case BPH-2

LAPORAN KASUS

Benign Prostatic Hyperplasia

Pembimbing:

dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med, SpB

Disusun oleh:

Intan Cendana Sari

406148149

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG

PERIODE 18 JANUARI – 26 MARET 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Laporan KasusIntan Cendana Sari (406148149)

STATUS ILMU BEDAH

SMF BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Intan Cendana Sari

NIM : 406148149

Dokter Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med, SpB

Tanggal : 29 Februari 2016

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Wardoyo Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 70 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Kuli bangunan Pendidikan : Tidak tamat SD

Alamat : Gayamsari, Semarang Tgl Masuk RS : 29 Februari 2016

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 29 Februari 2016 pukul 14.00 WIB

di bangsal Prabu Kresna didukung oleh rekam medik pasien.

A. Keluhan Utama

Sulit kencing

B. Keluhan Tambahan

Nyeri saat kencing, perasaan ingin kencing yang mendesak, kencing

lama mulainya, harus mengejan, kencing menetes, rasa tidak lampias

setelah kencing, sering kencing (>8x/hari), dan kencing di malam hari

lebiih dari 5 kali.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sulit kencing sejak 3 bulan SMRS.

Saat akan kencing harus menunggu lama sehingga pasien mengejan,

tetapi keluarnya menetes dan merasa tidak lampias. Setiap hari merasa

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahRSUD Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

218 Januari – 26 Maret 2016

2


ingin kencing yang mendesak setiap 1-2 jam, dan malam hari kencing

lebih dari 5 kali sehingga mengganggu tidur.

Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bawah setiap kali kencing dan

menetap hingga ± 10 menit setelahnya. Nyeri tidak menjalar ke

pinggang atau lipatan paha. Nyeri dirasakan sangat mengganggu

sehingga tidak bisa beraktivitas. Kencing berdarah, kencing berpasir,

kencing bernanah, demam, penurunan berat badan mendadak

disangkal.

Keluhan-keluhan ini bertambah parah dalam seminggu SMRS dan 5

hari terakhir tidak bisa kencing sama sekali. Sehingga esoknya pasien

berobat ke Poli Bedah Umum RSUD Kota Semarang. Setelah

pemasangan kateter dan konsumsi obat pereda nyeri, keluhan

dirasakan berkurang. Karena keterbatasan ruangan pasien dirawat jalan

dan baru dirawat inap pada 29 Februari 2016.



3

5

5

5

5

5

5

5

7


Skor IPSS: 35 (berat)

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sulit kencing sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit batu

salurah kemih disangkal. Riwayat jatuh terduduk, dipukul, terbentur

pada punggung disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi dan stroke

disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat konsumsi obat

pilek, obat asma, obat penenang disangkal. Riwayat operasi disangkal.

Riwayat keganasan disangkal. Riwayat adanya masalah pada keluarga,

tetangga, lingkungan pekerjaan yang dapat mencetuskan stress

psikososial disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan sulit kencing disangkal. Riwayat

keluarga dengan darah tinggi, stroke, dan kencing manis disangkal.

F. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan menahan kencing disangkal. Kebiasaan makan 3-4x/hari

beupa sayuran hijau, tempe, dan tahu. Kebiasaan minum 8-9 gelas/

hari berupa air putih atau teh. Kebiasaan merokok, minum alkohol dan

kopi disangkal.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dulunya seorang buruh dan sekarang sudah tidak bekerja lagi.

biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum

Compos Mentis, tampak sakit sedang.



4


Tanda Vital

- Tekanan darah: 120/70 mmHg

- Nadi : 90 kali/menit

- Suhu : 37,1C

- Pernapasan : 20 kali/menit

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 160 cm

IMT(BB/TB2) : 21,48 kg/m2 (normoweight)

Kepala

Mesocephal, rambut berwarna hitam keabu-abuan, tidak mudah

dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

Mata

Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks

cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), arkus senilis (+/+)

Hidung

Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).

Telinga

Normoti, discharge (-/-).

Mulut

Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis,

tonsil T1/T1.

Thorax

a. Paru

o Inspeksi: bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,

o Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru

o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing

(-/-)

b. Jantung



5


o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak

o Palpasi : iktus kordis teraba

o Perkusi :

Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra

Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra

Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra .

o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : bising usus (+)

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba, nyeri ketok CVA -/-

o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Perianal dan sakrokoksigeal

o Inspeksi :warna kulit sama dengan sekitar, ekskoriasi (-),

ulkus dekubitus (-), benjolan (-)

o Palpasi :benjolan (-)

Rectal touche

- Inspeksi anus

Benjolan (-), prolaps (-), fisura(-), fistula(-)

- Palpasi anus dan rektum

Tonus sfingter ani kuat, mukosa rektum licin, benjolan (-),

ampulla rekti tidak kolaps, nyeri tekan (-)

- Prostat

- Permukaan: licin, nodul (-), simetris

- Ukuran antero lateral ± 4,5cm

- Konsistensi: kenyal

- Sulcus medianus tidak teraba

- Batas atas tidak teraba



6


- Nyeri tekan (-)

- Handscoen: feses (+), lendir (-), darah (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium (24 Februari 2016)

