Case Repot Dr. Wahid

Case Report : Anemia Aplastik

Pembimbing : dr. H. Abdul Wahid Usman, Sp. PD

Disusun oleh : Rahmi Nurfitriani Misilu

2

Identitas pasien

• Nama : Tn. A• Usia : 22 tahun• Alamat : Pasir kucing 03/02, Cilaku • Pekerjaan : Karyawan• Status : Belum menikah• Masuk RS : 10-10-2015 (21:15 WIB)

April 18, 2023

April 18, 2023 3

Keluhan utama • Gusi berdarah sejak 4 hari SMRS

April 18, 2023 4

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan gusi berdarah sejak 4 hari SMRS. Gusinya tiba-tiba berdarah dan di dalam mulutnya penuh dengan gumpalan darah yang berwarna merah agak kehitaman. Awalnya darah sedikit tapi semakin hari semakin banyak. Selain itu pasien juga merasa lemas dan cepat lelah jika melakukan aktifitas, badan tampak pucat dan kadang-kadang terasa pusing. Pasien juga mengeluh Buang Air Besarnya berwarna hitam tidak cair ataupun lendir. Selain itu pasien juga mengeluhkan agak demam. 5 hari sebelum keluhan ini pasien mengatakan sempat dirawat di Rumah Sakit tapi hanya beberapa hari kemudian dipulangkan tanpa di bekali obat.

April 18, 2023 5

Riwayat penyakit sekarang

• Pasien mengatakan keluhan ini sudah sering dialaminya 2 tahun terakhir. Pasien sering bolak-balik di rawat di Rumah Sakit kurang lebih hampir 1-2 bulan sekali. pasien juga sudah sering melakukan transfusi darah.setiap selesai dirawat pasien selalu dibekali obat dan jika obat yang diberikan dokter sudah habis maka akan timbul keluhan seperti ini. hampir setiap minggu pasien kontrol ke poli penyakit dalam.

• Keluhan yang dialami pasien sekarang sudah sering berulang dan tidak pernah hilang. Keluhan mual, muntah, batuk, sesak , nyeri dada disangkal oleh pasien.

6

Riwayat penyakit dahulu Keluhan yang sama mulai ada sejak pertengahan tahun 2013 dan

sering di rawat di RSUD Cianjur (sering transfusi). Pernah kuning seluruh tubuh sewaktu pertama terjadi keluhan.

April 18, 2023

April 18, 2023 7

• Riwayat penyakit keluarga• Tidak ada anggota keluarga yang

mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

• Riwayat Pengobatan• Pasien sering berobat ke Poliklinik

Penyakit Dalam dan diberikan obat akan tetapi tidak tahu namanya

• Riwayat Alergi• OS mengaku tidak memiliki riwayat

alergi terhadap obat-obatan, makanan dan cuaca

• Riwayat Psikososial• Pasien mengaku pernah

merokok dan komsumsi alkohol 3 tahun sebelum terdapat keluhan ini

• Pasien juga mengaku pernah memakan obat-obatan terlarang 3 tahun sebelum keluhan ini

• Pasienn bekerja di tempat pembuatan sofa

8

Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Tekanan darah : 100/60 mmHg• Freukuensi nadi : 70 kali/menit• Pernapasan : 18 kali/menit• Suhu : 36,0oC

April 18, 2023

9

Pemeriksaan fisik Kepala• Bentuk : Normocephal, simetris• Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut• Mata : Konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik -/- ,

pupil isokor kanan = kiri, refleks cahaya (+/+)• Telinga : Bentuk normal, simetris kiri dan kanan, liang lapang,

membran timpani intak, serumen (-) • Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi,

Pernafasan cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada.

