Case Bph Nurul

63
Identitas Pasien Nama : Tn. A Umur : 49 th Jenis kelamin : Laki-laki Status : Menikah Alamat : Banyuresmi Suku : Sunda Agama : Islam Med Rek :014955xx Tanggal masuk RS :25 Juni 2012 Tanggal Pemeriksaan:27 Juni 2012 Anamnesis Dilakukan secara : Autoanamnesis Tanggal : 27 Juni 2012 Keluhan Utama Sulit buang air kecil (BAK) Riwayat Penyakit Sekarang 1

description

Case BU stase Bedah RSU Dr Slamet, Garut by @nurulqmryh

Transcript of Case Bph Nurul

Page 1: Case Bph Nurul

Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 49 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Alamat : Banyuresmi

Suku : Sunda

Agama : Islam

Med Rek :014955xx

Tanggal masuk RS :25 Juni 2012

Tanggal Pemeriksaan:27 Juni 2012

Anamnesis

Dilakukan secara : Autoanamnesis

Tanggal : 27 Juni 2012

Keluhan Utama

Sulit buang air kecil (BAK)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sulit buang air kecil sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Buang air kecil selalu terputus-putus dan terasa nyeri. Pasien merasa tidak puas

mengeluarkan air kencingnya, seperti masih terdapat sisa sesudah kencing. Pasien harus

1

Page 2: Case Bph Nurul

mengedan saat buang air kecil. Pasien selalu merasa ingin buang air kecil dan tidak bisa

menahan pada saat ingin buang air kecil.

Riwayat ingin kencing di malam hari diakui pasien sebanyak 3-4 kali perhari. Air

kencing yang keluar berwarna kuning yang kadang disertai sedikit darah. Riwayat buang air

kecil berpasir diakui. Keluhan tanpa disertai demam. Riwayat pernah terjatuh atau terbentur

pada bagian perut bawah disangkal pasien. Riwayat penyakit darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat menderita penyakit hipertensi disangkal, penyakit jantung disangkal, riwayat

penyakit DM disangkal, riwayat batuk lama disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti ini di keluarga.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : Cukup

Tandi vital : Tekanan Darah 130/90 mmHg

Nadi 92 x/menit

Respirasi 22 x/menit

Suhu 36,8 oc

2

Page 3: Case Bph Nurul

Kepala

Mata : Konjungtiva Anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Reflek pupil +/+

Hidung : Epistaksis -/-

Deviasi septum (-)

Krepitasi (-)

PCH (-)

Mulut : Sianosis peri oral (-), faring tidak hiperemis

Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-)

Thoraks

Inspeksi : Hemitorak simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri, Nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor pada kedua hemitorak

Auskultasi : Pulmo : VBS kanan = kiri normal, ronki -/-, wheezing -/-

Cor : Bunyi jantung I -II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, simetris, massa (-), kelainan kulit (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen, Nyeri ketok (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

3

Page 4: Case Bph Nurul

 Ekstremitas

Superior dex. dan sin. : Tonus otot : baik

Gerakan : aktif / aktif

Edema : -/-

Massa : -/-

Kekuatan : 5/5

Inferior dex. dan sin. : Tonus otot: baik

Gerakan : aktif/ aktif

Edema : (-)

Massa : (-)

Kekuatan : 5/5

Status Urologis:

a/r lumbalis dext et sin : ballottement -/-, nyeri tekan -/-, nyeri ketok CVA -/-

a/r Suprapubis : kesan kandung kemih tidak penuh, nyeri tekan (-)

a/r genitalia eksterna : terpasang kateter foley, meatal stenosis (-), testis dan epididimis

dalam batas normal

Rectal Toucher

Spincter Ani : kuat

Ampula : tidak kolaps

Prostat : konsistensi kenyal

Mukosa licin, tidak ada nodul

Simetris, berat ± 80 gram

Nyeri tekan (-), darah (-), feses (+), lendir (-)

4

Page 5: Case Bph Nurul

Skor Madsen Iversen :

• Pancaran : Lemah (3)

• Mengedan : Ya (2)

• Harus menunggu : Ya (3)

• BAK terputus-putus : Ya (3)

• Tidak lampias : Berubah-ubah (1)

• Inkontinensia : tidak (0)

• BAK sulit ditunda : Sedang (2)

• Kencing malam hari : 3-4 (2)

• Kencing siang hari : setiap 1-2 jam/x (2)

Jumlah skor : 18 (sedang)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tgl 25 Juni 2012

Darah rutin

-Hb : 10.8 (12-16 g/dL)

-Ht : 34 (37-47 %)

-Eritrosit : 3,89 (4,3-6,0 juta/dL)

-Leukosit : 12,800 (4400-11500 /uL)

-Trombosit : 419,000 (150000-400000 /uL)

Kimia klinik

-Protein total : 6.60 (6,6-8,7 g/dL)

-Albumin : 3,78 (3,5-5 mg/dL)

-SGOT : 19 (s/d 37 U/L)

-SGPT : 11 (s/d 40 U/L)

-Ureum : reagen habis

-Kreatinin : 1.13 (0,5-1,5 mg/dL)

-GDS : 104 (<140 mg/dL)

5

Page 6: Case Bph Nurul

Ro Thorak : dalam batas normal

Diagnosis Banding

Retensio urin e.c Benign Prostat Hiperplasia

Retensio urin e.c Carsinoma Prostat

Diagnosa Kerja

Retensio urin e.c Benign Prostat Hiperplasia

Pemeriksaan Penunjang

Lab darah rutin + kimia darah ( SGPT, SGOT, Ureum, Kreatinin, GDS, Na, K) pre-op

Thorak foto (pre-op), BNO-IVP

EKG

PSA

USG trans abdominal

Penatalaksanaan

Umum :

Informed Consent tentang penyakit yang diderita dan hal-hal yang mungkin dapat

memperburuk keluhan, misalnya:

1. Jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam

2. Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi atau

coklat)

6

Page 7: Case Bph Nurul

3. Batasi penggunaan obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin

4. Kurangi makanan asin

5. Jangan menahan kecing terlalu lama

Khusus :

Infus RL 20 ggt/mnt

DC

Asam mefenamat 3 x 500mg

Konsul IPD

Rencana Operasi (Prostatektomi)

Prognosis:

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

7

Page 8: Case Bph Nurul

PEMBAHASAN

BENIGN PROSTATE HYPERTROFIA (BPH)

Definisi

Benign Prostate Hypertrofia (BPH) sebenarnya adalah suatu keadaan dimana kelenjar

periuretral prostat mengalami hiperplasia yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke

perifer dan menjadi simpai bedah.

Anatomi Prostat

Prostat merupakan kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul

fibromuskuler, yang terletak di sebelah inferior vesika urinaria, mengelilingi bagian

proksimal uretra (uretra pars prostatika) dan berada di sebelah anterior rektum. Bentuknya

sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20 gram, dengan

jarak basis ke apex kurang lebih 3 cm, lebar yang paling jauh 4 cm dengan tebal 2,5 cm.

Gambar 1. Kelenjar prostat

8

Page 9: Case Bph Nurul

Kelenjar prostat terbagi menjadi 5 lobus :

1. lobus medius

2. lobus lateralis (2 lobus)

3. lobus anterior

4. lobus posterior

Selama perkembangannya lobus medius, lobus anterior, lobus posterior akan

menjadi satu dan disebut lobus medius saja. Pada penampang, lobus medius kadang-kadang

tak tampak karena terlalu kecil dan lobus lain tampak homogen berwarna abu-abu, dengan

kista kecil berisi cairan seperti susu, kista ini disebut kelenjar prostat.

Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain adalah:

zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona

periuretral. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional yang letaknya

proximal dari spincter externus di kedua sisi dari verumontanum dan di zona periuretral.

Kedua zona tersebut hanya merupakan 2% dari seluruh volume prostat. Sedangkan

pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.

Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari :

1. Kapsul anatomi

2. Jaringan stroma yang terdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler

3. Jaringan kelenjar yang terbagi atas 3 kelompok bagian,

a. Bagian luar disebut kelenjar prostat sebenarnya.

b. Bagian tengah disebut kelenjar submukosa, lapisan ini disebut juga

sebagai adenomatous zone

c. Disekitar uretra disebut periurethral gland

Pada BPH kapsul pada prostat terdiri dari 3 lapis :

1. Kapsul anatomis

2. Kapsul chirurgicum, ini terjadi akibat terjepitnya kelenjar prostat yang

sebenarnya (outer zone) sehingga terbentuk kapsul

3. Kapsul yang terbentuk dari jaringan fibromuskuler antara bagian dalam

(inner zone) dan bagian luar (outer zone) dari kelenjar prostat.

9

Page 10: Case Bph Nurul

Gambar 2. Penampang

kapsul prostat

BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis karena mengandung

banyak jaringan kelenjar, tetapi tidak mengalami pembesaran pada bagian posterior daripada

lobus medius (lobus posterior) yang merupakan bagian tersering terjadinya perkembangan

suatu keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami hiperplasi karena

sedikit mengandung jaringan kelenjar.

Vaskularisasi

Vaskularisasi kelenjar prostat yanng utama berasal dari a. vesikalis inferior (cabang

dari a. iliaca interna), a. hemoroidalis media (cabang dari a. mesenterium inferior), dan a.

pudenda interna (cabang dari a. iliaca interna). Cabang-cabang dari arteri tersebut masuk

lewat basis prostat di Vesico Prostatic Junction. Penyebaran arteri di dalam prostat dibagi

menjadi 2 kelompok , yaitu:

1. Kelompok arteri urethra, menembus kapsul di postero lateral dari vesico prostatic junction

dan memberi perdarahan pada leher buli-buli dan kelompok kelenjar periurethral.

2. Kelompok arteri kapsule, menembus sebelah lateral dan memberi beberapa cabang yang

memvaskularisasi kelenjar bagian perifer (kelompok kelenjar paraurethral).

10

Page 11: Case Bph Nurul

Aliran Limfe

Aliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri prostat yang kemudian

bersatu untuk membentuk beberapa pembuluh utama, yang menuju ke kelenjar limfe iliaca

interna , iliaca eksterna, obturatoria dan sakral.

Persarafan

Sekresi dan motor yang mensarafi prostat berasal dari plexus simpatikus dari

Hipogastricus dan medula sakral III-IV dari plexus sakralis.

Fisiologi Prostat

Prostat adalah kelenjar sex sekunder pada laki-laki yang menghasilkan cairan dan

plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis

46-80% pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodies dan dapat

dihentikan dengan pemberian Stilbestrol.

Etiologi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia

prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya

dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua).

Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia

prostat adalah:

1. Teori Hormonal

Teori ini dibuktikan bahwa sebelum pubertas dilakukan kastrasi maka tidak

terjadi BPH, juga terjadinya regresi BPH bila dilakukan kastrasi. Selain androgen

(testosteron/DHT), estrogen juga berperan untuk terjadinya BPH. Dengan

bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara

hormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun dan

terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan 11

Page 12: Case Bph Nurul

pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya

hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk

inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk

perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif

testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor

pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat.

Dari berbagai percobaan dan penemuan klinis dapat diperoleh kesimpulan,

bahwa dalam keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan

produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan

makin bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler

(spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi

androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang

produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat

terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan

bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

2. Teori Growth Factor (faktor pertumbuhan)

Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar

prostat.

Terdapat empat peptic growth factor yaitu; basic transforming growth factor,

transforming growth factor 1, transforming growth factor 2, dan epidermal growth

factor.

3. Teori Peningkatan Lama Hidup Sel-sel Prostat karena Berkuramgnya Sel

yang Mati

4. Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)

Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang

dewasa berada dalam keadaan keseimbangan “steady state”, antara pertumbuhan sel

12

Page 13: Case Bph Nurul

dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu

dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat

berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga

terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga

menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral

prostat menjadi berlebihan.

5. Teori Dihydro Testosteron (DHT)

Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian

dari kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat

oleh globulin menjadi sex hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2%

dalam keadaan testosteron bebas. Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke

dalam “target cell” yaitu sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam

sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reductase menjadi

5 dyhidro testosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi

“hormone receptor complex”. Kemudian “hormone receptor complex” ini

mengalami transformasi reseptor, menjadi “nuclear receptor” yang masuk kedalam

inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA.

RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan

kelenjar prostat.

6. Teori Reawakening

Mc Neal tahun 1978 menulis bahwa lesi pertama bukan pembesaran stroma

pada kelenjar periuretral (zone transisi) melainkan suatu mekanisme “glandular

budding” kemudian bercabang yang menyebabkan timbulnya alveoli pada zona

preprostatik. Persamaan epitelial budding dan “glandular morphogenesis” yang

terjadi pada embrio dengan perkembangan prostat ini, menimbulkan perkiraan

adanya “reawakening” yaitu jaringan kembali seperti perkembangan pada masa

tingkat embriologik, sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari

jaringan sekitarnya, sehingga teori ini terkenal dengan nama teori reawakening of

embryonic induction potential of prostatic stroma during adult hood.

13

Page 14: Case Bph Nurul

Selain teori-teori di atas masih banyak lagi teori yang menerangkan tentang

penyebab terjadinya BPH seperti; teori tumor jinak, teori rasial dan faktor sosial,

teori infeksi dari zat-zat yang belum diketahui, teori yang berhubungan dengan

aktifitas hubungan seks, teori peningkatan kolesterol, dan Zn yang kesemuanya

tersebut masih belum jelas hubungan sebab-akibatnya.

Patofisiologi

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan

akan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal.

Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan

tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-

buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel

buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi.

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada

saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal

dengan gejala-gejala prostatismus.

Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase

dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi

urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli

tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat

menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter.

Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan

akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.

Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu

komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan

adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga

terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi

tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi

pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun

14

Page 15: Case Bph Nurul

kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga

tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.

Gambaran Klinis BPH

Gejala hiperplasia prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun

keluhan di luar saluran kemih.

1. Gejala pada saluran kemih bagian bawah

Keluhan pada saluran kemih sebelah bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruktif dan

gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika

karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi

cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.

Gejalanya ialah :

1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistancy)

2. Pancaran miksi yang lemah (weak stream)

3. Miksi terputus (Intermittency)

4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)

5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying).

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung

tiga faktor, yaitu :

1. Volume kelenjar periuretral

2. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat

3. Kekuatan kontraksi otot detrusor

Tidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi, sehingga

meskipun volume kelenjar periurethral sudah membesar dan elastisitas leher vesika, otot

polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi dengan

kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.

Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak

sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh hipersensitifitas otot detrusor karena

15

Page 16: Case Bph Nurul

pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering

berkontraksi meskipun belum penuh.

Gejalanya ialah :

1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)

2. Nokturia

3. Miksi sulit ditahan (Urgency)

4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)

Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis

derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi :

Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing < 50 ml

Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml

Grade III: Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin >

150 ml.

Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah,

WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut Skor

Internasional Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic Symptom Score). Sistem

skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS)

dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang

berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang

menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7.

Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu:

- Ringan : skor 0-7

- Sedang : skor 8-19

- Berat : skor 20-35

16

Page 17: Case Bph Nurul

Timbulnya gejala LUTS merupakan menifestasi kompensasi otot vesica urinaria untuk

mengeluarkan urin. Pada suatu saat otot-otot vesica urinaria akan mengalami kepayahan

(fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi

urin akut.

