HSV 2

24

GAMBARAN KLINIK

• Stad dini : tanpa gejala• Awal : keputihan berbau, perdarahan vagina

abnormal, perdarahan pasca menopause, perdarahan pasca sanggama

• Lanjut : nyeri pelvik, tulang belakang, hidronefrosis

• Akhir : hematuria, hematokezia, urin dan feses keluar dari vagina

25

26

STADIUM

0 : Karsinoma in situ, NIS III

I : Proses terbatas pada serviks A : Ka invasif preklinik, diagnosis ditegakkan dengan mikroskop A1 : Invasi ke stroma 3 mm dan lebar 7 mm A2 : Invasi ke stroma antara 3 mm dan 5 mm

dan lebar 7 mm B : Secara klinik lesi jelas terlihat pada serviks B1 : Diameter lesi kurang dari 4 cm B2 : Diameter lesi lebih dari 4 cm

27

II : Proses keluar dari serviks dan menyebar ke vagina atau parametrium tetapi belum mencapai1/3 distal

vagina dan tidak sampai ke dinding pelvis A : Penyebaran belum mencapai parametrium B : Penyebaran sudah sampai ke parametrium

III : Penyebaran mencapai 1/3 distal vagina dan dinding pelvis. Terjadi hidronefrosis dan afungsi ginjal A : Penyebaran ke 1/3 distal vagina, dinding pelvis - B : Meluas sampai ke dinding pelvis atau terjadi

hidronefrosis dan afungsi ginjal

IV : Tumor mencapai mukosa vesika urinaria dan rektum atau meluas ke pelvis

A : Penyebaran ke organ sekitar B : Metastasis jauh

DIAGNOSIS• Sitologi : Pap smear• Pemeriksaan fisik : endofitik, eksofitik, serviks teraba

kaku dan membesar• Periksa : inguinal, supraklavikula, hepar• Biopsi• Kuret endoserviks• Kolposkopi• Konisasi diagnostik• Foto toraks, tulang belakang, IVP, barium enema,

Limfangiografi, arteriografi, CT scan, MRI, laparoskopi

28

TERAPI

• Pembedahan1. Konisasi serviks2. Histerektomi abdominal ekstrafasial3. Histerektomi radikal + limfadenektomi pelvik

bilateral4. Eksentrasi pelvik

29

TERAPI

• Radiasi1. External beam therapy2. Brachytherapy• Kemoterapi : PVB (Cis platinum, Vincristin,

Bleomycin)• Bahan biologi

30

TERAPI

• Karsinoma in situ : Krioterapi, LEEP, laser, konisasi, histerektomi (anak cukup), radiasi (brachytherapy)

• Stadium I A : konisasi, histerektomi ekstrafasial, radiasi

• Stadium I B - II A : Histerektomi radikal, radiasi• Stadium II B - IV : radiasi, kemoterapi

31

32

PROGNOSISDitentukan oleh :• Umur penderita• Keadaan umum• Stadium• Gambaran histologik sel tumor• Kemampuan ahli dalam pengobatan• Sarana pengobatan yang ada

Penderita dengan pengobatan primer mempunyai rekurensi • 1 tahun : sekitar 50%• 2 tahun : lebih dari 80%

Rekurensi > 70% mempunyai pemeriksaan sitologi serviks dan vagina yang abnormal

33

Angka harapan hidup setelah pengobatan :

• Karsinoma in situ 100%• Stadium mikroinvasif 98%• Karsinoma invasif : - Stadium I 75 - 90% - Stadium II 40 - 60% - Stadium III 20 - 25% - Stadium IV 5 - 10%

TUMOR GANAS OVARIUM

34

PENDAHULUAN

• Kumpulan tumor dengan histogenesis yang beraneka ragam

• Sifatnya asimtomatik, sulit deteksi dini, pasien sering datang pada stadium lanjut.

• Kedua terbanyak di USA• 1998: 25 ribu kasus, 14.500 meninggal

35

36

Terbagi dalam 3 kategori :

1. Tumor epitelial

2. Tumor stroma gonad

3. Tumor germ sel

37

INSIDEN

5 - 15 % kasus per 100.000 wanita/tahun 5% dari semua kanker Sering pada dekade ke-5 dan ke-6, terutama

pada usia 59 - 60 tahun 1 dari 70 wanita akan menderita kanker genitalia

38

ETIOLOGITidak jelas, diduga akibat stimulus hormonal pada masa reproduksi

FAKTOR PREDISPOSISI• Nulipara• Riwayat ka ovarium dalam keluarga• Riwayat kanker payudara• Riwayat infertilitas• Induksi ovulasi dengan menggunakan obat

39

KLASIFIKASI

Berdasarkan gambaran histologik a. Tipe - serosa - musinosa - endometrioid - clear cell - tumor tidak berdiferensiasi/tidak terklasifikasi

40

b. Diferensiasi - jinak - borderline/low malignant potensial - ganas

c. Tumor pada stroma Khusus : Sex-cord stroma tumor - tumor granulosa-theca sel - sertoli-leydig Tidak khusus : tumor mixed mesodermal, limfoma, leiomyosarcoma

41

d. Tumor Germ-cell - disgerminosa - diferensiasi embrionik :

* teratoma kistik jinak* teratoma maligna

- diferensiasi ekstraembrionik* tumor endermal sinus/kanker embrional

* koriokarsinoma

42

Klasifikasi berdasarkan FIGO

I : terbatas pada ovariumI-A : mengenai 1 ovarium, kapsul intakI-B : mengenai ke-2 ovarium, kapsul intakI-C : kapsul ruptur, tumor pd permukaan.

