7/25/2019 Case besar THT.doc

1/8

LAPORAN KASUS BESAR

RHINITIS ALERGI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

PERIODE 14 Juli 2014 1! A"u#$u# 2014

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

LAPORAN KASUS

K%&'(i$%)''( Kli(i* B'"i'( Il+u K%#%,'$'( T%li("' Hi-u(" T%("".).* K%&'l' L%,%)

Ru+', S'*i$ M')-i R','/u Ku-u#

1

7/25/2019 Case besar THT.doc

2/8

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. MJ

Umur : 30 tahun Jenis kelamin : Perempuan

Pekeraan : Pera!at

Alamat : T"m"h"n

Tan##al pemeriksaan : 1$ Juli %01&

N". 'M : 0($))(

II. PEME*I+SAAN SU,-E+TI

Aut"anamnesis /ilakukan pa/a hari +amis 1$ Juli %01& pukul 13.30

I, /i +linik T2T *S. Mar/i *ahayu +u/us

+eluhan utama :2i/un# pilek

*i!ayat penyakit sekaran#

s /atan# /en#an keluhan pilek seak 1 4ulan ini. Pa/a ke/ua hi/un# keluar

in#us yan# en5er 4anyak 4er!arna 4enin# /an ti/ak 4er4au. +eluhan pilek

/i a!ali #atal6#atal /an 4ersin64ersin pa/a hi/un# kemu/ian hi/un#

tersum4at yan# 4er#antian kanan /an kiriti/ak ter#antun# p"sisi. Pilek

/irasakan terutama pa/a pa#i hari. s u#a men#atakan pilek yan# /isertai

4ersin tera/i saat terhirup /e4u. +eluhan mata #atal /an serin# 4erair

/isan#kal. Pasien u#a men#eluh ter/apat nyeri kepalati/ak a/a nyeri /i

ten##"r"kan.

+eluhan #atal /an 4ersin pa/a hi/un# pilek /an hi/un# tersum4at

4er#antian su/ah /irasakan "s 71 tahun yan# kam4uh6kam4uhan. s su/ah

4er"4at ke4e4erapa /"kter /an /i4eri "4at setiap minum "4at sem4uh tapi

setelah "4at ha4is keluhan yan# sama akan mun5ul la#i.

s men#atakan ti/ak pernah a/a keluhan kemampuan pen5iuman

4erkuran# 4i5ara elas ti/ak a/a 4in/en#ti/ak pernah mimisan ti/ak a/a

nyeri pa/a !aah ti/ak a/a kemasukan 4en/a asin# ti/ak a/a nyeri /i

telin#a kuran# pen/en#aran 869 #emere4ek 869 5airan keluar /ari telin#a 869

sakit telan 869 sesak napas 869 /emam 869 4atuk 869 /an stress em"si"nal 869

ti/ak a/a ri!ayat pen##unaan "4at tetes hi/un# yan# 4erle4ihan /an "4at

anti hipertensi.

*i!ayat penyakit /ahulu :

%

7/25/2019 Case besar THT.doc

3/8

*i!ayat ISPA /iakui

*i!ayat asma /isan#kal

*i!ayat aler#i /isan#kal

*i!ayat hipertensi /isan#kal

*i!ayat penyakit yan# sama /i san#kal

*i!ayat penyakit keluar#a :

*i!ayat ISPA /isan#kal

*i!ayat asma /isan#kal

*i!ayat aler#i /isan#kal

*i!ayat hipertensi /isan#kal

*i!ayat penyakit yan# sama /isan#kal.

*i!ayat s"sial ek"n"mi :

Pasien 4ekera se4a#ai !iras!asta. ,iaya pen#"4atan /itan##un# sen/iri.+esan ek"n"mi : 5ukup.

III. PEME*I+SAAN ,-E+TIStatus presens

+ea/aan umum : ,aik+esa/aran : +"mp"s mentisStatus #ii : 'ukup;ital si#n : Tekanan /arah : 1%0

