R.Kandungan

LAPORAN KASUSA. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 28 Mei 2001

1. Identitas

Klien

Penanggung jawab

Nama

:D.M

SC

Umur

:40 th

45 th

Suku bangsa:Jawa/Indonesia

Jawa/Indonesia

Agama

:Islam

Islam

Pekerjaan:Petani

Dagang keliling

Pendidikan:SD

SD

Alamat

:Tandes

Tandes

2. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan utama : Keluar banyak ludah, sukar tidur pada malam hari dan nafsu makan tidak enak sejak masuk rumah sakit.

b. Riwayat obstetri :

Kien mengeluh keputihan dan gatal sejak bulan Januari hingga sekarang, serta mengeluarkan flek darah saat koitus. Selanjutnya klien kontrol ke Poliklinik RSUD Dr. Soetomo dan dinyatakan Ca. Serviks. Klien menarche umur: 14 tahun, siklus 30 hari, jumlah banyak, lamanya 6-8 hari, bentuknya encer, tidak ada bau. Kien tidak pernah mengeluh nyeri sebelum, selama ataupun setelah haid. Haid terakhir................... Hubungan sek pertama dilakukan pada umur 15 tahun.

Klien menikah 2 kali :

SuamiUmur menikahLama menikahAlasan ceraiAnak

115 tahun1 tahunTidak cocokWanita meninggal umur 15 tahun

217 tahun21 tahun-Wanita 17 tahun

Laki : 15 th.

Pr : 12 th

Riwayat : DM (-), HT (-), Hepatitis (-), Riwayat keluarga yang menderita kanker (+) yaitu adik kandung klien no 2 dengan Ca. Cerviks.

c. Riwayat pengobatan

Setelah didiagnose Ca. Serviks Gr. II b klien kemudian menjalani therapi : BOM

I. BOM III. BOM II

Tanggal 7 s.d 13 April 2001

VT. Fluksus +, Infiltrasi 1/3 atas

P : Doederline eksofilik

CU : AF kesan normal

AP ki/ka : Infiltrasi +/+

RT : CFS 50 %

Hb : 13,1 gr %

Leuko : 6,4

Trombo : 29

BUN/SC : 9/0,8

GDP : 115

SGOT/SGPT : 15/10

Th. Radium : tagl 16-19/4 2001

Penyakit membaikLab : Hb : 12 gr %

Leuko : 3,8

Trombo : 161.000

GDP ; 2 j pp : 77/99

BUN/SC : 12/0,7

SGOT/SGPT : 44/69

3. Data Pola Kebutuhan

a. Nafas :

S : tidak ada keluhan

O : anatomi (N), RR : 18 X/mnt, Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-,

b. Nutrisi :

S : Perut mual, ludah banyak, nafsu makan menurun, sejak BOM II dan ketika akan ke rumah sakit nafsu makan klien berkurang. Jika dirumah nafsu makan biasa. Klien mual, jika makan makanan di RS karena baunya tidak enak. Klien lebih suka makan makanan yang dibeli.

O : BB : 65 kg, TB : 156 cm, turgor baik, konjunctiva merah muda, peristaltik baik 9 X/mnt. Klien makan 1/3 porsi makanan yang dihabiskan.

c. Eliminasi

S : Keluhan Bab (tidak ada), keluhan Bak ( tidak ada)

O : Px Ginjal : (taa), Px Balder (taa), uretra (taa), warna urine kuning jernih. Bab 1 x sehari, warna kuning, konsistensi lembek.

d. Personal hygiene

S : tidak ada keluhan tentang kebersihan badan. Keputihan (+), Fluksus (+), kulit bersih.

e. Istirahat/tidur

Klien susah tidur pada malam hari karena nyamuk banyak dan takut dengan kondisinya. Kilen tidur malam hanya 5 jam dan sering terjaga.

f. Aktivitas dan latihan

Tidak ada masalah

g. Seksual

Setelah didiagnose Ca. Serviks kien tidak pernah melakukan hubungan seksual.

h. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : -

Alkohol: -

Memakai pembersih vagina : -

Ganti-ganti pasangan seksual : -

i. Rasa aman:

S : Klien takut jika penyakitnya ini dapat menyebabkan kematian. Klien jika punya masalah sering berdiskusi dan mencurahkan perasaannya dengan adiknya.