Sel ganas ditemukan dalam cairan asites dan peritoneum

II : meluas ke pelvisIIA : ditemukan pada uterus & tubaIIB : ditemukan pada jar. pelvis lain

43

IIC : sel ganas pada cairan asites atau peritoneum III : metastase pd peritoneum di luar pelvis atau metastasis ke limfonodus regional IIIA : metastasis ke peritoneum scr mikroskopik IIIB : metastasis ke peritoneum < 2 cm, scr mikroskopik IIIC : metastasis ke peritoneum >2 cm & atau pd limfonodus regional IV : metastasis jauh

44

PATOLOGI

• Tumor ganas ovarium berasal dari epitel permukaan tipe serosa 50 - 60%

tipe endometroid & musinosa10 - 20% tipe clear cell 5% tipe tidak berdifferensiasi 10 - 15% Tipe musinosa lebih sering ditemukan pada wanita usia tua dibanding tipe serosa dan endometroid

45

• Tumor sel stroma berasal dari mesenkim ovarium & menghasilkan hormon yang dapat berubah menjadi ganas, tergantung tipe sel.• Sel tumor granulosa dengan atau tanpa komponen sel theca tumor tersering pd kelompok ini. Thecoma jarang & biasanya jinak. Keduanya menghasilkan estrogen disebut mesenkim feminizing. Efeknya tergantung pada usia wanita, dapat terjadi pubertas prekoks, perdarahan inter menstrusi atau pasca menopause.

46

DIAGNOSIS & GEJALA

Diagnosis dini sukar, biasanya asimptomatis.Biasanya baru diketahui setelah tumor mem-besar atau bermetastasis.

Gejala :• abdomen : nyeri abdomen, dispepsia,obstruksi• pelvik : nyeri pelvik, perdarahan abnormal vagina, dispareunia, konstipasi• toraks : dispneu dan nyeri pleura kaheksia & fatique

47

Pemeriksaan fisik :Asites, nodul Cul de sac, efusi pleura, limfadenopati supraklavikuler, teraba massapada pasien pascamenopause.

Pap smear :Ditemukan sel ganas dengan psammoma bodies bukan diagnosis pasti.Diagnosis pasti laparatomi eksplorasi.USG & CT scan untuk mengetahui ukuran dan perluasan tumor.

48

PENYEBARAN Terdapat 2 cara :

1. Eksfoliasi dan implantasi2. Metastasis melalui kelenjar limfe

retroperitoneum ke ovarium

49

PENGOBATAN

Stadium IA, IB• Pembedahan

- Ooforektomi + reseksi tumor- histerektomi + salpingoooforektomi bilateral + omentektomi

50

Stadium IC• Pembedahan

- Ooforektomi + reseksi tumor- histerektomi + salpingoooforektomi bilateral + omentektomi

• Terapi radiasi : radioisotop intraperitoneal • Kemoterapi : kombinasi Cis platinum dan Endoxan

51

Stadium II• Pembedahan

- Ooforektomi + reseksi tumor- histerektomi + salpingoooforektomi bilateral, omentektomi, eksisi adhesi, biopsi diafragma dan pelvis

• Terapi radiasi definitif pada seluruh abdomen/pelvis• Kemoterapi

52

Stadium III• Pembedahan : sito reduktif• Terapi radiasi definitif pada seluruh abdomen/pelvis• Kemoterapi

Stadium IV• Pembedahan : debulking• Terapi radiasi paliatif• Kemoterapi

53

Relaps dan rekuren• Pembedahan : second look laparotomy• Terapi radiasi paliatif• Kemoterapi

54

DIAGNOSIS BANDING

• Kanker lambung• Kanker kolon• Asites• Kehamilan ektopik• Kandung kemih yang menggembung

55

PROGNOSIS

Tergantung pada gambaran histologik dan stadium klinik tumor.Angka harapan hidup dalam 5 thn :• Stadium I : 90%.• Stadium II : 80%.• Stadium III : 15% • Stadium IV : 5%.

KARSINOMA ENDOMETRIUM

56

INSIDENS

• Terutama mengenai wanita post-menopause pada usia 61 tahun• 25% kasus ditemukan pada wanita peri- menopause• 5% pada wanita yang lebih muda• Wanita kulit hitam mempunyai risiko lebih rendah (40%)• Sekitar 54% berakhir dengan kematian karena

keterlambatan diagnosis

57

ETIOLOGI

• Berawal dari hiperplasia endometrium yang berkembang menjadi karsinoma• Dihubungkan dengan hormon ovarium, khususnya estrogen• Didasarkan atas adanya kemungkinan hiperpalsia

endometrium bersama karsinoma dihubungkan dengan pemakaian estrogen lama.

58

FAKTOR RISIKO1. Nulipara2. Infertilitas, riwayat haid ireguler3. Menopause > 52 thn memiliki risiko 2,4 kali lebih besar

dibandingkan menopause < 49 thn4. Risiko lebih tinggi pada wanita gemuk5. Keterpaparan estrogen jangka lama6. Menopause dengan penggunaan terapi pengganti

estrogen tanpa progestin7. Pemakaian anti estrogen Tamoxifen8. Diabetes melitus

59