Faktor pencetus

Kompensasi Dekompensasi

(LUTS) Retensi urin

Inkontinensia paradoksa

International Prostatic Symptom Score

Pertanyaan Jawaban dan skor

Keluhan pada bulan

terakhir

Tidak

sekali<20% <50% 50% >50% Hampir selalu

a. Adakah anda merasa

buli-buli tidak kosong

setelah berkemih

0 1 2 3 4 5

b. Berapa kali anda

berkemih lagi dalam

waktu 2 menit

0 1 2 3 4 5

c. Berapa kali terjadi

arus urin berhenti

sewaktu berkemih

0 1 2 3 4 5

d. Berapa kali anda

tidak dapat menahan

untuk berkemih

0 1 2 3 4 5

17

Page 18: Case Bph Nurul

e. Beraapa kali terjadi

arus lemah sewaktu

memulai kencing

0 1 2 3 4 5

f. Berapa keli terjadi

bangun tidur anda

kesulitan memulai

untuk berkemih

0 1 2 3 4 5

g. Berapa kali anda

bangun untuk berkemih

di malam hari

0 1 2 3 4 5

Jumlah nilai :

0 = baik sekali 3 = kurang

1 = baik 4 = buruk

2 = kurang baik 5 = buruk sekali

Timbulnya dekompensasi vesica urinaria biasanya didahului oleh beberapa faktor

pencetus, antara lain:

o Volume vesica urinaria tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin,

menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman

yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi) dan minum air dalam jumlah

yang berlebihan

o Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual

atau mengalami infeksi prostat akut

o Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot

detrusor atau yang dapat mempersempit leher vesica urinaria, antara lain:

golongan antikolinergik atau alfa adrenergik.

18

Page 19: Case Bph Nurul

2. Gejala pada saluran kemih bagian atas

Keluhan akibat penyulit hiperplasi prostat pada saluran kemih bagian atas berupa

gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan tanda dari

hidronefrosis)., atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis.

3. Gejala di luar saluran kemih

Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau

hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga

mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.

Tanda

a. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Examination (DRE) sangat penting.

Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani,

reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam

rektum dan tentu saja teraba prostat.

Pada perabaan prostat harus diperhatikan :

a. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya

kenyal)

b. Adakah asimetris

c. Adakah nodul pada prostate

d. Apakah batas atas dapat diraba

e. Sulcus medianus prostate

f. Adakah krepitasi

Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti

meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan

pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan di antara lobus

prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.

19

Page 20: Case Bph Nurul

Gambar 3. Pemeriksaan colok dubur BPH

Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas

kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit

pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi

retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia.

Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain

yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra

anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba

masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan

supra simfisis.

b. Pemeriksaan laboratorium

Darah :

Ureum dan Kreatinin

Gula darah

Elektrolit

Blood urea nitrogen

Prostate Specific Antigen (PSA)

Urin :

Kultur urin + sensitifitas test20

Page 21: Case Bph Nurul

Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik

Sedimen

C. Pemeriksaan pencitraan

Foto polos abdomen (BNO)

Dari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan misalnya batu saluran

kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk mengetahui adanya

metastasis ke tulang dari carsinoma prostat.

Pielografi Intravena (IVP)

- Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras (filling

defect/indentasi prostat) pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok

keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish).

- Mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter ataupun

hidronefrosis serta penyulit yang terjadi pada buli – buli yaitu adanya trabekulasi,

divertikel atau sakulasi buli – buli.

- Foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin

Sistogram retrograd

Apabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram

retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.

Transrektal Ultrasonografi (TRUS)

- Deteksi pembesaran prostat

- Mengukur volume residu urin

MRI atau CT jarang dilakukan

Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam – macam potongan.

21

Page 22: Case Bph Nurul

Gambar 4. Mikroskopis Hiperplasia Prostat Jinak

d. Pemeriksaan lain

Uroflowmetri

Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh :

- Daya kontraksi otot detrusor

- Tekanan intravesica

- Resistensi uretra

Angka normal laju pancaran urin ialah 12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati

20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 – 8 ml/detik dengan

puncaknya sekitar 11 – 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran

urin yang dihasilkan.

Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies)

Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat

membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang

melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran

dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan

intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur.

Pemeriksaan Volume Residu Urin

Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana

dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal.

Pemeriksaan sisa urin dapat juga diperiksa (meskipun kurang akurat) dengan membuat foto

post voiding atau USG.

Diagnosis

22

Page 23: Case Bph Nurul

Diagnosis hiperplasia prostat dapat ditegakkan melalui :

1. Anamnesis : gejala obstruktif dan gejala iritatif

2. Pemeriksaan fisik : terutama colok dubur ; hiperplasia prostat teraba sebagai prostat

yang membesar, konsistensi kenyal, permukaan rata, asimetri dan menonjol ke dalam

rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat batas atas semakin sulit untuk diraba.

3. Pemeriksaan laboratorium : berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi.

4. Pemeriksaan pencitraan :

Pada pielografi intravena terlihat adanya lesi defek isian kontras pada dasar kandung

kemih atau ujung distal ureter membelok ke atas berbentuk seperti mata kail. Dengan

trans rectal ultra sonography (TRUS), dapat terlihat prostat yang membesar.

5. Uroflowmetri : tampak laju pancaran urin berkurang.

6. Mengukur volume residu urin : Pada hiperplasi prostat terdapat volume residu urin

yang meningkat sesuai dengan beratnya obstruksi (lebih dari 150 ml dianggap sebagai

batas indikasi untuk melakukan intervensi).

Diagnosis Banding

1. Kelemahan detrusor kandung kemih

a. kelainan medula spinalis

b. neuropatia diabetes mellitus

c. pasca bedah radikal di pelvis

d. farmakologik

2. Kandung kemih neuropati, disebabkan oleh :

a. kelainan neurologik

b. neuropati perifer

c. diabetes mellitus

d. alkoholisme

e. farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)

3. Obstruksi fungsional :

a. dis-sinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor

dengan relaksasi sfingter

b. ketidakstabilan detrusor

4. Kekakuan leher kandung kemih :

23

Page 24: Case Bph Nurul

a. fibrosis

5. Resistensi uretra yang meningkat disebabkan oleh :

a. hiperplasia prostat jinak atau ganas

b. kelainan yang menyumbatkan uretra

c. uretralitiasis

d. uretritis akut atau kronik

e. striktur uretra

6. Prostatitis akut atau kronis

Komplikasi

Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat

menimbulkan komplikasi sebagai berikut :

1. Inkontinensia Paradoks

2. Batu Kandung Kemih

3. Hematuria

4. Sistitis

5. Pielonefritis

6. Retensi Urin Akut Atau Kronik

7. Refluks Vesiko-Ureter

8. Hidroureter

9. Hidronefrosis

10. Gagal Ginjal

Penatalaksanaan

Hiperplasi prostat yang telah memberikan keluhan klinik biasanya akan menyebabkan

penderita datang kepada dokter. Derajat berat gejala klinik dibagi menjadi empat gradasi

berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin. Derajat satu, apabila

ditemukan keluhan prostatismus, pada colok dubur ditemukan penonjolan prostat, batas atas

mudah diraba dan sisa urin kurang dari 50 ml. Derajat dua, apabila ditemukan tanda dan

gejala sama seperti pada derajat satu, prostat lebih menonjol, batas atas masih dapat teraba

dan sisa urin lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml. Derajat tiga, seperti derajat dua, 24

Page 25: Case Bph Nurul

hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml, sedangkan derajat

empat, apabila sudah terjadi retensi urin total. Organisasi kesehatan dunia (WHO)

menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut WHO PSS

(WHO prostate symptom score). Skor ini berdasarkan jawaban penderita atas delapan

pertanyaan mengenai miksi. Terapi non bedah dianjurkan bila WHO PSS tetap dibawah 15.

Untuk itu dianjurkan melakukan kontrol dengan menentukan WHO PSS. Terapi bedah

dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul obstruksi.

Di dalam praktek pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IV

digunakan untuk menentukan cara penanganan. Pada penderita dengan derajat satu biasanya

belum memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan pengobatan secara

konservatif. Pada penderita dengan derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk

melakukan intervensi operatif, dan yang sampai sekarang masih dianggap sebagai cara

terpilih ialah trans uretral resection (TUR). Kadang-kadang derajat dua penderita masih

belum mau dilakukan operasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba dengan

pengobatan konservatif. Pada derajat tiga, TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang

cukup berpengalaman melakukan TUR oleh karena biasanya pada derajat tiga ini besar

prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga

reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka. Pada

hiperplasia prostat derajat empat tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah

membebaskan penderita dari retensi urin total, dengan jalan memasang kateter atau

memasang sistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi

diagnostik, kemudian terapi definitif dapat dengan TUR P atau operasi terbuka.

Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala, meningkatkan

kualitas hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. Tindakan

bedah masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 90% kasus).

Meskipun demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi non-bedah

yang mempunyai keunggulan kurang invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingat

gejala klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor yaitu pembesaran kelenjar

periuretral, menurunnya elastisitas leher vesika, dan berkurangnya kekuatan detrusor, maka

pengobatan gejala klinik ditujukan untuk :

1. Menghilangkan atau mengurangi volume prostat

25

Page 26: Case Bph Nurul

2. Mengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat

3. Melebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan detrusor

Terdapat beberapa pilihan tindakan terapi didalam penatalaksanaan hiperplasia prostat

benigna yang dapat dibagi kedalam 4 macam golongan tindakan, yaitu :

1. Observasi (Watchful waiting)

2. Medikamentosa

3. Penghambat adrenergik

4. Fitoterapi

Hormonal

5. Operatif

a. Prostatektomi terbuka

- Retropubic infravesika (Terence millin)

- Suprapubic transvesica/TVP (Freyer)

- Transperineal

b. Endourologi

- Trans urethral resection (TUR)

- Trans urethral incision of prostate (TUIP)

- Pembedahan dengan laser (Laser Prostatectomy):

Trans urethral ultrasound guided laser induced prostatectomy (TULIP)

Trans urethral evaporation of prostate (TUEP)

Teknik koagulasi

6. Invasif minimal

- Trans urethral microwave thermotherapy (TUMT)

- Trans urethral ballon dilatation (TUBD)

- Trans urethral needle ablation (TUNA)

- Stent urethra dengan prostacath

Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah menghilangkan obstruksi pada

leher buli-buli. Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan

endourologi yang kurang invasif. Mengenai penatalaksanaan konservatif non operatif akan

dibahas pada bab tersendiri, pada bab ini hanya akan dibahas tentang penatalaksanaan secara

operatif saja yang terbagi dalam prostatektomi terbuka dan prostatektomi endourologi.

26

Page 27: Case Bph Nurul

1. Prostatektomi terbuka

a. Retropubic infravesica (Terence Millin)

Keuntungan :

- Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada subservikal

- Mortaliti rate rendah

- Langsung melihat fossa prostat

- Dapat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli

- Perdarahan lebih mudah dirawat

- Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selama bila

membuka vesika

Kerugian :

- Dapat memotong pleksus santorini

- Mudah berdarah

- Dapat terjadi osteitis pubis

- Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal

- Tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari

dalam vesika

Komplikasi :

- Perdarahan

- Infeksi

- Osteitis pubis

- Trombosis

b. Suprapubic Transvesica/TVP (Freeyer)

Keuntungan :

- Baik untuk kelenjar besar

- Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat

27

Page 28: Case Bph Nurul

- Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit :

1. Batu buli

2. Batu ureter distal

3. Divertikel

4. Uretrokel

5. Adanya sistsostomi

6. Retropubik sulit karena kelainan os pubis

- Kerusakan spingter eksterna minimal

Kerugian :

- Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesica

sembuh

- Sulit pada orang gemuk

- Sulit untuk kontrol perdarahan

- Merusak mukosa kulit

- Mortality rate 1 -5 %

Komplikasi :

- Striktura post operasi (uretra anterior 2 – 5 %, bladder neck stenosis 4%)

- Inkontinensia (<1%)

- Perdarahan

- Epididimo orchitis

- Recurent (10 – 20%)

- Carcinoma

- Ejakulasi retrograde

- Impotensi

- Fimosis

- Deep venous thrombosis

c. Transperineal

Keuntungan :

28

Page 29: Case Bph Nurul

- Dapat langssung pada fossa prostat

- Pembuluh darah tampak lebih jelas

- Mudah untuk pinggul sempit

- Langsung biopsi untuk karsinoma

Kerugian :

- Impotensi

- Inkontinensia

- Bisa terkena rektum

- Perdarahan hebat

- Merusak diagframa urogenital

2. Prostatektomi Endourologi

a. Trans urethral resection (TUR)

Yaitu reseksi endoskopik malalui uretra. Jaringan yang direseksi hampir seluruhnya

terdiri dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan perifer ditinggalkan bersama kapsulnya.

Metode ini cukup aman, efektif dan berhasil guna, bisa terjadi ejakulasi retrograd dan pada

sebagaian kecil dapat mengalami impotensi. Hasil terbaik diperoleh pasien yang sungguh

membutuhkan tindakan bedah. Untuk keperluan tersebut, evaluasi urodinamik sangat berguna

untuk membedakan pasien dengan obstruksi dari pasien non-obstruksi. Evaluasi ini berperan

selektif dalam penentuan perlu tidaknya dilakukan TUR. Suatu penelitian menyebutkan

bahwa hasil obyektif TUR meningkat dari 72% menjadi 88% dengan mengikutsertakan

evaluasi urodinamik pada penilaian pra-bedah dari 152 pasien. Mortalitas TUR sekitar 1%

dan morbiditas sekitar 8%.

Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan di

seluruh dunia. Reseksi kelenjar prostat dilakukan trans-uretra dengan mempergunakan cairan

irigan (pembilas) agar supaya daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh

darah. Cairan yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionik, yang dimaksudkan agar

tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya

cukup murah adalah H2O steril (aquades).

29

Page 30: Case Bph Nurul

Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini

dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat

reseksi. Kelebihan air dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala

intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TUR P. Sindroma ini ditandai dengan pasien

yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi.

Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh

dalam keadaan koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TUR P ini adalah sebesar

0,99%. Karena itu untuk mengurangi timbulnya sindroma TUR P dipakai cairan non ionik

yang lain tetapi harganya lebih mahal daripada aquades, antara lain adalah cairan glisin ,

membatasi jangka waktu operasi tidak melebihi 1 jam, dan memasang sistostomi suprapubik

untuk mengurangi tekanan air pada buli-buli selama reseksi prostat.

Keuntungan :

- Luka incisi tidak ada

- Lama perawatan lebih pendek

- Morbiditas dan mortalitas rendah

- Prostat fibrous mudah diangkat

- Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol

Kerugian :

- Tehnik sulit

- Resiko merusak uretra

- Intoksikasi cairan

- Trauma spingter eksterna dan trigonum

- Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar

- Alat mahal

- Ketrampilan khusus

b. Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP)

Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapi ukuran

prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar dan pada

30

Page 31: Case Bph Nurul

pasien yang umurnya masih muda umumnya dilakukan metode tersebut atau incisi leher buli-

buli atau bladder neck incision (BNI) pada jam 5 dan 7. Terapi ini juga dilakukan secara

endoskopik yaitu dengan menyayat memakai alat seperti yangg dipakai pada TUR P tetapi

memakai alat pemotong yang menyerupai alat penggaruk, sayatan dimulai dari dekat muara

ureter sampai dekat ke verumontanum dan harus cukup dalam sampai tampak kapsul prostat.

Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada TUR dan menurunnya kejadian

ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TUR.

c. Pembedahan dengan laser (Laser prostatectomy)

Oleh karena cara operatif (operasi terbuka atau TURP) untuk mengangkat prostat

yang membesar merupakan operasi yang berdarah, sedang pengobatan dengan TUMT dan

TURF belum dapat memberikan hasil yang sebaik dengan operasi maka dicoba cara operasi

yang dapat dilakukan hampir tanpa perdarahan.

Penggunaan laser untuk operasi prostat pertamakali diusulkan oleh Sander (1984).

Untuk mengobati ca prostat yang masih lokal dengan memakai Nd YAG (Neodymium,

Yttrium Aluminium Garnet) Solid state Nd YAG ini pertamakali diperkenalkan tahun 1964

tapi baru tahun 1975 baru dicoba dibidang urologi untuk mengablasi tumor buli superficial

(Hoffstetter). Pc Phee menulis mengenai penggunaan YAG laser untuk photo irradiasi

segmental pada mukosa buli.

