LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN KASUS Ca. RECTI

DIRUANG BEDAH PRIA (A3) RSUP dr. KARIADI SEMARANG

oleh :

Nur Rahmawati

P.17420112106

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN KASUS Ca. Recti

DIRUANG BEDAH PRIA (A3) RSUP dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian :26 November 2013 Praktikan : Nur Rahmawati Jam : 11.00 WIB NIM : P.17420112106Ruang/RS : BEDAH PRIA (A3) / RSUP dr. Kariadi smg

A. BIODATA

1. Biodata Pasien

a. Nama pasien : Tn. S

b. Umur : 53 Tahun

c. Alamat : Krajan kidul RT 06 RW 05 Demak

d. Pendidikan : SD

e. Pekerjaan : Buruh

f. Status perkawinan : kawin

g. Agama : Islam

h. Tanggal masuk : 4-11-2013

i. Diagnose medis : Prolaps recti dengan massa rectum 1/3 distal

j. Nomor Registrasi : 7459944

k. Cara masuk : dengan brankar

2. Penanggung jawab

a. Nama : Ny. J

b. Umur : 49 Tahun

c. Alamat : Krajan kidul RT 06 RW 05 Demak

d. Pendidikan : SD

e. Pekerjaan : swasta

f. Hubungan dg pasien : istri

g. Nomor yang dapat di hub : 085741658138

B. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh nyeri perut post op. Dengan pengkajian PQRST diperoleh :

P = nyeri akibat post operasi

Q = nyeri terasa seperti terbakar.

R = nyeri terdapat pada daerah perut bagianan kanan bawah

S = nyeri berada pada skala 5 dengan batas 1-10

T = nyeri sering terasa

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang kerumah sakit di IGD pada tanggal 4 November 2013 dengan

keluhan ±2 tahun terdapat benjolan di anus, BAB terdapat darah, dan

berlendir. ±2 minggu terdapat benjolan sebesar telur ayam, yang apabila

ditekan tidak dapat masuk lagi. BAB lendir darah bertambah banyak. Sebelum

dialih rawat di ruang perwatan, pasien telah menjalani perawatan di Ruang

Gawat Darurat terpasang infus dengan cairan Rlatau NaCl 20 tpm dan injeksi

ketorolax 50 mg ranitidin 50 mg, ceftriaxon 2 gr, dan metronidazol 500 mg.

Sebelum dirawat diruang bedah pria pasien pernah di rawat diruang HCU dan

menjalani pembedahan laparatomy pada tanggal 19 November 2013. Tanggal

23 Novembr 2013 dari HCU pasien ditransfer ke ruang Bedah Pria dengan

pendampingan perawat, PKL, BCLS, PPGD, dan BLS. Pasien terpasang infus

dengan cairan RL 20 tpm dan kolostomy pada perut kanan bawah. Selama di

rawat di ruang Bedah Pria pasien mendapatkan terapi ranitidin 3x50 mg,

ketorolax 3x30 mg, ceftriaxon 1x2 gr, metronidazol 3x500 mg, aminofusin

500ml, dan KCl 5mg.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien pernah dirawat di rumah sakit demak pada bulan desember 2012

dengan penyakit ambien. Pernah juga dirawat di Rumah Sakit Sultan Agung

Semarang pada bulan April 2013 dengan penyakit yang sama. Dan dilakukan

pemeriksaan biopsy, pada tanggal 11 – 4 – 2013 PA hasilnya (-) Tx N0 Mx

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita seperti yang dialami pasien saat ini.

Namun istri pasien mempunyai riwayat penyakit DM dan hipertensi.

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting, maka jika ada anggota

keluarga yang sakit selalu dibawa ke pelayanan kesehatan. Misalnya klinik,

puskesmas maupun rumah sakit. Pasien mengatakan sering mengonsumsi

ramuan tradisional yang pasien racik sendiri apabila sakit. Jika diberi obat dari

dokter, pasien meminum obat tersebut dengan baik dan benar sesuai petunjuk.

2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi 1 piring penuh 3 x sehari dengan

menu nasi, lauk- pauk, sayur. Pasien jarang menkonsumsi buah. Untuk minum

dalam sehari pasien minum 6 gelas blimbing/ hari.