April 18, 2023

10

Pemeriksaan fisik

Mulut : Mukosa bibir basah terdapat darah kering , lidah terdapat darah, gusi berdarah warna merah kehitaman, faring dan tonsil tidak hiperemis

Leher• Inspeksi : Bentuk normal, deviasi trakea (-)• Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening (-)

JVP tidak meningkat

April 18, 2023

• Paru – Inspeksi: normochest– Palpasi : vokal fremitus, simetris– Perkusi : sonor– Auskultasi: vesikuler (+)/(+), ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)

• Jantung– Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat– Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula– Perkusi : Batas jantung normal– Auskultasi: BJ 1&2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen– Inspeksi: datar. Tidak ada asites – Auskultasi: bising usus normal 8x /menit– Palpasi : turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepatosplenomegaly (-), – Perkusi : timpani

• Ekstremitas AtasAkral : hangatRCT : < 2 dtkEdema : (-/-)

• Ekstremitas BawahTungkai Kanan: akral hangat, RCT <2detik, edema (-)Tungkai Kiri : akral hangat, RCT <2detik, edema (-) hematoma (+)

13

Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Oktober 2015

Hematologi Rutin

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 6 12 – 16 g/dl Hematokrit 16.8 37 – 47 %

Eritrosit 2.10 4.2 – 5.4 10^6/ul Leukosit 2.1 4.8 – 10.8 10^3/ul

Trombosit 2 150 – 450 10^3/ul MCV 80.0 80 – 84 fL MCH 26.6 27 – 31 pg

MCHC 35.7 33 – 37 % RDW-SD 30.3 37 – 54 fL

April 18, 2023

14

Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Oktober 2015Diferential Hasil Nilai Rujukan Satuan

LYM % 78.6 26 – 36 % MXD % 8.3 0 – 11 % NEU % 12.6 40 – 70 % EOS % 0.5 1 – 3 %BAS % 0.0 < 1 %Absolut LYM # 1.62 1.00 – 1.43 10^3/ul

MXD # 0.17 0 – 12 10^3/ul NEU # 0.26 1.8 – 7.6 10^3/ul EOS # 0.01 0,02 – 0,50 10^3/ul BAS # 0.00 0,00 – 0,10 10^3/ul

April 18, 2023

Hasil laboratorium 10 Oktober 2015

Natrium (Na) 145,0 135 - 148 mEq/L

Kalium (K) 4,08 3,50 - 5,30 mEq/L

Kalsium (Ca) 0,74 1,15 - 1,29 mEq/L

15

Diagnosis

16

• Pansitopenia e.c Anemia aplastik dd/ ITP

Penatalaksanaan

17

• Ringer Lactat 1000cc/24jam• Kalnex 3 x1• Vit. K 3x1• Paracetamol 3x500 mg• Omeprazole 1 x 40 mg• Rencana transfusi

Anemia Aplastik

18

• Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang. Pada anemia aplastik terjadi penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga menyebabkan retikulositopenia, granulositopenia, monositopenia dan trombositopenia.

Kriteria diagnosis Anemia Aplastik

19

Kriteria diagnosis Anemia Aplastik • Pada dasarnya diagnosis anemia aplastik dibuat berdasarkan adanya pansitopenia di

darah tepi dengan hipoplasia sumsum tulang• Kriteria diagnosis anemia aplastik menurut International Agranulocytosis and

Aplastic Anemia Study Group (IAASG) adalah :Satu dari tiga sebagai berikut :

1. Pansitopenia a. Hemoglobin kurang dari 10 mg/dl, atau hematokrit kurang dari 30%b.Trombosit kurang dari 50000 /mm3

c.Leukosit kurang dari 3500/ mm3 atau netrofil kurang dari 1,5 x 109/L

Kriteria diagnosis anemia aplastik2. Dengan retikulosit < 30x 109/L3. Dengan gambaran sumsum tulang (harus ada spesimen kuat) a. Penurunan selularitas dengan hilangnya atau menurunnya semua sel hemapoetik

atau selularitas normal oleh hiperplasia eritroid fokal dengan deplesi seri granulosit dan megakariosit

b.Tidak adanya fibrosis yang bermakna atau infiltrasi neoplastik

April 18, 2023 22

Etiologi • Faktor kongenital• Faktor didapat• 1.Bahan kimia : benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb

2. Obat : kloramfenikol, mesantoin (antikonvulsan), piribenzamin (antihistamin), santon, kalomel, obat sitostatika (myleran, methotrexate, TEM, vincristine, rubidomycine dan sebagainya)

3.Radiasi : sinar rontgen, radioaktif4.Faktor individu : alergi terhadap obat, bahan kimia dan lain-lain5.Infeksi : tuberkulosis milier, hepatitis dan sebagainya6. Idiopatik merupakan penyebab yang paling sering

April 18, 2023 23

April 18, 2023 24

April 18, 2023 25

Klasifikasi

Penatalaksanaan anemia aplastik

26

• Terapi suportif transfusi • Terapi imunosupresif ATG ( antithymocyte globulin) atau ALG

(antilymphocyte globulin), siklosporin A, kortikosteroid• Transplantasi sumsum tulang

Transfusi

27

• Transfusi eritrosit berupa packed red cells sampai kadar Hb 7 -8 g%/ lebih pada orang tua dan pasien kardiovaskular.