YAG laser ini mempunyai panjang gelombang yang cocok untuk pengobatan prostat

oleh karena mempunyai daya penetrasi yang cukup dalam. Mula-mula laser untuk prostat ini

hanya dipakai untuk pengobatan tambahan setelah TUR P pada ca prostat, yang biasanya

diberikan 3 minggu setelah TUR P (Shanberg 1985, Mc Nicholas 1990).

Kemudian Shenberg mengajukan pemakaian Nd YAG ini untuk melaser prostat pada

penderita yang tidak dapat mentoleransi perdarahan apabila dilakukan TUR. Roth dan Aretz

(1991) menjadi pelopor penggunaan laser Transuretral Ultrasound Guided Laser Induced

Prostatectomy (TULIP), yang dibimbing dengan pemakaian USG untuk dapat menembak

prostat yang disempurnakan dengan menggunakan alat pembelok (deflektor) sinar laser

dengan sudut 90 derajat sehingga sinar laser dapat diarahkan ke arah kelenjar prostat yang

membesar.

31

Page 32: Case Bph Nurul

Nd YAG mempunyai panjang gelombang 1064 nm sehingga gelombang ini tidak

banyak diserap oleh air seperti laser CO2 dan mempunyai sifat divergensi tetapi masih

mempunyai daya penetrasi yang cukup dalam. Apabila laser Nd YAG ini mengenai jaringan

prostat energinya akan berubah menjadi energi termal yang dapat menguapkan jaringan

dengan Nd YAG tanpa kontak dengan jaringan mempunyai efek laser maksimal pada

kedalaman 3mm dibawa mukosa dan efek termal dapat mencapai 100C sehingga pada

kekuatan 40 – 60 watts akan menyebabkan koagulasi pada kedalaman 3mm sehingga akan

terjadi letusan kecil yang disebut “pop corn effect”. Nd YAG ini aman untuk pengobatan

prostat oleh karena pembuluh darah yang agak besar dan pembuluh darah pada kapsul prostat

akan menjadi penahan panas (heat sink) sehingga tidak akan terjadi penjalaran panas keluar

dari prostat.

Tahun 1989 Johnson menemukan alat pembelok Nd YAG sehingga sinar laser

tersebut dapat dibelokkan 90 dengan menggunakan pembelok dari emas yang ditempelkan

diujung serat laser, sehingga sinar laser dapat diarahkan ke jaringan prostat dari dalam uretra.

Dengan alat pembelok ini 92% dari energi laser masih dapat mencapai jaringan preostat.

Costello (1992) mempelopori penggunaan laser ini utnuk ablasi pembesaran prostat jinak

menggunakan laser yang dibelokkan 90 melalui sistoskopi.

Waktu yang diperlukan untuk melaser prostat biasanya sekitar 2-4 menit untuk

masing-masing lobus prostat (lobus lateralis kanan, kiri dan medius). Pada waktu ablasi akan

ditemukan pop corn effect sehingga tampak melalui sistoskop terjadi ablasi pada permukaan

prostat, sehingga uretra pars prostatika akan segera akan menjadi lebih lebar, yang kemudian

masih akan diikuti efek ablasi ikutan yang kan menyebabkan “laser nekrosis” lebih dalam

setelah 4-24 minggu sehingga hasil akhir nanti akan terjadi rongga didalam prostat

menyerupai rongga yang terjadi sehabis TUR.

Keuntungan bedah laser ialah :

1. Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadi retensi akibat bekuan

darah dan tidak memerlukan transfusi

2. Teknik lebih sederhana

3. Waktu operasi lebih cepat

32

Page 33: Case Bph Nurul

4. Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat

5. Tidak memerlukan terapi antikoagulan

6. Resiko impotensi tidak ada

7. Resiko ejakulasi retrograd minimal

Kerugian :

Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi (regional)

TERAPI KONSERVATIF NON OPERATIF

Sampai dengan tahun 1980-an kasus-kasus BPH selalu diatasi dengan operasi. Didorong oleh

faktor biaya dan morbiditas post operatif yang tidak nyaman maka terus dicari pendekatan

yang lebih aman, nyaman dan bahkan lebih ekonomis. Di dalam penatalaksanaan terapi

hiperplasia prostat ini terdapat istilah terapi konservatif yang merupakan terapi non operatif.

Untuk penderita yang oleh karena keadaan umumnya tidak memungkinkan dilakukan operasi

dapat diusahakan pengobatan konservatif.

Terapi konservatif ini masih terbagi lagi ke dalam berbagai kelompok, yaitu :

1. Observasi (Watchful waiting)

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Kadang-kadang

mereka yang mengeluh pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) ringan dapat sembuh

sendiri dengan observasi ketat tanpa mendapatkan terapi apapun. Tetapi diantara mereka

akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena

keluhannya semakin parah.11

2. Medikamentosa

a. Penghambat adrenergik 33

Page 34: Case Bph Nurul

Seperti kita ketahui persyarafan trigonum leher vesika, otot polos prostat dan kapsul

prostat terutama oleh serabut-serabut saraf simpatis, terutama mengandung reseptor alpha,

jadi dengan pemberian obat golongan alpha adrenergik bloker, terutama alpha 1 adrenergik

bloker maka tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat akan berkurang,

sehingga sehingga menghasilkan peningkatan laju pancaran urin dan memperbaiki gejala

miksi. Bila serangan prostatismus memuncak menjurus kepada retensio urin ini adalah

pertanda bahwa tonus otot polos prostat meningkat atau berkontraksi sehingga pemberian

obat ini adalah sangat rasional. Episode serangan biasanya cepat teratasi.

Contoh obatnya adalah Phenoxy benzanmine (Dibenyline) dosis 2x10 mg/hari. Sekarang

telah tersedia obat yang lebih selektif untuk alpha 1 adrenergik bloker yaitu Prazosine,

dosisnya adalah 1-5 mg/hari, obat lain selain itu adalah Terazosin dosis 1 mg/hari,

Tamzulosin dan Doxazosin. Pengobatan dengan penghambat alpha ini pertama kali dilakukan

oleh Caine dan kawan-kawan yang dilaporkan pada tahun 1976. Dengan pengobatan secara

ini ditemukan perbaikan sekitar 30-70% pada symptom skore dan kira-kira 50% pada flow

rate. Tetapi kelompok obat ini tidak dapat digunakan berkepanjangan karena efek samping

obat ini berupa hipotensi ortostatik, palpitasi, astenia vertigo dan lain-lain yang sangat

mengganggu kualitas hidup kecuali bagi penderita hipertensi.

Penelitian terakhir di Amerika Serikat menyebutkan bahwa Doxazosin terbukti efektif dalam

pengobatan hiperplasia prostat jangka panjang pada pasien hipertensi dan normotensi.

Prazosine diketahui lebih selektif sebagai alpha 1 adrenergik bloker, sedang phenoxy

benzanmine meskipun lebih kuat tetapi tidak selektif untuk reseptor alpha 1 dan alpha 2, dan

sekarang ditakutkan phenoxy benzanmine bersifat karsinogenik. Jadi kelompok obat

penghambat adrenoreseptor alpha ini hanya dapat digunakan untuk jangka pendek dan akan

lebih fungsional pada terapi tahap awal, obat ini mempunyai efek positif segera terhadap

keluhan, tetapi tidak mempengaruhi proses hiperplasia prostat sedikitpun. Bila respon dari

pengobatan ini baik maka ini merupakan indikator untuk masuk kedalam tahap perawatan

“Watch and wait”.2,3,5,6,7,8,9

b. Fitoterapi

Kelompok kemoterapi pada umumnya telah mempunyai informasi farmakokinetik

dan farmakodinamik terstandar secara konvensional dan universal. Kelompok obat ini juga

disebut dengan “obat modern”. Tidak semua penyakit dapat diobati secara tuntas dengan

34

Page 35: Case Bph Nurul

kemoterapi ini. Banyak penyakit kronis, degeneratif, gangguan metabolisme, dan penuaan

yang belum ada obatnya seperti: kanker, hepatitis, HIV, demensia, dll. Banyak pula yang

belum bisa dituntaskan pengobatannya. Termasuk ini adalah: BPH, DM, hipertensi, rematik,

dll. Sehingga diperlukan terapi komplementer atau alternatif. Kelompok terapi ini disebut

Fitoterapi. Disebut demikian karena berasal dari tumbuhan. Bahan aktifnya belum diketahui

dengan pasti, masih memerlukan penelitian yang panjang.