O : Klien mendapat therapi Cytostatika

j. Kepercayaan

Klien beragama islam dan taat sholat 5 waktu. Kien semakin sering berusaha mendekatkan diri dengan Tuhan setelah terdeteksi Ca. Serviks.

k. Belajar

Klien sudah mendapat penjelasan tentang jenis penyakitnya, serta pengobatan yang harus dialami tetapi tidak tahu bagaimana setelah pengobatan nati.

4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : kesan sakit sedang, kesadaran Compos mentis, wajah tampak lesu, T : 120/70 mm Hg, S : 36,9, RR : 18 X/mnt, N : 80 X/mnt.

Kepala

: taa

Leher

: taa

Mata

: taa

Hidung: taa

Dada

: RR : 18 X/mnt, Simetris, Retraksi (-), S1S2 normal, Payudara: taa

Abdomen: peristaltik 9 X/mnt, lain taa

Ektremitas: atas

: taa

Bawah: taa

Genetalia: Labia mayora taa, Labia minora (taa), Vagina jaringan agak kaku 1/3 atas, Infiltrasi 1/3 atas, VT. Fluksus +,P : Doederline eksofilik, CU : AF kesan normal, AP ki/ka : Infiltrasi +/+

Rectum: RT : CFS 50 %

5. Data penunjang.

Lab tanggal 23 Mei : Hb : 12,1, Leuko 3,1, Trombo : 172

SGOT : 31, SGPT : 33, SC : 1,0, BUN : 10

6. Therapi :

BOM III : Bleomycin : 5 mg dalam 150 cc Dex 5%

Oncovin : 1 gr/IV

Myomicyn:

Cedantron : 1 gr IV

B6 : 200 gr.

Perimperan : 3 X 1 tab

Paracetamol1 tab : K/P

B. Analisa Data

DATAETIOLOGIIII. MASALAH

S : Nafsu makan berkurang sejak akan ke RS untuk th. BOM III. Keluar banyak ludah, perut mual. Jika dirumah nafsu makan baik. Lebih suka makan makanan dari luar RS. Makanan dari RS baunya tidak enak. Klien mual mencium bau yang terlalu harum termasuk bau obat nyamuk oles.

O : Nasi yang dimakan habis 1/3 porsi. Peristaltik 9 X/mnt. Kien sering berludah.Therapi Cytostatika

Berefek pada kerusakan sel-sel normal terutama sel yang pertumbuhannya cepat serta paling sensitif ( G.I Tract)

Refluks

Mual dan salifa meningkat

Nafsu makan menurun

Perut kembung

Asam lambung meningkat

Katekolamin, histamin, kortisol

Korteks dan medula adrenal

APH Axis

Cemas karena harus MRS

Nafsu makan menurun

S : Klien sulit tidur jika malam karena banyak nyamuk dan takut dengan penyakitnya. Kien hanya tidur 5 jam sehari dan malam seing terjaga.

O : Muka tampak lesu.Cemas

Meningkatkan andrenalin

Metabolisme meningkat

Susah tidur

Gigitan nyamuk

Nyamuk banyakGangguan pola tidur

S : Klien sudah pernah diberi penjelasan tentang penyakit dan tindakan yang akan dilakukan, akan tetapi tidak tahu akibat apa yang akan terjadi setelah pengobatan ini.

O : Klien terdiagnosisi Ca. Serviks Iib, dengan therapi BOM. Dari hasil BOM I penyakit tampak membaikKurangnya informasi tentang efek samping pengobatan dan prognose penyakit.Kurangnya pengetahun tentang efek samping therapi cytostatika dan radium serta prognose dari penyakitnya.

C. Diagnose keperawatan

Nafsu makan menurun s.e dari pemakaian Cytostatika dan stress hospitalisasi.

Gangguan pola tidur s.e lingkungan yang tidak nyaman dan stress hospitalisasi.

Kurangnya pengetahun tentang efek samping therapi cytostatika dan radium serta prognose dari penyakitnya. S.d kurangnya informasi

D. Rencana Tindakan

Hari/TglDxTujuanTindakanRasional

Senin, 28 Mei 2001Nafsu makan menurun s.e dari pemakaian Cytostatika dan stress hospitalisasi.Setelah dirawat selama 3 hari nafsu makan kien baik :

Kriteria :

Makan 3 X sehari

Porsi yang dise-diakan habis.

- Kaji hal-hal yang dapat meningkatkan nafsu makan klien.

- He,. Manfaat makanan bagi penyembuhan penyakit klien.

