Laporan Kasus BesarMeningoensefalitis yang disebabkan oleh Bronkopneumonia

Pembimbing :Dr. Josef, Sp.A

Disusun Oleh :Debbie Cinthia Dewi11-2014-194

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAPERIODE 3 AGUSTUS 2015 10 OKTOBER 2015

STATUS ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Debbie Cinthia Dewi Tanda TanganNIM : 11-2014-194

Dokter Pembimbing : dr. Josef, Sp.A

1. IDENTITAS PASIENNama lengkap : An. VJAJenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 11-01-2011Suku bangsa : Jawa

Usia : 4 Tahun 7 bulan Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolahAlamat : Kandang Mas, No RT 04 RW 11, Kandang Mas, Dawe, Kudus

Hubungan dengan orang tua : Anak kandungBerat badan : 15 kg

Tanggal masuk RS : 4 Agustus 2015Dirawat di HDN Bangsal Karmel

IDENTITAS ORANG TUAAyah : Tn. SIbu : Ny. DS

Usia : 27 tahunUsia : 22 tahun

Pendidikan : SMAPendidikan : SLTP

Pekerjaan : WiraswastaPekerjaan : Ibu rumah tangga

1. ANAMNESISTanggal dikasuskan: 5 Agustus 2015Anamnesis diperoleh dari: Alloanamnesa (ibu pasien); Tanggal : 5 Agustus 2015Jam : 14.30 WIBKeluhan Utama: KejangKeluhan Tambahan: Batuk dan demam

Riwayat Penyakit SekarangOS datang dengan ke Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus dengan keluhan kejang beberapa jam SMRS. Kejang terjadi lebih dari 5x dan tidak ada riwayat kejang sebelumnya. OS kejang seluruh tubuh dan terjadi penurunan kesadaran. Dua hari yang lalu OS batuk produktif, sputum tidak dapat keluar, dan demam tinggi. OS sempat diberikan obat penurun panas tapi os tetap kembali demam. Riwayat Penyakit DahuluIbu OS mengaku sebelumnya OS tidak pernah mengalami keluhan seperti saat ini. OS lahir normal pervaginam di Klinik bersalin oleh bidan. Riwayat imunisasi lengkap di bidan. Berat badan saat lahir 2000 gram.

Riwayat Penyakit KeluargaOrang tua OS mengaku tidak ada keluarga yang pernah menderita keluhan seperti yang dialami oleh OS. Orang tua OS mengaku tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit asma, riwayat pengobatan penyakit paru 6 bulan, dan riwayat alergi.

Riwayat Sosial Personal ( Social Personal History )Keadaan ekonomi OS menengah ke bawah. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta. Ibu pasien tidak bekerja, dan hanya menjadi ibu rumah tangga. Pasien ditemani oleh ibu selama perawatan. Hubungan orang tua dengan anak dekat.

Silsilah Keluarga (Family tree)

sakit

: Laki-laki: PerempuanRiwayat Kehamilan dan KelahiranKehamilanPerawatan antenatal: BidanPenyakit kehamilan: -

KelahiranTempat kelahiran: Klinik bersalinPenolong persalinan: BidanCara persalinan: Normal SpontanMasa gestasi: 30 Minggu (Lahir kurang bulan)Keadaan bayi: Berat badan lahir: 2000 gram Panjang badan lahir: Ibu OS lupa Lingkar kepala: Tidak diketahui Langsung menangis, bergerak aktif. Bayi kemerahan, tidak kejang. Nilai APGAR: Tidak diketahui Kelainan bawaan: Tidak adaRiwayat ImunisasiImunisasi dilakukan di bidanVAKSINDasar (umur dalam bulan)

012469

BCG--+---

DPT --+++-

Polio+-+++-

Campak-----+

Hepatitis B++--+-

Kesan: Imunisasi dasar wajib lengkap, imunisasi dasar tidak wajib tidak dilakukan.

Riwayat NutrisiSusu: ASI selama 4 bulan pertama kelahiran, dilanjutkan susu formula. Saat ini OS masih mengonsumsi susu. Susu yang berikan merupakan susu kemasan.Makanan padat: Mulai mendapatkan makanan tambahan sejak usia 8 bulan.Makanan sekarang: Makanan keluarga (Nasi, lauk-pauk, sayuran) dan susu kemasanNafsu makan: Sehari-hari baik.Jumlah: 1 piring anak kecil, dengan jumlah susu 2 gelas / hari.Frekuensi: 3 kali sehari; susu frekuensinya tidak menentu.Kesan: Kualitas cukup, kuantitas cukup