Namun secara empirik, manfaat sudah lama tercatat dan semakin diakui. Diantara sekian

banyak fitoterapi yang sudah masuk pasaran, diantaranya yang terkenal adalah Serenoa

repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin seeds yang digunakan untuk pengobatan BPH.

Keduanya, terutama Serenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya

pengendalian prosatisme BPH dalam kontek “watchfull waiting strategy”. Di Jerman 90%

kasus BPH di terapi dengan Serenoa repens tunggal atau kombinasi, dan di negara-negara

Eropa dan Amerika pemakaiannya terus meningkat dengan cepat.

a. Saw Palmetto Berry (SPB) yang disebut juga Serenoa repens adalah suatu obat

tradisional Indian. Catatan empiriknya tentang manfaat tumbuhan ini untuk gangguan

urologis sudah ada sejak tahun 1900. Isu back to nature memberikan iklim yang kondusif

bagi pemakaian obat ini.

Bukti-bukti empirik lapangan dan empirik uji klinik semakin banyak mencatat efektifitas dan

keamanannya. Dalam Current Medical Diagnosis and Treatment (2001) dinyatakan bahwa

Saw Palmetto Berry (SPB) ini didalam 18 RCT (Randomized Clinical Trial) dengan 2939

subyek adalah superior terhadap placebo dan efektifitasnya sama dengan finasteride. Efek

samping obat berupa disfungsi ereksi = 1,1% sedangkan finasteride = 4,9%. Dalam Life

Extension Update dimuat, dari sebanyak 32 publikasi studi terdapat catatan bahwa extract

dari SPB ini secara signifikan menunjukan perbaikan klinis dalam hal :

a) Frekuensi nokturia berkurang

b) Aliran kencing bertambah lancar

c) Volume residu dikandung kencing berkurang

d) Gejala kurang enak dalam mekanisme urinoir berkurang

Mekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan tetapi diduga kuat ia :

a) Menghambat aktifitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen

35

Page 36: Case Bph Nurul

b) Bersifat anti inflamasi dan anti udem dengan cara menghambat aktifitas enzim

cycloxygenase dan 5 lipoxygenase.

b. Pumpkin seeds (Cucurbitae peponis semen)

Testimoni empirik tradisional bahan ini telah digunakan di Jerman dan Austria sejak abad 16

untuk gangguan “urinoir” dan belakangan ini ekstraknya dipakai untuk mengatasi gejala yang

berhubungan dengan BPH didalam konteks farmakoterapi maupun uji klinis kombinasi

dengan ekstraks serenoa repens.

Penelitian di Jerman melakukan studi terhadap preparat yang mengandung komponen utama

beta-sitosterol dengan sedikit campuran campesterot dan stigmasterol untuk mengobati

hiperplasia prostat. Hasilnya, terjadi perbaikan seperti halnya terapi menggunakan

penghambat reseptor alpha dan 5-alpha reduktase, tetapi dengan efek samping yang lebih

minimal. Walaupun mekanisme kerja dari preparat campuran fitosterol ini belum dapat

dibuktikan, penelitian terus dikembangkan untuk keperluan di masa depan.

c. Hormonal

Pada tingkat supra hypofisis dengan obat-obat LH-RH (super) agonist yaitu obat yang

menjadi kompetitor LH-RH mempunyai afinitas yang lebih besar dengan reseptor bagi LH-

RH, sehingga obat ini akan “menghabiskan” reseptor dengan membentuk LH-RH super

agonist reseptor kompleks. Sehingga mula-mula oleh karena banyaknya LH-RH super

agonist yang menangkap reseptor, pada permulaan justru akan terjadi kenaikan produksi LH

oleh hypofisis. Tetapi setelah reseptor “habis”maka LH-RH tidak dapat lagi mencari

reseptor , maka LH akan menurun. Contoh obat adalah Buserelin, dengan dosis minggu I 3dd

500 g s.c. (7 hari) dan minggu II intra nasal spray 200 g, 3 kali sehari.

Pemberian obat-obat anti androgen yang dapat mulai pada tingkat hipofisis misalnya dengan

pemberian Gn-RH analogue sehingga menekan produksi LH, yang menyebabkan produksi

testosteron oleh sel leydig berkurang. Cara ini tentu saja menyebabkan penurunan libido oleh

karena penurunan kadar testosteron darah.

36

Page 37: Case Bph Nurul

Pada tingkat infra hipofisis pemberian estrogen dapat memberikan umpan balik dengan

menekan produksi FSH dan LH, sehingga produksi testosteron juga menurun. Contoh

preparatnya ialah Diaethyl Stilbestrol (DES) dosis satu kali 1-5 mg sehari.

Pada tingkat testikular, orchiectomi untuk pengobatan pembesaran prostat jinak hanya

dikenal pada sejarah, sekarang cara pengobatan ini untuk hiperplasia prostat telah

ditinggalkan. Untuk karsinoma prostat tentu saja orchiectomi masih dikerjakan oleh karena

pertimbangan kemungkinan penyebaran ca prostat dan juga biasanya penderita telah tua.

Pada tingkat yang lebih rendah dapat pula diberikan obat anti androgen yang mekanisme

kerjanya mencegah hidrolise testosteron menjadi DHT dengan cara menghambat 5 alpha

reduktase, suatu enzim yang diperlukan untuk mengubah testosteron menjadi

dehidrotestosteron (DHT), suatu hormon androgen yang mempengaruhi pertumbuhan

kelenjar prostat, sehingga jumlah DHT berkurang tetapi jumlah testosteron tidak berkurang,

sehingga libido juga tidak menurun. Penurunan kadar zat aktif dehidrotestosteron ini

menyebabkan mengecilnya ukuran prostat. Contoh obat tersebut ialah Finesteride, Proscar

dengan dosis 5 mg/hari dalam jangka waktu lebih dari 3 bulan, Finasteride mengurangi

volume prostat sampai 30%. Penelitian lain di Kanada menyatakan bahwa Finasteride

mengurangi volume prostat pada 613 pria dengan angka rata-rata 21%, mengurangi gejala

dan memperbaiki laju pancaran urin sampai 12%. Obat ini mempunyai toleransi baik dan

tidak mempunyai efek samping yang bermakna.

Obat anti androgen lain yang juga bekerja pada tingkat prostat ialah obat yang mempunyai

mekanisme kerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap reseptor DHT sehingga DHT tidak

dapat membentuk kompleks DHT-Reseptor. Contoh obatnya ialah : Cyproterone acetate 100

mg 2 kali/hari, Flutamide, medrogestone 15 mg2 kali/hari dan Anandron. Obat ini juga tidak

menurunkan kadar testosteron pada darah, sehingga libido tidak menurun. Golongan gestagen

dan ketokonazole, obat-obat ini mempunyai khasiat : mengurangi enzim dehidrogenase dan

isomerase yang berguna untuk metabolisme steroid, menekan LH dan FSH, menjadi saingan

testosteron untuk 5 alpha reduktase sehingga DHT tidak terbentuk. Contoh obatnya adalah

Megestrol acetat 160 mg empat kali sehari dan MPA 300-500 mg/hari. Kesulitan pengobatan

konservatif ini adalah menentukan berapa lama obat harus diberikan dan efek samping dari

obat.