7/25/2019 Case besar THT.doc

4/8

2iperemis 869E/ema 869'"rpus alienum 869

2iperemis 869E/ema 869'"rpus alienum 869

Mem4ran

timpani

6 Intak6 '"ne "C

li#ht6 arna6 ,entuk

89

89 arah am )Putih kea4u6a4uan'ekun#

89

89 arah am $Putih kea4u6a4uan'ekun#

o Pemeriksaan rutin khusus telin#a : Ti/ak /ilakukan

pemeriksaan

2i/un#

o Pemeriksaan rutin umum hi/un#

De>tra Sinistra,entuk N"rmal N"rmalSekret 89 Ser"muk"us 89 Ser"muk"us

+"nka me/ia ii/ 869

E/ema 869

ii/ 869

E/ema 869+"nka inCeri"r ii/ 89

E/ema 89ii/ 89

E/ema 89Meatus me/ia ii/ 869

E/ema 869ii/ 869

E/ema 869Meatus inCeri"r ii/ 869

E/ema 869ii/ 869

E/ema 869Septum Deiasi 869Massa Tum"r 869 Tum"r 869

o Pemeriksaan rutin khusus hi/un#

6 Tes aplikasi efedrin 1%:2asil : 89+esan : Tera/i e/ema k"nka me/ia inCeri"r 5aum nasi /e>tra

snistra

6 Tes palatal phenomen :2asil : 89 Cen"mena #elap6teran# 5aum nasi /e>tra et

sinistra+esan : Ti/ak a/a massa pa/a nas"Carin#

6 Tes pengembunan

De>tra Sinistra

&

7/25/2019 Case besar THT.doc

5/8

&

7/25/2019 Case besar THT.doc

6/8

+ripta Ti/ak mele4ar Ti/ak mele4arPermukaan *ata *ataarna Merah mu/a Merah mu/aDetritus 6 6i>atie

Perit"nsil a4ses 6 6Pilar anteri"r Merah mu/a Merah mu/a

Din/in# p"st. arin# : 2iperemis 869 #ranulasi 869

o Pemeriksaan rutin khusus ten##"r"k : Ti/ak /ilakukan pemeriksaan

I;. PEME*I+SAAN PENUNJANB

Pemeriksaan la4 /arah rutin 84eserta hitun# enis /arah terutama

e"sin"Fl9

Pemeriksaan s!a4 muk"sa nasal

Test aler#i pa/a kulit 8Pri5k test atau S5rat5h test9 Pemeriksaan I#E spesiFk 84ila perlu9

;. *ESUME

Pemeriksaan su4yektiCo +eluhan utama : *hin"rrea /e>tra et sinistra

o *PS :

6 Epis"/e akut seak 1 4ulan ini:

Nasal it5hin#

Sneein#

*hin"rrea /e>tra et sinistra

+"n#esti nasi intermiten

'ephal#ia

6 *esi/iitas 7 1 tahun antara lain :

Nasal it5hin#

Sneein#

*hin"rrea /e>tra et sinistra

+"n#esti nasi intermiten

6 Eliminasi /ia#n"sis 4an/in#

'"u#h 869

e4ris 869

/in"Ca#i 869

"et"r nasi 869

'"rpus alienum 869

Epistaksis 869

'anina pain 869 Bla4ela pain 869

2earin# l"ss 869 t"re 869 Tinitus 869

Stress em"si"nal 869

Pen##unaan "4at tetes hi/un# /an anti hipertensi 869

?

7/25/2019 Case besar THT.doc

7/8

o *PD : ISPA 89 asma 869 aler#i 869 /an penyakit

serupa 869o *P+ : ISPA 869 asma 869 aler#i 869 /an penyakit

serupa 869o

*i!ayat s"sial ek"n"mi : Ek"n"mi 5ukup.

Pemeriksaan "4yektiC

o Status presens : Dalam 4atas n"rmal

o +epala /an leher : Dalam 4atas n"rmal

o Telin#a : Dalam 4atas n"rmal

o 2i/un# /an sinus paranasal

Pemeriksaan rutin umum hi/un# /e>tra et sinistra

,entuk hi/un# n"rmal /itemukan sekret ser"muk"us

k"nka inCeri"r lii/ 89 /an e/ema 89 C"et"r et nasi 869

/eiasi 869 massa tum"r 869 5"rpus alienum 869

Pemeriksaan rutin khusus hi/un#

6 Tes aplikasi eCe/rin 1G : 896 Tes palatal phen"men : 896 Tes pen#em4unan : &

7/25/2019 Case besar THT.doc

8/8

HI. +MPI+ASI

P"lip nasi :

o 'aum nasi

o Sinus paranasal

Sinusitis :o Sinusitis ma>ilaris

o Sinusitis ethm"i/alis

o Pansinusitis

titis me/ia /en#an eCusi

=