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)Ibu OS mengatakan OS hingga sekarang masih belum bisa berjalan, kalaupun berjalan harus dituntun, tetapi masih bisa berdiri. OS pun belum dapat berbicara dengan lancar.Kesan: Tumbuh kembang anak tidak sesuai perkembangan

B. PEMERIKSAAN FISIKTanggal pemeriksaan: 5 Agustus 2015 Pukul 15.00 WIB Ruang HDN Keadaan umum: Tampak sakit beratKesadaran: SomnolenTanda-tanda vitalTekanan Darah : 109/63 mmHgFrekuensi nadi: 137 x/menit, teraba kuatLaju nafas: 40 x/menitSuhu tubuh (Aksilla): 39 0CSaturasi O2: 99 %

AntropometriSeorang anak perempuan berusia 4 tahun 7 bulan dengan :Berat badan : 15 kg Panjang badan:101 cmWAZ= (15-17.3)/2.2= -1.04 SDHAZ= (101-106.7)/1.3= -1.2 SDWHZ= (15-15.5)/1.3= 0,38 SDKesan : Status gizi baik, dengan berat badan normal, dan tinggi badan normal.

Pemeriksaan SistematisKepala: Normocephal, deformitas (-); rambut warna hitam; tidak mudah rontok; Mata: Kedudukan simetris; konjungtiva anemis -/-; sklera ikterik -/-; pupil isokor diameter sulit diukur; refleks cahaya langsung +/+; tidak langsung +/+; sekret -/-Telinga: Normotia; liang telinga lapang; sekret -/-Hidung: Bentuk normal; sekret -/- ; epistaksis -/-, pernafasan cuping hidungMulut: Bentuk normal; bibir kering; lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (+); koplik's spot -/-Leher: KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax :Inspeksi: Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, terdapat retraksi sela iga, pulsasi ictus cordis tidak terlihat, lesi kulit (-).Palpasi: Sela iga melebar PerkusiParu-paru: Sonor di seluruh lapang paru.Jantung: Perkusi pekakAuskultasiParu-paru: Suara nafas ronkhi basah kasar +/+, wheezing -/-,Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen Inspeksi: Datar; lesi kulit (-).Auskultasi: Bising usus (+)Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), turgor normalHepar: Tidak teraba pembesaranLien: Tidak teraba pembesaranPerkusi: TimpaniGenitalia: Tidak ada kelainanKulit: Warna sawo matang, lesi kulit (-).EkstremitasTonus: NormotonusMassa: NormotrofiSendi: Normal

Kekuatan : +5+5Sensori : + + +5 +5 + +

Edema : --Sianosis : - - - - -Akral hangat : + + + +

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGISKananKiri

Refleks Patela(++)(++)

Kaku Kuduk( + )

Laseque( - )

Kernig( - )

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 05/08/2015Hematologi dan Kimia :HasilSatuanNilai NormalInterpretasi

HemoglobinLeukositDIFF COUNT Eusinofil % Basofil % Neutrofil % Limfosit % Monosit % Luc %MCVMCHMCHCHemotokritTrombositEritrositRDWPDW

MPV

Kimia :Gula darah SewaktuNatriumKaliumChloridaCalsiumPhosporMagnesium12.517.380.00.2072.8020.406.600.0075273535.402364.713.48.6

8.5

124139.54.80108.98.04.52.4g/dL10^3/ul

%%%%%%flpgg/dl%10^3/uL10^6/uL%fl

fl

mg/dLmmol/Lmmol/Lmmol/Lmg/dLmg/dLmg/dL10.7-14.75-14.5

1-300-150-7025-402-81-472-8823-3132-3634-40229-5533.70-5.7011.5-14.510-18 (sysmex)25-65 (Advia)6.8-10

75-1103.4-4.73.4-4.797-1088.8-10.03.2-5.81.7-2.3NormalMeningkat

MenurunNormalMeningkatMenurunNormalMenurunNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormal

Normal

MeningkatNormalMeningkatMeningkatMenurunNormalMeningkat

Golongan Darah + RhesusGolongan darah A, Rhesus +

Pemeriksaan X Foto Thoraks AP :Cor : CTR < 50 %, Bentuk dan letak dalam batas normalPulmo : Tampak kesuraman pada ke 2 parahilar kardial paru Corakan Bronko vaskuler meningkat Hilus kiri melebarDiagfragma dan sinus kanan & kiri normalKesan : Cor : TAK MEMBESARPulmo : BRONKOPNEUMONIA DD// Kp Primer