37

Page 38: Case Bph Nurul

3. Invasif Minimal

a. Trans Urethral Microwave Thermotherapy (TUMT)

Cara memanaskan prostat sampai 44,5C – 47C ini mulai diperkenalkan dalam tiga tahun

terakhir ini. Dikatakan dengan memanaskan kelenjar periuretral yang membesar ini dengan

gelombang mikro (microwave) yaitu dengan gelombang ultarasonik atau gelombang radio

kapasitif akan terjadi vakuolisasi dan nekrosis jaringan prostat, selain itu juga akan

menurunkan tonus otot polos dan kapsul prostat sehingga tekanan uretra menurun sehingga

obstruksi berkurang. Prinsip cara ini ialah memasang kateter semacam Foley dimana

proximal dari balon dipasang antene pemanas yang baru dipanaskan dengan gelombang

mikro melalui kabel kecil yang berada didalam kateter. Pemanasan dilakukan antara 1-3 jam.

Dengan cara pengobatan ini dengan mempergunakan alat THERMEX II diperoleh hasil

perbaikan kira-kira 70-80% pada symptom obyektif dan kira-kira 50-60% perbaikan pada

flow rate maksimal. Mekanisme yang pasti mengenai efek pemanasan prostat ini belum

semuanya jelas, salah satu teori yang masih harus dibuktikan ialah bahwa dengan pemanasan

akan terjadi perusakan pada reseptor alpha yang berada pada leher vesika dan prostat.

Di Jakarta telah tersedia dua macam alat yaitu Prostatron yang menggunakan gelombang

mikro dan dipanaskan selama satu jam. Cara ini disebut dengan Trans Urethral Microwave

Treatment (TUMT). Sedangkan alat yang lain menggunakan radio capacitive frequency yang

dapat memanaskan prostat sampai 44,5C - 47C selama 3 jam (TURF). Pengobatan di RS.

Pondok Indah pada 112 kasus yang diobati dengan cara ini didapatkan hasil : perbaikan

“symptom score” pada 79 penderita (75%) dan perbaikan pada sisa kencing pada 62

penderita (60%) tetapi perbaikan pada maximal flow rate hanya ditemukan pada 55 penderita

(50%).

Cara pengobatan hypertermia ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut mengenai cara

kerja dasar klinikal, efektifitasnya serta side efek yang mungkin timbul.

Cara kerja TUMT ialah antene yang berada pada kateter dapat memancarkan microwave

kedalam jaringan prostat. Oleh karena temperatur pada antene akan tinggi maka perlu

dilengkapi dengan surface costing agar tidak merusak mucosa ureter. Dengan proses

pendindingan ini memang mucosa tidak rusak tetapi penetrasi juga berkurang.

38

Page 39: Case Bph Nurul

Cara TURF (trans Uretral Radio Capacitive Frequency) memancarkan gelombang “radio

frequency” yang panjang gelombangnya lebih besar daripada tebalnya prostat juga arah dari

gelombang radio frequency dapat diarahkan oleh elektrode yang ditempel diluar (pada

pangkal paha) sehingga efek panasnya dapat menetrasi sampai lapisan yang dalam.

Keuntungan lain oleh karena kateter yang ada alat pemanasnya mempunyai lumen sehingga

pemanasan bisa lebih lama, dan selama pemanasan urine tetap dapat mengalir keluar.

b. Trans Urethral Ballon Dilatation (TUBD)

Dilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula-mula dikerjakan dengan jalan

melakukan commisurotomi prostat pada jam 12.00 dengan jalan melalui operasi terbuka

(transvesikal). Pertama kali dikerjakan oleh Hollingworth 1910 dan Franck 1930. Kemudian

Deisting 1956 melakukan dengan dilator transuretral. Tetapi sebenarnya pelopor penggunaan

balon adalah H.Joachus Burhenne yang mula-mula mencoba pada anjing dan cadaver,

akhirnya dicoba di klinik.

Castaneda bersama-sama Reddy dan Hulbert kemudian menyempurnakan tehnik Burhenne

tersebut. Konsep dilatasi dengan balon ini ialah mengusahakan agar uretra pars prostatika

menjadi lebar melalui mekanisme:

1. Prostat di tekan menjadi dehidrasi sehingga lumen uretra melebar

2. Kapsul prostat diregangkan

3. Tonus otot polos prostat dihilangkan dengan penekanan tersebut

4. Reseptor alpha adrenergic pada leher vesika dan uretra pars prostatika dirusak

Prosedur ini meskipun bisa dilakukan dengan anestesi topikal, sebaiknya dilakukan dengan

narkose. Balon mempunyai diameter 30 mm kemudian dengan alat dikembangkan sampai 4

atm yang sama dengan 58,8 psi atau 3040 mmHg dan kaliber uretra menjadi 30 mm atau 90

F. Kemudian setelah balon dikempeskan kembali kateter dilepaskan dengan menggunakan

guide wire dan kateter dilepas memutar kebalikan dari arah jarum jam sementara dapat

dipasang cystostomi dengan trocard. TUBD ini biasanya memberikan perbaikan yang bersifat

sementara.2,7,8

c. Trans Urethral Needle Ablation (TUNA)

Yaitu dengan menggunakan gelombang radio frekuensi tinggi untuk menghasilkan ablasi

termal pada prostat. Cara ini mempunyai prospek yang baik guna mencapai tujuan untuk

39

Page 40: Case Bph Nurul

menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak invasif dan mekanisme ejakulasi

dapat dipertahankan.2,7,8

d. Stent Urethra

Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanya saja kateter tersebut

dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent ada yang spiral dibuat dari logam

bercampur emas yang dipasang diujung kateter (Prostacath). Stents ini digunakan sebagai

protesis indwelling permanen yang ditempatkan dengan bantuan endoskopi atau bimbingan

pencitraan. Untuk memasangnya, panjang uretra pars prostatika diukur dengan USG dan

kemudian dipilih alat yang panjangnya sesuai, lalu alat tersebut dimasukkan dengan kateter

pendorong dan bila letak sudah benar di uretra pars prostatika maka spiral tersebut dapat

dilepas dari kateter pendorong. Pemasangan stent ini merupakan cara mengatasi obstruksi

infravesikal yang juga kurang invasif, yang merupakan alternatif sementara apabila kondisi

penderita belum memungkinkan untuk mendapatkan terapi yang lebih invasif. Akhir-akhir ini

dikembangkan juga stent yang dapat dipertahankan lebih lama, misalnya Porges Urospiral

(Parker dkk.) atau Wallstent (Nording, A.L. Paulsen).

Bentuk lain ialah adanya mesh dari logam yang juga dipasang di uretra pars prostatika

dengan kateter pendorong dan kemudian didilatasi dengan balon sampai mesh logam tersebut

melekat pada dinding uretra.

40

Page 41: Case Bph Nurul

VESICOLITHIASIS

Definisi

Vesicolithiasis adalah batu yang menghalangi aliran kemih akibat penutupupan

leherkandung kemih, maka aliran yang tadinya lancar tiba-tiba berhenti dan menetes

disertai rasa nyeri. Batu saluran kemih digolongkan menurut tempatnya menjadi batu

ginjal dan batu kandung kemih. Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal di dalam

ginjal, dan mengandung komponen Kristal serta matriks organic. Lokasi batu ginjal

dijumpai khas di kaliks atau pelvis dan bila keluar akan dapat terhenti di ureter atau di

kandung kemih. Jadi berdasarkan asal dari batu di kandung kemih itu sendiri dapat

dibedakan menjadi dua yaitu batu yang berasal dari vesika urinia atau disebut dengan

batu primer dan batu yang berasal dari ginjal atau disebut dengan batu sekunder

B. Etiologi

1. Obstruksi kelenjar prostat yang membesar

2. Striktur uretra (penyempitan lumen dari uretra)

3. Neurogenik bladder (lumpuh kandung kemih karena lesi pada neuron yang

menginervasi bladder)

4. Benda asing  misalnya kateter

5. Divertikula  urin dapat tertampung pada suatu kantung didinding vesika urinaria

6. Shistomiasis, terutama oleh Shistoma haemotobium  lesi mengarah keganasan

Hal-hal yang disebutkan di atas dapat menimbulkan retensi urin, infeksi, maupun

radang. Statis, lithiasis, dan sistitis adalah peristiwa yang saling mempengaruhi. Statis

menyebabkan bakteri berkembang  sistitis; urin semakin basa  memberi suasana

yang tepat untuk terbentuknya batu MgNH4PO4 (batu infeksi/struvit). Batu yang

terbentuk bisa tunggal ataupun banyak.