Namun selama sakit dan masuk rumah sakit nafsu mkan pasien menurun. Pola

makan pasien masih teratur namun porsi berkurang, karena setiap makan

rasanya mual. Pasien biasanya makan hanya ½ porsi. Untuk minum masih

tetap seperti biasanya 6 gelas per hari. setelah diobservasi dengan pengkajian

ABCD didapatkan

A : Antropometri

Sebelum sakit BB = 60 kg

TB = 165 cm

IMT = 22

LILA = 29 cm

Saat sakit BB = 57 kg

TB = 165 cm

IMT = 20,9

LILA = 27 cm

B : Biochemical

Hb = 9.8 mg /dL albumin = 1.9 gr %

Ht = 32,4 mg / dL

C : Clinical sign

bibir kering, sianosis, turgor > 2 detik

D : Diet

Diit lunak (bubur) 1900 kkalori

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x perhari terkadang 2 - 3 hari baru bisa BAB

dengan konsistensi lunak, berbau khas, dan feses berwarna kuning, BAK 4 – 5

x / hari berwarna kuning jernih.

Selama sakit dan masuk rumah sakit pola BAB pasien teratur, karena

pengluaran feses langsung melalui stoma, da untuk BAK pasien 3-4 x/hari.

4. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan.

Sebelum sakit pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari – harinya secara

rutin dan teratur seperti berpakaian, makan, mandi, BAK, BAB secara

mandiri. Pasien sebelum sakit masih dapat melakukan Pekerjaanya sebagai

buruh.

Selama sakit pasien badress, hanya mampu mobilitas di tempat tidur. Untuk

aktivitas sehari hari harus dibantu dengan keluarga ataupun perawat.

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi V

Berpakaian V

Eliminasi V

Makan V

Mobilisasi V

Keterangan

0: mandiri

1: dibantu sebagian

2: perlu bantuan orang lain

3:perlu bantuan orang lain dan alat

4: tergantung dan tidak mampu

5. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit pola tidur pasien tidak ada masalah. Pasien biasanya tidur ± 6

jam dari jam 23.00 – 4.30.

Selama sakit pola tidur pasien tidak teratur. Pasien sering terbangun apabila

terasa nyeri di perut.

6. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas – Reproduksi

Pasien adalah seorang laki-laki yang sudah menikah dan tidak ada gangguan

pada organ seksualnya.

7. Kognitif, Persepsi dan Sensori

Pasien sebelum dan selama sakit masih mampu berkomunikasi dengan baik

dengan orang-orang di sekelilingnya. Selalu mengajak bicara orang-orang

yang pasien kenal dan pasien terbuka dengan kondisinya. Pasien saat di ajak

bicara tidak mudah marah. Hubungan pasien dengan keluarga baik, dengan

tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik. Pasien mampu

menunjukkan rasa sakit yang dirasakan. Daya ingat pasien juga cukup baik,

dibuktikan dengan pasien dapat menyebutkan namanya sendiri,istri, anak-

anak dan dapat mengingat dan menceritakan kembali peristiwa-peristiwa yang

pernah terjadi di masa lalu, misalnya dahulu pernah dirawat di rumah sakit

lain.

8. Stress dan Adaptasi

Pasien selama dirumah sakit merasa stress untuk mengurangi rasa stress

pasien, keluarga berusaka memberikan motivasi.

9. Konsep Diri

Body image :Pasien terbuka dengan keadaannya dan penyakitnya. Pasien

mengatakan bahwa kondisi fisiknya saat ini sangat lemah dan

tidak dapat merawat diri dengan baik.

Identitas diri :Pasien mengetahui tentang penyakitnya dan keadaannya saat

ini.

Harga diri : Pasien tidak merasa rendah diri dengan keadaanya,

walaupun dibuat stoma diperut bagian kanan bawah.

Peran diri : Tn.S adalah seorang kepala rumah tangga dari istri dan 2

orang anaknya, selama sakit pasien khawatir akan peran

sebagai kepala keluarga karena sedang sakit dan tidak dapat

mencarikan nafkah

Ideal diri : pasien berharap ingin segera sembuh. Pasien juga berharap

keluarganya mau menerima keadaannya dan merawatnya

dengan sabar.