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang penyajian makanan.

- Awasi makan kien (Diet TKTP).

- Kolaborasi :

Cedantron 1 grIV.

Primperan 3 X 1 tab Po

B6 200 mg IV- Untuk menemukan alternatif dalam membantu meningkatkan nafsu makan klien

- Agar kien termotivasi untuk mengikuti saran diit.

- Untuk menyamakan persepsi dalam mengatasi masalah penurunan nafsu makan bagi klien.

- Agar klien lebih termotivasi.

- General Anti-emetik

Senin, 28 Mei 2001Gangguan pola tidur s.e lingkungan yang tidak nyaman dan stress hospitalisasi.Setelah dirawat selama 1 hari klien tidur cukup:

Kriteria :

Klien dapat tidur siang hari.

Klien tidur 8 jam sehari- He. Agar klien tidur pada siang hari setelah semua tindakan selesai dilakukan.

- Anjurkan menggunakan obat nyamuk elektrik dan menhidupkan kipas angin jika tidur.

- Latih relaksasi

- Untuk memenuhi dosis tidur dalalm sehari sebanyak 8 jam.

- Mencegah gigitan nyamuk

- Menurunkan kadar stress mengurangi produksi adrenalin menurunkan metabolime sehingga bisa tidur.

Kurangnya pengetahun tentang efek samping therapi cytostatika dan radium serta prognose dari penyakitnya. S.d kurangnya informasiSetelah dirawat selama 2 X 30 menit kien tahu akibat pengobatan kanker dan kemungkinan perkembangan penyakitnya :

Kriteria:

Dapat menyebutkan kembali akibat pengobatan kanker.

Dapat menyebutkan kembali kemungkinan perkembangan penyakitnyaHe. Tetang efek samping terapi ca

He. Kemungkinan perkembangan penyakit klien.

- Klien paham dan dapat melakukan deteksi serta mampu melakukan tindakan untuk mengatasi .

- Untuk mempersiapkan mental dan dan meningkatkan usaha klien untuk bersama-sama dengan tenaga kesehatan mengatasi keadaannya.

Senin, 28 Mei 2001Potensial terjadi perdarahan/vaginam s.e kerusakan jaringan serviks dan vagina 1/3 atas.

Setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi perdarahan.

Kriteria :

Fulsus (-)

Hb : > 10 gr%

Konjunctiva merah muda.

Tensi 110-120/70-80.- Observasi tanda-tanda perdarahan.

- Observasi vital sign

Observasi reaksi akibat pemakaian citostatika.

- Kolaborasi :

Bleosin : 5 mg/150 cc D.5 %

Oncovin 1 gr.

Mycomycin 1 gr.- Untuk mencegah timbulnya spontan bleeding yang mengakibatkan ggn hemodinamik.

- Untuk mendeteksi secara dini jika terjadi gangguan pada fungsi organ vital.

- Untuk menghidari komplikasi dan efek samping yang dapat mengancam jiwa klien.

Mencegah transkripsi DNA pada fase S dari sel Ca.

- Inhibitor dan kompetitor dalam mencegah proses metabolisme sel abnormal.

Menghambat sintesa sel-sel berloriferasi cepat sehingga pertumbuhannya terganggu.

E. Tindakan keperawatan

DxHari/tgl/jamImplementasiEvaluasi

Nafsu makan menurun s.e dari pemakaian Cytostatika dan stress hospitalisasi.Senin, 28/5/2001

Pk. 12.00

12.15

12.30

Pk. 13.00

Selasa, 29/5/01

08.00 & 12.00

10.00

Rabu, 30/5/01

Pk.10.00- Mengkaji hal-hal yang dapat meningkatkan nafsu makan klien.

- Memperbolehkan klien makan makanan dari rumah dan makan di luar.

- He,. Manfaat makanan bagi penyembuhan penyakit klien.

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang penyajian makanan.

- Mengawasi makan kien (Diet TKTP).

- Kolaborasi :

Cedantron 1 grIV.

Primperan 3 X 1 tab Po

B6 200 mg IV- Klien lebih suka makan makanan dari rumah. Klien tidak suka mencium bau ruanagn jika makan.

- Klien mau makan porsi.

Klien mengerti

- Petugas tahu dan setuju jika klien makan makanan darui rumah dan makan diluar.