• Transfusi trombosit bila perdarahan / trombosit < 20.000/mm3 (profilaksis)

April 18, 2023 28

Hasil laboraturium tanggal 12 Oktober 2015

29

Hematologi Rutin

Hasil Nilai Rujukan

Satuan

Hemoglobin 6.4 12 – 16 g/dl

Hematokrit 17.8 37 – 47 %

Eritrosit 2.15 4.2 – 5.4 10^6/ul

Leukosit 1.2 4.8 – 10.8 10^3/ul

Trombosit 2 150 – 450 10^3/ul

MCV 80.5 80 – 84 fL

MCH 29.6 27 – 31 pg

MCHC 37 33 – 37 %

RDW-SD 31.3 37 – 54 fL

PDW 7.1 9 - 14 fL

MPV 8.1 8 - 12 fL

Diferential Hasil Nilai Rujukan

Satuan

LYM % 78.8 26 – 36 %

MXD % 8.3 0 – 11 %

NEU % 12.6 40 – 70 %

EOS % 0.8 1 - 3 %

BAS % 0.0 <1 %

Absolut

LYM # 1.60 1.00 – 1.43 10^3/ul

MXD # 0.17 0 – 12 10^3/ul

NEU # 0.26 1.8 – 7.6 10^3/ul

EOS # 0.01 0.02 - 0.50 10^3/ul

BAS # 0.00 0.00 - 0.10 10^3/ul

Follow up tanggal 13 Oktober 2015

30

S O A P

Gusi berdarah

(+), mual (+),

BAB hitam (+)

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 90 /60 mmHg

RR 20x/menit

HR 78x/menit

Suhu 36,8 C

Mata: KA+/+, SI-/-

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, Rh-/-,

Wh -/-

Abd: supel, NTE –

Ekstremitas: edema -/-

sianosis -/-

1. Pansitopenia ec.

Anemia aplastik

Ringer Lactat 1000cc/24jam

Transfusi PRC 2 labu

Transfusi trombosit 4 labu

Vit. K 3x1

Kalnex 3x1

Omeprazole 1x40 mg

Paracetamol 3x500

Cek darah rutin post transfusi


31

S O A P

Gusi berdarah

(+), mual (+),

BAB hitam (+),

demam (-)

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 90/60 mmHg

RR 20x/menit

HR 88x/menit

Suhu 37,0 C

Mata: KA+/+, SI-/-


Pulmo VBS +/+, Rh-/-, Wh

-/-

Abd: supel, NTE –, bising usus

meningkat.

Ekstremitas: edema -/- sianosis -/-

1. Pansitopenia ec.

Anemia Aplastik




Vit. K 3x1

Kalnex 3x1

Omeprazole 1x40 mg

Paracetamol 3x500


Laboratorium tanggal 14 Oktober 2015

32

Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan



Eritrosit 2.30 4.2 – 5.4 10^6/ul

Leukosit 1.3 4.8 – 10.8 10^3/ul

Trombosit 4 150 – 450 10^3/ul

MCV 81.5 80 – 84 fL

MCH 29.6 27 – 31 pg

MCHC 37 33 – 37 %

RDW-SD 31.3 37 – 54 fL

PDW 7.1 9 - 14 fL

MPV 8.1 8 - 12 fL


33

S O A P

Gusi berdarah

(+), mual (-),

BAB hitam (+),

kakinya lemas

(+)

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 100/70 mmHg

RR 20x/menit

HR 82x/menit

Suhu 37,2 C

Mata: KA+/+, SI-/-



Wh -/-


meningkat.