B. Pemeriksaan USG abdomen (12 November 2015)



7

HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 15,1 g/dl 13,2 – 17,3

Hematokrit 42,80 % 25 – 47

Jumlah leukosit 9,3 /uL 3,6 – 10,6

Jumlah trombosit 249.000 ml 150.000 - 400.000

Masa perdarahan (BT) 2’ 15” 2 – 7

Masa Pembekuan (CT) 8’ 10” 4 - 10

KIMIA KLINIK

GDS 115 mg/dl 70 – 115

Ureum 31,5 mg/dl 17,0 – 43,0

Creatinin 1,0 mg/dl 0,6 – 1,1

Natrium 139 mmol/L 135,0 – 147,0

Kalium 4,10 mmol/L 3,50 – 5,0

Calsium 1,21 mmol/L 1,12 – 1,32

IMUNOLOGI

HBsAg Negatif Negatif


Hepar: Ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, ekogenitas

meningkat, tepi rata, sudut tajam, tak tampak nodul, v. porta dan v.

hepatika tak melebar.

Vesika fellea: tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak

tampak sludge.



8


Lien: ukuran normal, parenkim homogen, v. lienalis tak melebar, tak

tampak nodul

Pankreas: ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak

melebar.

Ginjal kanan: ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas, PCS

tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.

Ginjal kiri: ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas, PCS tak

melebar, tak tampak batu, tampak kista dengan ukuran 2,14x2,09 cm.

Aorta: tak tampak melebar, tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta

Vesika urinaria: dinding tak menebal, permukaan reguler, tak tampak

batu/massa.

Prostat: ukuran membesaran (vol. 46,4 cm3), tak tampak kalsifikasi, tak

tampak nodul

Tak tampak efusi pleura. Tak tampak cairan bebas intraabdomen.

Kesan:

Fatty liver grade 1

Simple cyst ginjal kiri (ukuran sekitar 2,14 x 2,09)

Pembesaran prostat (vol. 46,4 cm3)

C. Pemeriksaan FPA-IVU(17 Februari 2016)



9


Foto polos: tak tampak opasitas patologis pada kavum abdomen dan pelvis

Ginjal kanan: ukuran, letak, dan bentuk normal, kontras sudah tampak

pada menit ke-5, PCS tak melebar, kaliks minor cupping, tak tampak

filling defect maupun distorsi kaliks.

Ureter kanan: tak melebar, tak tampak kinking, tak tampak pelebaran

maupun bendungan.



10


Vesika urinaria: bentuk elongated dinding iregular, tampak multipel

additional shadow, tak tampak filling defect, maupun indentasi.

Post miksi: tampak sisa urin banyak pada keda PCS dan vesika urinaria.

Kesan:

Fungsi ekskresi kedua ginjal baik

Tak tampak batu maupun bendungan pada traktus urinarius

Vesika urinarua bentuk elongated dengan dinding ireguler dan

divertikulasi. Curiga gambaran pine-cone/christmas tree bladder.

V. RESUME

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 70 tahun keluhan sulit

kencing sejak 3 bulan SMRS. Saat akan kencing harus menunggu lama

sehingga pasien mengejan, tetapi keluarnya menetes dan merasa tidak

lampias. Setiap hari merasa ingin kencing yang mendesak setiap 1-2 jam,

dan malam hari kencing >5x sehingga mengganggu tidur.

Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bawah setiap kali kencing dan

menetap hingga ± 10 menit setelahnya. Nyeri dirasakan sangat

mengganggu sehingga tidak bisa beraktivitas.

Keluhan-keluhan ini bertambah parah dalam seminggu terakhir dan 5 hari

SMRS tidak bisa kencing sama sekali. Sehingga esoknya pasien berobat ke

Poli Bedah Umum RSUD Kota Semarang. Setelah pemasangan kateter

dan konsumsi obat pereda nyeri, keluhan dirasakan berkurang. Skor IPSS

35 (berat)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan,

Rectal touche

- Prostat

- Permukaan: licin, nodul (-), simetris



11


- Ukuran antero lateral ± 4,5cm

- Konsistensi: kenyal

- Sulcus medianus tidak teraba

- Batas atas tidak teraba

- Nyeri tekan (-)

- Handscoen: feses (+), lendir (-), darah (-).

Pemeriksaan USG abdomen (12 November 2015)

Kesan: Pembesaran prostat (vol. 46,4 cm3)

Pemeriksaan FPA-IVU (17 Februari 2016)

Kesan:

Fungsi ekskresi kedua ginjal baik

Tak tampak batu maupun bendungan pada traktus urinarius

Vesika urinarua bentuk elongated dengan dinding ireguler dan

divertikulasi. Curiga gambaran pine-cone/christmas tree bladder

VI. DIAGNOSIS

Diagnosa Kerja

Benign Prostatic Hyperplasia

Diagnosis Banding

Karsinoma prostat

VII. KOMPLIKASI

1. Retensi urin akut

2. Infeksi saluran kemih

3. Batu saluran kemih

4. Hematuria

5. Ruptur leher vesika urinaria



12


6. Overflow incontinentia

7. Gagal ginjal

8. Kanker prostat

VII. TATALAKSANA

Operatif: transvesikoprostatektomi

Medikamentosa post operatif

- Cefuroxime inj 2x1 amp

- Deksketoprofen inj 3x1 amp

VIII. PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia

- Ad functionam : dubia

- Ad sanationam : dubia



13

case BPH-2

Documents

Transcript of case BPH-2