RESUMEOS datang dengan ke Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus dengan keluhan kejang beberapa jam SMRS. Kejang terjadi lebih dari 5x dan tidak ada riwayat kejang sebelumnya. OS kejang seluruh tubuh dan terjadi penurunan kesadaran. Dua hari yang lalu OS batuk produktif, sputum tidak dapat keluar, dan demam tinggi. OS sempat diberikan obat penurun panas tapi os tetap kembali demamPada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang; frekuensi nadi 210 x/menit, teraba kuat; laju nafas 63 x/menit; suhu tubuh (aksilla) 39 0C; saturasi O2 99 %; status gizi baik. Pada pemeriksaan sistematis, didapatkan pernafasan cuping hidung, retrasi sela iga, sela iga melebar. Pada pemeriksaan fisik thoraks pada auskultasi Suara nafas ronkhi basah kasar, kaku kuduk (+).Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan hematologi pada tanggal 5 Agustus 2015. Didapatkan hasil :

Hematologi dan Kimia :HasilSatuanNilai NormalInterpretasi

Leukosit Eusinofil % Neutrofil % Limfosit Luc %

Kimia :Gula darah SewaktuKaliumChloridaCalsiumMagnesium17.380.072.8020.400.00

1244.80108.98.02.410^3/ul%%%%

mg/dLmmol/Lmmol/Lmg/dLmg/dL5-14.51-3050-7025-401-4

75-1103.4-4.797-1088.8-10.01.7-2.3MeningkatMenurunMeningkatMenurunMenurun

MeningkatMeningkatMeningkatMenurunMeningkat

Pada pemeriksaan X-Foto Thorax AP :Pemeriksaan X Foto Thoraks AP Cor : CTR < 50 %, Bentuk dan letak dalam batas normal, pulmo tampak kesuraman pada ke 2 parahilar kardial paru, corakan Bronko vaskuler meningkat, hilus kiri melebar. Diagfragma dan sinus kanan & kiri normal. Kesan cor tidak membesar, pulmo didapatkan gambaran bronkopneumonia dengan diagnosis diferensial kp primer.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL Meningoensefalitis ec Bakteri dengan Bronkopneumonia Meningoensefalitis TB Meningoensefalitis ec Virus

DIAGNOSIS KERJA Meningoensefalitis ec Bakteri dengan Bronkopneumonia

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pungsi lumbal 2. Pemeriksaan mikrobiologis (Pemeriksaan gram, dan kultur), dengan spesimen berasal dari feces dan LCS3. Elektroensefalografi (EEG)

PENATALAKSANAANNon-Medika mentosa1. Rawat inap2. IVFD KaEN 3A 20 Tetes permenit3. NGT4. Masker oksigen 6 liter / menit atau nasal canule 3 liter / menit5. Tirah baring6. Monitoring keadaan klinis, kejang dan waspadai tanda-tanda perburukan

Medika mentosa1. Inj Merofen 3 x 300 mg IV2. Inj Paracetamol 3 x 150 mg IV3. Diazepam rektal 5 mg4. Kalmetashone 3 x 1 amp5. Nebulizer (Albuterol 2,5 mg; Budesonide 0,25 mg; Bromhexin HCl 1,5 ml)

EDUKASI Menjelaskan kepada orang tua pasien terkait kondisi dan penyakit yang diderita oleh pasien. Bahwa penyakit yang dialami oleh OS adalah infeksi yang menyerang otak. Menjelaskan kepada orang tua kalau penyakit anaknya adalah penyakit yang serius dan perlu di rawat inap. Menjelaskan kepada orang tua pasien akan pentingnya imunisasi dan ASI. Menjaga Kebersihan diri dan keluarga. Pengaturan diet dan nutrisi. Konsumsi obat-obatan dengan teratur.PROGNOSISAd vitam: Dubia Ad bonamAd fungsionam: Dubia Ad MalamAd sanationam: Dubia Ad Malam

FOLLOW UP6/87/88/8

SPanas - , Kejang Terpasang O2 3L/menit, NGTPanas -, Kejang terpasang O2 3L/menit, NGTPanas -, Kejang terpasang O2

ONadiNafasSuhuSaO2MataTHTLeherPulmoCor

AbdomenEkstremitas112 x/m24 x/m37,1o C87%CA-/-, SI-/-DbnDbnRh+/+,whz -/-Bj I-II, regular, murmur (-), gallop (-)BU (+)Akral hangat108 x/m20 x/m37,4o C99%110 x/m28 x/m36,9o C99%

AME ec Bakteri dengan Bronkopneumomia

P1. Inj Merofen 3 x 300 mg IV2. Inj Paracetamol 3 x 150 mg IV3. Diazepam rektal 5 mg4. Kalmetashone 3 x 1 ampNebulizer (Albuterol 2,5 mg; Budesonide 0,25 mg; Bromhexin HCl 1,5 ml)

Terapi teruskan

Tanggal 8/8/2015 Pasien pulang1