10. Hubungan – Peran

Sebelum sakit, pasien dapat menjalankan perannya sebagai seorang ayah

dengan baik. Selama sakit, pasien tidak dapat melakukan tugas-tugasnya

secara penuh seperti sebelum sakit.

Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien mengatakan tidak ada masalah

dalam keluarganya. Pasien termasuk orang yang cukup sabar dalam

menghadapi masalah dan mampu menahan amarahnya. Pasien bertemu

dengan keluarga (anak-anaknya) setiap hari dan selalu berkomunikasi dengan

baik. Hubungan pasien dengan teman atau tetangga juga baik. Pasien tidak

memiliki peran khusus dalam masyarakat melainkan hanya sebagai anggota

masyarakat pada umumnya.

11. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual

Pasien beragama Islam, dan selalu melaksanakan sholat dan selama sakit

pasien mengalami kesulitan untuk melaksanakan ibadah.

E. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Nadi : 86x/ menit dengan irama reguler

Pernafasan : 20x/ menit dengan irama reguler

Suhu tubuh : 37,2 0 C

Tekanan darah : 110/ 70 mmHg

Kulit :

▪ Berkeringat, lembab, turgor baik, tidak ada pitting edema.

▪ Warna kulit pucat.

Kepala :

▪ Rambut : warna hitam dan ada yang beruban, ikal, rontok,

tampak kusam dan kusut

▪ Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.

Mata :

▪ Konjungtiva : anemis

▪ Sclera : tidak ikteric

▪ Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek

cahaya ( + ) langsung, lensa mata keruh dan tidak rata.

Hidung :

▪ Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih, penciuman baik dan tidak ada

secret

Telinga :

▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih

▪ Liang telinga : bersih, sedikit serumen

▪ Fungsi pendengaran : tidak ada masalah dengan pendengaan

Mulut :

▪ Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat,, lidah bersih, mukosa

kering, tidak terdapat stomatitis.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena

jugularis.

Dada :

Paru- paru

Inspeksi : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan

kiri=2:1, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris

Palpasi : fokal fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.

Perkusi : sonor lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler.

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula

sedikit 2cm medial sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke V, pada mid clavicula sedikit 2cm

medial sinistra

Perkusi : terdengar suara redup absolut di seluruh lapang jantung

Auskultasi : S1- S2 tunggal

Perut :

Inspeksi : Perut datar, tidak buncit, terdapat stoma permanen berwarna merah

muda di sebelah kanan bawah yang tertutup colostomy bag. dan

terdapat bekas jahitan yang blum kering dengan balutan perban..

Auskultasi : Peristaltik usus normal 5 x/ menit.

Palpasi : Tidak terdapat distensi abdomen, tidak teraba pembesaran hepar dan

lien

Perkusi : Timpany

Genetalia

Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal.

Pada anus terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :

Ekstrimitas atas : Lengan kanan terpasang infus RL 20 tetes/menit

tidak ada pitting oedem, uji kekuatan otot nilainya 5,

terdapat sianosis

Ekstrimitas bawah: Simetris, tidak ada edema, terdapat sianosis.

F. PEMERIKSAN DIAGNOSTIK

1. Laboratoium

No CM : C412981 No spesimen : E40

No. Lab : 131119368 Tanggal : 27 – 11 – 2013

Nama pasien : Sunarto Jam : 12.23

Hematologi

Darah Rutin

Hasil Satuan Normal

Leukosit 9,7 10^3 / uL 3.6-11

Eritrosit 5,0 10^6 /uL 3.8-5.2

Hemoglobin 9,8 (L) g/L 11.7-15.5

Hematokrit 32,4 (L) % 35-47

MCV 65.1 (L) fL 80.0–96.1

MCH 19,7 (L) Pg 27.5–33.2

MCHC 30,2 g/dL 33.4–35.5

Trombosit 562,0 10^3 / uL 150-440

RDW 24,3 (H) % 11.5–14.5

MPV 9,1 fL 4,00 – 11,00

Kimia Klinik

Hasil Satuan Normal

GDS 124 mg/dL 70-115

Albumin 1,9 gr % 3.8 – 5.0

Natrium 144 mmol/L 136 – 145

Kalium 2,9 mmol/L 3,5 – 5,1

Chlorida 101 mmol/L 98 -157

2. Colonoscopy

Tanggal 20 – 10 – 2013

Massa tumor intra lenan rectum

3. CEA

Tanggal 17 – 10 – 2013

Hasil : 2,28

HbSAg (-)