Makan porsi

- Reaksi (-)

Gangguan pola tidur s.e lingkungan yang tidak nyaman dan stress hospitalisasi.Senin, 28/5/01

11.00

11.15

11.30

- He. Agar klien tidur pada siang hari setelah semua tindakan selesai dilakukan.

- Anjurkan menggunakan obat nyamuk elektrik dan menhidupkan kipas angin jika tidur.

- Latih relaksasi

Kien setuju

Kin setuju

- Klien dilatih relaksasi nafas dan akan berusaha menggunakan jika sulit tidur.

Kurangnya pengetahun tentang efek samping therapi cytostatika dan radium serta prognose dari penyakitnya. S.d kurangnya informasiSelasa, 29/5/01

10.30

10.45He. Tetang efek samping terapi Ca

He. Kemungkinan perkembangan penyakit klien.

- Klien mengerti tetapi takut sehingga akan berusaha untuk memperbaiki daya tahan tubuh dengan makan yang baik.

- Klien paham dan akan tabah serta akan mengikuti petunjuk petugas.

Potensial terjadi perdarahan/vaginam s.e kerusakan jaringan serviks dan vagina 1/3 atas.

Senin, 28/5/01

Pk.10.00 dan 12.00

Pk. 08.00 &12.00

Senin, 28/5/01

Pk.10.00

Selasa, 29/5/01

Pk.10.00

Rabu, 30/5/01

Pk.10.00

- Mengobservasi tanda-tanda perdarahan.

- Mengobservasi vital sign

- Kolaborasi :

Bleosin : 5 mg/150 cc D.5 %

Oncovin 1 gr.

Mycomycin 1 gr.

Mengobservasi reaksi akibat pemakaian citostatika.

Flk : (-)

Kapilari refill (n)

T : 130/80, RR 18 X/mnt, S : 37o C, N : 84 x/mnt.

Obat masuk

Reaksi (-)

F. Evaluasi

DxHari/tanggalSOAP

Nafsu makan menurun s.e dari pemakaian Cytostatika dan stress hospitalisasi.Rabu, 30 Mei 2001

Pk. 13.30S : Klien makan 1 porsi habis makanan yang dibeli dari luar. Kien makan diluar. Ludah masih terus keluar, mual sedikit.

O : Nasi i porsi habis

Ludah dalan kom banyak

A : Masalah teratasi sebagian

P : Th- Cedantron 1 mg

Primperan 3 X

B 6 200 mg IV

Gangguan pola tidur s.e lingkungan yang tidak nyaman dan stress hospitalisasi.Rabu, 30/5/01

Pk.13.30S : Klien tidur siang mulai pk.11-12.00 dan 12.30 15.00. Klien dapat tidur malan lebih banyak (+/- 5 jam)

0 : Muka agak cerah

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan

Kurangnya pengetahun tentang efek samping therapi cytostatika dan radium serta prognose dari penyakitnya. S.d kurangnya informasiSelasa, 29/5/01

13.30S : Klien dapat menyebutkan efeksamping dari pengobatan kanker, seperti mual muntah dan rambut rontok. Klien tahu penyembuhan penyakitnya sangat tergantung dari kesungguhan dirinya.

O : Klien banyak aktivitas dan tampak cerah. Klien omunikatif.

A : masalah teratasi

P : -

Potensial terjadi perdarahan/vaginam s.e kerusakan jaringan serviks dan vagina 1/3 atas.

Rabu, 30/5/2001S : Tidak pusing

O : fulsus (-), N : 84 X/mnt, RR : 18 X/mnt, T 130/80, Kapilari refill 2 detik, konjuctiva merah muda.

A : Masalah masih bisa terjadi

P : Lanjutkan rencana

Sumber Pustaka :

Brunner & Suddart,s (1996), Textbook of Medical Surgical Nursing 2, JB. Lippincot Company, Pholadelpia.

Klein. S (1997), A Book Midwives; The Hesperien Foundation, Berkeley, CA.

Lowdermilk. Perry. Bobak (1995), Maternity Nuring , Fifth Edition, Mosby Year Book, Philadelpia.

Prawirohardjo Sarwono ; EdiWiknjosastro H (1997), Ilmu Kandungan, Gramedia, Jakarta.

RSUD Dr. Soetomo (2001), Perawatan Kegawat daruratan Pada Ibu Hamil, FK. UNAIR, Surabaya

Subowo (1993), Imunologi Klinik, Angkasa, Bandung.

Tabrani Rab 9 1998), Agenda Gawat Darurat, Alumni, Bandung.