Batu buli atau vesicolithiasis digolongkan menjadi 3 macam.

Batu sekunder,

Dikatakan batu sekunder jika batu di kandung kencing oleh karena suatu proses yang dapat

diketahui atau diterangkan dengan jelas sebab musababnya. Contohnya batu saluran kencing

karena gangguan aliran kencing karena pembesaran prostat, penyempitan saluran (striktur

uretra). Kencing yang lama tidak mengalir akan mengendap. Jika endapan ini berlanjut maka

terbentuklah batu kandung kencing. Contoh lainnya: batu kandung kencing karena

pembuangan garam kalsium berlebih seperti pada kelainan kelenjar tiroid. Pada pasien

dengan kadar asam urat yang tinggi sering didapatkan kadar asam urat yang tinggi pula dalam

41

Page 42: Case Bph Nurul

kencingnya. Jika komponen pembentuk batu banyak di air kencing maka kemungkinan untuk

menjadi batu akan besar.

Hal yang mungkin dikeluhkan pada pasien ini antara lain: kencing yang tersendat, pancaran

kencing melemah, sering bangun malam untuk kencing, pancaran kencin yang terbelah,

pancaran kencing yang kecil. Ataupun tanda penyakit asam urat seperti jika makan jeroan

jempol kaki bengkak, sendi badan sakit. Gondok yang membesar, dengan tangan yang

gemetaran. Riwayat infeksi saluran kencing.

Batu migrans/migrating stone

Dikatakan migrating stone jika sebetulnya batu berasal dari ginjal (tepatnya di tubulus

colectivus renalis) dan turun mengikuti aliran kencing. Setelah di kandung kencing batu

tersebut membesar oleh karena banyak zat pembentuk batu dari kencing yang ikut menempel.

Keluhan yang sering dikatakan pasien ini antara lain pernah merasa nyeri pinggang atau

punggung yang tidak jelas/tidak terlalu nyeri, nyeri pinggang sangat tajam/menusuk yang

kadang menyebar ke perut dan paha.

Batu primer

Dikatakan batu primer jika tidak dapat diklasifikasikan dalam kedua kelompok diatas.

Pada pasien batu kandung kencing menimbulkan beberapa gejala yang khas.

1. Rasa nyeri di akhir kencing yang kadang diikuti keluarnya darah.

2. Rasa nyeri di ujung penis.

3. Intermitensi, yaitu kencing— berhenti— kencing lagi. Hal ini karena saat kandung

kencing mengosongkan kencing, batu saluran kencing ikut hanyut dan menutup lubang

kencing bagian dalam (orificium uretra internum). Saat kencing berhenti, batu terlepas

lagi sehingga kencing dapat mengalir lagi. Hal ini terjadi jika batu masih kecil. Jika batu

sudah besar mala tidak dapat terjadi.

4. Kencing tiba-tiba terhenti/tidak dapat kencing yang sebelumnya dapat kencing lancar

tanpa keluhan. Hal ini karena batu kandung kencing menyumbat dan tidak terlepas lagi.

5. Dalam buku text mungkin tertulis kencing terhenti dan mengalir lagi jika berubah

posisi. Hal ini sulit untul dibawa ke penjelasan klinis, karena kita biasanya tidak berubah

posisi jika kencing, maksudnya tetap saja berdiri atau jongkok. Mungkin tidak pernah ada

yang melakukan saat kencing terhenti terus nungging agar mengalir lagi. Meskipun

demikian pernyataan ini tetap kita hormati.

6. Pada anak kecil yang belum dapat berkomunikasi dengan baik atau pada retardasi mental

pasien sering menarik penis. Bahkan pernah dijumpai pasien retardasi datang dengan 

42

Page 43: Case Bph Nurul

patahnya penis (rupture penis) dan saat dilakukan pemeriksaan lanjut ditemukan adanya

batu kandung kencing.

Penanganan pasien  batu kandung kencing terutama menghindari terhentinya /tidak dapatnya

kencing. Jika kencing terhambat maka lambat laun akan terjadi gagal ginjal. Hal ini

dilaksanakan dengan pemasangan selang kateter ataupun aspirasi supra pubik untuk

pertolongan pertama. Hal lainnya adalah kemungkinan infeksi. Batu di saluran kencing dapat

menjadi “markas” bakteri/kuman penyakit. Hal ini karena bakteri membentuk biofilm yang

tidak dapat ditembus antibiotic di permukaan batu, bakteri bersembunyi dibawah biofilm.

Diberikan antibiotic bertujuan untuk mengurangi/menghilangkan bakteri yang tidak

terlindungi biofilm sambil menunggu tindakan operasi.

Batu pada kandung kencing memerlukan terapi bedah jika tidak dapat keluar dengan

sendirinya. Hal ini karena komponen penyusun batu mayoritas berupa struvit (alumunium

magnesium sulfat), oksalat dan kapur. Zat sat ini tidak akan larut dengan obat pelarut biasa.

Terapi bedah dapat berupa bedah terbuka ataupun minimal invasif.

Operasi terbuka dilaksanakan dengan jalan membuka kandung kencing dan kemudian

mengeluarkan batu dari lubang tersebut. Operasi minimal invasive dengan jalan memasukkan

alat kedalam kandung kencing melalui lubang kemaluan (penis). Alat tersebut kemudian

memecahkan batu. Dengan tehnik ini tidak didapatkan luka sayatan operasi.

C. Tanda dan gejala

1. Dapat tanpa keluhan

2. Sakit berhubungan dengan kencing (terutama diakhir kencing)

3. Lokasi sakit terdapat di pangkal penis atau suprapubis kemudian dijalarkan ke ujung

penis (pada laki-laki) dan klitoris (pada wanita).

4. Terdapat hematuri pada akhir kencing

5. Disuria (sakit ketika kencing) dan frequensi (sering kebelet kencing walaupun VU

belum penuh).

6. Aliran urin berhenti mendadak bila batu menutup orificium uretra interna.

7. Bila batu mneyumbat muara ureter à hidrouereter à hidronefrosisà gagal ginjal

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium

a. Darah : ureum/kreatinin, elektrolit, Ca, Phospat anorganik. Alkali Phospate, Asam

urat, Protein, Hb

b. Urin : rutin (Midstream urin)

43

Page 44: Case Bph Nurul

2. Radiologi

a. Foto polos : BNO  tampak opak (90%), lebih baik dilanjutkan dengan IVP untuk

mengetahui ada atau tidak kerusakan pada ginjal

b. IVP : Dapat untuk melihat batu di lain tempat, anatomi saluran kencing bagian atas

c. PV (Pem Postvoid) : mengetahui pengosongan kandung kemih

d. USG : Gambaran acustic shadow

3. Sistokopi : Untuk menegakkan diagnosis batu kandung kencing.

4. Fisik : Kurang berarti, kecuali jika batu cukup besar

E. Penatalaksanaan

Tujuan Therapi : membuang batu

1. Secara tertutup

Litotripsi (menghancurkan batu). Tenaga litotripsi bisa berasal dari manusia-mekanik,

LASER, atau elektrohidrolik.

2. Secara terbuka

Dengan membuka v.u secara SECTIO ALTA

F. Komplikasi

Komplikasi akibat tindakan litotripsi, adalah:

1. Ruptur v.u

2. Ruptur uretra

3. Prostatitis

4. Pyelonefritis

5. Septikemia

6. Hematuria

44

Page 45: Case Bph Nurul

Daftar Pustaka

Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi, Jakarta : EGC, 1997.

Sabiston, David C. Hipertrofi Prostat Benigna, Buku Ajar Bedah bagian 2, Jakarta : EGC,

1994.

Reksoprodjo S. Prostat Hipertrofi, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah cetakan pertama, Jakarta :

Binarupa Aksara, 1995.

Staf Pengajar FK- UI ( Bagian Bedah ), (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bina Rupa Aksara, Jakarta.

45