4. Patologi Anatomi

Tanggal 11 – 4 – 2013

Hasil PA (-) Tx N0 Mx

Tanggal 19 – 4 - 2013-11-30

Hasil PA : adenom vibula rectum

Tanggal 23 – 11 - 2013-11-29

Kesan : sesuai gambar villour adeno carsinoma recti well differentiated.

Makroskopik : diterima sediaan operasi collon sigmoid, berupa 1 potong

jaringan usus dengan panjang 27 cm, diameter 2-3 cm, sudah berbelah

sebagian. Warna kuning kemerahan pada daerah yang berbelah tampak massa

tumor ukuran tumor 14,5 x 15,5 x 0,89 cm yang tumbuh eksofitik.

G. PROGRAM TERAPHY

Tanggal : 27-11-2013

Parenteral : RL 20 tpm

Injeksi : ranitidin 3x50 mg

Ketorolak 3x30 mg

Ceftriaxin 1x2 gr

KCl 5 mg

Aminofusin 500 ml

Oral : Metronidazole 3x500 mg

DAFTAR MASALAH

N

O

TGL/

JAM

DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1. 26 Nov

2013

11.00

DS : Pasien

mengatakan nyeri

pada perut bagian

kanan bawah

DO :Manajemen nyeri:P = nyeri akibat post operasiQ = nyeri terasa sepert terbakar.R = nyeri terdapat pada daerah perut bagianan kanan bawahS = nyeri berada pada skala 5 dengan batas 1-10T = nyeri sering terasa

Pasien terlihat

memegangi perut dan

mengkerutkan dahi

menahan rasa sakit.

TTV :Nadi: 86x/ mnt

Nyeri trauma jaringan

dan reflek spasme

otot sekunder

akibat operasi

2

3.

26 Nov

2013

11.45

WIB

26 Nov

2013

12.00

RR: 20x/ mnt

Suhu : 37,2 0 C

T

D:110/70mmHg

DS : Pasien

mengatakan mual,

muntah, nafsu makan

menurun

DO :Pasien lemas,

sianosis, anemis

Porsi makan cuma ½

porsi.

A : BB = 57 kg

IMT = 20,9

LILA= 27 cm

B : Hb = 9.8 mg/dL

Ht = 32.4 %

Albumuin = 1,9 gr%

Protein = 5,53 gr%

C : mukosa bibir

kering, sianosis

D : diit lunak (bubur)

DS : Pasien

mengatakan sedikit

gatal dan nyeri di

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Resiko infeksi

Absorbsi nutrien

sekunder

terhadap proses

keganasan kanker

tempat masuknya

organisme

sekunder akibat

daerah sekitar stoma

DO : Didapatkan luka

stoma yang terlihat

sedikit basah dan

merah, terdapat sedikit

pus, pasien ingin

menggaruk.

( H 5 )

pembedahan

DIAGNOSA KEPERAWTAN

1. Nyeri b.d trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder akibat operasi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Absorbsi nutrien

sekunder terhadap proses keganasan kanker

3. Resiko infeksi b.d tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan

RENCANA PERAWATAN

NoTGL/

JAM

DPTUJUAN INTERVENSI TTD

1.

2.