Ekstremitas: edema-/-

1. Anemia

Aplastik




Omeprazole 1x40 mg

Paracetamol 3x500

Metilpredisolone 500 mg drip

dalam D5% 100 cc


Laboratorium tanggal 15 Oktober 2015

34




Eritrosit 2.10 4.2 – 5.4 10^6/ul

Leukosit 2.2 4.8 – 10.8 10^3/ul

Trombosit 2 150 – 450 10^3/ul

MCV 81.5 80 – 84 fL

MCH 28.6 27 – 31 pg

MCHC 35 33 – 37 %

RDW-SD 34.5 37 – 54 fL

PDW 8.0 9 - 14 fL

MPV 8.6 8 - 12 fL


35

S O A P

Gusi berdarah

(+), mual (-),

BAB hitam (+),

kakinya lemas

(+) dan terdapat

warna kehitaman

di kaki sebelah

kanan , mimisan

(+)

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 90/60 mmHg

RR 18x/menit

HR 78x/menit

Suhu 37,2 C

Mata: KA+/+, SI-/-


Pulmo VBS +/+, Rh-/-, Wh

-/-


meningkat.

Ekstremitas: edema-/- hematoma

kaki kanan (+)

1. Anemia

Aplastik


Omeprazole 1x40 mg

Paracetamol 3x500

Kalnex 3 x 1

Vit. K 3 x1

Metilprednisolone 500 drip

dalam D5% 100 cc

Labooratorium tanggal 16 Oktober 2015

36


Hemoglobin 5.7 12 – 16 g/dl Hematokrit 16.5 37 – 47 % Eritrosit 2.02 4.2 – 5.4 10^6/ul Leukosit 1.4 4.8 – 10.8 10^3/ul Trombosit 2 150 – 450 10^3/ul MCV 81.7 80 – 84 fL MCH 28.2 27 – 31 pg MCHC 34.5 33 – 37 % RDW-SD 39 37 – 54 fL PDW 0.0 9 - 14 fLMPV 16.5 8 - 12 fL

April 18, 2023 37

Follow up tanggal 17 Oktober 2015S O A P

Gusi berdarah

(+), mual (-),

BAB hitam

(+), kakinya

lemas (+) dan

terdapat warna

kehitaman di

kaki sebelah

kanan ,

mimisan (-)

demam (-)

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 90/60 mmHg

RR 18x/menit

HR 70x/menit

Suhu 37,2 C

Mata: KA+/+, SI-/-



Wh -/-


meningkat.

Ekstremitas: edema-/-

hematoma kaki kanan (+)

1. Anemia

Aplastik


Omeprazole 1x40 mg

Paracetamol 3x500

Kalnex 3 x 1

Vit. K 3 x 1

MP 500 mg drip dalam D5%

100 cc



Cek darah post transfusi

April 18, 2023 38

Laboratorium tanggal 18 Oktober 2015Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan



Eritrosit 2.25 4.2 – 5.4 10^6/ul

Leukosit 1.1 4.8 – 10.8 10^3/ul

Trombosit 2 150 – 450 10^3/ul

MCV 80.4 80 – 84 fL

MCH 29.3 27 – 31 pg

MCHC 36.5 33 – 37 %

RDW-SD 31.4 37 – 54 fL

PDW 8.5 9 - 14 fL

MPV 9.4 8 - 12 fL

April 18, 2023 39

Follow up tanggal 19 Oktober 2015 S O A P

Gusi berdarah (-),

mual (-), BAB

hitam (+), kakinya

lemas (+), mimisan

(-) demam (+)

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 100/70 mmHg

RR 18x/menit

HR 98x/menit

Suhu 38,8 C

Mata: KA+/+, SI-/-


Pulmo VBS +/+, Rh-/-, Wh -/-


meningkat.

Ekstremitas: edema-/- hematoma kaki

kanan (+)

1. Anemia Aplastik Ringer Lactat 1000cc/24jam

Omeprazole 1x40 mg

Ceftazidine 3x1 gr

Paracetamol 3x500

Metilprednisolone 500 mg dalam

D5% 100 cc

GCSF 1 x 300mg SC

April 18, 2023 40

Case Repot Dr. Wahid

Documents

Transcript of Case Repot Dr. Wahid