26 Nov

2013

11.00

WIB

26 Nov

2013

11.45

Nyeri b.d

trauma

jaringan dan

reflek

spasme otot

sekunder

akibat

operasi

Ketidakseim

bangan

nutrisi

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam

nyeri pasien

berkurang dengan

kriteria hasil :

1. Skala nyeri

turun menjadi

3

2. Raut wajah

pasien

menunjukkan

senang

3. Pasien tidak

memegangi

perut.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam

1. Monitorng TTV

2. Observasi nyeri

pasien

3. Berikan posisi yang

nyaman

4. Ajarkan teknik

relaksasi

5. Ciptakan kondisi

yang tenang

6. Kolaborasi dengan

dokter pemberian

obat anti nyeri

1. Dorong tirah baring

2. Memonitor sianosis,

3.

WIB

26 Nov

2013

Jam 12.00

kurang dari

kebutuhan

tubuh b.d

Absorbsi

nutrien

sekunder

terhadap

proses

keganasan

kanker

.

Resiko

infeksi b.d

tempat

masuknya

organisme

sekunder

akibat

pembedahan

pasien mampu

memenuhi kebutuhan

nutrsi dengan kriteria

hasil :

1. Tidak mual

muntah

2. Makan 1 porsi

habis

3. Tidak

sianosis,turgo

r < 2detik

dan tidak

lemas

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24jam

diharapkan klien

tidak terjadi infeksi di

area luka post operasi

dengan kriteria hasil :

1. Luka bersih,tidak

ada kemerahan di

sekitar luka

2. Tidak ada pus

lemas, turgor

3. Mengkaji status nutrisi

pasien

4. Kolaborasi dengan ahli

gizi memberi makanan

lunak (bubur)

5. Kolaborasi dengan dokter

memberi obat antimetik

(ranitidin) sesuai

program

1. Monitoring tanda-

tanda infeksi

2. Proteksi infeksi

dengan cara

lingkungan sekitar

harus bersih,luka

tidak boleh kena air

sampai jahitan di

angkat

3. Ganti balutan setiap

hari

No TGL/ JAM DP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON TTD

No

1

TGL / JAM

26 Nov 2013

11. 05 WIB

11.10 WIB

11.15 WIB

DP

1

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1. Memonitor TTV pasien

2. mengobservasi nyeri pasien

3. Memberikan kenyamanan dengan

RESPON

1. RR:86x/mnt

Nadi:20x/mnt

T:36,2 0

TD:

110/70mmHg

2. P = nyeri

akibat post

operasi

Q = nyeri terasa

sepert

terbakar.

R = nyeri terdapat

pada daerah

perut bagianan

kanan bawah

S = nyeri berada

pada skala 5

dengan batas

1-10

T = nyeri sering

terasa

3. Pasien lebih

TTDIMPLEMENTASI

CATATAN PERKEMBANGAN

No.Tanggal/

JamDP Evaluasi TTD

1

2

27 Nov 2013

11.45 WIB

28 Nov

2013

11.45 WIB

Nyeri b.d

trauma jaringan

dan reflek

spasme otot

sekunder akibat

operasi.

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

b.d Absorbsi

nutrien sekunder

terhadap proses

S: pasien mengatakan nyeri mereda

O: Ekspresi wajah pasien rileks dan

tenang serta mampu mlakukan

teknik relaksasi sendiri saat pasien

merasa nyeri.

RR:90x/mnt Nadi:24x/mnt

T:370 TD: 120/70mmhg

A: Masalah teratasi.

P: Hentikan intervensi

S : -Pasien mengatakan sudah tidak

mual, muntah

O : pasien makan habis 1 porsi

Tidak ada sianosis, turgor < 2 detik

BB : 57,5 kg

IMT : 21

327 Nov 2013

08.00 WIB

keganasan kanker

Resiko infeksi b.d

tempat masuknya

organisme

sekunder akibat

pembedahan

LILA : 27 cm

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi nomer

3. Mengkaji status nutrisi pasien

4. Kolaborasi dengan ahli gizi

memberi makanan lunak bubur

S : pasien mengatakan nyerinya

berkurang dan tidak gatal.

O : disekitar area luka terlihat

kemerahan tetapi tidak timbul push

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi nomor

1. Melakukan monitoring tanda -

tanda infeksi

2. Memberikan informasii dengan

cara lingkungan sekitar harus

bersih, luka tidak boleh kena air

selama jahitan belum diangkat

3. Melakukan perawatan luka

dengan mengganti balutan